Resumão de obstetrícia

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BIOÉTICA NA OBSTETRÍCIA 
PRINCÍPIOS LEGAIS E ÉTICOS 
• BIOÉTICA: ciência que integra valores humanos em sua reflexão. 
• Princípios fundamentais de Beauchamp e Childress: autonomia (poder da pessoa tomar decisões), beneficência (promover saúde e 
prevenção de doenças sem causar danos), não maleficência (não causar efeitos deletérios) e justiça (tratar todos da mesma forma). 
• Constituição de 1988: toda gestante tem direito a assistência pré-natal e acompanhante nas consultas e no parto. 
ABORTO 
• No Código Penal, a interrupção da gestação é crime, exceto se não houver outro meio de salvar a vida da gestante (aborto terapêutico, 
2 médicos devem laudar), se a gravidez resultou de estupro (<14 anos é sempre estupro) e houver consentimento da gestante ou 
responsável legal ou se a gestação houver diagnóstico de anencefalia fetal (2 médicos devem laudar). 
• O termo aborto se limita a fetos com 25 cm de comprimento, 500g de peso fetal ou 20 semanas. Após isso, é considerado natimorto, e 
deve-se ter atestado de óbito. O médico não é obrigado a realizar o aborto (objeção de consciência = exceto situação emergencial). 
• Caso em uma consulta o médico identifique uma tentativa de aborto (inserção de misoprostol intravaginal), ele não pode acionar a polícia 
devido sigilo médico, exceto se outra pessoa tiver provocado o aborto. No entanto, deve-se relatar no prontuário todos os aspectos 
observados (cor, textura, quantidade, etc). 
• Caso haja violência sexual, só é obrigatória a apresentação do boletim de ocorrência se a paciente for menor. O termo de 
responsabilidade sobre a veracidade das informações é obrigatório em qualquer situação de aborto por violência sexual. 
PLANEJAMENTO FAMILIAR 
• IV Conferência mundial sobre a mulher: direito fundamental de todos os casais e indivíduos de decidir livre e responsavelmente o número 
e espaçamento de filhos. O planejamento familiar é lei, portanto, compete ao Estado fornecer recursos educacionais e científicos para 
garantia desse direito, sendo vedada qualquer forma coercitiva. Somente é permitida a esterilização voluntária em homens ou mulheres 
com capacidade civil plena e mais de 25 anos, ou, pelo menos com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias 
entre a manifestação da vontade e do ato cirúrgico. 
• Também é permitido quando há risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório assinado por 2 
médicos. É condição para que se realize, o registro da manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a 
respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 
• É vedado a esterilização cirúrgica durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por sucessivas 
cesarianas anteriores (a lei não descreve quantas, mas considera-se, ao menos duas). 
• Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com a lei é crime, pois é considerado lesão corporal. A pena é aumentada de um terço se a 
cesárea for indicada para fim exclusivo de esterilização, se a manifestação da vontade da esterilização for expressa com alterações na 
capacidade do discernimento, ou durante os trabalhos de parto ou aborto, salvo exceções. 
ATENDIMENTO DA ADOLESCENTE 
• Deve-se respeitar a autonomia e individualidade da adolescente (entre 12 e 18 anos). Apenas se a paciente tiver menos de 12 anos 
(considerada criança) é obrigatória a presença de um responsável legal. 
• A ausência dos pais não deve impedir o atendimento, desde que considerada capaz de avaliar e solucionar seu problema. 
• Caso haja uma situação de risco, os responsáveis legais e/ou assistência social devem ser acionados, mas sempre deve-se registrar em 
prontuário a necessidade e a paciente deve estar a par. 
 
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO 
São adaptações na anatomia, fisiologia e metabolismo. Resolução após o período gestacional, até o final do puerpério. 
• ÚTERO: aumento de volume (500 a 1000x), discreta rotação para a direita (devido colo sigmoide). 
• COLO UTERINO: hiperplasia e hipertrofia das glândulas cervicais, eversão do epitélio colunar (ectopia fisiológica), colo amolecido, 
arroxeado, friável e sangrante, muco cervical mais espesso e viscoso (tampão mucoso espesso capaz de proteger contra infecções, é 
eliminado antes do início do trabalho de parto). 
• VAGINA E VULVA: aumento no comprimento e largura vaginal (afrouxamento do tecido conectivo), aumento na secreção vaginal 
(aumento da vascularização e maior atividade glandular). Obs: vaginoses e tricomoníase são sempre tratadas em gestantes, mas 
candidíase só deve ser tratada se houver sintomas. 
Lara Mattar | Ciclo Gravídico Puerperal | Medicina UFR 
• MAMAS: aumento do volume e turgidez (estrias gravídicas), podem tornar-se dolorosas; hiperplasia glandular e proliferação dos 
galactóforos e ramificações dos ductos mamários; aumento da vascularização (rede de Haller), aréola secundária (sinal de Hunter), 
hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares (tubérculos de Montgomery). Todos compõem o diagnóstico presuntivo de gravidez. 
• SISTEMA HEMATOLÓGICO: Permitem perfusão adequada dos órgãos ao longo da gestação, fluidez sanguínea, proteção contra eventos 
tromboembólicos na circulação placentária e preparam a mulher para o sangramento previsto no parto, volume total de sangue aumenta 
em 25-50%, aumento de eritrócitos (reticulócitos), hemodiluição (anemia fisiológica), leucocitose (12.000 a 16.000/ml), diminuição da 
função quimiotáxica e de aderência leucocitária, contagem de plaqueta relativamente inalterada, pode ocorrer trombocitopenia 
idiopática (5 a 7% das gestações). 
• COAGULAÇÃO: Fatores de coagulação aumentados (fibrinogênio, fator VII, VIII, IX, fator de Von Willebrand, aumento discreto de X e 
XII), diminuição da resistência a anticoagulantes endógenos e diminuição da proteína S e cofator da proteína C, diminuição da atividade 
fibrinolítica (volta ao normal 24h após saída da placenta). Gestantes tem maior risco de tromboembolia e hemorragia por coagulação 
intravascular disseminada (CIVD) 
• SISTEMA CARDIOVASCULAR: aumento do débito cardíaco (devido aumento da pré-carga) e da FC (de 10 a 15 bpm), diminuição da PA, 
diminuição da resistência vascular periférica, coração desloca para esquerda e para cima (aumenta silhueta cardíaca no RX tórax), sopros 
cardíacos, principalmente sistólico em foco aórtico acessório (síndrome hipercinética), ECG com desvio discreto de eixo elétrico esquerdo. 
• PRESSÃO VENOSA: compressão a veia cava inferior dificulta retorno venoso (aumento da pressão venosa em 3x nos MMII), resultando 
em edema de MMII, varizes vulvares, hemorroidas e hipotensão supina. 
• SISTEMA URINÁRIO: aumento discreto no comprimento e peso renal, dilatação do sistema coletor devido dilatação uterina (sem fator 
obstrutivo), bexiga tem volume residual de 200ml, aumento da FG (50%) e fluxo plasmático renal (50 a 80%), podendo apresentar 
glicosúria, proteinúria, hipercalciúria, perda de aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis de forma fisiológica. 
• SISTEMA RESPIRATÓRIO: aumento da FR e volume corrente, edema e congestão da mucosa nasal, hiperplasia, hipertrofia glandular e 
estímulo da reatividade brônquica, elevação do diafragma e aumento da pressão intra-abdominal (queixa de dispneia). Por conta dessas 
alterações, é comum a gestante apresentar hiperventilação, causando redução PCO2 materna e uma alcalose respiratória compensada. 
Além disso, aumenta 2-3DTG, diminuindo afinidade da hemácia materna pelo O2 = liberação O2 para feto. 
• SISTEMA GASTRINTESTINAL: hiperemia e hipertrofia gengival, motilidade gastrintestinal reduzida (ação da progesterona), queixas de 
azia e náusea, dificuldade de deglutição, sialorreia, esvaziamento gástrico reduzido, reabsorção de água aumentada (constipação), refluxo 
gastroesofágico (diminuição de peristalse esofágica, tempo de esvaziamento gástrico e do esfíncterinferior do esôfago). 
• SISTEMA LOCOMOTOR: níveis de relaxina estão aumentados no 3º trimestre, efeito relaxante sobre as articulações da progesterona, 
preparação para o parto, sínfise púbica (movimento até 10mm é considerada normal), dor lombar (50-70%), lordose lombar progressiva, 
marcha anserina (lordose lombar, mãos nas costas e alargamento da base de sustentação). Exercícios físicos não são contraindicados, 
mas é preciso reforçar hidratação. 
• METABOLISMO: estado diabetogênico (resistência à insulina, leve hiperinsulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-
prandial), ganho ponderal (1º trimestre 1kg, 2º trimestre 5kg, 3º trimestre 5kg), lipídeos plasmáticos aumentam (colesterol aumenta 
50%, aumento da relação HDLc/LDLc, triglicerídeos podem triplicar). Todas as gestantes devem ter orientação dietética, e o ganho geral 
durante a gestação depende do peso inicial da paciente (quanto maior o IMC, menor é o ganho tolerável). Ação dos hormônios 
lactogênico placentário humano (HLP), insulina, progesterona e estradiol. Todos são pró-eméticos e contra-insulínicos. 
• PELE E CABELO: Acne e queda de cabelo devido hipersecreção das glândulas sebáceas, alterações pigmentares (linha nigra, melasma) 
devido hiperestrogenismo. 
SINAIS PRESUNTIVOS DA GESTAÇÃO 
• Sinal de Kluge: coloração violácea (hiperemia e hipervascularização) do colo, vulva e vagina pelo aumento do fluxo (progesterona). 
• Sinal de Chadwick ou Jacquemier: tumefação da vagina devido distensão venosa. Presente após a oitava semana de gestação. 
• Sinal de Osiander: percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina, durante o toque vaginal; 
• Sinal de Hartman: sangramento vaginal discreto; 
• Sinal de Hegar: amolecimento do istmo uterino (segmento estreito entre o colo e o corpo uterino). Pode ser percebido a partir da oitava 
semana de gestação através do toque vaginal; 
• Sinal de Goodell: amolecimento do colo do útero e da vagina; 
• Sinal de Piskacek: assimetria do útero durante o início da gestação. Isso ocorre por que o útero começa o seu desenvolvimento na região 
de implantação do embrião; 
• Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do útero ao toque do fundo de saco vaginal; 
• Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, tornando seus limites imprecisos. 
• Sinal de Puzzos: (rechaço fetal intrauterino). Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir de 18/20 semanas) 
 
SINAIS DE 
PRESUNÇÃO 
SINAIS DE 
PROBABILIDADE 
SINAIS DE CERTEZA 
Amenorreia Rechaço BCF 
Náuseas e vômitos Aumento do abdome Movimentos fetais 
Polaciúria Hegar e Goodell 
(amolecimento) 
Contorno fetal 
Dor mamária Sinal de Chadwick 
(tumefação vaginal) 
RX 
Fadiga Aréola secundária, 
Haley, Montgomery 
US 
 
 
ESTÁTICA FETAL 
• ATITUDE OU HÁBITO FETAL: relação das partes do feto entre si formando um ovoide fetal, em que há flexão generalizada para que 
um feto de 50 cm caiba no útero de 25 cm. 
• SITUAÇÃO FETAL: relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino, que podem estar coincidindo (situação longitudinal, em 
99,5%), perpendiculares (situação transversa) ou cruzados (situação oblíqua/de transição, pois a maioria evolui para longitudinal). 
• APRESENTAÇÃO FETAL: região fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e a ocupa. Na situação longitudinal, pode haver 
apresentação cefálica (podendo ser fletida, defletida 1º grau = fontanela bregmática, defletida 2º grau = fronte/glabela ou defletida 3º 
grau = face/mento) ou pélvica (podendo ser completa = pelvipodálica = coxas e pernas fletidas ou incompleta = simples = coxas fletidas, 
pernas estendidas sobre o tronco). Na situação transversa, a apresentação é córmica (acrômio). 
 
Situação longitudinal: 99,5% • Apresentação cefálica: 96,5%, sendo fletida (95,5%) ou defletida (1%) 
• Apresentação pélvica: 3,5% (99% se < 20 semanas) 
Situação transversa: 0,5% 
• Apresentação córmica: 100% 
 
• Posição: relação do dorso fetal/ponto de referência com o lado esquerdo ou direito materno. Pode ser esquerda / 1ª posição (dorso 
fetal/ponto de referência voltado para o lado esquerdo materno) ou direita / 2ª posição (dorso fetal/ponto de referência voltado para o 
lado direito materno). 
• Variedade de posição: relação dos pontos de referência maternos e fetais. 
MANOBRAS DE LEOPOLD 
• PRIMEIRO TEMPO: identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar a situação fetal (longitudinal, transverso ou 
oblíquo). Para isso, o examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede abdominal com as bordas 
cubitais da face palmar para delimitar o fundo uterino. Após delimita-lo, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no 
fundo uterino. Geralmente a parte fetal a ser palpada é o polo pélvico, identificado por ser mais volumoso, esferoide, de superfície 
irregular e amolecido. Agora, se for palpado o polo cefálico, a sensação é de um corpo de superfície regular, resistente e endurecido. 
• SEGUNDO TEMPO: o examinador desliza as mãos para o polo inferior do órgão, regiões laterais no abdome, para tentar identificar a 
posição fetal, ou seja, o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro. O dorso é sentido como uma superfície 
resistente, lisa, regular e contínua. Quando o dorso está localizado para trás, os membros fetais são mais perceptíveis, pois estarão em 
contato mais direto com a parede anterior. Esse tempo ajuda a identificar o melhor foco de ausculta dos BCF (dorso). É importante fixar 
o feto de um lado, e o parâmetro é sempre a mãe. 
• TERCEIRO TEMPO: objetiva avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando 
assim a apresentação fetal (o que eu toco?). Para isso o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão 
direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia (encaixe). Quando o polo 
fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro. Agora, se o polo estiver mais insinuado, se 
encontrará fixo. A apresentação fetal pode ser classificada quanto ao polo inferior em cefálica, quando o polo inferior é o polo cefálico, 
pélvica, quando o polo inferior é o polo pélvico, e córmica, quando o feto encontra-se em situação transversal. 
• QUARTO TEMPO: determina a altura/insinuação fetal, ou seja, o grau de penetração da apresentação. O examinador precisa posicionar 
suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura 
do polo fetal inferior. Assim como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das características qual 
é a parte fetal localizada. O polo cefálico é menor, com uma superfície regular, lisa e endurecida (apresentação cefálica). Já o polo pélvico 
é maior, com uma superfície irregular e amolecida (apresentação pélvica). Na apresentação córmica, no qual o feto está em situação 
transversa e, durante o quarto tempo, o polo inferior encontrará vazio. O quarto tempo deve ser feito após a 30ª semana. Classifica-se 
em insinuado (plano 0 de De Lee) ou alto e móvel. 
 
Pontos de referência: Na maioria dos casos, o feto 
tem situação longitudinal e apresentação cefálica 
e atitude de flexão generalizada, para facilitar 
passagem (diâmetro subocciptopregmático é o 
menor). À palpação, observa-se a fontanela 
posterior ou lambda. Em litotomia, sente-se a 
sutura sagital, a fontanela posterior e os ossos 
parietais e occipital. 
Variedades de posição (atitude fletida): occipito-
púbica (OP), occipito-sacra (OS), occipito-
esquerda/direita-transversa (OET/ODT), occipito-
esquerda/direita-anterior/posterior. 
MEDIÇÃO DA ALTURA DE FUNDO UTERINO (AFU) 
• É realizada com fita métrica flexível e sempre após as manobras de Leopold, baixo pra cima. Consiste da medida da distância da borda 
superior da sínfise púbicaaté o fundo do útero, estando a mulher em decúbito dorsal, com a finalidade de observar o crescimento fetal 
que é normalmente 4 cm por mês após a 12ª semana. Na 20ª semana, o fundo do útero está sobre a cicatriz umbilical. Após a 20ª semana, 
a altura uterina coincide aproximadamente com as semanas de gestação, tendo 3 cm a mais ou a menos na normalidade. 
• A medida da altura é registrada semanalmente no pré-natal em um gráfico de acordo com a IG. Valor acima do percentil 90 é anormal 
(pode ser erro da IG, poliidrâmnio, macrossomia fetal, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose ou obesidade). Valor abaixo do 
percentil 10 é anormal (pode ser erro da IG, oligoiidrâmnio, feto morto e retardo de crescimento (CIUR). Em ambos os casos: alto risco. 
 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 
• Ciclo menstrual: 28 a 35 dias; duração 2 a 7 dias; 20 a 60 ml (2 a 4 absorventes/dia). É importante pesquisar 3 últimos meses para 
diferenciar irregularidade menstrual e gestação. A primeira suspeita de irregularidade ou atraso (+7 dias) é gravidez, e o exame de escolha 
é o B-HCG, mas o diagnóstico pode ser feito de forma clínica (PRESUNÇÃO = achados a distância, como linha nigra, turgidez de mama, 
enjoo = pode estar) ou PROBABILIDADE (alterações no trato genital = deve estar) ou CERTEZA (achar ou sentir), laboratorial (B-HCG, 
que é produto de trofoblasto, podendo ser urinário = sensível ou sanguíneo = qualitativo ou quantitativo, sendo >1000 o LDG) ou de 
imagem (US endovaginal até 12 semanas, mede saco gestacional=composto de vesícula vitelina e disco embrionário até 6 semanas, BCE 
entre 6-8 sem e BCF > 8 sem = ou obstétrico a partir de 12 semanas; 1500 é o limiar ecográfico; medir CCN = comp. cabeça nádega). 
• BCF: a partir de 12 semanas com doppler sonar ou pinar a partir de 16 semanas. Antes de 12 é difícil pq o útero está dentro da pelve. 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO OBSTÉTRICOS 
• História obstétrica: GPCAEM (gesta, parto vaginal, cesárea, abortamento, ectópica, molar = G3P2). Se for igual a zero, não é necessário 
registrar; se é primigesta (risco aumentado), é secungesta, etc. Observar comorbidades, problemas anteriores. 
• Idade Gestacional: cronológica (DUM = dias entre 1º dia da menstruação e dia atual = registrar em semanas e dias devido calendário 
lunar = gestação dura, em média, 280 semanas ou 40 semanas) ou ecográfica (sempre usar ecografia mais precoce que houver embrião, 
pois a chance de errar com uma medida, que é o CCN, é menor). 
DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) / Naegele: somar 7 no dia e 9 no mês. 
• BCF normal: entre 120-160. Taquicardia sustentada (> 1 min) é preocupante. Taquicardia momentânea pode ser por esforço materno. 
• Descolamento prévio de placenta: bradicardia fetal e materna + sangramento. 
TRABALHO DE PARTO: dinâmica uterina + toque vaginal (modificação cervical). Registro: DU + 35’40’40’. 
• Dinâmica uterina (durante 10 min = mínimo 3 contrações para ser trabalho de parto): contrações são avaliadas com a mão no fundo 
uterino (tríplice gradiente descendente). O trabalho de parto é definido pela dilatação de pelo menos 5 cm e contrações (dinâmica 
uterina) = fase ativa. Se contração + dilatação menor que 5 cm = fase latente. 
• Obs: 
o Pré termo: < 37 semanas 
o A termo: > 37 semanas 
o Pós-datismo: > 40 semanas 
o Pós-termo: > 42 semanas 
 
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
• Objetivos: confirmar gravidez (teste rápido), amparar social e psicologicamente, diagnosticar doenças preexistentes, proporcionar 
higidez ao organismo materno e fetal, preparar para o parto e a maternidade. 
• O ideal é que haja uma consulta pré-concepcional, para avaliação de sorologias, vacinas, comorbidades, hábitos e alimentação, 
medicamentos, condições de trabalho, avaliação sorológica do parceiro (o pré-natal é do casal). 
• Devem ser realizadas, no mínimo, 6 consultas (1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre). Idealmente: Até 28ª semana 
mensalmente, 28ª até 36ª semana quinzenalmente e 36ª até 41ª semana semanalmente. Não existe alta do pré-natal. 
• 90% das pacientes são de baixo risco (seguimento na atenção básica). Apenas 10% das pacientes são de alto risco (só devem receber 
encaminhamento para pré-natal de alto risco se houver doenças pré-existentes ou alterações materno-fetais na gestação). 
• Gestantes a partir de 39 semanas podem solicitar cesariana ou analgesia para parto natural. Deve-se orientar riscos e benefícios. 
PRIMEIRA CONSULTA 
• ANAMNESE: identificação (nome, idade de risco <15/>35, etnia, estado civil, profissão, procedência), antecedentes pessoais (doenças 
como hipertensão, diabetes, transfusões prévias, anemia, doenças infecciosas, alergias, doenças neuropsiquiátricas e/ou uso de 
anticonvulsivantes, tireoidopatias, cardiopatias, doenças renais, asma, cirurgias prévias), antecedentes familiares (história de 
hipertensão ou eclampsia, diabetes, doenças congênitas, gemelaridade, câncer de mama, TB, hanseníase, infecções), hábitos (tabagismo, 
etilismo), antecedentes ginecológicos (ciclos menstruais, estava em uso de métodos contraceptivos = retirar DIU em gestação tópica, 
infertilidade ou esterilidade, IST, doença/cirurgia ginecológica, atividade sexual, parceiros), antecedentes obstétricos (número de 
gestações, abortamentos espontâneos ou induzidos, curetagens, partos prematuros, doença induzida por gestação, número de filhos 
vivos, neomortos e natimortos, peso do RN, aleitamento, cesárea anterior e puerpério, intervalo interpartal), gestação atual (DUM para 
calculo de DPP se ciclo regular, gravidez planejada ou não, drogadição, tentativa de aborto, sintomas gravídicos = dor mama, cefaleia, 
náuseas, vômitos, tontura, pirose, sialorreia, perda ponderal, redução de libido, sangramentos). 
 
• EXAME FÍSICO: estatura e peso, IMC = normal de 20 a 25, PA, pulso, característica da pele, cabeça e pescoço (dente e tireoide), ausculta 
cardiopulmonar, palpação de vísceras, edema e varizes. Avaliar mamas e mamilos, altura uterina, BCF, especular, toque. 
 
• EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma (+ tipagem ABO/Rh), GJ, urina parcial (solicitar 3x, pois progesterona aumenta resíduo 
miccional, e ITU causa prematuridade), urocultura e antibiograma (bacteriúria assintomática deve tratar), ABO, Rh e coombs indireto, 
sorológicos (OBRIGATÓRIOS: sífilis com TR, VDRL e FTAbs [sempre 2 testes], HIV com elisa e TR, toxoplasmose com IgM e IgG, hepatite B 
com HBSAg, anti-HBc e anti-HBs; OPCIONAIS: rubéola com IgM e IgG, citomegalovírus com IgM e IgG, hepatite C com anti-HVC). 
o HIV e hepatite C não precisam ser testados trimestralmente (janela 180 dias/doença crônica), mas toxoplasmose e sífilis podem 
soroconverter durante gestação. HIV: 1º E 3º trimestre. Se positivar: tratar, genotipar, pedir carga viral e CD4. 
o Glicemia: pedir GJ 1º trimestre e TOTG 75g 24-28 semanas (período de maior RI) = DMG se 92 em jejum, 180 em 1h, 153 em 2h. 
Desfechos DMG: atraso do pneumócito II = hipertensão pulmonar. 
o Hipertensão antes da 20ª semana é considerada prévia. 
 
• EXAMES NÃO OBRIGATÓRIOS: USG obstétrico (gestante tem direito a 2 USG: no 1º tri para datar, pois erra 3-5 do DPP e no 3º tri para 
avaliar condições do parto), colpocitologia oncótica, exame de secreção vaginal, EPF, eletroforese de Hb. Obs: NIPT é um exame privado 
de rastreio que detecta alterações cromossômicas. 
 
• SUPLEMENTOS: sulfato ferroso (profilaxia a partir de 12 semanas: 40mg/dia ou 60mg/dia se IMC>35, longe das refeições, com sucos 
cítricos e durante toda a gestação e amamentação), ácido fólico (3 meses antes da concepção, 0,4-0,8 mg/dia profilático), cálcio 
(pacientes com baixa ingesta e risco de hipertensão). 
o Obs: A anemia ferropriva (Hb < 11, Ht = Hb x 3, microcítica hipocrômica com trombocitose e alto índice de anisocitose/RDW) é a 
mais comum na gestação. Não se prescreve sulfato ferroso no 1º trimestre, exceto se houver indicação (Hb < 11: dosar ferritina 
para controle e já iniciar dose de tratamento 120mg/dia, 3 cp dose única). 
 
• VACINAS:Influenza, hepatite B (complementar 3 doses total), DTPa (prevenção de coqueluche no RN = pertussis acelular, 3 doses na 
vida, reforço a cada 10 anos e a cada 5 se gestante), febre amarela (áreas endêmicas), raiva (se indicação). Vacinas com vírus vivos 
atenuados contraindicados. 
 
• ORIENTAÇÕES GERAIS: Relação sexual, repouso, constipação (devido progesterona), atividades físicas (aquáticas ou continuar 
habitual), fumo, álcool e outras drogas, medicamentos, adoçantes (sucralose, estévia ou aspartame são permitidos), RX (não 
recomendados), profissão (toxicidade), vestuário (meias ortopédicas), viagens e transporte (evitar após 28ª semana). 
CONSULTAS SUBSEQUENTES 
• ANAMNESE: Conversar sobre sintomas anteriores e novos, fraqueza e desmaio (hipotensão), dor abdominal, cólica, constipação, 
sangramento gengival, dispneia (compressão diafragma), epistaxe, aumento do numero de micções, câimbras, corrimentos vaginais 
fisiológicos, pica ou malácia, sonolência, crescimento uterino. 3º trimestre: dor lombar, varizes (progesterona), hemorroidas, cloasma 
gravídico (linha nigra), estrias, desconforto para dormir, dispneia, edema, ganho ponderal, cansaço). 
INFECÇÕES NA GESTAÇÃO 
• Infecções mais comuns: T O R C H S (toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes e sífilis) + zika + covid. Sintomas semelhantes. “Mono-likes”. 
• Os testes rápidos são utilizados como triagem pois são sensíveis, ou seja, apresentam poucos falsos negativos. 
 
• TOXOPLASMOSE: Linfadenopatia. Riscos fetais: abortamento, óbito fetal, CIUR, toxo congênita (má formação no SN). 
o Diagnóstico: devem ser realizados ao menos 2 exames (1ª consulta/3º tri). Se IgM- e IgG+, está imune. Se IgG/IgM-, orientar sobre 
susceptibilidade (repetir 2º/3º trimestre). Se ambos positivos (comum, pois IgG positiva rapidamente pós infecção e IgM se 
mantém positiva por muito tempo), pedir avidez do IgG. Avidez (interação Ag-Ac) alta significa contato “antigo” /3-4 meses (não 
tratar apenas se IG<16 semanas, porque se >16 semanas, o “antigo” é dentro da gravidez). Avidez baixa e 1ª sorologia após 30 
semanas devem sempre receber tratamento. Em síntese: avidez não adianta se > 16 semanas! 
o Tratamento: espiramicina no início/ final (trata mãe e reduz TV), intercalada com SPAF (sulfadiazina, primetamina e ácido folínico). 
o Incerteza de TV: Fazer amniocentese com 18 semanas (PCR para toxoplasma). Se positivo, SPAF no meio (trata feto). 3/3 semanas. 
o A gravidade da doença é maior quanto menor a IG, mas a contaminação fetal é maior quanto maior a IG. 
 
• HTLV: vírus apresenta amplo tropismo, causando destruição em grande espectro. Clínica: gripe forte persistente, adenomegalia. 
ISOIMUNIZAÇÃO RH 
• DEFINIÇÃO: produção de anticorpos maternos (mãe RH-) em resposta ao antígeno D (feto RH+), presente nas hemácias. 
 
• CAUSAS: mulher D- que entra em contato com antígeno D+, podendo ser pelo contato com hemácias fetais D+, transfusão, injetáveis. 
o Casos específicos: algumas pessoas podem apresentar antígeno Du (D suprimido, fraco D ou D parcial), podendo se comportar 
como RH- no exame, mas, mesmo assim, o feto Du pode sensibilizar a mãe, e a mãe Du não é sensibilizada. 
• A sensibilização sempre ocorre na gestação seguinte pois IgM possui alto peso molecular, portanto não atravessa a barreira placentária. 
Mas o IgG pode atacar as hemácias do feto da próxima gestação. 
 
• “HEMORRAGIA = 0,25ML” FETO-MATERNA: decorre da transferência de hemácias fetais para a mãe através da barreira placentária. 
Pode ser devido hemorragia ante e intraparto (procedimentos invasivos, cesárea, curetagem, curagem), aborto e gestação ectópica. 
o 85% dessas hemorragias ocorrem no 3º trimestre e intraparto, por isso faz-se, idealmente, a profilaxia de imunoglobulina com 28 
semanas. Se indisponível, deve-se fazer CI com 28, 32, 36 e 40 semanas. 
 
• DIAGNÓSTICO: Sempre que houver tipagem RH-, fazer teste de coombs indireto (CI), para pesquisar se houve isoimunização (teste 
acha Ac materno). Se CI+ > pesquisar CD (teste acha Ag no bebê). Assim, sabe-se se Ag/Ac se uniram. Se CD+ > investigar cadeia de 
hemácias (pesquisa de imunoglobulina = Rhogan) com 28 semanas (maior risco de contato sangue mãe feto). 
o Teste de Kleihauer-Braun-Betke: verifica quantidade de hemácias fetal na mãe. Faz-se esfregaço da mãe, introduz solução ácida e 
observa-se as hemácias fetais, que não desnaturam (diferente das hemácias maternas). Assim, confirma hemorragia feto-materna. 
o Citometria de fluxo: diferencia hemácias fetais das maternas, que refratam de formas diferentes a luz. Método mais fidedigno. 
• Obs1: CI - não descarta isoimunização, pois existem vários antígenos atípicos que também produzem resposta anti-eritrocitária, não 
somente as do sistema RH. Só se pede CI para pesquisa de anticorpos atípicos se: história de transfusão, abortamento provocado, filhos 
ictéricos graves, natimortos ou hidrópicos. 
• Obs2: Incompatibilidade ABO não é tão importante pois se produz praticamente só IgM, e a interação Ac-hemácia c é fraca. 
 
• FISIOPATOLOGIA: mãe exposta ao antígeno D, inicialmente, produz IgM e, na próxima gestação, IgG anti-D. Nessa segunda gestação, 
essa IgG causa hemólise fetal se feto também RH+, provocando anemia fetal. Isso desenvolve hipercinesia cardíaca (ICC para prevenir 
hipóxia relativa). Ao mesmo tempo, anemia fetal induz produção de eritroblastos pela medula óssea. Se esse feto compensa só com os 
eritroblastos, os efeitos fetais são ausentes ou mínimos (hiperbilirrubinemia neonatal). Se não compensa, o feto induz a eritropoiese 
extramedular (regride para a eritropoiese hepática e esplênica, causando hepatoesplenomegalia). Isso causa aumento de pressão portal 
e venosa umbilical, disfunção hepática e hipoproteinemia = ascite, podendo evoluir para anasarca e hidropsia fetal (derrame pleural e 
pericárdio, edema cerebral e de pele). 
o Conduta: se já houver sensibilização e não for possível o uso de imunoglobulina (IgG anti-D formado), deve-se atuar na prevenção 
da eritropoiese extramedular. Para isso, faz-se transfusão intrauterina (TIU). 
o Quadros: leve (fototerapia), moderado (exsanguíneo pós natal termo) ou grave (óbito, TIU, exanguíneo pós natal < 34 semanas). 
o Rastreio: CI ≥ 1/16 (D) ou qualquer titulação para outros (principal: Kell). Se +, fazer propedêutica não invasiva (USG, Doppler, 
CTG, MF) ou invasiva (espectrofotometria LA = avalia bilirrubina, cordocentese, DNA fetal). 
- O principal parâmetro não invasivo é o doppler de ACM, pois a anemia fetal induz aumento do pico de velocidade sistólica 
(sangue menos espesso e vasodilatação relativa aumentam velocidade sistólica = 1,5 MoM). 
- O principal parâmetro invasivo é a cordocentese, pois avalia Hb/Ht, CD, tipagem sanguínea fetal. Contudo, deve-se priorizar 
métodos não invasivos. A cordocentese só deve ser realizada se no doppler de ACM der > 1,5 múltiplo de mediana e feto 
tiver < 35 semanas (se acima disso, deve-se induzir parto). 
o Manejo: Transfusão fetal intrauterina, podendo ser intraperitoneal (pouco usada, apenas se feto muito pequeno, não sendo 
possível pegar veia do cordão) ou intravascular (principal). Transfundir o mínimo para Ht atingir 45%. O objetivo é inibir a 
eritropoiese extramedular, impedindo que o feto evolua para doença hemolítica perinatal. 
FISIOLOGIA DA PLACENTA 
INTRODUÇÃO 
• Após a fecundação, inicia-se a clivagem na trompa, e, a partir de glicoproteínas de adesão (compactação), essas células vão se aderindo, 
e chegam no útero no estágio de mórula (12-32 blastômeros), após 4 dias da fecundação. Com a continuidade da divisão, forma-se uma 
cavidade, e a mórula passa a ser denominada blastocisto, que implanta no útero no 7º dia. Este é composto por embrioblasto (interior, 
que forma o embrião), e o trofoblasto (que forma a placenta). Após alguns dias flutuando no útero, precisa se aderir no endométrio. 
• Primeiro, ocorre a degeneração da zona pelúcida (rápido crescimento do blastocisto). Após dois dias, se adere ao endométrio, e assim,o 
trofoblasto em contato com o endométrio se diferencia em duas camadas: citotrofoblasto (camada interna, mitoticamente ativa) e 
sinciciotrofoblasto (camada externa, que invade o tecido conjuntivo endometrial, sendo erosiva). 
• As células do endométrio são receptivas devido microvilosidades, moléculas de adesão, progesterona, HCG, fatores de crescimento, 
metaloproteinases, citocinas, etc. As células do tecido conectivo ao redor acumulam glicogênio e lipídios, servindo como fonte de energia. 
Esse processo é chamado reação decidual. 
 
 
• Assim, forma-se o disco embrionário. O embrioblasto forma uma placa bilaminar (epiblasto, voltado pra cavidade amniótica, e 
hipoblasto, células cuboides pequenas adjacentes à cavidade exocelômica = origina vesícula vitelínica). 
• Os amnioblastos são células amniogênicas que se separam do epiblasto e formam o âmnio que reveste a cavidade amniótica. 
• Membrana exocelômica -> vesícula umbilical primitiva -> vesícula umbilical secundária (vesícula vitelínica). 
• Formação das lacunas (rede lacunar): pequenos espaços preenchidos por mistura de sangue materno dos capilares endometriais 
rompidos e restos de glândulas erodidas -> circulação uteroplacentária primitiva. 
• Formação do saco coriônico: vilosidades coriônicas primárias constituem o primeiro estágio de desenvolvimento das vilosidades 
coriônicas da placenta. As vilosidades associadas a decídua capsular se degeneram e originam o córion liso (avascular) e as associadas a 
decídua basal tornam-se espessas e originam o córion viloso (frondoso) = parte fetal. A fusão com a decídua parietal origina a membrana 
amniocoriônica. 
• Formação da placenta: a parte fetal é originada do córion viloso e a parte materna é originada do decídua basal. A capa citotrofoblástica 
ancora o saco coriônico à decídua basal, artérias e veias endometriais passam livremente por fendas e entram no espaço interviloso. Os 
septos placentários original os cotilédones. 
 
A decídua (endométrio gravídico) é dividida em: 
• Decídua basal: profunda ao concepto (parte materna da placenta) 
• Decídua capsular: parte superficial da decídua que recobre o concepto. 
• Decídua parietal: parte restante da decídua. 
• Membrana placentária x Barreira placentária: estrutura que separa o sangue materno do fetal. 
o Até 20 semanas: 4 camadas (sinciciotrofoblasto, citotroflobasto, tecido conjuntivo das vilosidades, endotélios dos capilares fetais). 
o Posteriormente, permanecem 3 camadas: as células do citotrofoblasto desaparecem. 
o Membrana placentária vasculosincicial: contato direto do endotélio com o sinciciotrofoblasto. 
 
• Circulação placentária: as vilosidades coriônicas correspondem a uma grande área de superfície para troca de nutrientes e substâncias. 
o As circulações fetal e materna são separadas pela membrana placentária. O sangue materno entra no espaço interviloso pelas 
artérias espiraladas através das fendas na capa citotrofoblástica com maior pressão, o que lança o sangue em direção a placa 
coriônica, fluindo pelas ramificações das vilosidades. 
 
• Imunologia: aloenxerto = enxerto transplantado de indivíduos geneticamente diferentes. Por que não ocorre rejeição do feto? 
o O sinciciotrofoblasto não possui antígenos de histocompatibilidade principal (MHC). 
o Células trofoblástica extravilosas expressam antígenos MHC: HLA-G (não polimórfico), pobremente reconhecido pelas cel T materna. 
o Reconhecimento pelos “receptores killer inibitórios” (células NK) 
o Moléculas imunossupressoras: prostaglandina E2, fator de crescimento transformador beta, interleucina 10 derivadas da decídua. 
 
• Funções da placenta: metabolismo, transporte de gases e nutrientes, secreção endócrina, proteção e excreção fetal. 
o Metabolismo placentário: síntese de substâncias que na gestação inicial serve de fonte de energia para o embrião/feto. Glicogênio, 
colesterol e ácidos graxos. 
o Transporte de substâncias em ambas as direções: difusão simples (gases como O2, CO2 e CO e água), difusão facilitada (glicose via 
GLUT-1), transporte ativo (eletrólitos, aminoácidos), outras substâncias (hormônios tireoideanos, anticorpos IgG, transferrina, 
vitaminas e produtos residuais, como uréia, ácido úrico e bilirrubina). 
o Transferência de agentes infecciosos: infectam a placenta, criando lesões e então atravessam a membrana placentária. 
o Síntese e secreção endócrinas: gonadotrofina coriônica (hCG), somatotrofina coriônica humana, corticotrofina coriônica humana, 
progesterona e estrógenos. 
 
• Anatomia da placenta: estrutura discoide, de 15-30 cotilédones separados pelos septos placentários, 500 ml, 450g. Inserção do cordão 
umbilical na placenta é central ou lateral. Quando é marginal ou inserido na membrana amniótica, pode haver alteração de crescimento 
ou vasa-previa. 
US OBSTÉTRICO 
• Gestação inicial: endométrio espessado (secretor) e corpo lúteo nos ovários (estrutura cística com vascularização circular), que produz 
progesterona até a própria placenta passar a produzir. 
• 4-5 semanas (28-32º dia do ciclo): possível ver saco gestacional 2mm. No final da 4ª semana, saco gestacional 5mm. Quanto mais cresce, 
aumenta o halo hiperecogênico (frondoso), e depois aparece a vesícula vitelina. 
• 5-6 semanas: anel hiperecogênico ao redor do SG (córion frondoso). No final da 5ª semana, SG 8-10mm, VV visível 2-3mm. 
• 6-7 semanas: SG 10-25mm, embrião 2-3mm, mais retificado. 
 
• Avaliação da função placentária pelo US Doppler: estudo da circulação placentária e fetal (patologias isquêmicas), seguimento de 
gestantes de alto risco para sofrimento fetal e possibilita situar o feto nos diferentes estágios da sua resposta hemodinâmica à hipóxia. 
 
• Artérias uterinas: avalia invasão trofoblástica (quando o sinciciotrofoblasto invade artérias espiraladas) e incisuras (rebaixamento antes 
da diástole = quando a incisura acaba e diástole fica mais alta, baixa resistência = gestação). 
• Redistribuição hemodinâmica: quando chega menos fluxo (aumento da resistência placentária), o feto adquire mecanismo placentário, 
dilatando zona cerebral (diminui resistência pra chegar mais sangue). No inicio mantém pO2, mas depois de um tempo já não consegue 
manter homeostase = identifico pelo ducto venoso, que faz resposta à hipoxemia. 
APLICAÇÃO USG OBSTÉTRICO CONVENCIONAL X DOPPLER 
• USG Convencional: útil em qualquer fase, pois data a gravidez, afere o crescimento fetal, avalia os aspectos básicos da anatomia e da 
fisiologia fetal (diagnostica aborto, gravidez ectópica, DTG), assim como os anexos fetais (cordão umbilical, saco amniótico e placenta). 
• USG com Doppler: realizado nos últimos trimestres, pois diagnostica as malformações maiores, para detectar os desvios do crescimento 
fetal, para avaliar a vitalidade fetal e possíveis alterações dos anexos fetais (cordão umbilical, saco amniótico e placenta). 
o Quando artéria manda pouco sangue, o IP aumenta para compensar, o que eleva o risco de pré-eclâmpsia. 
o AUMB (mais importante): ideal IP e IR baixos (pulsa pouco se sangue estiver passando normalmente). Considera-se insuficiência 
placentária a redução da diástole (pode ser diminuída, zero ou reversa = parto). 
o AUT (11-13 sem): ideal IP e IR baixos. Se pulsa com dificuldade, diástole fica pequena, causando espasmo vascular = incisura 
protodiastólica bilateral. Manejo: AAS até 37 semanas para bloquear placenta. Alto IR aumenta chance de insuficiência placentária. 
o ACM: ideal IP e IR altos, pois fluxo cerebral é pouco útil em detrimento de coração, rim, adrenal e fígado. Responde à hipoperfusão. 
• Centralização fetal: IP e IR invertidos (AUM e AUT altos e ACM baixos). Sangue de distribui de outra forma, objetivando manter feto vivo. 
Nesses casos extremos, o cérebro passa a receber mais sangue pois precisa despertar para nascer (junto com coração e adrenais/cortisol), 
e ocorre vasoconstrição dos demais territórios, o que aumenta a pressão nas câmaras cardíacas e altera o território venoso fetal. Nãoé 
indicativo para parto se não houver sinal de sofrimento fetal (hipóxia e acidose metabólica detectada em couro cabeludo). 
o DV: analisar se centralização fetal. Possui relação direta com acidose no nascimento e determina o momento do parto. 
o Pulsação de VUMB: sofrimento gravíssimo ou insuficiência cardíaca congestiva fetal = parto imediato. 
DOPPLERVELOCIMETRIA 
• Efeito Doppler: velocidade do fluxo sanguíneo. 
• Índices: pulsatilidade (IP = principal), resistência (IR) e S/D. 
• Contínuo x pulsátil. 
• Sonar Doppler: avaliação da circulação hemodinâmica. 
• Colorido / amplitude / espectral 
 
 
• Fluxo uteroplacentário: artérias uterinas. 
• Fluxo fetoplacentário: artéria umbilical. 
• Território arterial fetal: ACM (artéria cerebral média) 
• Território venoso fetal: DV (ducto venoso) 
REDISTRIBUIÇÃO 
HEMODINÂMICA 
CLASSIFICAÇÃO DE GRANNUN 
• Com o passar do tempo e evolução da gravidez, algumas áreas da placenta recebem uma pequena deposição de sais de cálcio, formando 
pequenas calcificações. Dependendo do seu tamanho, podem ser vistas no exame de ultrassom, formando pequenos pontos brancos na 
placenta. 
o Grau 0 - placenta homogênea, sem calcificações 
o Grau I - placenta heterogênea, apresenta pontos brancos (ecogênicos) dispersos pela placenta. 
o Grau II - placenta heterogênea, apresenta agrupamentos de calcificações que formam imagens que parecem uma vírgula. 
o Grau III - placenta heterogênea, apresenta calcificações circulares que contornam os cotilédones placentários. 
 
HIV E GESTAÇÃO 
• A TARV é indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser 
suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-CD4+. 
 
• EXAME FÍSICO: Órgãos e sistemas comumente associados a manifestações da infecção pelo HIV em gestantes assintomáticas: 
o Pele: dermatite seborreica, foliculite, micose cutânea, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi. 
o Cabeça e pescoço: candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa na orofaringe, realizar fundoscopia se contagem TCD4 ≤ 50. 
o Linfonodos: linfonodomegalias. 
o Abdome: hepato ou esplenomegalia, massas palpáveis. 
o Sistema neurológico: sinais focais, avaliar estado cognitivo. 
o Trato genital inferior: examinar região vaginal, anal e perianal, pesquisando corrimento, úlceras e lesões sugestivas HPV/neoplasias. 
 
• DIAGNÓSTICO: Deve ser testada na primeira consulta do pré-natal (idealmente, no 1º trimestre), no inicio do 3º trimestre e no 
momento do parto. Sempre deve-se oferecer TR para IST também às parcerias sexuais. Os TR são preferíveis, pois possibilitam a avaliação 
rápida, diagnóstico imediato e início da TARV (supressão viral é determinante para redução da transmissão vertical). 
• TR+ > solicitar carga viral, TCD4+ e genotipagem e iniciar TARV imediatamente (após coleta de exames). Pedir outras CV 4 semanas após 
início da TARV e na 34ª semana (via de parto: CV < 50 cópias/ml = taxa de TV < 1%). 
• Fluxograma de atendimento: Após o diagnóstico, deve-se encaminhar a gestante para pré-natal de alto risco, e, caso haja 
imunossupressão grave e/ou coinfecção, também será monitorada no SAE. Contudo, não existe alta do pré-natal na UBS! 
 
• TRATAMENTO: Esquema preferencial para gestantes devido facilidade posológica (2 doses diárias): 
o TDF (tenofovir 300mg) + 3TC (lamivudina 300mg sempre). Se contraindicação TDF: AZT (se também contraindicado: ABC). 
o DTG (dolutegravir 50mg). Se contraindicação DTG: RAL ou ATV ou DRV. 
• Para GVHIV em uso de TARV prévia ao diagnóstico da gestação e que apresentem CV < 50 cópias (indetectável), recomenda-se manter o 
mesmo esquema, desde que não contenha medicamento contraindicado na gestação. 
 
• MONITORAMENTO: Deve-se realizar três CV-HIV durante a gestação, sendo: 1ª consulta pré-natal + 2/4 semanas pós inicio TARV + a 
partir de 34 semanas (indicação de via de parto). 
 
• PARTO: O nível da CV é um dos fatores mais importantes associados ao risco de transmissão vertical do HIV e auxilia no seguimento e 
na definição da via de parto. 
o Se CV desconhecida ou > 1000 cópias/ml na 34ª semana = cesárea eletiva empelicada a partir da 38ª semana e AZT IV intraparto. 
o Se CV detectável, mas < 1000 na 34ª semana = parto vaginal se não houver contraindicação obstétrica e AZT IV intraparto. 
o Se CV indetectável sustentada e uso de TARV = parto vaginal (caso não haja indicação de cesárea por outro motivo), manter TARV. 
 
• VACINAS: As vacinas com vírus vivo atenuado são contraindicadas na gestação. Contudo, a imunização para febre amarela poderá ser 
indicada para gestantes com risco de exposição ao vírus, considerando o risco-benefício. 
o Pneumocócica 
o Meningocócica C 
o dT / dTpa 
o Hepatite B (e imunoglobulina, se exposição) 
o Hepatite A (se susceptibilidade) 
o Influenza/H1N1 
o Imunoglobulina para VZ 
 
• PUERPÉRIO: A infecção pelo HIV não contraindica uso de DIU (cobre ou liberação de levonorgestrel). 
o ACO ou isolados e injetável mensal são de categoria 2. 
o Hormônio de progesterona injetável trimestral possui boa disponibilidade e baixa interação com TARV. 
o Impedimento à amamentação: inibir lactação com carbegolina 1mg, enfaixar mamas e usar compressas frias (assim como HTLV1/2) 
o A puérpera deve ter alta da maternidade já com consulta em SAE agendada. 
 
• GESTAÇÕES: GVHIV sem coinfecção seguindo TARV e com CV suprimida tem risco de transmissão insignificante, mas o uso de 
preservativo continua recomendado para evitar reinfecção e prevenção de outras IST e hepatites. 
o Nesses casos, o direito a decidir sobre ter o não filhos está assegurado pelo Código de Ética Médica (artigo 42). O médico deve 
sempre explicar sobre indicação, segurança, reversibilidade e risco de cada método. 
o Em gestações planejadas, com intervenções adequadas durante o pré-natal, o parto e a amamentação, o risco de transmissão 
vertical do HIV é reduzido a menos de 2%. No entanto, sem o adequado planejamento e seguimento, o risco é de 15-45%. 
o Profilaxia pré-exposição: concepção natural planejada durante o período fértil, associada à utilização de PrEP na mulher HIV-. 
 
• RETOMADA TARV: Após gestação, retomar uso se não estiver utilizando DTG. Esquema preferencial TDF 300mg + 3TC 300mg + DTG 
600mg, 6 meses após o parto. 
 
• RECÉM NASCIDO: Todo RN de mãe vivendo com HIV deve ser classificado quanto ao risco de exposição, sendo: 
o Baixo risco: se mãe em uso de TARV na gestação + CV indetectável a partir da 28ª semana + adesão da TARV. Profilaxia: AZT 28 dias. 
o Alto risco: qualquer outra condição. Profilaxia: AZT + 3TC + RAL 28 dias. 
SÍFILIS E GESTAÇÃO 
• Também chamada de Lues ou Cancro Duro, a sífilis é uma IST curável, causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta GRAM-. 
• A probabilidade de TV é igual em qualquer período da gestação, e a sífilis em estágios iniciais tem maior transmissibilidade. 
 
• CLASSIFICAÇÃO: 
o Recente: até 2 anos de evolução. (toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com teste treponêmico! 
- Primária: úlcera genital única, indolor, com bordas definidas, limpa, dura e pode apresentar adenomegalia regional. 
- Secundária: roséola em mãos e pés, descamação e desaparecimento espontâneo. Quadros neurológicos, hepáticos e oculares. 
- Latente recente: assintomática (ferida recente que desapareceu espontaneamente). 
o Tardia: mais de 2 anos de evolução. (aula Diego: 1 ano) 
- Latente tardia: assintomática 
- Terciária: lesões cutâneas (gomosas, destrutivas), ósseas, cardiovasculares e neurológicas. 
 
• DIAGNÓSTICO: confirmado se houver teste treponêmico + não treponêmico reagentes. 
o Exame direto em campo escuro: alta sensibilidade e especificidade. Ideal para janela imunológica (1-3 semanas), cancro duro. 
o Testes treponêmicos (TR, FTA-Abs, IFI, ELISA): detecta Ac específico = DIAGNÓSTICO (sempre começar por ele!) 
o Testes não treponêmicos (VDRL, RPR, USR): detecta Ac não específico (cardiolipina) = MONITORAR CURA (TT continua alto) 
 
- EFEITO PROZONA:falso negativo devido excesso de anticorpos (formação de imunocomplexos). 
 
- CICATRIZ SOROLÓGICA: VDRL que continua positivo (em títulos baixos) em paciente que tratou corretamente. 
 
o OBS: O diagnóstico não está confirmado se houver cicatriz sorológica, ou seja, tratamento anterior com documentação de queda 
em pelo menos 2 titulações (ex: 1/16 antes e 1/4 após tratamento). 
 
• INTERPRETAÇÃO: 
o TT+ / TNT+: sífilis ou cicatriz (tratamento registrado e queda de 2 títulos). 
o TT+ / TNT-: fazer outro TT > se negativo: falso +; se positivo: sífilis ou cicatriz; se indisponível: clínica. 
o TT- / TNT+: fazer outro TT > se negativo: falso +; se positivo: sífilis ou cicatriz. 
o TT- / TNT+: ausência ou janela. 
 
• TRATAMENTO: benzilpenicilina. TR+: Já tratar e pedir VDRL para seguimento. Se só tiver VDRL e positivar, não precisa de TT pra tratar. 
o Resposta imunológica adequada: TNT- ou queda de 2 titulações em até 6 meses (sífilis recente) ou 2 anos (sífilis tardia). 
o Esquemas: 
- Sífilis recente: benzilpenicilina benzatina 2,4 mi UI, IM, dose única (1,2 mi em cada glúteo). 
- Alternativa (exceto gestantes): doxiciclina 100mg 12/12h VO, 15 dias. Seguimento: TNT trimestral (mensal se gestante). 
- Sífilis tardia: benzilpenicilina benzatina 2,4 mi UI, IM, semanal por 3 semanas (1,2 mi em cada glúteo; dose total: 7,2 mi UI). 
- Alternativa (exceto gestantes): doxiciclina 100mg 12/12h VO, 30 dias. Seguimento: TNT trimestral (mensal se gestante). 
- Neurossífilis: benzilpenicilina potássica/cristalina 18-24mi UI, EV, diário (doses de 3-4 mi 4/4h ou infusão contínua por 14 dias). 
- Alternativa (exceto gestantes): ceftriaxona 2g 1x/dia IV, 10-14 dias. Seguimento: exame de LCR 6/6 meses até normalização. 
o OBS: a benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado de gestantes. 
o Efeito Jarisch-Herxheimer: hash cutâneo normal após uso de benzilpenicilina. Não é alergia! Dessensibilização é melhor que trocar. 
 
• RETRATAMENTO: Considera-se reinfecção quando: 
o Ausência de queda de 2 titulações em 6 meses (sífilis recente) ou 12 meses (sífilis tardia) OU 
o Aumento de 2 titulações ou mais OU 
o Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos 
ALTERAÇÕES DO CRESCIMENTO FETAL 
• É influenciado por fatores genéticos, pelo potencial biológico do indivíduo e de um grande número de fatores reguladores e moduladores. 
No início da vida fetal tem maior influência o genoma, mas com progredir da gestação, fatores nutricionais, ambientais e hormonais 
podem alterar o potencial de crescimento. 
• Fatores diretos: sexo fetal (meninos costumam ser maiores), etnia, peso materno pré-gestacional, altura e peso paterno, peso materno 
ao nascer, paridade, ganho de peso gestacional materno, ingestão calórica gestacional, morbidade materna, álcool, tabagismo, altitude, 
filho anterior de baixo peso ao nascer. 
• Fatores indiretos: nível socioeconômico e idade materna. 
• Fatores estimuladores: endócrino (insulina), fatores de crescimento tecidual. 
• Fatores inibitórios: insuficiência placentária, limitação do aporte de nutrientes. 
FASES DO CRESCIMENTO FETAL 
• Fase de hiperplasia: início de 16 semanas, caracteriza-se por rápido aumento do número celular. 
• Fase de hiperplasia e hipertrofia: entre 16-32 semanas, ocorre tanto hiperplasia quanto hipertrofia celular. 
• Fase de hipertrofia: após 32 semanas, ocorre hipertrofia celular. 
• Ganho de peso fetal esperado: 100-200g/semana, sendo: 
▪ Até 15 semanas: 5g / dia. ▪ 24 semanas: 15 a 20 g/dia. ▪ 34 semanas: 30 a 35 g/dia. 
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL (RCF / ANTIGO CIUR) 
 
- Classificação antiga: considera circunferências cefálica e abdominal e o comprimento do fêmur. Desuso (não contribui no manejo). 
o Tipo I (simétrico): fator causal atua no 1º trimestre (hiperplasia), ou seja, o feto é pequeno desde o início. Relações CC/CA e CF/CA 
normais. Associado a anomalias congênitas, aneuploidias, TORCHS, influenza, varicela, pólio, malária, TB. 
o Tipo II (assimétrico): fator causal atua no 3º trimestre (hipertrofia): relações CC/CA e CF/CA elevadas (CA diminuída devido baixo 
crescimento hepático, que corresponde à reserva de glicose fetal). Doenças que reduzem irrigação do espaço interviloso 
(cardiopatias cianogênicas, anemias graves, DM com vasculopatia, HA e desnutrição materna). 
o Tipo III (intermediário): fator causal atua entre 14ª e 28ª semana: relações podem estar normais ou alteradas. Associado a 
tabagismo, desnutrição, anemia, etc. 
- Classificação atual: baseada em um ponto de corte de 32-34 semanas (consenso DELPHI), pois esses fetos apresentam fenótipos 
diferentes assim como resposta adaptativa e graus de deterioração diferentes. 
o RCF precoce: IG < 32, CA < p3, PFE < p3, DZAUMB (diástole zero). PFE ou CA < p10 + IP AUT > p95, IP AUMB > p95. + MORTALIDADE 
o RCF tardia: IG > 32, CA < p3, PFE < p3 ou PFE ou CA < p10 + RCP < p5, IP AUMB > p95, queda PFE > 2 quartis. + MORBIDADE 
 
▪ Diagnóstico: 
o Anamnese: identificar fatores de risco (hábitos maternos como tabagismo, drogas), doenças maternas (HAC, nefropatia), 
antecedentes obstétricos (hipertensão gestacional, RCF prévio, óbito fetal intrauterino, infecções congênitas, aneuploidias). 
o EF: relação AU x IG (> 20 semanas, AU aumenta 4cm/mês e coincide com IG = se não estiver adequado, pedir USG para calcular PFE), 
ganho de peso materno (0,36 kg/sem no 1º e 3º trimestre, 0,45 kg/sem no 2º trimestre). 
o USG: determina IG, avalia morfologia, crescimento e vitalidade fetal, líquido amniótico e perfil hemodinâmico (dopplervelocim.) 
- O CA é o melhor parâmetro de crescimento, mas pode-se usar CC, DBP (diâmetro biparietal), CF. Aplicar tabela (HADLOCK). 
- Perfil hemodinâmico de resposta à hipoxemia: aumento da resistência placentária > redistribuição hemodinâmica 
(vasoconstrição periférica causando aumento da pressão no coração direito > altera território venoso (descompensação). 
- Redistribuição hemodinâmica = priorização de órgãos-alvo = cérebro, coração, adrenais. 
o IP AUMB alto (>p95) = resistência elevada. Se pulsação AUMB = sinal de morte. 
• Processo patológico que altera o potencial biológico de crescimento 
fetal. É identificada entre 5-10% das gestações, e o diagnóstico 
etiológico (infecção, tabagismo, insuficiência placentária, 
aneuploidia) permite adequado manejo clínico. 
 
▪ Definição: peso fetal esperado < percentil 10 + alteração 
dopplervelocimétrica (Aut, Aumb, ACM ou RCP) OU Peso fetal 
estimado muito baixo (< percentil 3) mesmo sem alteração no 
Doppler. 
▪ Complicações: anóxia perinatal, hipoglicemia, hipocalcemia, 
hipotermia, policitemia, prematuridade iatrogênica. A longo prazo, 
pode apresentar alto risco de alterações cognitivas menores, 
problemas escolares e síndrome metabólica na vida adulta. 
 
o Na RCF por insuficiência placentária, a sístole inaltera, mas a diástole AUMB reduz (diástole pode ser diminuída, zero ou 
reversa). Na CTG ou PBF, observa-se sinal de hipoxemia fetal. 
o Propedêutica invasiva: necessidade de amniocentese/cordocentese se alteração biométrica precoce (20-24 sem) e/ou grave (PFE < 
p3), associação com polidrâmnio ou anomalia morfológica, ausência de anormalidade no Doppler, ausência de causa evidente, 
desejo dos pais ou resultado que possa modificar conduta. 
 
• RCF X PIG: fetos com PFE < p10 (PIG) podem não apresentar RCF e, portanto, não estarem em risco de pior desfecho ao nascer. Se PFE 
entre p3- p10, deve-se avaliar doppler (AUT/AUMB) para determinar se é pequeno constitucional ou restrito. Se <p3, já se considera RCF. 
RCF PRECOCE X TARDIA 
\ 
 
• Manejo clínico: 
▪ Monitorização do crescimento + US Doppler a cada 2-3 semanas se AUMB normal. Se anormal, investigar ACM, CTG, PBF semanal/+. 
▪ Considerar hospitalização caso necessidade de acompanhamento de vitalidade fetal diário (ex.: diástole zero ou reversa). 
▪ Uso de corticoide (betametasona 12 mg IM 24/24h) para maturação pulmonar se IG < 34 semanas. 
▪ Uso de sulfato de magnésiopara neuroproteção de fetos com nascimento antes de 32-33 semanas. 
ESTÁGIOS CRITÉRIOS INTERPRETAÇÃO MONITORAMENTO INTERRUPÇÃO 
I PFE < p3 mesmo sem alteração Doppler ou 
IP AUT > p95 ou IP AUMB > p95 ou 
IP ACM > p5 
Insuficiência placentária leve 1x / semana 37 semanas 
II D zero AUMB ou Istmo aórtico reverso Insuficiência placentária grave 2x / semana 34 semanas 
III D reversa AUMB ou IP DV > p95 Baixa suspeita de acidose Diário 30 semanas 
IV DV onda A reversa ou CTG cat III Alta suspeita de acidose 12 / 12 horas 26 semanas 
• Predição de risco de ter RCF / Prevenção: fazer no 1º trimestre, junto com o exame de translucência nucal. 
▪ IP médio da AUT 
▪ PA média 
▪ Medição da PAPP-A 
▪ Uso de AAS em dose baixa (100mg/dia) iniciado entre 12-16 semanas, se: 
o História prévia de RCF 
o IP médio AUT > p95 
o 2/+ fatores de risco: hipertensão pré-gestacional, obesidade, DM I ou II prévia, DPP, idade materna > 40, reprodução assistida 
CRESCIMENTO FETAL EXCESSIVO 
• Feto grande para idade gestacional (GIG): se PFE > p90. ≠ Macrossomia fetal presumida: se PFE > 4000g. 
 
• Complicações: morbidade perinatal (distócia de ombro, trauma de parto, fraturas, lesão de plexo braquial, acidemia neonatal) e materna 
(parto operatório, cesariana de emergência, hemorragia pós parto (HPP), laceração perineal de 3º ou 4º graus. 
 
• Fatores de risco: IMC materno, ganho de peso materno, DMG ou pré-gestacional, sexo masculino, gestação pós-termo, multiparidade. 
 
• Macrossomia e DM: Em RNs macrossômicos de mãe diabética, observa-se aumento de riscos: ombros e circunferência de extremidades 
maiores (maior risco de distócia de ombro), menor razão cabeça/ombros e maior quantidade de gordura corporal quando comparados 
a RNs de comprimento e peso similar de mãe sem DM. 
 
• Manejo: 
▪ Interrupção eletiva nas gestações a termo com suspeita de macrossomia sem DM não tem embasamento científico robusto. 
▪ Indução eletiva de parto com PFE entre 4000-4500g (necessário 60 induções para prevenir 1 fratura) 
▪ Cesariana eletiva “profilática” com PFE < 4000g (necessário 1000 cesárias para prevenir 1 lesão de plexo braquial). 
▪ Evidência de benefícios na cesariana eletiva com mulheres sem diabetes e PFE > 5000g e com diabetes com PFE > 4500g (ACOG). 
▪ Em mulheres com cesariana prévia e suspeita de macrossomia fetal isolada, não é contraindicado o trabalho de parto. 
 
DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS GESTACIONAIS 
• Fatores de risco: idade > 35, multiparidade (>3 gestações), nuliparidade, gemelar, obesidade, histórico PE anterior, novo parceiro, negra. 
• Manejo: aspirina 150mg/dia a partir de 11-14 semanas até 36 semanas está relacionada a redução significativa de PE pré-termo. 
• É a pressão diastólica que perfunde a placenta. 
CLASSIFICAÇÃO 
• Hipertensão arterial: PAS > 140 ou PAD > 90 em 2/+ aferições espaçadas em 4 horas em ambos os braços. 
 
• Pré-eclâmpsia: hipertensão arterial + disfunção orgânica + IG > 20. 
▪ Disfunções maternas: injúria renal (CR>1,2), disfunção hepática (TGO>70 / BT>1,2 / RNI>1,2), coagulopatia (PQT<100.000) PAD>110, 
sintomas neurológicos. 
▪ Disfunções fetais: oligoidrâmnia (redução de índice de líquido amniótico), RCIU inexplicada, doppler alterado. 
▪ Complicação médica mais comum na gravidez e principal causa de morbimortalidade materna e perinatal. 
▪ Monitorar semanalmente e manter até onde for possível. 
▪ Fisiopatologia: placentação deficiente, predisposição genética, quebra de tolerância imunológica, resposta inflamatória sistêmica, 
desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado nutricional. 
 
• Pré-eclâmpsia sobreposta: pré-eclâmpsia em paciente previamente hipertensa crônica. 
 
• Hipertensão gestacional: hipertensão após 20ª sem, mas não era hipertensa, não teve pré-eclâmpsia, e não manteve 12 sem após parto. 
 
• Hipertensão crônica: já tinha HAS < 20 semanas, mas sem PE ou nega HA prévia, mas não teve PE e HA se manteve 12 sem após parto. 
 
• Eclâmpsia: presença de pelo menos uma crise convulsiva e/ou estado de coma em gestantes com diagnóstico prévio de HG ou PE. 
Normalmente, precedida por sintomas de eclampsia iminente. Pode ocorrer na gestação, evolução do trabalho de parto ou puerpério. 
 
 
 
PESQUISA DE DISFUNÇÃO ORGÂNICA 
• Placenta: Medição da AU e pedir USG. Se suspeita: Doppler. 
• Coração: ausculta. 
• Pulmão: ausculta (avaliar EAP). 
• Fígado: marcadores de função (bilirrubina, albumina e TAP) 
e lesão (TGO e TGP). 
• Rins: creatinina, parcial de urina (proteinúria se ++), relação 
albumina/creatina (proteinúria se relação > 0,3) e urina de 
24h (proteinúria se >300mg). 
• Vasos: LDH (desidrogenase lática), BI e ácido úrico 
aumentam (liberados pela lesão). 
• Hemograma: anemia hemolítica, Ht aumenta, PQT reduz. 
IMPORTANTE 
• O sistema arterial é vasodilatador no 1º trimestre devido progesterona, ou seja, a PA se rebaixa naturalmente. 
• O edema é normal no final da gestação, mas não no início. 
• Ao tratar distúrbios hipertensivos gestacionais não se pode reduzir PA drasticamente, pois piora perfusão placentária. 
• O critério de PE considera IG > 20 semanas pois, nesse período, ocorre a 2ª divisão trofoblástica para aumentar a placenta. Se tiver 
hipertensão, a anastomose fica turbilhonada, causando hipóxia, que deflagra resposta inflamatória com liberação de NO, o qual provoca 
lesão endotelial difusa, inclusive a nível glomerular. Por isso, ocorre proteinúria, e a liberação de albumina gera edema. 
• Caso a paciente já apresente previamente alguma lesão de órgão-alvo, deve-se registrar em prontuário e quantificar, se possível. 
ANTI-HIPERTENSIVOS 
• Classes: 
▪ Metildopa 250mg (dose mínima 750g/dia): dobrar até 2g se não tiver DO (se sim = PE = emergência). Se necessário, associar outro. 
▪ Nifedipino 10mg (dose máx 60mg/dia) ▪ Anlodipino 5mg (dose máx 10mg/dia) ▪ Pindolol 5mg (dose máx 15mg/dia) 
• IECAS são teratogênicos (captopril, inalapril). Caso a gestante esteja em uso, trocar por metildopa (dose mínima 750mg) e fazer MRPA. 
• AAS 60-150mg/dia associado a carbonato de cálcio 1-2g/dia. 
SINAIS DE GRAVIDADE NA PRÉ-ECLÂMPSIA (EXAUSTÃO ORGÂNICA) 
• PAS > 160 ou PAD > 110 mmHG, LDH > 600, ácido úrico > 6, proteinúria > 2g/24h ou ++ em PU, oligúria (< 400ml/24h ou < 25ml/h) 
• Elevação de creatinina (> 1,2), TGO (>70), BT (>1,2), RNI (>1,2), PQT (<100.000) 
• Edema agudo de pulmão (dificuldade respiratória / dor torácica / cianose) 
• HELLP (Hemólise + Enzimas Hepáticas elevadas + Plaquetopenia): comprometimento hepato-hematológico decorrente de vasoespasmos. 
Hemácias “batendo” no endotélio adquirem formato esquizoide (anemia microangiopática) e induzem liberação de bilirrubina indireta e 
LDH. No fígado, o vasoespasmo induz deposição de fibrina, o que impede troca de O2, necrosando hepatócito (aumento de TGO/TGP). A 
plaquetopenia decore da demanda necessária para deposição no endotélio lesado. Sintomatologia inespecífica. 
▪ LDH > 600, BI > 1,2, PQT < 100.000, TGO > 70. 
• Iminência de Eclâmpsia: Escotomas ou turvação visual, náuseas e vômitos múltiplos, epigastralgia, nucalgia, abolição de reflexos. 
• Complicações fetais (RCIU / Oligodramnia / Alterações do doppler) 
• OBS: na gestante, urgência hipertensiva se 160x110 e emergência se lesão de órgão-alvo. Por isso, sinal de gravidade = emergência. 
• A eclâmpsia é o maior sinal de gravidade (convulsão tônico-clônica). 
CONDUTA NOS CASOS GRAVES 
• MOVS: Monitor + oxigênio (avaliar e garantir via aérea) + veia + decúbito lateral esquerdo (diminuir pressão em veia cava + SVD. 
• Sulfatação (Ataque / Manutenção): 
▪ Esquemas: Zuspan (mais usado, EV = 4g), Sibai, Pritchard (5g IM) 
▪ Ataque: sulfato de magnésio 50% 8ml + 12ml AD - EV em 20min (5-20min). Se crises reentrantes, repetir ataque assim que acabar. 
o Se repetir ataque e não dar certo: diazepam. 
▪ Manutenção/ se sinais iminentes eclâmpsia/gravidade: sulfato de magnésio 20ml em 480ml SG 5% - 50ml/h. Até 24h após o parto. 
▪ Antidoto: gluconato de cálcio 01 ampola para 20ml –em 10 minutos 
▪ Monitorização: Diurese (> 25ml/h) / FR (> 10 rpm) / Reflexos presentes (martelo de reflexos) = Antecedem respiração respiratória. 
• Manejo da hipertensão aguda: 
▪ Hidralazina 01 ampola para 20ml, fazer 5ml EV a cada 15min até PAD entre 90-100; Nifedipino 10mg VO. 
▪ Manutenção: nifedipino, anlodipino, metildopa ou hidralazina VO. 
• Exames (rotina para PE): 
▪ De urgência: TAP, KPTT, hemograma e plaquetas. 
▪ Demais: complementares. 
▪ Avaliação fetal: USG obstétrica com doppler 
• Avaliar interrupção da gestação: interromper em caso de deterioração/risco de morte imediata ou se gestação à termo. 
▪ Se < 34 semanas: discutir interrupção após 4h de sulfatação. 
▪ Se > 34 semanas: corticoide para estabilizar e interrupção em 48h. 
▪ Cesariana apenas se prova de parto não dê certo. SEMPRE avaliar coagulação antes. 
SE ECLÂMPSIA 
• Garantir via aérea aberta (aspirar secreções, oxigênio) 
• Contenção da cabeça e proteção da língua (se protetor) 
• MOVS + monitorização fetal (BCF ou CTG) 
• Sulfatação 
• Exames 
• Avaliar hidralazina EV 
• Vaga em UTI para mãe e feto 
• Interrupção após estabilização (4h após) 
 
SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO 
PRINCIPAIS CAUSAS DE SANGRAMENTO NA 1ª METADE DA GESTAÇÃO 
ABORTAMENTO 
• Conceito: Interrupção da gestação antes de sua viabilidade. Critérios: IG<20 semanas, comprimento crânio-pé de até 25 cm ou 500g (se 
nasce depois, é prematuro ou natimorto). Diagnóstico clínico ocorre em 12-15% das gestações, e incidência decresce conforme IG. 
• Fatores de risco: idade materna >35, história prévia de aborto, tabagismo, drogas, álcool, AINES, extremos de peso e tireoidopatias. 
• Etiologia: causas fetais (anomalia genética incompatível com a vida) ou maternas (endocrinopatias descompensadas, TORCHS, 
malformações uterinas, incompetência istmocervical, trombofilias, distúrbios coagulatórios, fatores imunológicos). 
• Quadro clínico: sangramento vaginal, dor abdominal de intensidade variável, dor lombar, náusea, vômitos. 
• EF: dor à palpação abdominal (incomum: sinal de irritação peritoneal), exame especular (sangramento local, intensidade, cor, odor), 
toque vaginal (determinar tamanho útero e se o colo está aberto ou não; dor à mobilização do colo pode indicar associação com infecção). 
• Propedêutica: bHCG, USG endovaginal de 1º trimestre, avaliar tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, sorologias. 
• Diagnóstico ecográfico: 
▪ Saco gestacional DMSG (diâmetro médio do saco gestacional) > 25 mm sem embrião (gestação anembrionária) ou 
▪ Embrião CCN 7 mm sem BCE ou 
▪ Não evolução da gestação após 10-14 dias de seguimento ecográfico (ausência embrião 14 dias após US com SG + vesícula vitelínica. 
• Classificação: 
▪ Ameaça de aborto: sangramento uterino + feto vivo + colo fechado. = Analgésico antiesmasmódico, abstinência, repouso, Ig anti-D. 
▪ Abortamento retido: retenção do conteúdo de uma gestação interrompida por 4/+ semanas. É comum o desaparecimento de 
sintomas gestacionais. 
▪ Gestação anembrionada: saco gestacional DMSG > 25 mm sem embrião. 
▪ Abortamento inevitável/em curso: sangramento + dor abdominal + colo aberto. 
▪ Abortamento incompleto: eliminação parcial do conteúdo intrauterino. 
▪ Abortamento completo: eliminação completa do conteúdo, geralmente associado a sangramento leve e colo fechado. 
▪ Abortamento séptico: associado a infecção, sendo assintomático (achados laboratoriais) ou com sintomas, como febre, dor 
abdominal intensa, sangramento vaginal com odor, secreção piossanguinolenta, colo amolecido, aberto e doloroso ao exame. 
• Achados no US: hematoma retrocoriônico (sangramento decorrente da invasão trofoblástica). Se descolar até 1/3 do saco ou 10ml, é 
considerado um hematoma pequeno. Se 10-30ml é considerado médio e >30ml é considerado grande. O pior prognóstico está associado 
a 60ml ou 50% do SG (área de descolamento grande, se comparada ao SC). Não é um preditor de abortamento, só quando grande. Não 
há evidência, mas em alguns casos pode-se iniciar progesterona VO. 
• Conduta: quando se confirma o abortamento, pode-se fazer manejo expectante ou esvaziamento uterino cirúrgico (se instabilidade 
hemodinâmica). Em até 70% dos casos, ocorre eliminação espontânea em até 14 dias (evitando procedimento cirúrgico). 
▪ Incidência de infecção similar dos dois métodos, entre 2-3%. 
▪ Esvaziamento cirúrgico: pode ser por AMIU (menor chance de perfuração) ou curetagem (se colo muito aberto, pois AMIU depende 
de vácuo). Preparar colo com misoprostol 400 mcg a 600 mcg VV pelo menos 3-4h antes. Não demanda ATB profilático. 
▪ Se IG > 12: é necessário induzir expulsão fetal com misoprostol 400 mcg VV 3/3h (até 3 doses) e AMIU ou curetagem posterior, se 
retenção placentária 3-4h, aumento do sangramento ou febre. 
▪ Se abortamento infectado: iniciar ATB IV (gentamicina + clindamicina), investigar disfunção renal, respiratória, reposição volêmica, 
eletrolítica e hemotransfusão quando indicados. Realizar esvaziamento uterino. Principais complicações: CIVD, SARA, fasciite 
necrosante, abscesso tubo-ovariano. 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
• Conceito: Gestação extrauterina, responsável por 4-10% dos casos de morte materna. 
• Localização: 95% na tuba uterina (principalmente na região ampular), mas também pode ocorrer em cornos uterinos, colo uterino, 
cicatriz de cesárea, ovário e abdome. Pode, ainda, ser gestação heterotópica (combinação intra + extrauterina). 
• Fatores de risco: gestação ectópica anterior, doença tubária ou cirurgia prévia, infecções pélvicas, DIP prévia, falha de DIU/LT, 
infertilidade, múltiplos parceiros sexuais (risco de infecção), tabagismo, FIV, idade materna > 35 anos. 
• Quadro clínico: assintomático, sangramento vaginal (reação endometrial devido síntese de bHCG), dor pélvica ou em fossa ilíaca, 
instabilidade hemodinâmica, abdome agudo hemorrágico. 
• Exame físico: sinais de instabilidade hemodinâmico, dor abdominal, sinal de irritação peritoneal, exame especular (sangramento), ao 
toque vaginal observa-se dor uterina, dor anexial, massa anexial, dor em fundo de saco. 
• Diagnóstico: bHCG quantitativo (>1500 mUI/ml, repetir em 48h se <1500) + US transvaginal com ausência de gestação tópica, massa 
anexial e líquido livre (indica sangramento). Culdocentese (punção em fundo de saco vaginal) não é mais realizado. 
• Manejo clínico: salpingectomia (corte do segmento de implantação) ou salpingostomia (preservação da tuba por corte longitudinal e 
aspiração) por laparotomia (grave, chocada ou sem recursos) ou vídeolaparoscopia (estabilidade hemodinâmico). 
• Manejo expectante (observar): quando bHCG em queda (aborto tubário) e em pacientes estáveis hemodinamicamente e assintomáticas. 
• Manejo medicamentoso: metotrexate 50mg/m2 IM dose única, pode ser necessário repetir dose. Indicações: estabilidade 
hemodinâmica, bHCG<5000, sem atividade cardíaca fetal detectada, massa anexial < 3,5cm, se líquido livre na cavidade. 
▪ Contraindicação: doença renal, hematológica e/ou hepática, imunodeficiência, doença pulmonar, úlcera péptica, hipersensibilidade 
ao MTX, gestação heterotópica e lactantes. 
▪ Dosar: bHCG, HMG, prova coagulação, função hepática (transaminases e BTF), renal (ureia e creatinina), tipagem, RX tórax. 
▪ Acompanhamento: risco de ruptura nos primeiros dias, dosar bHCG no 4º e 7º dia (observar queda de 15%). Se necessário, até 2 
novas doses com intervalos de 7 dias. Se falha após 3 doses, fazer laparoscopia. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
• Grupo de lesões que surgem no epitélio trofoblástico da placenta. É uma neoplasia com alta chance de cura. 
• A maioria dos casos são curados apenas com esvaziamento uterino, e 10-20% evoluem para malignidade. 
• Fatores de risco: extremos de idade reprodutiva, gestação molar prévia, baixo nível socioeconômico, carências nutricionais. 
• Quadro clínico: sangramento vaginal, útero aumentado para IG, pressão ou dor pélvica, cistos tecaluteínicos, anemia, hiperêmese 
gravídica, hipertireoidismo (bHCG se liga a TSH-R, pré-eclâmpsiaantes de 20 semanas e eliminação vaginal de vesículas hidrópicas. 
 
MOLA HIDATIFORME (MH) 
• Tumor localizado, não invasivo, resultado de fertilização aberrante que leva a um processo proliferativo. 80% dos casos de DTG. 
• Quando suspeitar: sangramento vaginal, AU >> IG, ausência de BCF (mola completa), náuseas e vômitos (HCG muito alto), aumento da 
função tireoidiana (HCG tem grande similaridade com TSH), hipertensão gestacional (única possibilidade <20sem), cistos tecaluteínicos. 
▪ MH Completa (diploide, pois óvulo fecundado não possui material genético): principal, não possui tecidos fetais identificáveis, 
vilosidades apresentam edema hidatiforme generalizado (vilos hidrópicos), ausência de vasos sanguíneos e feto e hiperplasia 
trofoblástica difusa. Carga genética 100% paterna (dissomia uniparental). Todo o produto da gestação é tumoral. 
▪ MH Parcial (triploide, origem biparental): apresenta tecido fetal associado com cariótipo diploide ou triploide. Feto possui atividade 
cardíaca e líquido amniótico (aborto espontâneo em 99%), mudanças hidrópicas focais e menos proeminentes com pouca 
hiperplasia e sem atipia do trofoblasto evidente, vilosidades normais e focos de degeneração com necrose e hemorragia, sem 
vesículas típicas, evolução para NTG em 4% dos casos. 
 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) 
• Doença maligna com potencial de invasão local e metastática, que se origina de qualquer gestação (molar ou não), e a transformação 
maligna está associada a ativação de oncogenes e inativação de genes supressores tumorais. 
▪ Mola invasora: vilosidades hidrópicas penetram no miométrio, podem imitar o coriocarcinoma com invasão vascular uterina e 
produção de metástase (vagina e pulmões), mas também pode regredir espontaneamente. USG: massas mal definidas no útero 
com áreas hidrópicas. Doppler: fluxo vascular elevado, podendo-se visualizar invasão miometrial. Provém exclusivamente da MH. 
▪ Coriocarcionoma: macroscopicamente granular, com extensas áreas de necrose e hemorragia. Desarranjo dos elementos do 
sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto com frequentes figuras de mitose e grandes células multinucleadas. Tipo de NTG mais agressivo 
(tendência a invasão vascular) e que mais dá metástase (principalmente em pulmão e vagina). Sempre tratar com QTX. 
o Quadro clínico: sangramento vaginal irregular, hemorragia pós-parto tardia que persiste por mais de 6-8 semanas, pode 
desenvolver-se em 1/+ anos após gestação, hemorragia pode ser grave se tumor evoluir para miométrio ou vasos uterinos. 
o USG: massa ecogênica semissólida (áreas de necrose e hemorragia). 
▪ Tumor trofoblástico de sítio placentário: se forma em local onde havia placenta de outra gestação (meses ou anos após gestação 
a termo), pois são derivados de células citotrofoblásticas intermediárias. Bastante resistente à quimioterapia = histerectomia. 
o Quadro clínico: sangramento vaginal irregular e útero aumentado. 
o USG: cistos pequenos semelhantes a mola invasora. 
o Bioquímica: imunohistoquímica para lactogênio placentário humano (LPH) e fosfatase alcalina placentária (FAP); bHCG baixo. 
• Exames complementares: tipagem sanguínea, HMG, coagulograma, função renal e hepática, RX tórax, função tireoidiana, bHCG 
quantitativo (em gestação normal, bHCG negativa 3-4 semanas após parto ou aborto), sendo elevação persistente após gravidez não 
molar, indicativo de coriocarcinoma ou TTSP. 
• Estadiamento: 
▪ Estádio I: doença confinada no útero. 
▪ Estádio II: DTG estende-se para fora do útero, porém, é limitada às estruturas genitais. 
▪ Estádio III: estende-se para pulmões, com ou sem envolvimento do trato genital. 
▪ Estádio IV: todos os outros sítios metastáticos. 
• Após esvaziamento uterino (AMIU), a invasão local uterina ocorre em 15% dos casos e metástases em 4%. 
• Tratamento: histerectomia é primeira escolha, e QT se desejar manter fertilidade. Se bHCG estável ou ascensão pós QT, estadiar de novo. 
▪ QT: mtx + ácido fólico e actinomicina D, ciclofosfamida (esquema MAC) ou EMACO (etoposídeo, mtx, dactinomicina, ciclofosfamida 
e vincristina). 
▪ TTSP deve sempre tratar com histerectomia pois responde pouco à QT e níveis de bHCG são baixos. 
 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE SANGRAMENTOS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
• Ocorrem após 20 semanas de gestação, e complicam de 4-5% delas. 
• Principais causas: descolamento de placenta, placenta prévia, ruptura de vasa prévia, rotura uterina. 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) 
 
• Quadro clínico: sangramento vaginal escurecido, dor abdominal subida e intensa, hipertonia uterina (duro), vitalidade fetal prejudicada 
(bradicardia fetal ou BCF ausente), hemoâmnio, aumento progressivo de AU. 
 
• Diagnóstico: apenas clínico!!! Ultrassom não é necessário. 
 
• Conduta: 
▪ Medidas gerais/estabilização hemodinâmica: acesso venoso calibroso, monitorização fetal contínua, tipagem, HMG, coagulograma, 
fibrinogênio, ureia e creatinina. 
▪ Resolução da gestação (via mais rápida!!!): se feto vivo, realizar parto via baixa se adiantado (e amniotomia) ou cesárea se parto 
não iminente. Se feto morto, estabilizar mãe e aguardar parto vaginal até 4-6h, se demorar retirar em cesárea. Se instabilidade 
hemodinâmica materna, cesárea. 
• Conceito: É a separação total ou parcial da placenta 
normalmente implantada antes do parto, acima de 20 
semanas (antes, considera-se abortamento). Ocorre 
em 0,2-1% das gestantes e eleva morbidade materna 
e fetal. 
 
• Etiologia: DPP anterior, hipertensão, tabagismo, 
trombofilias, trauma materno, drogas, cordão curto, 
descompressão uterina rápida (após amniorrexe em 
pilodrâmnio), amniorrexe (corioamnionite). 
PLACENTA PRÉVIA (PP) 
• Conceito: Implantação e desenvolvimento da placenta no segmento inferior do útero. Ocorre em 4 a cada 1000 partos. 
• Ocorre quando placenta abaixa entre 10-20 semanas em 1-6% das gestações, mas nem todas vão ser PP. Até 90% resolvem e ficam 
normal (migração placentária) com o crescimento uterino (pelo menos 2 cm acima do orifício do colo). 
 
• Etiologia: 
▪ Dano endometrial (mais importante): história prévia de PP, multiparidade (5x mais prevalente), idade > 40 anos, após parto, 
curetagem, biópsia endometrial, gemelaridade, endometrites em vigência. 
▪ Baixa concentração placentária: tabagismo, uso de cocaína, altas altitudes, gestação múltipla. 
▪ Associação com acretismo placentário (quando a placenta invade demais o endométrio, principalmente se cesárea prévia). 
 
• Diagnóstico: 
▪ Quadro clínico típico: hemorragia indolor, reincidente, progressiva, vermelho vivo, com início e cessamento súbitos. 
▪ Exame especular: colo congesto e entreaberto com sangue no canal. 
▪ USG transvaginal: exame de escolha. Toque vaginal deve ser evitado, pois pode descolar!!! 
 
• Manejo: 
▪ Depende da quantidade de sangramento, IG, tipo de PP, apresentação fetal, se trabalho de parto. 
 
▪ Manejo expectante: se IG<36. Hospitalizar, estabilizar, avaliar bem estar fetal. HMG, coagulograma, fibrinogênio, tipagem. 
▪ Tocólise controversa, pois relaxa útero para parar de sangrar, mas causa vasodilatação periférica, podendo intensificar sangramento. 
▪ Uso de progesterona micronizada 200mg VO e corticoterapia antenatal até 34 semanas. 
 
▪ Manejo ativo: se >36 semanas, sangramento intenso que leva a risco materno e/ou fetal. Fazer cesárea e parto vaginal apenas se 
placenta baixa lateral ou marginal (realizar amniotomia, ocitocina, monitorizar). Risco de hemorragia pós-parto (altera contratilidade). 
RUPTURA/ROTURA UTERINA 
• Separação completa de todas as camadas uterinas com saída de parte ou todo o feto, podendo ocorrer antes do TP ou durante. 
• Chance aumentada com cesáreas prévias. Por isso, após 2 cesáreas, deve-se priorizar outras nas próximas gestações. 
 
• Fatores de risco: TP após cesariana, incisões uterinas, miomectomias, ruptura uterina prévia, multiparidade, sobredistensão uterina, 
desproporção feto-pélvica, versão cefálica interna, intervalo <2 anos entre gestações, acretismo