Resumo Obstetrícia

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ÍNDICE 
1) Alterações Fisiológicas da Gestação (página 2) 
2) Alterações no volume de líquido amniótico (página 11) 
3) Anamnese Dirigida para a gestante de baixo risco (página 15) 
4) Assistência ao Parto (página 19) 
5) Crescimento Intrauterino Restrito (página 44) 
6) Diabetes e Gravidez (página 53) 
7) Doenças da Tireóide na Gestação (página 61) 
8) Exame Físico Obstétrico (página 64) 
9) Exames Laboratoriais na Gestação (página 78) 
10) Hemorragia Pós Parto (página 88) 
11) Hemorragias na Primeira metade da Gestação (página 91) 
12) Hemorragias na Segunda metade da Gestação (página 108) 
13) Hipertensão Arterial Crônica na Gestação (página 118) 
14) Indicação de Antibiótico no Trabalho de Parto (página 127) 
15) IVAS na Gestante (página 128) 
16) Infecção Puerperal (página 130) 
17) Infecções Congênitas (página 136) 
18) Infecções mais comuns na Gestante (página 152) 
19) Mecanismo do Parto (página 162) 
20) Parto Prematuro (página 169) 
21) Parto Vaginal Operatório (página 174) 
22) Pré-Eclâmpsia e Eclâmpsia (página 181) 
23) Princípios da Prescrição na Gestação (página 191) 
24) Princípios e Diretrizes da Assistência Obstétrica (página 200) 
25) Propedêutica Fetal (página 208) 
26) Puerpério (página 233) 
27) Rotura Prematura de Membranas (página 240) 
 
 
 
 
Alterações fisiológicas da gestação 
 
Alterações hematológicas 
1. Volume sanguíneo: 
- O volume sanguíneo aumenta de 40% a 50% durante a gravidez. A 
magnitude deste aumento depende da massa corporal da gestante e do 
número de fetos. 
- O feto não é essencial para o desenvolvimento da hipervolemia durante a 
gravidez. 
- Constituição: Aumento maior de plasma do que de eritrócitos. Além disso 
número de reticulócitos aumenta ligeiramente durante a gravidez normal. 
- Objetivos: - Atender à demanda do feto e do útero 
 - Melhorar a perfusão de outros órgãos, principalmente os rins 
 - Proteger a gestante e o feto contra os efeitos do 
 comprometimento do retorno venoso 
 - Proteger a mãe contra os efeitos da perda de sangue associada 
 ao parto 
 - Dissipação do calor pelo aumento de fluxo na pele 
- Período: O aumento da volemia é mais significativo durante o segundo 
trimestre, mas ocorre em todos os trimestres. O volume máximo é mantido até 
o termo e alcançado na 32ª semana de gestação. 
- Mecanismo: Aumento da volemia pela ação de estrogênio e progesterona 
- Eliminação da hipervolemia: Diurese espontânea 
2. Proteína C reativa e leucócitos: 
- A gravidez é caracterizada por um estado de leucocitose (leucócitos variam de 
5.000 a 12.000/mm3), que aumenta ainda mais no parto (25.000mm3) 
- Essa leucocitose é inicialmente causada pelo aumento no número de 
leucócitos polimorfonucleares 
- Etiologia: Desconhecida. Contudo, provavelmente representa o 
reaparecimento de leucócitos retirados previamente da circulação ativa 
- A proteína C reativa tem valores mais altos na gravidez, e ainda mais altos no 
parto 
3. Concentração de hemoglobina e hematócrito: 
- A concentração de hemoglobina e hematócrito diminuem ligeiramente durante 
a gravidez 
- O hematócrito reduz até o final do segundo trimestre. No terceiro trimestre, o 
hematócrito se estabiliza e pode até aumentar 
- Aumento ou valores normais de hemoglobina pode significar sinal de pré-
eclâmpsia 
4. Coagulação sanguínea: 
- Estado de hipercoagulabilidade (Aumento dos fatores de coagulação e da 
agregabilidade plaquetária) 
- Motivo: Aumento dos níveis de fibrinogênio (fator I) e fatores II, VII, VIII, X, XII 
- Motivo: A redução das plaquetas é consequência do aumento no consumo 
- O sistema fibrinolítico está suprimido e a atividade fibrinolítica prolongada 
- Motivo: Concentração de anticoagulantes diminui ou permanece constante 
- Risco: Aumento de eventos tromboembólicos (Trombose venosa central) 
 
Alterações cardiovasculares 
- A gravidez é caracterizada por um estado hiperdinâmico e hipervolêmico que 
pode produzir sinais e sintomas em virtude das alterações fisiológicas. 
- Redução pronunciada da resistência vascular periférica (RVP) na gravidez 
PRINCIPAIS QUEIXAS 
- SINTOMAS: Fadiga, dispneia, palpitações, dor torácica e tonturas 
- SINAIS: Calor nas extremidades, hiperfonese de bulhas, B2 desdobrada, B3, 
sopro sistólico, arritmias cardíacas e edema de membros inferiores 
 
- Radiografia de tórax: Aumento da silhueta cardíaca (coração deslocado para 
cima e esquerda) 
- Ecocardiograma: Aumento da espessura da parede e das dimensões 
ventriculares 
- ECG: Sem alterações específicas. 
- Débito Cardíaco: Está elevado (em 30% a 50%). Início do aumento no 
primeiro trimestre, maior ascensão no segundo trimestre (20ª a 24ª semana) e 
estabilização no terceiro trimestre (após a 32ª semana, devido à compressão 
do útero gravídico sobre a veia cava inferior, o que gera redução do retorno 
venoso). Motivo: Aumento do metabolismo, da FC, da volemia,do peso. E 
redução da RVP. 
- Frequência cardíaca: Aumento de 10 a 20bpm 
- Pressão Arterial: Queda da PA no início do segundo trimestre (Motivo: 
Relaxamento da musculatura dos vasos periféricos  Vasodilatação periférica 
 Redução mais pronunciada na pressão diastólica). PAD tem queda mais 
pronunciada do que PAS. Em decúbito dorsal, a pressão venosa femoral sofre 
aumento (Motivo: Compressão das veias pélvicas e veia cava inferior pelo 
útero gravídico em crescimento  Retorno venoso comprometido  
Aparecimento de varizes, edema e hemorroidas. Além disso pode provocar a 
síndrome da hipotensão em decúbito dorsal  Sinais e sintomas de 
hipotensão: Perda da consciência, convulsões, queda da PA, redução da 
amplitude de pulso, pele fria, cianose, palidez, tonteira, lipotímia, náuseas, 
vômitos, distúrbios visuais, fraqueza, dispneia, desconforto torácico e 
abdominal). Em decúbito lateral, principalmente esquerdo, a pressão venosa 
retorna ao normal e a síndrome de hipotensão passa. Outras causas da 
síndrome de hipotensão: Aumento da demanda circulatória e neurogênica. 
- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: Alto grau de ativação no segundo 
e terceiro trimestres de gestação. Importante na manutenção da PA durante a 
gravidez, apesar da baixa resposta da angiotensina II. Motivo: Queda da PA, 
vasodilatação aumentada e aumento do estrogênio  Aumenta a liberação de 
renina e consequentemente de angiotensina II e aldosterona  Ativação do 
sistema R-A-A. 
- Peptídeo natriurético atrial: Aumenta ao longo da gestação e, principalmente, 
no pós-parto. Efeitos: Natriurese, diurese, redução do volume intravascular e 
da PA. Mecanismo: Aumenta fluxo sanguíneo e taxa de filtração glomerular, 
pois reduz a liberação de renina e a taxa de filtração glomerular. 
 
Alterações respiratórias 
PRINCIPAIS QUEIXAS: 
- Incômodo ou dor na região das últimas costelas 
- Dispnéia (causada pelo aumento do volume corrente) 
- Causa: Crescimento do útero gravídico 
- Efeitos: - Elevação do diafragma em quase 4 cm 
 - Aumento da circunferência torácica (ampliação de 5 cm a 7 cm) 
 - Aumento do ângulo subcostal ao longo da gravidez 
 - Afrouxamento dos ligamentos intercostais 
 - Redução do volume residual pulmonar 
Adaptação pulmonar: Ocorre por ação direta da progesterona sobre o centro 
respiratório. Mecanismos: 
- Aumento da ventilação pulmonar por aumento do volume corrente (aumenta 
ao longo da gestação), com FR pouco modificada. 
- Capacidade residual funcional reduzida à custa de redução do volume 
residual 
- Capacidade pulmonar total não se altera 
Consequências: 
- Aumento da pO2 e redução da pCO2  Melhor transporte e troca gasosa para 
o feto 
 
Alterações imunológicas 
- O feto não é rejeitado imunologicamente pela mãe devido ao trofoblasto 
placentário (separa os tecidos fetal e materno)  Não expressa osgenes MHC 
polimórficos (sintetiza receptores celulares - HLA), mas sim um gene não 
polimórfico (HLA-G) 
- Redução dos títulos de anticorpos humorais (efeito da hemodiluição) 
- Redução da quimiotaxia de leucócitos PMN e das funções de aderência (sem 
explicação, mas de ocorrência no segundo trimestre de gestação) 
- Aumento da susceptibilidade a algumas infecções 
 
Alterações do Sistema Digestivo 
 QUEIXAS GERAIS: 
- Mal-estar pela manhã 
- Hiporexia seguida por aumento do apetite e da sede 
- Náusea e vômitos incoercíveis (hiperemese gravídica  enjoos em excesso) 
 Início com 2 semanas de gestação e duração até 14 semanas de gestação 
(normalmente) 
Consequências: Desidratação, desnutrição e distúrbios hidroeletrolíticos 
 
Sistema digestivo – principais alterações: 
 salivação; 
 pH da boca propicia cáries; 
 gengivas hipertrofiadas/hiperemiadas/friáveis sangramento à escovação; 
 hipotonia da musculatura lisa da vesícula biliar predisposição para cálculos; 
 trânsito intestinal eructações, flatulências, constipação; 
 tônus esfíncter esofágico inferior refluxo gastroesofágico e pirose; 
 produção de gastrina / pH gástrico / muco / volume / tempo de esvaziamento; 
 bilirrubina possível icterícia; 
 fosfatase alcalina alteração sem repercussões. 
 
1. Boca: 
- Queixas: ptialismo (excesso de salivação  desaparece após o quarto 
mês), mudança de paladar e hábitos alimentares (aversão a algumas 
substâncias), gengivite e cárie. 
 
2. Estômago, esôfago e intestinos: 
- Redução do trânsito intestinal 
- Redução da contratilidade da vesícula biliar 
- Queixas: eructações, flatulências, distensão abdominal, constipação e 
dor abdominal 
- Redução do tônus do esfíncter esofágico inferior 
- Redução da peristalse esofágica 
- Queixas: Pirose (Favorecida ainda pelo crescimento uterino  desloca o 
estômago e os intestinos) e RGE 
- Aumento da pressão intragástrica 
- Queixas: hérnia e esofagite 
3. Fígado: 
- Discreto aumento na bilirrubina sérica, GGT e globulina 
- FA pode aumentar o triplo do valor habitual 
 
4. Vesícula biliar: 
- Hipotonia da musculatura da vesícula biliar  Esvaziamento biliar lento e 
incompleto  Aumento na incidência de cálculos biliares 
 
 
Alterações endócrinas 
1. Placenta: 
- Papel respiratório (trocas gasosas), nutricional (troca de eletrólitos e 
nutrientes), vascular (circulação materna e fetal), imunológico e endócrino 
(síntese de GnRH, inibina, prolactina, pró-renina, tireotrofina coriônica e 
ACTH, progesterona, estrogênio - estriol, HCG e hPL). 
- O HCG atinge seu valor máximo na 10ª semana de gestação e atinge seu 
valor mínimo na 17ª semana de gestação. 
Função do HCG: Promover o crescimento do corpo lúteo no ovário. 
- Função da hPL: 
 
Comportamento do hPL: 
 gradativamente com a gravidez; 
 rapidamente pósparto; 
 retenção de nitrogênio, potássio e cálcio; 
 desencadeamento e manutenção da lactação; 
 resistência periférica à insulina; 
 produção de insulina; 
 utilização periférica da glicose. 
 
- Função do estrogênio: Aumento do útero, mamas e da genitália externa. 
Relaxa os ligamentos pélvicos e aumento da flexibilidade das articulações 
sacroilíacas e sínfise púbica (facilita a passagem do feto no canal de parto). 
Ainda estimula a síntese de prolactina pela placenta. 
- Função da progesterona: Reduzir a contratilidade do útero gravídico. 
- Função do GnRH e inibina: Estimular (primeiro hormônio) e inibir 
(segundo) a secreção de hCG, ou seja, regulação do HCG. 
- Estimulação excessiva de síntese da prolactina  Gera hipertrofia ampla 
da hipófise  Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária ampla) 
 
2. Pâncreas: 
- Início da gravidez: Hiperplasia das células betapancreáticas (por ação da 
progesterona e estrogênio) Aumento na produção de insulina  
Hipoglicemia no jejum 
- Segunda metade da gravidez: Aumento da resistência periférica a insulina 
(por ação de hormônios contrainsulínicos – Cortisol, hPL, progesterona e 
estrogênio)  Hiperinsulinismo  Risco de DMG 
 
3. Tireóide: 
- Aumento da tireoide, T3 e T4 totais 
- T3 e T4 livre não estão aumentados 
- TSH próximo do limite inferior (MOTIVO: HCG placentário com 
características funcionais e químicas semelhantes ao do TSH) 
 
4. Paratireóide: 
- As paratireoides aumentam de tamanho  Aumento da mobilização de 
cálcio iônico (reabsorção de cálcio ósseo) 
 
Alterações urinárias 
1. Rim: 
- Anatomia: Pode haver aumento do tamanho do rim (hipertrofia + aumento 
do fluxo sanguíneo). Contudo retorna ao normal após a gestação. 
- Função: 
Inicialmente os rins retêm água e sal com a finalidade de aumentar o 
volume sanguíneo, uma vez que a gestação requer uma ampliação da 
capacidade vascular, logo, ocorre uma hipotensão e redução do débito 
cardíaco inicial, que devem ser corrigidos pelos rins. 
Durante toda a gestação ocorre um aumento no ritmo de filtração 
glomerular e no fluxo plasmático renal, o que aumenta a taxa de filtração de 
sódio, glicose e proteína 
Em relação ao sódio é importantíssimo a sua avaliação para 
determinação do balanço hídrico do paciente. O aumento do RFG, a 
progesterona e altos valores de peptídeo natriurético atrial aumentam a 
sua excreção. Mas em contrapartida, o estrogênio, a ativação do SRAA 
(aumento na secreção de aldosterona pelos altos níveis de renina e 
angiotensina II) e as altas concentrações de desoxicorticosterona 
aumentam a sua retenção, preservando a homeostase materna durante a 
gestação. Além disso, as posições supina, sentada e ereta determinam 
mais retenção de sódio e água (edema), e o decúbito lateral gera efeito 
excretor. 
Em relação à glicose ocorre aumento na filtração e absorção 
comprometida, o que gera o aparecimento de “glicosúria fisiológica”. 
Em relação à proteína, a excreção está aumentada, mas raramente e 
detectada 
 Além disso o clearance de creatinina é um ótimo exame para avaliação 
da função renal na gravidez. Se a creatinina aumentar acima de 0,9mg/dl. 
 
2. Sistema coletor: 
- Na gestação ocorre uma dilatação do trato urinário (dilatação dos cálices e 
pelve renais) devido a ação hormonal (progesterona) e efeito obstrutivo 
mecânico. Mais comum do lado direito. Os ureteres também dilatam, além 
de sofrerem alongamento, tortuosidade e deslocamento lateral. 
- Essa condição gera estase ureteral e aumento do refluxo vesicoureteral. 
 
3. Bexiga e uretra: 
QUEIXAS MAIS COMUNS: 
- Polaciúria no início da gestação 
- Incontinência urinária de aumento no terceiro trimestre de gestação 
 
CARACTERÍSTICAS: 
- Redução do tônus da musculatura vesical 
- Aumento do resíduo urinário na bexiga (de 15 para 60 ml)  Estase 
urinária 
- Estiramento do trígono vesical 
- Elevação da bexiga 
- Aumento da pressão intravesical, intraureteral e da uretra para 
manutenção da continência urinária 
- Anteversão e aumento do volume uterino 
 
 
Alterações osteoarticulares 
QUEIXAS MAIS COMUNS: 
- Dor cervical 
- Dor lombar (piora à noite e com a progressão da gestação)  Essa dor 
pode irradiar para a região púbica e MMII, piora a qualidade do sono, 
parestesia, fraqueza dos MMSS  POSTURA COMPROMETIDA 
- Síndrome do túnel do carpo 
- Osteomalácia (deposição insuficiente de cálcio) e osteoporose (redução 
na formação óssea)  METABOLISMO DO CÁLCIO ALTERADO 
 
TRATAMENTO: 
- Fisioterapia, orientação postural, alongamento, fortalecimento muscular, 
compressas de água quente e fria, cinta, repouso, massagens, acupuntura 
e analgésicos (acetaminofem) 
 
CARACTERÍSTICAS: 
- Instalação de uma lordose progressiva  Adaptação para buscar o 
equilíbrio (em virtude do crescimento das mamas e útero) 
- Aumento da mobilidade das articulações sacroilíaca, sacrococcígea e púbica 
(relaxina e estrogênio)  Ampliação da cavidade pélvica para preparação do 
parto. 
 
Alterações no volume do líquidoamniótico 
 
Função do LA: 
- Garante movimentação fetal 
- Protege contra traumatismos 
- Favorece equilíbrio térmico 
- Auxilia na vitalidade fetal e na maturidade pulmonar 
- Garante equilíbrio de fluidos e eletrólitos 
 
Composição do LA: 
Início da gestação: 98% de água + 2% de elementos orgânicos e 
inorgânicos. 
Durante a gravidez: Aumento dos valores de ácido úrico e creatinina 
(maturidade renal), redução dos valores de cloro e sódio, 
manutenção nos valores dos demais eletrólitos. 
 
Formação do LA: 
Início da gravidez (1º trimestre): O LA é produzido, principalmente, 
pela membrana amniótica. 
Durante a gravidez (2º e 3º trimestres): O feto é o principal formador 
do LA a partir do funcionamento dos rins (principal) e pulmões 
(complementar). 
OBS: Obstrução trato urinário pode resultar em oligoidrâmnio. 
 
Reabsorção do LA: 
 A partir da 16ª semana de gestação, o feto se torna capaz de 
deglutir, o que o torna responsável pela reabsorção do LA. 
OBS: Obstrução do trato gastrointestinal pode gerar polidrâmnio. 
 
Volume do LA: 
 A avaliação do volume do líquido amniótico é importante 
parâmetro para determinação do bem-estar fetal. 
 Esse volume do liquido amniótico pode ser determinado por 
US (avaliação qualitativa – aumentado, normal ou reduzido - e 
avaliação semiquantitativa – Índice do líquido amniótico ou medida 
do maior bolsão no diâmetro vertical) e amniocentese (Pode ser 
usada para avaliação do volume do líquido amniótico, mas 
atualmente está sendo mais utilizada para determinar o cariótipo 
fetal e a maturidade pulmonar) 
 
1. Polidrâmnio: 
Definição: Excesso de líquido amniótico. 
Etiologia: Em 60% dos casos, a causa é desconhecida. Entretanto, 
as causas podem ser DM, isoimunização, obstrução de vias 
digestivas fetais, compressão esofágica fetal, anomalia na 
deglutição fetal, poliúria fetal, anomalia cromossômica, infecções 
congênitas e anemia fetal 
Diagnóstico diferencial: Erro da IG, cistos ovarianos, miomatose 
uterina, gemelaridade, macrossomia fetal 
 Pode gerar parto pré-termo. 
Sintomatologia materna: Dispnéia acentuada, edema de MMII’s, 
taquicardia, palpitações e cianose. Aumento do volume uterino, pele 
do abdome distendida, lisa e brilhante, palpação de útero com 
consistência cística, colo uterino entreaberto, dificuldade na 
palpação do feto e na ausculta de BCF. 
Abordagem laboratorial na suspeita: US (ILA>18), propedêutica 
para doenças infecciosas (TORCHS), teste de coombs indireto 
(mãe) para avaliar isoimunização por fator Rh e triagem de DM 
Conduta: Amniocentese de alívio (no máximo 1500 a 2000mL/24h) 
e indometacina (AINE) 100mg/dia durante 3 dias (reduz o volume 
do LA, mas não deve ser administrado após 32 semanas de 
gestação). Deve ser realizado acompanhamento com propedêutica 
fetal (US, CTG, PBF, Doppler) 
 
2. Oligoidrâmnio: 
- Definição: Volume reduzido do líquido amniótico. 
- Etiologia: Pode ser gerado pela redução na excreção fetal (Avaliar 
formação renal – diagnosticado por US – agenesia renal, rim 
micropolicístico, valva de uretra posterior) ou pela perda de líquido 
amniótico (Pensar em rotura prematura de membrana – 
diagnosticada pelo toque vaginal). Outras causas que também 
devem ser ressaltadas são decorrentes de insuficiência placentária 
e são elas: CIUR, HAS crônica, Pré-eclâmpsia e síndrome de 
anticorpos antifosfolípides. Ainda pode ser causa a gestação 
prolongada e anomalias cromossômicas. Além disso, o uso de 
alguns medicamentos são responsáveis por reduzir o volume do LA 
e são eles: AINE’s, BRA, IECA 
Sintomatologia materna: Diminuição do volume uterino, diminuição 
na movimentação fetal e redução no BCF. 
Abordagem na suspeita: US (avalia o volume do LA, placenta e a 
morfologia fetal) 
Conduta: Nenhum tratamento está preconizado, ou seja, até o 
momento só existem tentativas como: Banho de imersão, 
amnioinfusão (infusão intrauterina de solução salina), hidratação 
materna e interrupção da gestação 
 
 
Líquido amniótico meconial: 
 O mecônio é constituído por secreção da mucosa intestinal e 
por células descamadas dessa mucosa. Normalmente, esse 
produto é impedido de ser eliminado durante a gestação graças a 
contração do esfíncter anal fetal. 
 O relaxamento do esfíncter anal pode ser gerado por: 
compressão do cordão umbilical, sofrimento fetal e apresentação 
pélvica 
 O mecônio está associado com aumento de morbimortalidade 
perinatal decorrente da síndrome da aspiração meconial. 
Anamnese dirigida para a gestante de baixo risco 
 
Identificação 
- Nome 
- Idade 
- Naturalidade 
- Procedência: Avaliação de doenças endêmicas (malária, 
esquistossomose e doença de chagas) 
- Endereço 
- Estado civil 
- Profissão: Exposição a produtos tóxicos e a longos períodos em 
posição supina 
 
Queixas: 
- Queixa específica 
 
HMA: 
DUM (Data da última menstruação): 
- Corresponde ao primeiro dia da última menstruação 
IG (Idade Gestacional): 
- Regra de Nagelle  DUM até o dia vigente, divide por 7  
Resultado: IG em semanas 
Data provável do parto (DPP): 
- Usa a data da última menstruação (DUM)  Logo, soma-se 7 aos 
dias (na data) e reduz 3 aos meses (na data) = Data provável do 
parto (corresponde a 9 meses solares, 10 meses lunares ou 40 
semanas) 
Obs: DPP (Data Provável do Parto): Inclui também o DUM e o dia 
vigente. 
 
Gestação atual: 
- Peso e altura prévios 
- Sinais e sintomas da gestação em curso (cefaleia, síncope, dor 
abdominal, náusea, vômitos) 
- Alimentação da gestante (Cardápio da dieta  Estimular a 
ingestão de fontes naturais de ácido fólico: castanhas, folhas verde- 
escuro, carnes, pão integral, ovo e feijão branco) 
- Habito Intestinal (Constipação, dor abdominal com cólicas e 
endurecimento) 
- Diurese (Disúria, polaciúria) 
- Ectoscopia das pernas (edema) 
- Medicamentos em uso 
- Vícios: tabagismo, álcool e drogas ilícitas 
- Movimentação fetal 
- Sangramento ou corrimento vaginal 
- Aceitação e planejamento da gestação 
- Enfatizar a importância da assistência pré-natal contínua 
 
HP 
Antecedentes de morbidade: 
- HAS, DM, cardiopatias, nefropatias, ITU, anemias, deficiências 
nutricionais, anormalidades da tireóide, neoplasias, viroses (hepatite 
e rubéola) 
 
Antecedentes ginecológicos: 
- Idade da menarca 
- Regularidade e duração dos ciclos menstruais 
- Uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais e duração) 
- História prévia de doença sexualmente transmissível (tratamento, 
controle de cura e tratamento do parceiro, se necessário) 
- Atividade sexual (Idade de início,número de parceiros, frequência 
de uso de preservativos,dispareunia e prática sexual durante a 
gestação) 
- Esterilidade e infertilidade (tratamento) 
- Última colpocitologia (Papanicolau ou “preventivo”) 
- Cirurgias ginecológicas prévias 
OBS: 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA CESAREANA: 
- Miomectomia prévia 
- Correção de fistula vesicouterina ou retovaginal 
 
Antecedentes obstétricos: 
- Complicações e intercorrências clínicas e cirúrgicas na gestações 
anteriores (caráter recorrente para DMG, prematuridade, baixo peso 
ao nascer, pré-eclâmpsia, óbito fetal e anomalia congênita ) 
- Paridade 
- Gemelaridade 
- GPA 
- Idade da primeira gestação 
- Evolução do puerpério e as dificuldades na amamentação 
 
Uso de medicamentos, vícios e saúde bucal 
Hospitalizações anteriores 
Reações alérgicas 
Infecções prévias 
 
HF 
- História pessoal ou familiar de doença hereditária ou 
malformações fetais 
- HAS, DM e câncer (mama, cólon, ovário) 
 
HS 
- Exposição ocupacional ou ambiental de risco 
- Hábitos de vida  Uso de tabaco, álcool ou outras drogas ilícitas 
- História de violência 
- Condições da moradia (alvenaria, água tratada, tratamento de 
esgoto, coleta de lixo) 
Vacinação 
- Verificação da vacinação prévia 
 
Conduta 
- Preenchimento do cartão da gestante e da ficha pré-natal 
- Realizaçãode testes rápidos 
- Solicitação de exames de rotina 
- Orientação sobre consultas subsequentes 
- Orientação para atualização vacinal 
Assistência ao parto 
Aspectos Gerais: 
Após o parto se espera que o RN e a parturiente 
estejam em boas condições de saúde. Logo, os parâmetros 
usados para esta avaliação no pós-parto são: 
- RN saudável  Apgar maior ou igual a 7 no quinto 
minuto (7/5’) + pH no sangue da artéria umbilical acima 
de 7,2 + Ausência de bossa serossanguínea ou outro 
tocotrauma. 
- Parturiente saudável  Ausência de alteração 
anatômica ou funcional nos seguintes órgãos – útero, 
canal cervical e genital externo e interno. 
- Viabilidade fetal  Capacidade do feto sobreviver fora do 
útero. 
 
 
Diagnóstico do trabalho de parto: 
- Diagnóstico é clínico (realização de anamnese – 
caracterização das cólicas como inicio, duração e 
frequência, uso de analgésico, pesquisa-se alergia e 
comorbidades; Perda de líquido pela genitália ou 
sangramento – urina e rotura da bolsa com perda de liquido 
amniótico; Perda do tampão mucoso; Movimentação fetal; 
IG pelo DUM e US; Sorologias + Exame físico – palpação 
abdominal (mão espalmada no abdome na região do corpo 
uterino para sentir o endurecimento e relaxamento do 
órgão de acordo com o relato da gestante em 10 minutos; 
AU pelo útero-fita; BCF; Apresentação, situação e posição 
fetal) e exame pélvico (Avaliação do colo uterino – 
amolecido com dilatação maior ou igual a 3/4 cm, 
apagamento do colo, fino e estreito) 
- Presença de 2 contrações uterinas com 25 segundos de 
duração em 10 minutos + 3/4 cm de dilatação cervical 
- Outras características iniciais  Cólicas abdominais 
(contração uterina), perda de líquido e sangramento pela 
genitália e eliminação de tampão mucoso (“Rolha amarela 
com raias de sangue”) que pode ou não ocorrer 
- Na ausência de diagnóstico clínico pode-se usar a 
cardiotocografia para avaliar o registro das contrações 
uterinas (para determinar o início do trabalho de parto) e 
BCF 
 
IG para o parto: 
- Parto pré-termo (22s – 37s)  Inibição do trabalho de 
parto ou condução do trabalho de parto mediante 
assistência direcionada. 
- Parto a termo (37s – 42s)  Condução habitual do parto. 
- Parto pós-termo (> 42s)  Condução do trabalho de 
parto mediante assistência direcionada (alto risco de morte 
neonatal e sofrimento fetal). 
 
Estática fetal para o parto: 
Deve ser realizado as manobras de Leopold para 
avaliar posição, situação e apresentação do feto. De modo 
que o parto transvaginal só ocorre na situação longitudinal 
e apresentações pélvica (parto espontâneo, se 
apresentação pélvica completa e incompleta) e cefálica 
(parto espontâneo). 
 
 
Condições materno-fetais para o parto: 
Na gestante deve-se avaliar a IG, propedêutica 
complementar realizada previamente (US e sorologias). 
No RN deve-se avaliar a FCF (Normal entre 110 e 
160; Anormal são arritmias – bradicardia ou taquicardia – 
significa sofrimento fetal), cor do líquido amniótico 
(Normal é claro; Anormal é esverdeado – Significa parto 
meconial  Sofrimento fetal) e propedêutica complementar 
(PBF, cardiotocografia, dopplervelocimetria e US). 
Ainda no RN é avaliado durante o parto a proporção 
feto-pélvica. É importante essa determinação, 
principalmente, na nulípara. 
 
Trabalho de parto: 
1. Início do parto: Presença de 2 contrações uterinas de 
duração mínima de 25 segundos em 10 minutos e 
colo com dilatação de 3/4 cm. 
2. Evolução do parto: Horário de início e duração das 
contrações (palpação abdominal), orientação do pré-
natal, exame do canal cervical 
3. Períodos do parto: Dilatação, expulsão, dequitação e 
observação (nesta ordem de ocorrencia). 
------------------------------------------------------------------- 
I. Dilatação: 
- Consiste na dilatação progressiva do colo de modo a 
garantir a expulsão do feto pela cavidade uterina. Inicia 
com o início do parto (2 contrações de 25’ em 10min) e 
termina quando a dilatação atinge 10 cm. Duração de 10 a 
12 horas na nulípara e de 8 a 10 horas na multípara 
- A dilatação cervical no início do parto normalmente é de 3 
cm a 4 cm 
- Atualmente não é mais indicado a realização de enema ou 
lavagem intestinal prévios (enteroclisma), uma vez que não 
foi observado redução na taxa de infecção puerperal. 
- A tricotomia prévia não reduz o risco de infecção na ferida 
operatória. 
- Posição livre da parturiente. 
- ANOTAR NO PARTOGRAMA 
- Atualmente é permitida a ingestão de alimentos líquidos 
até duas horas antes do parto. 
 
 CONTRAÇÕES UTERNAS: 
Se propagam do fundo/corpo uterino para as porções 
inferiores do útero (colo). Essas contrações são mais 
intensas no fundo uterino. Início do parto: 2 contrações 
uterinas de 25” a 30” segundos a cada 10 minutos. Com o 
transcorrer do parto, as contrações uterinas devem 
aumentar de intensidade e/ou frequência a cada hora 
avaliada. As contrações uterinas atingem o topo da 
dinâmica uterina (grau máximo de expulsão do feto) com 5 
contrações de 60” a cada 10 minutos. Monitorização deve 
ser realizada a cada hora. 
 É denominado de distócia de contração, aquelas 
contrações ineficazes ou de evolução anormal, que 
prejudicam a evolução do trabalho de parto. Podem ser 
contrações hipoativas (intensidade e duração abaixo do 
esperado  Menos do que 2 contrações de 25” a cada 
10’). 
Medidas para correção das contrações hipoativas 
(distócia de contração) para reduzir o tempo do parto: 
 - Deambulação 
- Amniotomia  Saída do líquido amniótico (200 a 300 
ml)  Proporciona estímulo das contrações uterinas em 1 
hora 
 - Administração de ocitocina  Estimula as 
contrações uterinas  Demora 30 (20-40) minutos para 
fazer efeito  Controle deve ser rigoroso (início com 
baixas doses) devido ao risco de rotura uterina, sofrimento 
fetal e hiperatividade. Indicado para pacientes com 
evolução ineficaz da contração uterina (linha de alerta 
ultrapassada) 
OCITOCINA  10U para 1L de soro glicosado a 5%. Início 
com 10 gotas/minuto (0,5mL/min), aumenta 10 gotas/min a 
cada 15 minutos, se necessário, e atinge-se o gotejamento 
máximo de 60 gotas/minuto (3mL/min). 
 - Descolamento da membrana amniótica  Descola a 
porção inferior da membrana amniótica  Gera liberação 
de substâncias que estimulam contrações uterinas. 
 
 Podem ser contrações hiperativas (hipersistolia e 
taquissistolia  Aumento na duração e intensidade das 
contrações uterinas  Maior que 5 contrações de 60’ a 
cada 10 minutos). Essa distócia pode gerar sofrimento fetal 
e materno, morte fetal e rotura uterina. 
 Medidas para correção das contrações hiperativas: 
- Amniotomia 
- Sedação e analgesia (Meperidina) 
- Anestesia peridural contínua 
- Cesareana (última opção) 
 
Podem ser ainda contrações incoordenadas 
(dolorosas e improdutivas, ou seja, não geram a dilatação 
do colo uterino). 
Medida para correção das contrações incoordenadas: 
- Administração de tocolítico (interrupção das contrações) e 
realização de ocitocina posteriormente (objetivo de 
normalizar as contrações). 
 
DISTÓCIAS UTERINAS: 
 Evolução anormal do trabalho de parto. 
1. Fase ativa prolongada: Dilatação lenta do colo uterino 
(< 1,0cm/hora), ultrapassa-se a linha de alerta e até a 
linha de ação. Pode significar contrações hipoativas. 
Conduta: amniotomia e ocitocina. 
2. Parada secundária da dilatação: Dilatação cervical 
permanece a mesma durante duas horas ou mais, 
ultrapassa-se a linha de alerta e ação. Pode significar 
DCP (desproporção céfalo-pelvica) relativa (defeito de 
posição da apresentação) ou absoluta (feto maior que 
bacia de tamanho normal ou bacia menor que o feto 
de tamanho normal) e gerar sofrimento fetal. Conduta: 
Cesareana (DCP absoluta) e deambulação + 
amniotomia + peridural + cesárea (DCP relativa). 
3. Parto precipitado: Dilatação e expulsão do feto em 
menos de 4 horas. Normalmentegerado por 
taquissistolia e hipersistolia uterina podendo ocorrer 
sofrimento fetal. É comum haver lacerações no trajeto 
vaginal. 
4. Parto expulsivo prolongado: Descida lenta do feto 
mesmo com dilatação completa do colo uterino. 
Gerada por contração uterina deficiente. Conduta: 
Administração de ocitocina, amniotomia e fórceps (se 
indicado). 
5. Parada secundária da descida: Parada na descida do 
feto (não progressão do polo cefálico) mesmo com 
dilatação total do colo. Gerado por DCP relativa ou 
absoluta. Conduta: Fórceps (se indicado). 
 
 
 DILATAÇÃO UTERINA: 
Para a descida do feto é indispensável a dilatação 
completa do colo que depende diretamente das contrações 
uterinas (intensidade e duração em aumento progressivo). 
Ao iniciar o parto ocorre amolecimento e apagamento do 
colo. 
A dilatação é confirmada pelo exame pélvico (toque 
vaginal). Além disso, é determinada a altura do polo 
cefálico fetal e as condições da membrana amniótica. No 
exame do toque vaginal (bidigital) cada dedo que 
ultrapassa a porção externa e interna do colo corresponde 
a 2cm (convenção). Realizado a cada 2h após o início do 
parto e de hora em hora com a tomada de alguma descisão 
(ocitocina, deambulação, amniotomia, etc). 
O colo dilata 1,0cm/hora na nulípara e 1,4cm/hora na 
multípara sendo que alcança 5 cm de dilatação com 2/3 da 
duração total do parto. 
 
 CONDIÇÕES FETAIS: 
Deve-se monitorar a FCF (sonar Doppler ou Pinard) a 
cada 30 minutos no período de dilatação. A FCF normal 
está entre 110bpm e 160bpm (Taquicardia  >160bpm; 
Bradicardia  <110bpm) 
Taquicardia e bradicardia podem sugerir sofrimento fetal. 
Condições da FCF (Desaceleração intraparto - DIP): 
- DIP tipo I  Pico máximo das contrações ocorre queda 
no batimento cardíaco fetal no mesmo momento. Situação 
fisiológica, natural, sem significado patológico. 
- DIP tipo II  Desaceleração fetal tardia. Queda tardia da 
FCF após o pico de contração uterina sem retorno 
imediato. Pode ser um sinal de sofrimento fetal (em 50% 
dos casos = patológico). 
 A cardiotocografia realiza a monitorização da FCF em 
relação a contração uterina. 
 A monitorização da FCF de ser realizada a cada 5 
minutos durante o período de expulsão do feto. 
 
 MOMENTO DO PARTO: 
Está indicado o encaminhamento da parturiente para a 
sala de parto a partir de 10 cm de dilatação (nulípara) e de 
8 cm a 6 cm de dilatação (multípara). Além disso leva-se 
em consideração a presença de grau máximo da contração 
uterina (5 contrações de 60 segundos a cada 10 minutos), 
bolsa rota e polo cefálico do feto nos planos positivos de 
De Lee. 
 
 INDUÇÃO DO PARTO: 
Definição: Consiste em estimular contrações antes do início 
espontâneo do trabalho de parto. 
Indicações: CIUR, gestação prolongada (> 42s), anomalias 
congênitas, isoimunização pelo fator Rh (FETAIS); 
Nefropatia, síndromes hipertensivas e DM (MATERNAS) 
 O índice de Bishop determina como deve proceder a 
indução do parto com ocitocina (contração uterina) ou 
misoprostol (amadurece o colo cervial) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Índice de Bishop > 9  Indução com ocitocina 
Índice de Bishop entre 5 e 9  Indução individualizada, 
normalmente usa-se o misoprostol antes da ocitocina 
Índice de Bishop < 4  Indução com misoprostol 
Misoprostol  Amadurece o colo uterino, dilatando-o e 
estimula contração uterina. Deve ser usado por via 
Variáveis Pontos Atribuídos 
 0 1 2 3 
Dilatação colo fechado 1 – 2 cm 3 – 4 cm > 5 cm 
Apagamento colo 0 – 30% 40 – 50% 60 – 70% > 80% 
Consistência colo firme médio Macio -- 
Posição do colo posterior intermediário Anterior -- 
Altura apresentação -3 -2 -1, 0 +1, +2 
 
endovaginal na dose de 25 mcg de 4/4h. Principal efeito 
colateral é a taquissistolia. 
Ocitocina  Estimula a contração uterina. Demora 5 
minutos para fazer efeito e o tempo de meia-vida é de 5 
minutos. 
 
 EPISIOTOMIA: 
A episiotomia está indicada apenas nos planos 
positivos de De Lee, se necessário para retirada do feto. 
Nunca deve ser realizada antes do plano zero de De Lee e 
no plano +3 de De Lee. 
 
 ANESTESIA: 
A anestesia deve ser realizada em tempo hábil, sendo 
que a anestesia local e locorregional demora 10 minutos, a 
raquianestesia demora entre 10 a 15 minutos e a anestesia 
peridural demora 20 minutos. 
A anestesia locorregional possui alguns métodos 
como: Bloqueio paracervical (injeção de 3 a 5 ml de 
lidocaína sem noradrenalina nas posições de 3 e 9 horas 
em referência ao marcador do relógio na submucosa ao 
lado do colo uterino), bloqueio do nervo pudendo (injeção 
de 10 mL de lidocaína sem noradrenalina atrás do 
ligamento sacroespinhoso por via transvaginal ou palpação 
da espinha isquiática e injeção da agulha nesse sentido por 
via transperineal; Deve ser realizada no início da segunda 
fase do trabalho de parto - expulsão). 
A anestesia subaracnoidea (raquidiana) deve ser 
realizada entre o fim da primeira fase e o início da segunda 
fase do trabalho de parto. Gera profunda analgesia, com 
pequena quantidade de anestésico e baixos efeitos 
colaterais ao feto e gestante. Usa-se a bupivacaína 0,5% 
como anestésico com punção entre L3 e S1. Além disso 
essa pode ser associada com analgésico como o fentanil, o 
que garante uma redução na sua dose. A raquianestesia 
pode gerar bloqueio motor intenso, cefaleia pós-raqui (24h 
após o procedimento, holocraniana, que piora com o 
ortostatismo e melhora com o decúbito), hipotensão 
arterial, náusea, vômito, retenção urinária, depressão 
respiratória e prurido. 
A anestesia peridural contínua é a técnica mais 
realizada no Brasil. Pode ser realizada em todas as fases 
do trabalho de parto, em qualquer porção da coluna 
vertebral (não ultrapassa a dura-máter), usa-se ropivacaína 
ou bupivacaína (quanto mais precoce o trabalho de parto, 
menor deve ser a dose). Trata-se de anestesia mais 
duradoura, com maior dose e volume de anestésico. Além 
disso, pode gerar algumas complicações como: hipotensão 
arterial, perfuração inadvertida da dura-máter e toxicidade 
sistêmica. 
 A gestante deve permanecer em jejum pré-anestésico 
por 2 horas para líquido e por 8 horas para alimento sólido, 
com o objetivo de evitar regurgitação gástrica e 
consequente aspiração pulmonar com alto risco de 
pneumonia química. Contudo, a paciente não deve 
apresentar hipoglicemia, pois pode ser prejudicial ao feto, 
por isso solução glicosada deve ser administrada durante o 
jejum. Além disso, a avaliação pré-anestésica deve contar 
ainda com o estudo do estado físico dessa gestante, por 
meio do ASA. Quanto mais alto o valor de ASA, maior é a 
morbidade e mortalidade referentes a anestesia. 
 
 
 Antes de realização do anestésico ou analgésico 
deve-se monitorar a gestante (PNI, oximetria) e o feto 
(monitorar a FCF). 
OBS: Na cesariana pode ser realizado anestesia 
locorregional, raquianestesia, anestesia peridural e até 
mesmo anestesia geral (se indicado). 
 
 AMNIOTOMIA: 
Está indicada a sua realização (assistida) com dilatações 
mais precoces, a fim de garantir o aumento nas contrações 
uterinas, reduzir a duração do parto e estabelecer Apgar 
correto. Logo, realiza-se a amniotomia assistida com 
dilatação de 5 cm. Pode aumentar a incidência de 
cesariana. 
 
 ANALGESIA: 
Costuma-se preferir a realização de peridural contínua 
para analgesia do paciente (alívio da dor). Contudo, a sua 
realização gera alteração no padrão das contrações 
uterinas e diminui a participação materna na expulsão fetal 
(mãe não sente as contrações uterinas). Tudo isso 
aumenta o tempo do período expulsivo. A anestesia 
peridural deve ser realizada no momento que a gestante a 
solicita, independente da dilatação do colo uterino. 
 Outra opção seria a analgesia sistêmica como: 
- Meperidina (50mg a 100mg - via IM ou 20mg a 50mg - via 
IV). Contudo, esse medicamento pode gerar náusea e 
vômitona parturiente, e depressão respiratória no RN. 
Pode ser tratado os efeitos colaterais com antieméticos e 
antídoto da meperidina (naloxane). A dose máxima da 
meperidina é de 100mg, por via IM demora cerca de 20 
minutos para fazer efeito que pode durar até 3h. É o 
analgésico mais empregado. 
- Fentanil (25mg a 50mg - IV). Opióide 100X mais potente 
que a morfina que gera depressão respiratória. Mais 
potente e perigosa que a meperidina. 
- Ketamina (0,5 a 1,0mg/Kg – via IV ou 5 a 8 mg/Kg – via 
IM). Possui efeito analgésico e sedativo. Provoca 
estimulação adrenérgica. 
 Outras opções para analgesia seriam os métodos não-
farmacológicos como o uso de doulas, acupuntura, hipnose 
e eletroestimulação ( parturiente mais relaxada e 
cooperativa, reduzindo a necessidade de analgésicos). 
Essas são opções não-farmacológicas que atenuam a dor 
na primeira fase do trabalho de parto, mas que necessitam 
de complementação na segunda fase. 
 
OBS: Fisiologia da dor da parturiente: 
Caracterizada por dor abdominal (devido as contrações 
uterinas), dor lombar (devido as contrações uterinas e 
dilatação do colo) e dor perineal (devido a expulsão do 
feto). Além disso a posição do feto, o preparo psicológico, a 
nuliparidade e a história de dismenorréia aumentam a 
intensidade da dor durante o parto. 
Na primeira fase do parto, a dor é visceral, localizada no 
abdome e determinada pelos nervos simpáticos do plexo 
hipogástrico inferior. Já na segunda fase do parto, a dor é 
somática, localizada no períneo e determinada pelos 
nervos pudendo, genitofemoral e sacrococcígeo. 
A dor gera alterações fisiológicas durante o parto, como: 
hiperventilação (causa alcalose respiratória), hipervolemia, 
aumento do débito cardíaco e taquicardia, elevação de 
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), cortisol e 
aldosterona. 
 
 
II. Expulsão: 
DEFINIÇÃO  Início com a dilatação total do colo (10 cm) 
até a expulsão total do feto. 
 Trata-se de um período estressante para o feto que 
está sujeito a hipóxia, anóxia, morte, tocotraumatismo e 
sofrimento. 
 Esse período costuma durar 40 minutos na nulípara e 
20 minutos na multípara. Contudo, apenas admite-se falha 
no período de expulsão, quando esta ultrapassa 60 minutos 
de duração na multípara e 90 minutos na nulípara. 
A posição da parturiente durante este período deve 
ser aquela mais confortável para a paciente e que, 
simultaneamente, possibilite o manejo médico. A gestante 
deve estar com a bexiga vazia (cateterismo vesical de 
alívio) neste período, deve-se realizado a higiene da 
genitália previamente e colocação dos campos cirúrgicos 
no abdome, MMII’s e genitália. O obstetra deve participar 
ativamente na condução do parto no período expulsivo. 
Logo, deve decidir pela realização de episiotomia médio-
lateral seletiva caso risco de rotura perineal iminente, risco 
de tocotraumatismo fetal e de lacerações no canal vaginal. 
A episiotomia protege o feto e a funcionalidade dos 
genitais femininos (reduzindo a ocorrência de cistocele, 
retocele, prolapso uterino e flacidez vaginal). Existem duas 
técnicas de episiotomia. A epsiotomia médio-lateral 
esquerda ou direita (menor risco de lesão esfincteriana 
externa do ânus e indicada em períneo curto) e a 
episiotomia mediana (mais fisiológica, mais fácil de ser 
realizada, mais risco de lesão esfincteriana, mais 
anatômica por não seccionar os músculos e com menos 
dor no pós-parto). Para a realização da epsiotomia é 
necessário no mínimo anestesia local (infiltração no local 
da incisão) ou locorregional (infiltração em leque ao redor 
das espinhas ciáticas para anestesiar os nervos pudendos). 
Neste período expulsivo pode-se realizar o fórcipe de 
alívio (fórcipe baixo) para reduzir a duração do parto. A 
cesariana neste período, a princípio não deve ser indicada 
e, quando realizada, está relacionada com condução 
equivocada do parto. 
 O período expulsivo depende do padrão de 
contrações uterinas, participação do parturiente, resistência 
dos órgãos genitais e participação da equipe obstétrica. 
 
 PADRÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS: 
Contrações uterinas mais eficientes significa parto mais 
rápido. Considera-se padrão de contração uterina no 
período expulsivo: 5 a 6 contrações de 60 segundos a cada 
10 minutos. A presença de distócia de contrações uterinas 
é solucionado por meio de uso de ocitocina, amniotomia e 
uso do fórcipe. 
 
 PARTICIPAÇÃO DA PARTURIENTE: 
A participação da parturiente no período expulsivo é 
fundamental para a saída do feto, por meio de esforço 
durante a contração. A sua não participação devido a 
exaustão, despreparo emocional ou uso de anestesia 
peridural pode gerar a necessidade de fórcipe. 
 
 RESISTÊNCIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS: 
Músculos do períneo resistentes comprometem a saída 
do feto. A realização de episiotomia soluciona esse 
problema. 
 
 PARTICIPAÇÃO DA EQUIPE OBSTÉTRICA: 
Realização de amniotomia se a rotura da bolsa não 
ocorrer espontaneamente. Pode ser considerado ainda a 
realização de incisão de Durhssen (2’, 6’ e 10’ no mostrador 
de relógio) com o objetivo de terminar a dilatação do colo. 
III. Dequitação: 
Este período costuma durar 20 a 30 minutos e é definido 
com início no desprendimento total do feto até a saída 
completa da placenta. Também denominado de período 
placentário ou de secundamento. Consegue-se comprovar 
o descolamento da placenta pela palpação de útero firme, 
involuído e assemelhando-se a uma bola. Nunca deve-se 
tracionar o cordão umbilical para desprendimento uterino. 
Caso não ocorra a exteriorização completa da placenta 
deve-se realizar manobras. Após a exteriorização deve 
ocorrer inspeção do canal vaginal para avaliação de restos 
placentários. 
 Os trabalhos de parto prolongados podem apresentar 
distócia de contração (ineficientes) que não promovem o 
desprendimento da placenta. Logo, deve-se realizar a sua 
extração manual. Pode ocorrer ainda o acretismo 
placentário (inserção anômala da placenta  Invasão do 
trofoblasto além do endométrio). Tipos de acretismo 
placentário  Placenta acreta simples (placenta penetra 
profundamente no endométrio); Placenta increta (placenta 
ultrapassa o endométrio e atinge o miométrio); Placenta 
percreta (placenta penetra profundamente no miométrio e 
pode alcançar a serosa). A placenta acreta simples deve 
ser extraída pela curetagem (no caso de sangramento 
uterino pós-parto repete-se a curetagem) e logo depois 
introduzido o DIU (evita destruição do endométrio e 
formação de aderências). Já na placenta increta ou 
percreta deve-se realizar a histerectomia. 
 Após a dequitação deve ocorrer a revisão do canal de 
parto para retirada de restos placentários e sutura de 
lacerações no colo ou canal vaginal, com o objetivo de 
evitar hemorragias no pós-parto. Por último, submete-se o 
paciente a realização da episiorrafia, caso tenha sido 
realizado a episiotomia. A técnica de episiorrafia é: 
- Sutura contínua da mucosa vaginal e músculos; 
- Seguida por sutura com pontos separados dos músculos 
perineais; 
- Seguida por sutura com pontos separados ou 
intradérmica do subcutâneo e pele; 
 
CONCLUSÃO DA CONDUTA ATIVA DO PERÍODO DE 
DEQUITAÇÃO: 
- Clampagem precoce do cordão umbilical do RN (30 a 60 
segundos); 
- Tração do cordão umbilical com cuidado (risco de 
inversão uterina); 
- Aplicação de 10U de ocitocina IM após a saída do feto 
 
 
IV. Observação: 
Nesta fase deve-se preocupar com o sangramento 
genital, estado geral da parturiente e involução imediata do 
útero. 
Está indicado analgésicos no pós-parto de acordo com a 
necessidade e antibioticoprofilaxia se parto prolongado e 
rotura prematura da membrana amniótica. 
 CESARIANA: 
É considerado indicação absoluta a realização de 
cesariana após 2 partos por cesariana (risco elevado de 
rotura uterina). Mas a realização de um parto cesariana 
permite a realizaçãode parto vaginal posterior, se prova de 
parto após cesariana normal. 
 
 
PARTOGRAMA: 
Medidas a serem realizadas: monitorar contração 
uterina, dilatação do colo, condição materna e fetal, 
posição do polo cefálico, cor do LA, integridade da bolsa, 
analgesia e ocitocina. 
- Avaliação das contrações uterinas de hora em hora 
- Avaliação da dilatação do colo e da localização do polo 
cefálico no plano de De Lee (altura da apresentação) a 
cada 2 horas. Contudo, se alguma intervenção realizada 
(aminotomia, ocitocina, deambulação, outros) deve-se 
monitorar de hora em hora. 
- Avaliação do FCF pela carditocografia, sonar Doppler ou 
pinard de 30 em 30 minutos 
- Avaliação da cor do líquido aminiótico (claro ou 
esverdeado), integridade da bolsa amniótica (íntegra ou 
rota) e uso de ocitocina e analgesia 
- Permite o diagnóstico de distócias de contração 
- Encaminhamento para sala de parto 
- Plano de De Lee  Plano zero é nas espinhas 
isquiáticas, sendo negativo acima desse plano e positivo 
abaixo desse plano (-3 a +3) 
- Constituído por duas linhas: linha de alerta (parturiente 
precisa de melhor observação clínica) e linha de ação 
(médico deve agir para corrigir distócias e melhorar a 
evolução do parto) 
- Símbolos: Altura da apresentação é um elemento oval; 
 Dilatação cervical é um elemento triangular; 
 FCF é um elemento redondo; 
 Contração uterina é um quadrado (> 40 
 seg) ou semi-quadrado (20- 40 seg) 
- É usado de rotina (padronização) em qualquer 
maternidade 
 
DOENÇAS: 
 Sofrimento fetal agudo: Causado por hiperatividade 
uterina, descolamento de placenta, rotura uterina e 
problemas de cordão umbilical (nó, prolapso, circular). 
 Sofrimento fetal crônico: Causado por doença 
materna e insuficiência placentária. 
 
Crescimento intrauterino restrito 
 
Conceitos: 
- RN de baixo peso  Peso < 2.500g 
- RN prematuro  IG entre 22 e 37 semanas 
- RN pequeno para a IG (PIG)  Peso < P10 (Doppler normal) 
- RN com CIUR  peso < P5 ou P3 (diagnóstico); < P10 e < 2 
desvios padrões (suspeita) 
 
OBS: GIG (Grande para idade gestacional)  > P90 
 
Definição: 
 Consiste no feto que não atingiu todo o seu potencial de 
desenvolvimento. 
 
Aspectos gerais: 
- CIUR está relacionado com elevada mortalidade perinatal (6 a 10X 
maior) 
- Complicações: CIUR está relacionado com elevada morbidade 
perinatal (asfixia intraparto, hipoglicemia e retardo mental), 
morbidade na infância e adolescência (convulsão, paralisia cerebral, 
déficit escolar e atraso no desenvolvimento neuromotor) e com o 
surgimento de doenças crônicas (HAS, DM, IAM, AVC) na fase 
adulta 
 
Etiopatogenia: 
I. Aporte materno inadequado de nutrientes e oxigênio: 
Causado por desnutrição materna e doenças que reduzem a 
absorção e o transporte de oxigênio (anemia, asma, efeitos do 
tabagismo, doenças cardiopulmonares). 
II. Mau-funcionamento placentário: 
Causado por placenta estruturalmente deficiente, circulação 
deficiente na face materna da placenta (ausência de invasões 
trofoblásticas, o que aumenta a resistência ao fluxo sanguíneo 
pelas artérias espiraladas, comprometendo a oxigenação e nutrição 
do espaço interviloso. Além disso, LES, pré-eclâmpsia e HAS são 
condições maternas que lesam o endotélio das artérias espiraladas 
e formam trombos) e circulação deficiente na face fetal da placenta 
(alteração na estrutura das vilosidades coriônicas devido a 
processos autoimunes, trombóticos e infecciosos) 
 
OBS: Decídua e espaço interviloso (parte materna da placenta) + 
vilosidades coriônicas (parte fetal da placenta) = Placenta 
 
III. Lesão direta sobre o feto: 
Causado por processos infecciosos, genéticos e exposição à 
radiação. 
 
Fisiopatologia: 
Alterações metabólicas e hemodinâmicas do feto devido ao 
reduzido aporte de oxigênio e nutrientes  Centralização do fluxo 
(vasoconstrição periférica e vasodilatação de vasos cerebrais, 
cardíacos e das suprarrenais) para preservar os “órgãos nobres”  
Esse processo gera acidose (proveniente de metabolismo 
anaeróbio), hipercapnia (trocas gasosas ineficientes), hipoglicemia 
(insulina X glucagon X cortisol), hipotireoidismo, hipertrigliceridemia 
(lipólise)  Persistindo ocorre desnutrição, queda do sistema 
imune, oligodramnia (rim vasoconstrito), edema cerebral e IC a 
longo prazo  Feto com restrição de crescimento/ asfixia/óbito fetal 
intra-útero 
 
Fases do desenvolvimento fetal: 
I. Primeira fase: Hiperplasia celular (aumento no numero de 
células por divisão celular). Concepção até 16ª semana de 
gestação. 
II. Segunda fase: Hiperplasia e hipertrofia celular (aumento no 
número e tamanho das células). Da 16ª a 32ª semana de 
gestação. 
III. Terceira fase: Hipertrofia celular (aumento no tamanho das 
células). Da 32ª semana de gestação até o final 
 
Classificação: 
I. CIUR Simétrico: 
- Corresponde a 20% dos casos 
- Restrição no crescimento de todos os órgãos 
- Agressão na primeira fase de desenvolvimento (fase de 
hiperplasia celular) 
- Causada por anomalias cromossômicas, principalmente abaixo de 
26 semanas de gestação 
- CC e CA reduzidos 
- Feto com peso < P10 desde o início da gestação 
 
II. CIUR Assimétrico: 
- Corresponde a 75% dos casos 
- Agressão na terceira fase de desenvolvimento (fase de hipertrofia 
celular) 
- CC normal e CA reduzida  “Cabeça grande e cintura fina” 
- Peso fetal normal no início da gestação até uma interrupção no 
seu aumento 
- Crescimento do cérebro normal (CC normal), mas crescimento do 
fígado aquém do esperado (CA anormal) devido a centralização do 
fluxo 
- Causada por insuficiência placentária (Hipóxia  centralização de 
fluxo sanguíneo  Privilegia os órgãos nobres) 
 
III. CIUR Misto: 
- Corresponde a 5% dos casos 
- Diagnóstico difícil 
- Agressão na segunda fase de desenvolvimento (fase de 
hiperplasia e hipertrofia celular) 
- Causado por tabagismo e etilismo 
 
Rastreamento: 
- Útero-fita  Altura uterina alterada (crescimento < 4cm/mês) 
- US  Oligodramnia (pode preceder as alterações de biometria 
fetal), proporções corpóreas do feto alteradas, CA < Percentil 10 
para a IG (Suspeita de CIUR assimétrico), peso fetal < Percentil 10 
para a IG (Alta suspeita) 
- Dopplervelocimentria de artéria uterina  Elevação no índice de 
pulsatilidade da artéria uterina entre 11ª e 14ª semanas de gestação 
(Alto risco para desenvolver CIUR) e Permanência da incisura 
protodiastólica após 26 a 28 semanas de gestação (Insuficiência 
placentária  Alto risco de CIUR e PE) 
- Dopplervelocimetria de artéria umbilical e artéria cerebral média  
IUC (índice umbilico-cerebral) > 1 (sugere centralização de fluxo), 
uma vez que o índice de resistência da artéria umbilical (diástole 
reduzida de volume) está elevado e a artéria cerebral média 
vasodiltada (diástole cheia) 
 
Diagnóstico: 
 Cálculo correto da IG e US do primeiro semestre  Cálculo 
do peso fetal, CA, CC  DIAGNÓSTICO: 
- Peso fetal < P5 ou P3 
- CA < P5 (CIUR assimétrico) 
- CC/CA < P10 (Alteração tardia e comum no CIUR simétrico) 
 
Acompanhamento: 
- CIUR simétrico  Não costuma necessitar de propedêutica fetal 
- CIUR assimétrico  Necessita de propedêutica fetal (US, PBF, 
Doppler e CTG) 
 
- DOPPLERVELOCIMETRIA DE AA. UMBILICAL E CEREBRAL 
MÉDIA  Ajuda a definir o momento adequado para interrupção da 
gravidez ao avaliar a centralização de fluxo. Avaliação a cada 2 
semanas. Mas, em caso de alteração realiza-se a cada 3 a 4 dias. 
- PBF  Pode ser útil para avaliar a vitalidade fetal. Resultado < 4 = 
Siginifica hipóxia fetal. Avaliação a cada 2 semanas. Mas, em caso 
de alteração realiza-se a cada 3 a 4 dias. 
- CTG  Exame de rastreamento de sofrimento fetal. Mostra 
alterações cardíacas (perda de reatividade, 
acelerações/desacelerações, variação na FC e queda da FC) 
- Amniocentese e cordocentese  Úteis para diagnóstico etiológico 
doCIUR 
Sequência de exames: 
Os primeiros exames a se alterarem são os que demonstram 
atraso no crescimento fetal, seguido por centralização de fluxo: 
I. CA < P10 para a IG 
II. IUC > 1 
III. Oligodramnia 
IV. PBF alterado 
 
Medidas preventivas: 
- Cessação do tabagismo (cigarro gera redução do peso fetal) 
- Intervalo maior do que 6 meses entre as gestações, pois antes 
disso existe a chance de feto com CIUR ou PIG (Intervalo ideal 
entre os partos é de 18 a 24 meses) 
- US no primeiro trimestre  Objetivo de determinar com precisão a 
IG para evitar falsos PIG’s ou CIUR’s 
- Uso de AAS 100mg/dia  População com fatores de risco para 
CIUR (Reduz a chance de CIUR) 
- Uso de heparina + AAS  Gestante com trombofilia prévia (reduz 
a chance de CIUR) 
OBS: Paciente com HAS leve não deve usar anti-hipertensivo na 
gravidez, pois pode reduzir a perfusão placentária 
(Objetivo é manter a PA de 140X90mmHg) 
 
Fatores de risco para CIUR 
- História de pré-eclâmpsia ou CIUR anterior 
- Gestante com HAS 
- Gestante com trombofilia ou doença vascular anterior 
 
Conduta: 
I. Gestações acima de 34 semanas: 
- Realiza-se a interrupção da gestação se dopplervelocimetria de 
artérias umbilical e cerebral média mostrar centralização de fluxo 
(IUC>1) ou oligodrâmnio. O parto vaginal pode ser optado em 
condições favoráveis, do contrário (diástole zero ou reversa, 
PBF<4, Desacelerações tardias à CTG) realiza-se a cesariana. 
 OBS: PBF e Doppler quinzenais!!! 
 
II. Gestações entre 30 e 34 semanas: 
- Realiza-se corticoterapia nos casos de oligodrâmnio, centralização 
de fluxo e diástole zero, seguido por interrupção da gravidez 
(cesariana) 
- Realiza-se interrupção da gravidez imediata (cesariana) nos casos 
de diástole reversa e CTG alterada 
OBS: PBF e Doppler quinzenais!!! 
III. Gestações abaixo de 30 semanas: 
- Deve ser cordocentese ou amniocentese (cariótipo do feto) e 
pesquisa de infecções  Avaliação da viabilidade do feto (anomalia 
cromossômica compatível com a vida)  
 Se anomalia compatível com a vida: Corticoterapia + Aguardar 
até 30 semanas de gestação para realizar a cirurgia (mesmo com 
Doppler e líquido amniótico alterados), antes disso faz PBF e 
Doppler quinzenal para avaliar sinal de agravamento 
 Se anomalia incompatível com a vida: Conduta expectante até 
parto espontâneo 
Diabetes e gravidez 
 
Definição: 
- Doença crônica e evolutiva caracterizada por alteração no metabolismo dos 
carboidratos, lípides e proteínas, gerando o estado de hiperglicemia no jejum, 
período pós-prandial e testes orais. O estado de hiperglicemia é gerado pela 
atividade insulínica reduzida e esta privação é que determina a gravidade dos 
sintomas. 
 
Aspectos gerais: 
- Aumenta o risco materno de cetoacidose diabética, coma, infecções, pré-
eclâmpsia e complicações diabéticas já existentes 
- Aumenta o risco de o feto apresentar prematuridade, óbito fetal, distúrbios 
metabólicos, Síndrome da angústia respiratória, obesidade e DM tipo II 
- Principal causa de óbito no 3º trimestre de gestação  Morte intraútero  
Morte súbita por falência cardíaca (Isquemia miocárdica)  PBF normal (US, 
dopplervelocimetria e CTG) 
- Na mulher diabética existe um retardo na produção de surfactante  Risco 
aumentado de SARI  Avaliação por amniocentese 
- Habitualmente, observa-se aumento na resistência a insulina na segunda 
metade da gestação  O controle da glicemia deve ser realizado para reduzir 
a morbimortalidade fetal 
- Na mulher previamente diabética, o aconselhamento pré-concepcional deve 
ser iniciado entre 3 a 6 meses antes da gestação e o controle glicêmico deve 
ser realizado pela glicohemoglobina. Antes da gravidez, a HbA1C deve ser 
menor que 7,0. Isso reduz a chance de malformações fetais e abortamento. 
Além disso, deve ser retirado o uso de hipoglicemiantes orais e usado a 
insulinoterapia para controlar a glicemia. A prescrição de ácido fólico também 
está indicada para prevenção de defeito de tubo neural. 
- Achado de feto com peso maior que 4,5 Kg  Pensar em macrossomia  
DM  Motivo do feto ter peso elevado: Muita disponibilidade de glicose e 
hiperinsulinemia 
- UF > IG  Pensar em DM como diagnóstico possível. Além disso, pensar em 
macrossomia, polidrâmnio, miomatose e erro da IG 
- PBF (perfil biofísico fetal) normal na paciente diabética mesmo com feto com 
alguma alteração 
- Predispõe DM tipo II após a gestação 
 
Fisiologia da gestação X Gravidez: 
1ª metade da gestação: 
- Progesterona e estrogênio (nível elevado na gestação) estimulam a produção 
de insulina  Hiperplasia de células beta  Hiperinsulinemia  Período da 
gestação caracterizado por hipoglicemia  Importância em se alimentar de 
3/3h 
- A resistência periférica à insulina é normal e a tolerância à glicose normal 
OBS: Na primeira metade da gestação, a hiperglicemia pode gerar 
malformações congênitas devido a sua ação teratogênica e até mesmo 
abortamento. Logo, é importante que se estabeleça adequado controle 
metabólico materno. 
 
2ª metade da gestação: 
Período hiperglicêmico devido à resistência periférica à insulina: 
 Hormônio Lactogênico Placentário (HLP com índices aumentados na 
gestação)  Aumenta a resistência periférica a insulina  Assegura glicose ao 
feto e mobilização de estoques de gordura da mãe no jejum para o feto  
Hiperglicemia 
+ 
 Cortisol, glucagon e prolactina (índices aumentados na gestação)  
Estimulam a glicogenólise  Hiperglicemia 
OBS: Na segunda metade da gestação, a hiperglicemia gera acelerado 
crescimento somático fetal (risco de macrossomia), além do risco de óbito fetal, 
predisposição a obesidade e DM tipo II ao feto. Por isso é importante o seu 
controle. 
Mulher diabetogênica: 
- Na primeira metade da gestação ocorre hipoglicemia devido a resposta 
significativa à insulina, o que pode gerar episódios hipoglicêmicos 
- Já na segunda metade da gestação ocorre elevação dos hormônios 
contrainsulínicos, o que proporciona um estado de constante hiperglicemia e 
necessidade de controle glicêmico pela insulina 
Órgãos-alvo: 
- Rins  Nefropatia 
- Retina  Retinopatia 
- Inervação periférica  Neuropatia periférica 
- Vasos coronarianos e cerebrais  Aterosclerose prematura  DCV 
 
 
 
 
Tipos: 
1. DM tipo I: Normalmente iniciada na infância. Caracterizada por 
destruição das células Beta-pancreáticas. Sua patogênese está 
relacionada com predisposição genética ou alguma infecção que gere 
agressão a célula pancreática por mecanismo autoimune. Paciente 
normalmente sintomático. Comum a presença de anticorpos anti-ilhotas. 
Muito comum a ocorrência de cetoacidose diabética pela mobilização de 
corpos cetônicos, ácidos graxos livres e hiperglicemia em virtude de 
ausência na secreção de insulina. 
 
2. DM tipo II: Está associada a obesidade. Comum no adulto. Patogênese 
relacionada a resistência insulínica (deficiência relativa e posteriormente 
absoluta à insulina). Paciente normalmente oligo/assintomático. 
Tratamento relacionado a mudança nos hábitos de vida (dieta, atividade 
física e antidiabéticos orais). 
 
3. DMG: Intolerância aos carboidratos com início ou descoberta durante a 
gravidez. Pode ocorrer permanência desta condição após o parto devido 
a aquisição da forma insulinorresistente da DM. Paciente previamente 
diabética (mas sem conhecimento de tal) ou que se tornou diabética 
durante a gestação. A patogênese da DMG está relacionada com a 
insuficiência da insulina em suprir a demanda diária e possui 3 causas: a 
disfunção da célula Beta, anormalidade genética ou disfunção 
autoimune da célula Beta. É comum o diagnóstico de DMG a partir da 
segunda metade da gravidez, período em que a resistência insulínica é 
máxima. Está recomendado o rastreamento para DMG para toda 
gestante com GJ em primeiro e terceiro trimestres e TOTG entre 24 e 28 
semanas de gestação. Diagnóstico 
 
 
 
 
Fatoresde risco para DMG: 
- Idade maior que 25 anos 
- Obesidade central (adiposidade abdominal) 
- HF de DM tipo II 
- HAS, pré-eclampsia, polidrâmnio, feto GIG na gravidez vigente 
- SOP 
- DMG anterior ou gestação macrossômica, 
- História de malformação fetal ou morte neonatal 
 
Diagnóstico para DMG: 
- GJ maior que 126mg/dL (Em duas oportunidades)  OMS 
- TOTG com 75g de dextrosol (2h) entre 24 e 28 semanas de gestação: maior 
que 140mg/dL (Em apenas uma oportunidade)  OMS 
- TOTG com 75g de dextrosol entre 24 e 28 semanas de gestação: ADA 
Jejum > 92 mg/dL 
1h > 180 mg/dL 
2h > 153 mg/dL 
(Dois valores acima desses confirmam diagnóstico de DMG) 
 
Seguimento: 
- Rastreamento se GJ>85-90mg/dL  TOTG 
- 90 a 125 mg/dL  Repetir GJ e Fazer curva de glicemia  Se alterado  
Acompanhar paciente com mais atenção e realizar TOTG com 24 a 28 
semanas de gestação 
- < 90 mg/dL  Fazer TOTG entre 24 e 28 semanas de gestação 
- A internação da paciente deve sempre ocorrer para os casos de descontrole 
glicêmico 
- Consultas a cada duas semanas até a 30ª semana de gestação e consulta 
semanal a partir de então 
- Monitorização glicêmica  Realização de glicemia capilar por 4 a 6 vezes ao 
dia em jejum e pós-prandial  Os valores ideais de glicemia capilar são: 
Glicemia em jejum entre 95 e 60 mg/dL 
Glicemia em 1 hora menor que 180 mg/dL 
Glicemia em 2 horas entre 153 e 80 mg/dL 
- A gestante diabética deve realizar controle glicêmico pela dieta, 
insulinoterapia e exercício físico 
- Ganho de peso ideal: Varia entre 7,5 Kg e 16 Kg depende o peso prévio da 
paciente. 
IMC entre 19,8 e 26  Ganha-se entre 11,5 a 14 Kg 
IMC entre 26 e 29  Ganha-se entre 7,5 e 11,5 Kg 
IMC > 29  Ganha-se até 7,5 Kg 
- O exercício físico está contraindicado em caso de glicemia > 250 mg/dL com 
cetose ou glicemia > 300 mg/dL sem cetose. 
- Dieta: Realização de 6 refeições. Constituição: 40 a 50% de carboidratos + 
20% de proteínas + 30 a 40% de gorduras + 50g ou mais de fibras 
- O uso de insulinoterapia costuma reduzir a dose em 20% a 25% no primeiro 
trimestre de gestação e aumentar lentamente no segundo e terceiro trimestres. 
No último trimestre deve-se ficar atento para reduções bruscas na glicemia, 
pois pode estar relacionado com insuficiência placentária e sofrimento fetal. O 
esquema mais utilizado consiste no uso de insulina NPH pela manhã, início da 
tarde e ao deitar-se, e, se necessário, uso de insulina regular ou ultra-rápida 
antes das refeições (café da manhã, almoço e jantar). 
 
 
Propedêutica: 
- Fundoscopia  Prevenção de retinopatia (pode piorar com a gravidez)  
Correção com fotocoagulação a laser 
- Perfil lipídico  Prevenção de eventos aterotrombóticos 
- Hemograma 
- EAS, uroculura, gram de gota  Risco aumentado de ITU 
- Frutosamina mensal e HbA1C trimestral durante a gestação 
- Clearance de creatinina, ureia, proteinúria de 24h e microalbuminúria  
Prevenção de nefropatia, Pré-eclâmpsia e CIUR 
- ECG  Risco de DCV 
- TSH 
- Dieta adequada e realização de exercícios físicos regularmente 
- EAS, gram de gota e urocultura ITU mais comum 
- Realização de glicohemoglobina e frutosamina, se paciente já apresentar DM 
tipo II prévia 
- Ecocardiografia fetal  Risco de septo IV aumentado (aumento da área 
cardíaca), ou seja, risco de óbito intraútero  Marcador de mal prognóstico  
Método de rastreamento de alteração cardíaca (iniciado a partir de 18 semanas 
de gestação) 
- US  Mostra Peso > P90 (para a IG) + CA (circunferência abdominal) > P90 
Polidrâmnio  Marcadores de mal prognóstico  Risco de óbito intraútero e 
macrossomia 
- CTG, dopplervelocimetria pouco se alteram em feto já apresentando alteração 
fetal 
 
 
Orientações da gestante diabética: 
- Níveis pressóricos abaixo de 130X80 mmHg 
- Não utilizar estatina, IECA e BRA durante a gestação 
 
Regra geral para altura uterina normal: 
Altura uterina  Útero-fita – 4 = Resultado esperado no útero-fita (variação de 
+/- 2 ) 
 
Complicações: 
- Tocotraumatismo 
- Prematuridade 
- Cesariana 
- Pré-eclâmsia e eclampsia 
- Macrossomia 
- Abortamento 
- Malformações fetais 
- Cetoacidose diabética 
- Infecção do trato urinário 
- SARI 
- Morte intraútero 
- Risco de obesidade e DM tipo II para crianças a longo prazo 
- Retinpatia diabética 
- Nefropatia diabética 
- Neuropatia autonômica ou periférica 
- DCV 
 
 
Doenças da tireóide na gestação 
 
Fisiologia tireoidiana na gravidez: 
 Na gestação ocorre aumento em proteínas ligadoras de 
tiroxina (TBG), o que é compensado por aumento em T3 e T4 totais. 
Contudo o nível sérico desses hormônios (T4L) é mantido normal, 
assim como a normalidade do hormônio hipofisário da tireoide 
(TSH). 
 A transferência de tiroxina da mãe para o feto acontece 
apenas no início da gestação. 
 Anticorpos anti-TRAb (anticorpos antirreceptor de TSH) 
podem ultrapassar a placenta e alterar a função tireoidiana fetal. 
Esses anticorpos podem ser estimuladores (geram hipertireoidismo) 
ou inibidores (geram hipotireoidismo) 
 
Hipertireoidismo e gravidez: 
 Não há evidência que a gravidez piore a evolução da doença 
ou dificulte o seu tratamento. 
 Essa doença mal controlada pode gerar malformações 
congênitas e morbidade perinatal (prematuridade e baixo peso ao 
nascer), além de insuficiência cardíaca materna. 
Diagnóstico clínico: Taquicardia em repouso, bócio, IC, perda de 
peso (mesmo com alimentação adequada) e história de sintomas 
hipermetabólicos. 
Diagnóstico laboratorial: TSH reduzido e T4L elevado 
Etiologia: Doença de Graves (Processo autoimune caracterizado 
por aumento na concentração de anticorpos anti-TRAb na forma 
estimuladora da tireoide. É comum a remissão da doença de 
Graves durante a gestação. Caracterizado por oftalmopatia e bócio. 
Na primeira metade da gestação apenas pode ocorrer uma 
exacerbação dos sintomas, em virtude da ação do Beta-HCG), 
Indução por HCG (Transitório. Ocorre entre 8 e 14 semanas de 
gestação devido aos níveis mais altos de Beta-HCG. Resolução 
espontânea após o primeiro trimestre – redução do HCG) e Doença 
trofoblástica gestacional (Mola hidatiforme e coriocarcinoma elevam 
a produção de Beta-HCG. Essa condição deve ser tratada 
cirurgicamente, contudo pode ser necessário o tratamento clínico – 
tionamidas e betabloqueadores - anteriormente). 
Complicações: Parto prematuro, Pré-eclâmpsia, feto natimorto, 
CIUR, abortamento, infecções maternas, ICC materna, crise 
tireotóxica, PIG e hipo/hipertireoidismo neonatal 
Tratamento: A meta do tratamento consiste em utilizar a menor dose 
possível dos medicamentos antitireoidianos para manter o T4L 
dentro dos níveis de normalidade, TSH < 2,5 e o paciente sem 
sintomas. Logo, o T4L e o TSH devem ser monitorados a cada 4 a 6 
semanas para avaliação da dose utilizada. O tratamento com 
radioiodo está contraindicado. O tratamento deve ser de preferência 
clínico e, em casos especiais, será cirúrgico (indicado em casos de 
intolerância aos medicamentos ou controle clínico ineficaz). 
Recomenda-se utilizar uma tiouréia chamada de propiltiouracil 
(dose de 300 – 450 mg/dia TID/BID). O uso das tiouréias também 
pode gerar malformações congênitas. No caso de tireotoxicose 
pode ser utilizado propanolol 20 a 40mg BID/TID para controle dos 
sintomas, contudo este medicamento deve ser retirado o mais 
rápido possível devido ao seus efeitos deletérios para o feto. 
Tireotoxicose: Emergência clínica caracterizada por estado 
metabólico hiperdinâmico: hiperpirexia, agitação e taquicardia. Pode 
ocorrer ICC grave. O tratamento desta condição deve envolver: 
HIDRATAÇÃO, PROPANOLOL, IODETO DE POTÁSSIO (5 gotas 
de 6/6h VO para redução na produção de hormônios tireoidianos), 
PROPILTIOURACIL (600 a 1000mg/dia) e DEXAMETASONA (2mg 
de 6/6h devido a redução na secreção de ACTH). 
Hipotireoidismo e gravidez: 
 Esta doença associa-se com infertilidade, abortamento,anomalias congênitas, prematuridade, desenvolvimento 
neuropsicomotor infantil comprometido e mortalidade perinatal. 
 Gestante com bócio, HF de tireoidopatia, clínica de 
hipotireoidismo, uso de amiodarona e lítio e com outras doenças 
autoimunes devem ser rastreadas para função tireoidiana. 
Etiologia: A causa mais comum é a tireoidite de Hashimoto, doença 
autoimune com produção de autoanticorpos que geram a 
inflamação da glândula (tireoidite), levando a redução na síntese de 
hormônios tireodianos. 
Diagnóstico clínico: Pode ser assintomático. Contudo pode 
apresentar letargia, fraqueza, edema, ganho ponderal, , queda de 
cabelo, pele seca e fria. 
Diagnóstico laboratorial: TSH elevado e T4L reduzido 
Tratamento: Hipotireoidismo subclínico também deve ser tratado. O 
tratamento requer reposição de levotiroxina de forma gradual. 
Durante a gravidez é comum um aumento na dose da levotiroxina. A 
dose inicial é de 150 mcg/dia para os casos de hipotireoidismo 
descoberto na gravidez, já no hipotireoidismo pregresso deve ser 
necessário o aumento de 50% a 100% na dose. Deve ser realizado 
acompanhamento da função tireoidiana a cada 4 a 6 semanas. 
META: Paciente assintomática, T4L dentro da normalidade e TSH < 
2,5. A levotiroxina deve ser ingerida em jejum pela manhã. Em caso 
de suplementação com sulfato ferroso e carbonato de cálcio, estes 
medicamentos devem ser ingeridos no almoço devido a interação 
medicamentosa com a levotiroxina. 
Exame físico obstétrico 
 
1. Exame físico geral 
Avaliação nutricional: 
- Peso 
 Ganho ponderal ideal 
IMC Ganho de peso 
trimestral no 
1º trimestre 
Ganho de peso 
semanal no 2º 
e 3º trimestre 
Ganho de peso 
total 
Baixo peso (< 
19,8Kg/m2) 
2,3 Kg 0,5 Kg 12,5 -18,0 Kg 
Peso normal 
(19,8 – 26,0 
1,6 Kg 0,4 Kg 11,5 – 16,0 Kg 
Kg/m2) 
Sobrepeso (26 
– 29 Kg/m2) 
0,9 Kg 0,3 Kg 7,0 – 11,5 Kg 
Obesidade (> 
29 Kg/m2) 
0,9 Kg 0,3 Kg 7,0 Kg 
 
- IMC 
Ectoscopia: 
- Estado nutricional e de hidratação 
- Avaliação da pele e mucosas 
- Palpação das cadeias linfonodais (cervical anterior e posterior, 
retroauricular, pré-auricular, submandibular, supraclavicular e axilar) 
- Palpação da tireoide 
- Pesquisar edema (MMII, face, MMSS e anasarca) 
- Sinais vitais (Temperatura axilar, FC, FR) 
 
ACV: 
- Ausculta 
- Medida da PA (Posição sentada ou decúbito lateral esquerdo) 
 Condições ideais para a medida da PA 
- Bexiga vazia 
- Não ter praticado exercício físico, ingerido bebidas alcoólicas, 
café, alimentos ou fumado nos últimos 30 minutos 
- Pelo menos 5 minutos de repouso 
 Sinal de alerta da PA 
- PA > 140x90 mmHg ou PAD > 110 isolada ou aumento de 30 
mmHg ou mais na PAS e/ou aumento de 15 mmHg ou mais na 
PAD nos níveis de PA conhecidos até a 16ª semana de 
gestação ou pré-gestacionais 
- Diagnóstico: Medida de PA alterada em 2 ocasiões diferentes 
 
AR: 
- Ausculta 
 
2. Exame do abdome 
Inspeção abdominal: 
- Verificar a forma e a regularidade abdominal, e se o aumento está 
compatível com a idade gestacional 
- Observar a cicatrizes existentes, estrias, hiperpigmentação da 
linha Alba (LINEA NIGRA) e alterações na cicatriz umbilical 
Palpação abdominal: 
- Verifica o estado do útero gravídico (consistência, forma, volume). 
Além disso, diagnostica situação, apresentação e posição fetal. 
- O útero gravídico alcança a cicatriz umbilical no quinto mês de 
gestação, no sétimo mês se encontra entre a cicatriz umbilical e o 
apêndice xifoide e no nono mês chega ao rebordo costal. 
- Consistência normal  Elástica; 
- Consistência alterada  Tenso (volume amniótico aumentado) 
- Registro de movimentos fetais durante a realização do exame 
 
 Situação: Relação do eixo fetal com o eixo materno 
Descrição do exame: Longitudinal, transversal e oblíquo 
 Apresentação: Relação de qual parte do corpo do feto 
se apresenta para a vagina. 
Descrição do exame: Pélvica, cefálica e córmica 
 Posição: Relação do dorso fetal com o lado da gestante 
(mãe) 
Descrição do exame: Esquerda, direita e polo cefálico 
 
 Manobras de Leopold 
- As manobras de Leopold são realizadas a partir de 24 semanas de 
gestação (6 meses). Servem para diagnosticar a posição, 
apresentação e situação do feto (determina a relação do feto dentro 
do útero de uma mulher). 
 
 1ª Manobra de Leopold: Delimitação do fundo uterino usando 
ambas as mãos (encurvadas) para deprimir a parede abdominal 
com as bordas cubitais. Realizado com a mulher em decúbito 
dorsal, sendo que uma das mãos imprime um súbito impulso ao 
polo fetal que sofre um deslocamento (“rechaço fetal”). Determina a 
altura do fundo uterino e sua relação com a IG  Medida do fundo 
do útero (medida do útero-fita)  Corresponde à medida da 
distância da borda superior da sínfise púbica ao fundo do útero. 
2ª Manobra de Leopold: Tenta palpar o dorso fetal e os membros. 
Usa-se para verificação da situação e posição do feto. 
 3ª Manobra de Leopold: Explora a mobilidade do polo fetal que se 
apresenta em relação ao estreito pélvico superior. O polo fetal é 
apreendido entre o polegar e o indicador. Usa-se para verificação 
da apresentação do feto. 
4ª Manobra de Leopold: Usa-se para verificação da apresentação 
fetal, mas é pouco empregada. 
 
 
- As manobras de Leopold parecem ser úteis apenas a partir da 36ª 
semana de gestação, quando realmente podem influenciar a 
programação do parto. 
 
 Medida da altura uterina (útero-fita): 
- Definição: Medida entre o fundo uterino até a sínfise púbica. A 
medida do útero-fita tem relação direta com a idade gestacional, ou 
seja, retrata o desenvolvimento fetal. Entre 18 e 30 semanas existe 
uma boa correlação entre a IG e a altura uterina (AU). 
- Procedimento: 
I. Gestante em DD e abdome descoberto 
II. Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo 
uterino 
III. Fixar a extremidade da fita métrica (ponto zero) sobre a 
borda superior da sínfise púbica 
IV. Deslizar a borda cubital da mão percorrendo a linha 
mediana do abdômen até a altura do fundo uterino, com 
a outra extremidade da fita métrica presa entre os dedos 
indicador e médio 
- Gestante: Deve permanecer em decúbito dorsal. A fita métrica 
deve ser colocada na posição da linha média para ser medido o 
útero da borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino. 
- Medida do útero fita maior que a IG esperada = Útero maior que o 
esperado: Pode ser causado por erro da IG (1º), miomatose uterina, 
macrossomia, hidrocefalia, polidrâmnio, mola hidatiforme, 
obesidade, gestação múltipla e doença trofoblástica gestacional. 
- Medida do útero fita menor que a IG esperada = Útero menor que 
o esperado: Pode ser causado por erro da IG (1º),oligoidrâmnio, 
crescimento intrauterino restrito, feto morto e fetos pequenos 
constitucionalmente 
- A medida da altura uterina tem a sua realização questionada pelos 
protocolos de assistência pré-natal de vários países do mundo. 
- Ao aumentar a IG, maior a chance de erro da relação AU/IG 
 
- Idade Gestacional (IG): 
Em meses: Medida do útero-fita (altura uterina) dividido por 4 mais 
1 = IG (em mês) 
Em semanas: Medida do útero-fita (altura uterina) mais 4 = IG (em 
semanas) 
 
OBS: Útero cresce cerca de 1cm por semana de gestação 
OBS: O útero fica 4cm abaixo da sínfise púbica 
OBS: O US é o exame de melhor acurácia para determinação da 
idade gestacional 
 
Ausculta fetal: 
- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)  Mostra se o 
feto está vivo 
- Verifica a presença da gravidez, a vitalidade do feto, presença de 
gestação múltipla, identifica alterações grosseiras do ritmo cardíaco, 
acompanha a higidez do feto, verifica se a palpação do feto 
realizada n exame obstétrico está correta 
- Mensuração da FC (entre 110 e 160) e do ritmo (assincrônico com 
o pulso materno) do batimento cardíaco fetal 
Taquicardia: 
- Afastar febre, taquicardia materna e medicações. Suspeitar