Obstetrícia IV

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OBSTETRÍCIA IV
DHEG, DMG
PRÉ-ECLÂMPSIA
· PA ≥ 140x90 mmHg + proteinúria ≥ 300mg/dia ou ≥ 1+ na fita ou proteína/creatinina urinária > 0,3
· Após 20 semanas de gestação
Atenção: o exame padrão-ouro para avaliar proteinúria é a urina de 24h (um EAS normal não descarta proteinúria → diante de um EAS normal, solicitar o padrão-ouro).
Fisiopatologia
	Normalmente ocorrem ondas de invasão trofoblástica, diminuindo a RVP e a PA. As artérias espiraladas necessitam das invasões trofoblásticas, que destroem o vaso e diminuem a resistência, melhorando o fluxo e aumentando o aporte sanguíneo necessário ao feto. 
Quando não ocorre a segunda onda de invasão (em torno de 20-22 semanas), a RVP não diminui, levando à alta pressão e baixo fluxo, com isquemia e lesão endotelial e consequente liberação de substâncias vasoativas. O endotélio lesado libera tromboxane e diminuição de prostaciclinas, aumentando a agregação plaquetária e levando à insuficiência placentária, CIUR, sofrimento fetal crônico...
A proteinúria relaciona-se à endoteliose capilar glomerular, característica de pré-eclâmpsia. Lembrar que algumas mulheres têm pré-eclâmpsia sem lesão glomerular (e sem proteinúria).
Ondas de invasão trofoblástica
· 1ª → 6 – 12 sem
· 2ª 16 – 22 sem
	
	Pré-eclâmpsia sem proteinúria
Apenas se hipertensão > 20 semanas MAIS plaquetopenia (< 100.000), Cr > 1,1, EAP, ↑ 2x transaminases, sintomas cerebrais ou visuais
Fatores de Risco
· Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar)
· Exposição à “placenta” pela 1ª vez (primípara) ou excessiva (gemelar, mola)
· Vasculopatia (HAS, DM, doença renal)
	Classificação da pré-eclâmpsia
	LEVE
	GRAVE
	PA ≥ 140 x 90 mas < 160 x 110 e sem sinais de gravidade
Aquela que não é grave!
	PAS ≥ 160 OU PAD ≥ 110
Proteinúria > 5g/urina 24h ou 2+ na fita
Edema Agudo de Pulmão (EAP)
Oligúria
Creatinina ≥ 1,3mg/dL
HELLP: LDH ≥ 600 / esquizócitos / Bt ≥ 1,2 / AST (TGO) ≥ 70 / plaquetas < 100.000
Iminência de eclâmpsia: cefaleia (refratária fronto-occipital), escotomas, epigastralgia / dor em barra em HD, ↑ reflexos
Conduta
 - Anti-hipertensivo
· Não fazer caso PA < 160 x 110 mmHg
· Objetivo: manter PAS 140 – 155 e PAD 90 – 100
· Não medicar pacientes com pré-eclâmpsia leve → pode mascarar um quadro grave!
	CRISE (EMERGÊNCIA)
	MANUTENÇÃO
	Hidralazina IV
Labetalol IV
Nifedipina VO
	Metildopa VO
Hidralazina VO
Pindolol VO
· Nifedipina + Sulfato de magnésio → pode provocar hipotensão refratária ao tratamento, por isso tem-se preferência em utilizar a hidralazina
· Metildopa → categoria B
· EVITAR: diurético, IECA e propranolol
· O propranolol não é contraindicado, mas deve ser evitado, pois pode fazer CIUR (e existem drogas mais seguras na gestação para HAS)
Prevenção da eclâmpsia
	Em toda paciente grave e eclâmpsia
Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO
	PRITCHARD
	Ataque: 4 g IV + 10g IM
Manutenção: 5g IM 4/4h
Deve ser utilizado em locais sem Bomba infusora
	ZUSPAN
	Ataque: 4g IV
Manutenção: 1-2g/h IV em BI
	SIBAI
	Ataque: 6g IV
Manutenção: 2-3g/h IV em BI
	Magnesemia terapêutica: 4 - 7 mEq/L
		(*) Mais utilizados: Pritchard e Zuspan
(**) A dose de ataque é feita de forma lenta (20 min).
· Não é necessário fazer a dosagem para fazer o acompanhamento. Pode-se fazer o acompanhamento clínico para avaliar a intoxicação!
· Se a mulher convulsionar em uso de sulfato de magnésio → repetir (porém fazer metade da dose de ataque)
	Risco de intoxicação
	Reflexo patelar presente
Respiração > 16 irpm
Diurese (≥ 25mL/h)
Oligúria (< 25ml/h) não é sinal de intoxicação, e sim risco de intoxicação. Não é uma consequência, mas pode provocar a intoxicação! Neste caso, ajustar a dose de magnésio!
INTOXICAÇÃO: reflexo patelar ausente ou FR < 16 irpm
· Suspender o sulfato de Mg
· Aplicar antídoto: GLUCONATO DE CÁLCIO 10%
· Manter gluconato de cálcio 10mL a 10% preparado à beira do leito na prescrição da sulfatação (obrigatório)
	Interrupção da gestação
	LEVE
	GRAVE
	Expectante até o termo, conforme condições maternas e fetais
	Tratamento definitivo é o PARTO!
QUANDO? 
 < 34 sem: avaliar bem-estar para corticoide / parto se piorar
 ≥ 34 sem: PARTO
	Via de parto
... pode ser vaginal
Depende das condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA)
Parto só após estabilização!!!
	DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	PRÉ-ESCLÂMPSIA
	PA ≥ 140 x 90 mmHg + proteinúria após 20 sem
	ECLÂMPSIA
	Pré-eclâmpsia + convulsão
	HAS CRÔNICA
	PA ≥ 140 x 90 mmHg antes de 20 sem
	PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
	HAS + pré-eclâmpsia
	HIPERTENSÃO GESTACIONAL
	PA ≥ 140 x 90 após 20 semanas sem critério p/ pré-eclâmpsia e que melhora até 12 semanas de puerpério
DIABETES GESTACIONAL
	Intolerância aos carboidratos iniciada na gestação. Ocorre devido à secreção placentária, a partir da 2ª metade da gestação, de hormônios contra-insulínicos, que é o hormônio lactogênio placentário, além de estrogênio, progesterona e cortisol. Com maior resistência à insulina, a glicose circula mais tempo no sangue, havendo maior disponibilidade para o feto na forma de difusão facilitada.
	Diagnóstico
	ZUGAIB e REZENDE
	1ª consulta (1º trimestre)
GLICEMIA COM JEJUM
GJ < 92 TOTG 75g* (24 - 28sem)
GJ ≥ 92 e < 126 DM GESTACIONAL
GJ ≥ 126 DM PRÉVIO
Obs.: valores devem ser repetidos e confirmados
GLICEMIA SEM JEJUM
GJ ≥ 200 + sintomas DM PRÉVIO
HEMOGLOBINA GLICADA
HbA1C ≥ 6,5 DM PRÉVIO
	TOTG 75g (24 – 28 sem)
Glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL
Após 1 hora ≥ 180 mg /dL
Após 2 horas ≥ 153 mg/dL
1 valor alterado confirma DMG!
	MS 2017
	Havendo viabilidade financeira, o rastreio é feito:
1ª consulta (< 20 semanas)
GLICEMIA DE JEJUM
GJ < 92 TOTG 75g* (24 - 28sem)
GJ ≥ 92 e < 126 DM GESTACIONAL
GJ ≥ 126 DM PRÉVIO
TOTG 75g (24 – 28 sem) → DM Gestacional
· Glicemia de jejum 92 a 125 mg/dL
· 1 hora ≥ 180mg/dL
· 2 horas: 153 a 199mg/dL
Classificação de Priscilla White	
· Classe A (Gestacional) → adquirido na gestação
· A1: sem insulina
· A2: com insulina
· Classe ≥ B (prévio) → ≥ D → com doença vascular
	Conduta – DM gestacional
Dieta fracionada + atividade física + controle glicêmico por 2 semanas
↓
Se não controlar = INSULINA
	Conduta – DM prévio
Suspender antidiabéticos orais e partir para insulina!
· 1º trimestre / pós-parto: diminuir dose da insulina
· 2º e 3º trimestre: aumentar a dose da insulina
· HIPOGLICEMIA NO 3º TRIMESTRE → insuficiência placentária (?)
	Parto
	Feto bem / mãe bem indicação obstétrica
Macrossomia, SFA Cesariana
	Complicações
	Macrossomia, distócia de espáduas, SFA, polidramnia e malformação fetal
	Malformação mais específica de diabetes
· Síndrome da Regressão Caudal
· Não é a mais comum, porém é a mais específica!
· Mais observada em diabéticas prévias
· DM gestacional não aumenta malformação (porque ela ocorre depois do período de organogênese)
		INFECÇÃO URINÁRIA
· Principal agente é a E. coli.
· Toda gestante deve ser rastreada para bacteriúria assintomática
· Bacteriúria assintomática: ≥ 105 UFC/ml em pacientes assintomáticas
· Sempre tratar gestante + urocultura de controle
· ATB: amoxicilina, nitrofurantoína, fosfomicina
· Fosfomicina: amplo espectro, segura na gravidez, dose única.
· Demais ATB: 10 dias de tratamento
· Cistite → Mesmo tratamento e controle anterior
· Pielonefrite → Sempre internar + ATB parenteral
GEMELARIDADE
	Número de ovos fertilizados
	Monozigótica: do mesmo ovo
Dizigótica: ovos diferentes
	Número de placentas
	Monocoriônica: uma placenta (+ RISCO)
Dicoriônica: placentas diferentes
	Número de cavidades amnióticas
	Monoamniótica: uma cavidade
Diamnótica: cavidades diferentes
Toda dizigótica tem que ser dicoriônica e diamniótica. A monozigótica irá depender do tempo de divisão do ovo. Uma monozigótica, caso divida-se em até 72hserá dicoriônica e diaminiótica.
	Fatores de risco
	· História familiar / raça / idade dizigótica
· Técnicas de fertilização monozigótica e dizigótica 
	Diagnóstico
	· Dicoriônica: SINAL Y/ LAMBDA
· Monocoriônica: SINAL T 
Obs.: só visto no 1º trimestre (USG no 1º tri → melhor para avaliar a corionicidade)
	Complicações específicas (MONOCORIÔNICAS)
	Indicação de cesariana
	SÍNDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL (diamniótica)
· FETO DOADOR: pálido, oligodramnia, CIUR
· FETO RECEPTOR: polidramnia, hidropsia
Tratamento:
· Amniocenteses seriadas (casos leves)
· Fotocoagulação com laser (casos graves)
	Tripla, complicações (síndrome da transfusão feto-fetal, unidos), monoamnióticas e 1º feto não cefálico