Pré-eclâmpsia e eclâmpsia

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
PRÉ-ECLÂMPSIA: a HA surge após 20s de gestação + proteinúria e/ou outros sinais e sintomas de disfunção orgânica, por má adaptação do organismo materno devido a uma série de fatores genéticos, imunológicos e, principalmente, uma segunda onda trofoblástica inadequada ou inexistente. Desaparece em até 12s após o parto
Obs.: o aumento rápido de peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos da doença requerem um rastreamento para pré-eclâmpsia!
FATORES DE RISCO
· Primiparidade 2x maior
· Extremos de idade (adolescentes e +35 anos)
· Obesidade
· História familiar de DHEG (3x) e em gestação pregressa (8x) 
· Hipertensão crônica 
· Gestação múltipla
· Doença trofoblástica gestacional pode surgir antes de 20s
· Hidropsia fetal 
· DM
· Doença renal crônica 
· Colagenoses 
· Trombofilias 
· Mulheres negras 
· Longo intervalo interpartal 
· Troca de parceiro e nova gravidez 
OBS.: a exposição ao sêmen do parceiro diminui o risco de pré-eclâmpsia. Ao passo que, a troca de parceiro e o uso de preservativo (pela menor exposição ao antígeno do pai) aumentam a probabilidade da doença.
PROFILAXIA PARA AS PACIENTES DE RISCO AUMENTADO
Profilaxia com AAS: em baixas doses (75-150mg/dia) introduzido no 1 trimestre até 16 semanas (após isso não tem benefício) e mantém até o parto.
Cálcio sérico baixo: 1-2g de cálcio por dia.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
I – HIPERTENSÃO 
· PAS ≥ 140 mmHg
· E/OU
· PAD ≥ 90 mmHg
As medidas devem ser feitas em dois tempos, com a paciente sentada e em repouso, com um intervalo mínimo de 4 horas entre elas e, no máximo de 7 dias, para confirmação.
II – PROTEINÚRIA 
· Urina de 24hrs: proteinúria ≥ 300mg/L/24h 
· Proteína em fita: + em pelo menos duas aferições OU 2+ ou mais em qualquer amostra isolada 
· Relação proteinúria/creatinúria: valores > 0,3g em coleta única de urina 
E na ausência de proteinúria?
Considerar pré-eclâmpsia quando a elevação da PA vir acompanhada de cefaleia, alterações visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas.
Mas, e o EDEMA?
Algumas literaturas não consideram mais como critério diagnóstico, mas é importante observar, principalmente, edema de mãos e face. Além disso, o ganho ponderal súbito ≥ 500g/semana chama atenção para o sinal de edema oculto.
FISIOPATOLOGIA 
Sabe-se que é multifatorial e não está totalmente conhecida, tendo sido descrito fatores imunológicos, genéticos e psicológicos, como o estresse.
TEORIA DA PLACENTAÇÃO ANORMAL 
NORMALMENTE nas gestações, as artérias espiraladas uterinas deixam de ser vasos de alta resistência e passam a ser vasos de baixa resistência para permitir uma adequada implantação e crescimento do feto. Isso ocorre pela invasão trofoblástica da camada muscular das artérias, pelo sinciciotrofoblasto até, aproximadamente, o final da 20s. 
Na pré-eclâmpsia, a invasão trofoblástica deixa de ocorrer ou ocorre inadequadamente. Isso faz com que os vasos fiquem com alta resistência e a circulação placentária fique com baixo fluxo isquemia placentária e a hipóxia causam lesões endoteliais, agregação plaquetária e obstrução do fluxo sanguíneo placentário. 
· Além disso, a síntese de prostaciclina (vasodilatador) e de óxido nítrico está prejudicada 
· Pode evoluir para manifestações graves:
· Eclampsia: surgem convulsões tônico-clônicas generalizadas e/ou coma
· Sx HELLP: hemólise + elevação das enzimas hepáticas + plaquetopenia 
Tabela adaptada - Zugaib
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
DHEG LEVE 
Possui hipertensão, proteinúria, edema e/ou hiperuricemia (ácido úrico >/= 6mg/dL), sem a presença de sinais e sintomas característicos da DHEG grave (ver abaixo).
DHEG GRAVE 
É a DHEG com a presença de qualquer um dos seguintes sinais e sintomas (iminência de eclampsia): 
· PA ≥ 160 x 110 mmHg – persistindo em duas medidas com intervalo mínimo de 1 a 2 horas 
· Proteinúria ≥ 2g/24h ou 2+ na proteína de fita Ministério da Saúde 
· Oligúria < 500mL/24h ou 25 mL/h Ministério da Saúde
· Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dL
· Manifestações cerebrais e visuais: cefaleia, torpor, turvação, escotomas, diplopia, amaurose encefalopatia hipertensiva 
· Edema agudo de pulmão ou cianose 
· Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito 
· Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia 
· Plaquetopenia (< 100.000)
· Achados característicos de Sx HELLP
· Presença de esquizócitos em esfregaço sanguíneo 
Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico: AVE, sinais de insuficiência cardíaca ou cianose; presença de RCIU e/ou oligohidrâmnio 
Cefaleia + epigastralgia + alterações visuais iminência de eclâmpsia! 
ECLÂMPSIA 
Surgimento de crise convulsiva tônico-clônica generalizada e/ou coma em pacientes com qualquer quadro hipertensivo, afastando qualquer outra doença convulsiva.
· Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato
· Algumas pacientes podem entrar em coma sem antes apresentarem convulsão eclâmpsia branca;
· As convulsões são autolimitadas, com duração de 2-3 min, precedidas de sinais como cefaleia, alterações visuais, epigastralgia e dor no QSD do abdome.
Medidas importantes: colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo (DLE), ofertar oxigênio e proteger contra traumas. 
SÍNDROME HELLP
É considerada uma complicação da pré-eclâmpsia e deve ter uma avaliação serial de 12-24h ou mais frequente, se necessário.
I – HEMÓLISE
· BT > 1,2mg%; DHL > 600 U/I; Esfregaço periférico anormal esquizócitos hemólise microangiopática 
II – ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS 
· TGO ou TGP > 70 U/I MS usa o valor de 60 como referencial 
III – PLAQUETOPENIA 
· Plaquetas < 100.000/mm3
· Nesse cenário de plaquetopenia, solicitar TP, TTPA e fibrinogênio 
CONDUTA
· Se feto viável e >/= 34s parto vaginal ou cesárea em 24h
· Se entre 24s e 34s devem fazer uso de corticoide, mesmo se o parto não puder ser adiado em 24-48h parto abdominal 
· Plaquetas abaixo de 50.000, indica-se reposição com 6 UI de plaquetas se parto abdominal 
CONDUTA
Depende da gravidade e da idade gestacional!
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE 
O parto pode acontecer em 40s. Não há indicação de cesárea! No momento do diagnóstico, é preciso internar por 24-48h para avaliação laboratorial e investigar a Sx HELLP.
Devem ser mantidas com dieta normossódica e repouso relativo.
· Se exames normais, pode dar alta e acompanhar ambulatorialmente de forma semanal.
EXAMES DE ROTINA
· PA de 4/4h durante o dia 
· Pesagem diária 
· Pesquisa de sintomas de iminência de eclâmpsia: cefaleia, distúrbios visuais e dor abdominal 
· Hiperreflexia 
· Urina de 24hrs e/ou proteína de fita
· Hemograma
· Ureia e creatinina
· Ácido úrico
· DHL
· AST e ALT
· BT e frações
· Coagulograma
OBS.: o hemograma pode vir com Hb e Ht elevados, devido a hemoconcentração resultante do edema e perda de plasma para o interstício. 
AVALIAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MATERNO
· Consultas semanais 
· Repouso relativo 
· Pesar diariamente pela manhã, proteinúria na fita semanalmente pela manhã
· Monitorização da PA pelo menos 1x ao dia 
· Exames laboratoriais semanais: hemograma, ureia, creatinina, ácido úrico, BT e frações e transaminases 
AVALIAÇÃO FETAL
· Contagem de movimentos fetais diariamente 
· USG seriada: ver crescimento fetal e volume de líquido amniótico 
· Cardiotocografia semanal 
· Dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal medir a velocidade do fluxo, resistência vascular e as condições circulatórias materno-fetal 
OBS.: O DOPPLERFLUXOMETRIA avalia as condições maternas por meio das artérias uterinas; as condições feto-placentária por meio das artérias umbilicais; e a análise fetal a partir das artérias: cerebral média, aorta abdominal, renais, ducto venoso e seio transverso.
Na insuficiência placentária: 
· Ausência de fluxo na diástose – DZ
· Fluxo diastólico reverso – DR na artéria umbilical 
· Essas alterações indicam um significativo grau de insuficiência placentária e recomenda-se a interrupção da gestação, independentemente da idade gestacional 
Lembra da centralização fetal? É aquele processo em que o feto,em situação de hipóxia, redistribui o seu fluxo sanguíneo para órgãos nobres, principalmente o cérebro. Contudo, esse fenômeno é autolimitado.
Quando indicar retorno imediato ao hospital?
Na presença dos seguintes sinais e sintomas:
· PA >/= 150/100
· Proteinúria acima de 2+
· Aumento exagerado de peso 
· Sintomas de iminência de eclampsia 
· Sangramento vaginal 
· Presença de contrações uterinas regulares 
· Náuseas ou vômitos persistentes 
· Diminuição dos movimentos fetais 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: alguns autores (MS) não indicam o tratamento anti-hipertensivo para a pré-eclâmpsia leve. 
OBS.: nas gestantes com HAS crônica que já fazia tratamento antes da gestação, são contraindicados os fármacos: IECA e BRA.
INDICAÇÕES PARA O PARTO: o parto é o único tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia!
· Evolução para DHEG grave 
· Maturação pulmonar presente
· CIUR/oligohidramnia 
· Sx HELLP
· Sofrimento fetal 
DHEG GRAVE 
As gestantes devem ser internadas p/ realizar exames de rotina e avaliar as condições maternas e fetais estabilização inicial e analisar transferência para unidade de referência.
Indicação do parto com 34s por via obstétrica ou se <24 semanas.
Se entre 24s e <34s de idade gestacional: 
· Monitorização materna e fetal rigorosa 
· Uso de sulfato de magnésio + agentes anti-hipertensivos 
· Internar e observar por 24h para determinar a conduta 
NA INTERNAÇÃO 
· Sulfato de magnésio (ver adiante)
· Anti-hipertensivo de ação rápida: hidralazina ou nifedipina
· Solução de RL a 100-125 mL/h
· Hemograma com contagem de plaquetas; Avaliação hepática: AST, ALT, BT e frações e LDH; Função renal: ureia, creatinina e ácido úrico; proteinúria 
· Dieta suspensa: apenas pequenas ingestões de líquidos claros e medicação oral 
· Uso de corticoide: betametasona 12mg 1x/dia, duas aplicações IM
Após avaliar a possibilidade de conduta expectante, prosseguir com monitorização rigorosa e se estável, interromper com 34s, senão, interromper independentemente da idade gestacional.
VITALIDADE FETAL
· Cardiotocografia 
· Perfil biofísico fetal - PBF: volume do líquido amniótico, movimento respiratório fetal, movimento fetal e tônus fetal 
· Dopplerfluxometria 
PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE 
Usar Sulfato de Magnésio 50% - ampola 10mL. O antídoto para intoxicação é o Gluconato de cálcio 10% primeiras 24h da internação.
· Ataque de 4g: 8mL EV, diluído em 12mL de ABD, em infusão lenta de 15 min o máximo é até 4 doses 
· OU 5g; 10mL de sulfato de magnésio a 50% IM em cada nádega 
· Manutenção de 1g/hora: 
· É importante manter a sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão 
Quais são os sinais de intoxicação pelo sulfato de Mg? 
· Reflexos patelares diminuídos 
· Diurese ≤ 30mL/h 
· FR ≤ 16 
Deve-se interromper o sulfato de magnésio e introduzir gluconato de cálcio para evitar a parada respiratória!
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA AGUDA – EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
· Manter a paciente em DLE e dorso elevado 
· Manter acesso venoso com SG a 5%
· Reduzir os níveis pressóricos em 20-30% de PAM
· Cardiotocografia fetal 
Obs.: adolescentes jovens, cujo nível de PAD < 75 mmHg, considerar terapia quando acima de PAD > 100 mmHg.
PRESCRIÇÃO 
1. Dieta 0 
2. Acesso venoso 
3. Medicação anti-hipertensiva 
4. Sulfato de magnésio 
5. Gluconato de cálcio 10% EV se necessário 
ECLÂMPSIA 
Estabilizar o quadro materno, avaliar a vitalidade fetal e antecipar o parto (em qualquer idade gestacional)!!!
· Manter a paciente em DLE e com o dorso elevado 
· Oxigenação O2 5L/min por cateter nasal 
· Evitar trauma materno – proteger a cabeça 
· Minimizar risco de aspiração 
· Manter acesso venoso com SG a 5%
· Corrigir acidose e hidratar adequadamente a gestante 
· Colher urina e manter sondagem vesical de demora 
· OBS NÃO levar ao centro cirúrgico antes de 4hrs do último episódio convulsivo 
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE: na eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave para avaliar conduta expectante nas primeiras 24h OU pré-eclâmpsia grave que considera interrupção da gestação; ou em casos de pré-eclâmpsia com indicação de interrupção da gestação e existe dúvida quanto ao uso da terapia anticonvulsivante.
Sulfato de Magnésio 
· Ataque: 4-6g 
· Manutenção: 1-3g/hora 
· Administração da mesma forma da profilaxia, ver acima!
· Se convulsões persistentes fenil-hidantoína!
Deve ser feito antes do parto, durante o parto e após o parto 24h, se foi iniciado no puerpério, deve ser mantido até 24h da primeira dose.
Por que não usar benzodiazepínicos? 
Porque é uma convulsão autolimitada e o uso de BNZ compromete o grau de consciência da gestante, dificultando a avaliação clínica, além de aumentar o risco para depressão respiratória materna e fetal. Além disso, a depressão neurológica pode diminuir os reflexos laríngeos e favorecer a aspiração de conteúdo gástrico. 
MOMENTO DO PARTO 
Depende das condições clínica e laboratorial materna, da idade gestacional e da vitalidade fetal. A via vaginal é preferível à cesárea.
· Se longe do termo e o parto é indicado, com condições maternas estáveis, indica-se prolongar a gestação por 48h para a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal 
· Se o parto vaginal não puder ser feito dentro de um período razoável de tempo, deve-se realizar a cesariana.
Na pré-eclâmpsia leve o ideal é esperar mais de 37 semanas. Sendo que, se o feto estiver em boas condições, a espera de 40 semanas para o parto é o ideal via obstétrica.
· Cesárea se: 
· 2 cesáreas prévias; 
· Sofrimento fetal; 
A anestesia deve ser a técnica de escolha para o parto (vaginal ou cesárea). Se Sx Hellp, adotar anestesia geral.
SEGUIMENTO PÓS-PARTO 
Espera-se que a hipertensão e os outros sinais e sintomas de disfunção orgânica desapareçam dentro de 6s após o parto. Se persistirem, as gestantes devem ser reexaminadas após esse período para avaliar a cronificação da condição.