INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA

Prévia do material em texto

PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 
Definição 
Síndrome decorrente da incapacidade do coração em ofertar um débito cardíaco adequado às demandas 
metabólicas ou o faz às custas de altas pressões de enchimento. 
IC Insuficiência Cardíaca 
ICFER IC com fração de ejeção Reduzida (< 40%) 
ICFEP IC com fração de ejeção Preservada (≥ 50%) 
ICFEI IC com fração de ejeção Intermediária (40-49%) 
 
Etiologia: 
Etiologias 
Insuficiência Cardíaca Aguda 
(ICA) 
 Síndrome Coronariana Aguda 
 Doença de Chagas 
 Emergências hipertensivas 
 Álcool 
 Ruptura de cordoalha tendínea da valva mitral 
 Doenças infiltrativas (Amiloidose, 
hemocromatose) 
 Agentes quimioterápicos (Doxorrubicina, 
ciclofosfamida) 
 Miocardites 
 
Fisiopatologia 
Ativação do SRAA 
  Retenção de sódio e água, com 
aumento do volume sistólico e débito 
cardíaco a curto prazo. A longo prazo, a 
aldosterona é deletéria. 
Ativação do Sistema Adrenérgico 
  FC e DC a curto prazo. A longo prazo a 
adrenalina é tóxica aos miócitos. 
 Produção de ADH   Retenção de Água. 
Apoptose dos miócitos e remodelamento cardíaco 
 
Classificação – DC baixo em ambos. 
SISTÓLICA – ICFEr 
FE < 40% 
DIASTÓLICA – ICFEp 
FE > 50% 
Diminuição da força de contração – 
 ejeção ruim 
Diminuição do relaxamento – 
enchimento ruim 
Coração dilatado 
B3 (sobrecarga volêmica) 
Coração normal/hipertrófico 
B4 (sobrecarga pressórica) 
 
DIREITA – IC esquerda ESQUERDA – DAC, HAS 
Congestão sistêmica Congestão pulmonar 
 
 
PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
 
IC DE ALTO DÉBITO – 
Aumento da demanda / desvio de sangue  maior trabalho cardíaco 
Condições que leva a este tipo de quadro: 
Anemia 
Tireotoxicose 
Sepse 
Beribéri (B1 – tiamina) 
Fístula AV sistêmica 
Obesidade 
 
Clínica – principais: Fadiga e Dispneia. 
DIREITA ESQUERDA 
 Cansaço aos esforços 
 Turgência jugular patológica 
 Refluxo hepatojugular 
 Sinal de Kussmaul – aumento da jugular 
na inspiração 
 Hepatomegalia 
 Dispneia aos esforços 
 Ortopneia 
 Dispneia paroxística noturna 
 Estertores pulmonares 
 Tosse 
 B3 
**Pode ter respiração de Cheyne-Stokes (hiperpenia  bradipenia  apneia  hiperpneia  bradipneia) – ocorre na IC e em 
lesões do SNC. 
Exame Físico 
Ectoscopia Aparelho Respiratório 
 Cianose 
 Taquicardia 
 Pressão percentual de pulso < 25%, sugerindo 
baixo débito cardíaco. 
  Oxigenação periférica (medida na oximetria de 
pulso). 
  Do tempo de enchimento capilar. 
 Edema de membro inferiores com sinal do cacifo 
ou mesmo anasarca. 
 Estertores finos, que podem se estender das bases 
(quadros iniciais ou cronificados) aos ápices 
pulmonares (em descompensações agudas ou 
edema agudo de pulmão). 
 Sibilos (“asma cardíaca”). 
 Macicez à percussão e diminuição ou ausência de 
murmúrio vesicular em derrames pleurais. 
**PA percentual de pulso: (PA sistólica – PA diastólica/PA sistólica) 
Aparelho Cardiovascular Aparelho Gastrointestinal 
 Ritmo cardíaco regular ou irregular (fibrilação atrial 
é a arritmia mais comum). 
 Sopros sistólicos em geral regurgitativos 
(insuficiência mitral e tricúspide secundárias à 
dilatação das câmaras). 
 B3 na ICFER (por disfunção sistólica). 
 B4 na ICFEP (por disfunção diastólica). 
  Do volume abdominal. 
 Macicez móvel ou sinal do piparote presentes (a 
depender do nível de ascite). 
 Dor à palpação do hipocôndrio direito. 
 Refluxo hepatojugular. 
 
Diagnóstico 
 Clínico – Framingham. 
 ECG + RX de tórax. 
 Eco transtorácico – classificação e etiologia. 
 
 
 
 
Dúvida da dispneia: BNP e NT – proBNP (alto VPN) 
*Produzido no ventrículo por distensão 
PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
 
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM 
2 maiores 
OU 
1 maior + 2 menores 
MAIORES 
 Dispneia paroxística noturna 
 Estertores crepitantes pulmonares 
 Turgência jugular a 45º 
 Refluxo hepatojugular 
 Cardiomegalia ao Rx de tórax 
 B3 
 Edema agudo de pulmão 
 PVC > 16 
 Perda > 4.5 kg com diurético 
MENORES 
 Edema maleolar bilateral 
 Tosse noturna 
 Dispneia aos esforços 
 Hepatomegalia 
 Derrame pleural – bilateral, maior à Direita 
 Diminuição da capacidade vital 
 FC > 120 
 
Achados de exames: 
Eletrocardiograma (ECG) 
Fibrilação atrial 
Taquicardia sinusal 
Sinais de sobrecargas ventriculares e atriais 
Ondas Q (área inativa devido infarto prévio) 
Baixa voltagem (derrame pericárdico e doenças infiltrativas) 
BRD + BDAS (cardiopatia chagásica) 
BRE (valor prognóstico) 
Radiografia de tórax 
Aumento da área cardíaca 
Sinais de congestão pulmonar (linhas B de Kerley, borramento peri-hilar) 
Derrame pleural 
Biomarcadores 
BNP > 35 pg/mL e/ou NT-pró-BNP > 125 pg/mL. 
Os pontos de corte dos peptídeos natriuréticos são diferentes na IC aguda: 
 BNP > 400 pg/mL indica IC, de 100 a 400 pg/mL não afasta IC 
 
 BNP < 100 pg/mL sugere outra etiologia para dispneia 
 
 NT-pró-BNP > 450 pg/mL (até 50 anos)  IC 
 NT-pró-BNP > 900 pg/mL (50-75 anos)  IC 
 NT-pró-BNP > 1.800 pg/mL (acima de 75 anos)  IC 
 
 NT-pró-BNP < 300 pg/mL sugere outra etiologia. 
 
 
Bioquímica 
 Hemograma 
 Ureia 
 Creatinina 
 Sódio 
 Urina rotina (EAS) 
 Potássio 
 Função hepática 
 TSH 
 Glicemia 
 Sorologia para 
Chagas (2 
metodologias) 
 HbA1C 
 Perfil do ferro 
Ecocardiograma 
Método de eleição por determinar a função sistólica, além de fornecer 
informações relativas a etiologia. 
Holter Pesquisa de arritmias e isquemia silenciosa 
PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
 
Cintilografia de perfusão 
miocárdica: 
Avalia função ventricular, viabilidade miocárdica, pesquisa de isquemia e 
inflamação. 
Ergoespirometria: 
Pesquisa de coronariopatia, estima prognóstico (através do VO2), 
indicando candidatos ao transplante, auxilia da diferenciação entre 
dispneia cardiogênica e pulmonar 
Cineangiocoronariografia: Na suspeita de doença arterial coronariana 
Outros exames 
(indicações mais restritas e 
específicas) 
Ressonância magnética cardíaca e biópsia endomiocárdica. 
 
Tratamento 
Classificação - FUNCIONAL (NYHA) – C ou D 
I Sem dispneia aos esforços habituais 
II Dispneia aos esforços habituais 
III Dispneia aos pequenos esforços 
IV Dispneia em repouso / qualquer atividade 
 
Classificação - EVOLUTIVA 
A Só fatores de risco – HAS, aterosclerose Tratar fatores de risco 
B Assintomático com lesão estrutural IECA + BB 
C Sintomático NYHA I: IECA + BB 
NYHA II-IV: + Diurético / + Espironolactona 
D Refratário 
 
NÃO FARMACOLÓGICO 
 Dieta saudável com restrição do consumo de sal em até 7 gramas por dia. 
 Abandono do tabagismo e etilismo, pesagem diária e evitar uso de AINEs. 
 Restrição hídrica até 1.500 mL (se NYHA III ou IV, Na+ < 135 mEq/L ou anasarca). 
 Reabilitação cardiovascular em centro especializado. 
 Vacinação anual contra Influenza e a cada 5 anos contra Pneumococo. 
 Tratamento adequado de todas as comorbidades. 
 
ICFEr 
IECA + BB 
 
Aumentam a sobrevida 
IECA 
 Todos – mesmo assintomático (≥ B) 
 Contraindicação: K > 5.5, IR, estenose 
bilateral da AR 
BETABLOQUEADOR – 
Succinato de Metoprolol / Carvedilol / 
Bisoprolol 
 Todos – mesmo assintomático (≥ B) 
 Contraindicação: descompensação 
 Risco de rebote com suspensão! 
 Não iniciar se agudamente 
descompensado – piora no início (não 
suspende!) 
ESPIRONOLACTONA 
 Sintomáticos com IECA + BB (NYHA II-IV) 
 Contraindicação: K > 5, IR 
PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
 
BRA 
 Intolerância ao IECA – tosse, 
angioedema 
 Contraindicação: IECA 
HIDRALAZINA + NITRATO 
 Contraindicação a IECA/BRA 
 Sintomáticos com IECA + BB + 
espironolactona 
VALSARTAN + SACUBITRIL – 
BRA + Inibidor da Neprilisina 
*Neprilisina: degrada vasodilatadores 
 Sintomáticos com IECA + BB + 
Espironolactona 
 Substitiu IECA!!! – tira IECA  espera 
36h  inicia 
IVABRADINA – 
Inibidor Seletivo da corrente ifdo nó 
sinuatrial 
 Sintomáticos com IECA + BB + FC > 70 
sinusal 
INIBIDORES DA SGLT2 – 
Dapaglifozina / Empaglifozina 
 Sintomáticos com IECA + BB + 
espironolactona 
 Contraindicação: TFG < 20 
 
Sintomáticos 
DIURÉTICO – 
Furosemida 
 Sintomáticos – máx 240 mg/dia 
 Pode associar com outros diurético 
(HCTZ) – bloqueio sequencial do néfron 
DIGITAL – 
Digoxina 
 Refratários 
 Melhora sintomas, diminui internação 
 Contraindicação: insuficiência diastólica 
pura, cardiomiopatia hipertrófica 
**Evitar: BCC não-diidropiridínios: verapamil, diltiazem – inotrópicos negativos 
Considerar, se refratário: 
 TRC: FE < 35% + BRE + QRS alargado + sinusal 
 CDI: FE < 35% + NYHA II-III 
ICFEp 
Controlar fatores que prejudicam o relaxamento: PA, FC, coronariopatia, FA 
*Se congestão: Diurético 
*NÃO usar: Digitálico (Digoxina), Espironolactona 
 
DESCOMPENSAÇÃO 
 
A – quente e seco Avaliar outras causas 
B – quente e úmido Diurético + vasodilatador 
C – frio e úmido Inotrópico + vasodilatador (se PAS > 90) 
L/ D – frio e seco Volume 
 
Inotrópicos: 
 Dobutamina (agonista adrenérgico). 
 Levosimendana / Milrinone (sensibilizadores do canal de cálcio) – preferir se já usa BB. 
 Digitálicos (aumenta influxo intracelular de cálcio). 
 Deslanosídeo (aumenta influxo intracelular de cálcio). 
*Lembrar do potencial efeito vasodilatador que pode gerar hipotensão! – Contraindicado se PAS < 90. 
 
PEDRO SANTOS – DISPNEIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS