Insuficiência Cardíaca (IC)

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Insuficiênci� Cardíac� (IC)
Epidemiologia
Prevalência de 2% na população em geral
Segunda causa de óbito no Brasil, perdendo apenas para o AVE
A principal causa é a cardiopatia isquêmica crônica, sobretudo relacionada à HAS
Definição
Condição em que coração não consegue bombear sangue de maneira adequada aos
tecidos, ou só se faz às custas de um aumento na pressão de enchimento (pressão
diastólica final). Os sintomas são secundários a essas alterações:
● Aumento da pressão de enchimento - Congestão pulmonar
● Baixo débito - Síncope, exaustão e choque cardiogênico
A maioria dos casos ocorre por conta da perda de massa miocárdica
Em geral, temos uma resposta compensatória que envolve dilatação e/ou hipertrofia do VE
Conceitos Iniciais Importantes
Volume diastólico final (VDF) - Volume do VE no final da diástole (o máximo de volume
que o ventrículo comporta) - 100 mL (80-150 mL)
Débito sistólico (DS) - Volume ejetado para fora do VE na sístole - 60 mL (40-100mL)
Volume sistólico final (VSF) - Sangue que sobra no VE ao final da diástole - 40 mL
(30-60mL)
Débito cardíaco (DC) - DS x FC - 4,5-6,5 L/min
Débito cardíaco corrigido - DC/área corporal - 2,8-4,2 L/min/m2
Fração de ejeção (FE) - DS/VDF - 50 a 70 %
Classificação da IC
Quanto ao lado do coração
● Insuficiência cardíaca esquerda (mais comum) - Pode ser causada por IAM,
miocardiopatia hipertensiva, miocardiopatia idiopática e doença valvar. cursa com
congestão pulmonar (dispneia, ortopneia e dispneia paroxística noturna)
● Insuficiência cardíaca direita - Pode ser causada por cor pulmonale (DPOC,
pneumopatias e TEP), miocardiopatias e infarto do VD. Cursa com congestão
sistêmica (turgência jugular, hepatomegalia, ascite e edema em MMII)
● Insuficiência cardíaca biventricular - Geralmente resulta de uma IC esquerda que
evolui com IC direita.
Quanto ao mecanismo fisiopatológico
● Insuficiência sistólica (50 a 60% dos casos) - Resulta da perda da capacidade
contrátil do miocárdio, provocando dilatação ventricular (cardiopatia dilatada) com
aumento do volume diastólico final, redução da fração de ejeção (<50%) com
redução do débito cardíaco e aumento da pressão de enchimento ventricular (acaba
sendo transmitida para os átrios e vasos) (ex: IAM, isquemia miocárdica, fase
dilatada da cardiopatia hipertensiva, miocardiopatia dilatada idiopática)
● Insuficiência diastólica (40 a 50%) - Resulta da restrição ao enchimento diastólico,
provocando aumento na pressão de enchimento, isso pode ser causado por falha no
relaxamento do miocárdio ou redução da complacência por excesso de tecido
conjuntivo (ventrículo duro), sendo que nesse caso, o miocárdio vai estar
hipertrofiado. ( ex: Fase hipertrófica da cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatia
hipertrófica)
Quanto ao DC
● Baixo débito (mais comum) - Nesse caso temos redução do débito cardíaco
(apenas com esforço nos casos iniciais), provocando hipoperfusão tecidual
● Alto débito - Ocorre em condições que exigem um trabalho demasiado do coração,
portanto, apesar do DC estar aumentado, ele não é suficiente para sustentar a
demanda do organismo. Exemplo: tireotoxicose, anemia grave, beribéri, sepse,
cirrose, doença de Paget óssea e hemangiomas.
Mecanismos Compensatórios
São considerados mecanismos compensatórios, mas em longo praso são responsáveis
pelo agravamento da IC
● Hipervolemia (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona) - Agrava a
congestão
● Aumento no tônus simpático - DC reduzido estimula barorreceptores, os quais
estimulam a ativação de receptores beta-1 no miocárdio, tendo ação cronotrópica e
inotrópica
● Hipertrofia ventricular - Ação da angiotensina II
● Dilatação ventricular
● Remodelamento cardíaco - As mesmas substâncias (noradrenalina, aldosterona e
angiotensina II) responsáveis pelos mecanismos compensatórios também provocam
efeitos deletérios no miocárdio (apoptose do miócito e proliferação de fibroblastos)
● Aumento da pós-carga - vasoconstrição periférica + retenção hídrica +
remodelamento cardíaco
Manifestações Clínicas
Paciente permanece assintomático por vários anos - Os mecanismo compensatórios
mantém o débito cardíaco relativamente normal por um período.
Síndrome congestiva pulmonar (geralmente é a primeira a aparecer, já que o VE é
comprometido primeiro)
● Dispneia aos esforços
● Ortopneia - Líquidos da circulação esplâncnica e membros inferiores são
mobilizados no decúbito, agravando a congestão pulmonar
● Dispneia paroxística noturna - Crises de dispneia franca durante a madrugada,
acordando o paciente
● Tosse seca - Congestão da mucosa brônquica
● Asma cardíaca - Congestão brônquica leva a um quadro de broncoespasmo
semelhante ao que ocorre na asma
Edema agudo de pulmão (Ocorre quando a pressão capilar pulmonar ultrapassa 25
mmHg)
● Taquidispneia
● Ortopneia
● Insuficiência respiratória
● Cianose central
● Estertores acima da metade inferior do tórax
● Sibilos difusos (asma cardíaca)
Síndrome congestiva sistêmica (a disfunção do VE gera hipertensão pulmonar, com isso,
o VD fica sobrecarregado, gerando quadro de insuficiência biventricular. Além disso, a
propria doença pode acometer primariamente o VD)
● Quando se instala a congestão sistêmica, a congestão pulmonar pode melhorar, já
que o VD está entrando em falência
● Edema de membros inferiores
● Edema de bolsa escrotal
● Derrame pleural (dispneia)
● Hepatomegalia congestiva - Dor em hipocôndrio direito e em casos mais graves
pode se manifestar como uma hepatite, com elevação de transaminases, bilirrubinas
e até insuficiência hepática)
● Congestão da mucosa intestinal - Dor abdominal difusa, saciedade precoce,
náuseas, diarréia, enteropatia perdedora de proteínas
Síndrome de baixo débito (mais acentuada na IC sistólica)
● Indisposição
● Fadiga
● Mialgia
● Síncope
Caquexia - Desbalanço entre débito cardíaco e demanda metabólica da musculatura, e
redução na absorção de nutrientes devido a congestão intestinal
Choque cardiogênico (manifestação mais extrema da IC)
Exame Físico
Turgência jugular (considerada patológica quando aparece acima 45 graus)
Presença de B3 na ausculta cardíaca
Pulso alternans - Miocárdio demora se recuperar após uma contração eficaz, gerando
alternância de pulso forte e pulso fraco
Alteração no pulso venoso - Aumento da onda A ou presença de onda V gigante
Refluxo hepatojugular - Ao pressionar o quadrante superior direito do abdome verifica-se
aumento> 1cm na altura do pulso jugular
Precórdio:
● Cardiopatia dilatada - Ictus do VE maior que 2 polpas digitais e fraco, podendo estar
desviado para a esquerda (lateral a linha hemiclavicular) e para baixo (abaixo do
quinto espaço intercostal). Ictus do VD palpável e proeminente.
● Cardiopatia hipertrófica - Ictus do VE em posição normal porém com pico sistólico
forte duradouro
● Cardiopatia restritiva - Ictus do VE não se altera
Ausculta cardíaca:
● B1 hiperfonética - Indicando hipocontratilidade
● B2 hiperfonética - Indicando hipertensão pulmonar
● B3 audível - Som produzido pela desaceleração do sangue no final da fase de
enchimento rápido
● B4 audível - Mais comum na doença isquemica e cardiopatia hipertensiva
● Sopro sistólico
Exame do aparelho respiratório
● Estertores no terço inferior do pulmão, com predomínio à direita
● Sibilos (asma cardíaca)
● Derrame pleural do lado direito ou bilateral (derrame a esquerda deve suscitar
outras suspeitas)
Anasarca
● Edema generalizado, predominando em regiões dependentes da a gravidade (
membros inferiores e testículos)
● Edema crônico dos membros inferiores causa alterações na pele (hiperpigmentação,
perda dos pelos e ictiose)
● Ascite
● Derrame pleural
● Derrame pericárdico
Respiração de Cheynes-Stokes (apneia alternada com hiperpneia) - Lentificação do
tempo de circulação pulmão-centro respiratório provoca atraso no reconhecimento das
alterações de hipercapnia.
Etiologia
IC sistólica - Associada com cardiopatias dilatadas
● Cardiopatia hipertensiva
● Doença coronariana - Infarto (fibrose) ou hipofluxo (miocárdio hibernante)
● Valvopatias - Estenose aórtica,insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral
● Cardiomiopatia dilatada idiopática
● Cardiomiopatia alcoólica
● Cardiomiopatia chagásica
● Outras - Miocardiopatia periparto, miocardites, taquicardiomiopatia, distúrbios
endócrinos, miocardiopatia por cocaina, uso de quimioterápicos (doxorrubicina,
daunorrubicina) e distúrbios nutricionais (deficiência de selênio)
IC diastólica - Associada com as miocardiopatias hipertróficas
● Cardiopatia hipertensiva (fase hipertrófica)
● Fibrose isquêmica
● Cardiomiopatia hipertrófica hereditária
● Cardiomiopatias restritivas - Desordens infiltrativas (sarcoidose e amiloidose) e
hemocromatose
● Desordens do endomiocárdio
IC aguda
● IAM
● miocardite aguda
● Endocardite infecciosa
● Rotura de cordoalha (cordas tendíneas)
Diagnóstico - Critérios Clínicos de Framingham
Critérios Maiores
● Edema agudo de pulmão
● Dispneia paroxística noturna
● Estertores pulmonares
● Turgência jugular patológica
● Refluxo hepatojugular
● PVC>16 cmH20
● Cardiomegalia ao RX de tórax
● Terceira bulha
● Perda de peso > 4,5 kg em resposta ao tratamento
Critérios menores
● Edema maleolar bilateral
● Hepatomegalia
● Derrame pleural
● Dispneia aos esforços
● Tosse noturna
● Capacidade vital menor que ⅓ do previsto
● Taquicardia > 120 bpm
Diagnóstico - 2 critérios maiores ou 1 critério maior + 2 critérios menores
Radiografia de Tórax
● Cardiomegalia (ICT>50%) - Um dos critérios maior de Framingham
Imagem demonstrando como é feito o cálculo do ICT, sendo que A+B/C deve ser < 50% para ser considerado
normal.
● Aumento de VE - Coração mergulha em direção ao diafragma (AP), distanciamento
da borda cardíaca posterior do ponto de entrada da veia cava inferior >2 cm (perfil)
● Aumento de VD - Ponta do coração se eleva, gerando um aspecto de “bota”,
coração ocupa >⅓ do espaço retroesternal (perfil)
● Sinais de congestão pulmonar
● Inversão do padrão vascular - Os vasos ficam mais evidentes nos ápices, pois a
congestão pulmonar nos lobos inferiores comprime os vasos
● Linhas B de Kerley - Linhas paralelas ao diafragma localizadas na parte lateral
inferior de ambos os hemitórax (representam o ingurgitamento linfático)
● Infiltrados peri-hilares
● Infiltrado alveolar (no caso do EAP)
● Derrame pleural predominando a direita
● Tumor fantasma (derrame intercisural)
Imagem da esquerda: Linhas B de Kerley. Imagem da direita: Radiografia demonstrando dilatação vascular nos
ápices pulmonares e infiltrado bilateral em “asa de borboleta”, sugestivo de EAP.
Ecocardiograma e Doopler
Usado tanto para o diagnóstico, quanto para a avaliação etiológica
IC sistólica
● Fração de ejeção < 50% (achado principal)
● Diâmetro sistólico final > 3,7 cm
● Diâmetro diastólico final > 5,7 cm
IC diastólica
FE normal ou discretamente reduzida
Evidências de disfunção diastólica do VE distensibilidade reduzida ou rigidez
Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP)
Substância produzida pelo miocárdio dos ventrículos em resposta ao estiramento
Útil para diferenciar pacientes que possuem dispneia da IC e dispneia resultante de
pneumopatia (asma, pneumonia, DPOC), principalmente em situações e que o
ecocardiograma não está disponível.
Valores acima de 100 pg/ml são sugestivos de IC
Avaliação Laboratorial Inespecífica
● Anemia
● Hiponatremia
● Azotemia
Outros Exames
Cineangiocoronariografia - Útil em quadros de angina, disfunção ventricular sistólica,
história de IAM, risco de doença coronariana e pacientes com indicação cirúrgica para
correção de valvopatias
SPECT e PET -Avaliar a perfusão miocárdica e função ventricular
RNM - útil na quantificação da massa, volume e função do VE e VD. Também pode avaliar
a viabilidade miocárdica.
Holter - Documentação de arritmias em pacientes com queixa de palpitação, lipotímia e
síncope
Estudo eletrofisiológico
Prognóstico
Os principais determinantes prognósticos são:
Classe funcional NYHA
● Classe I – Sem limitação às atividades cotidianas; mais de 6 METs na ergometria.
(Sobrevida de 85% em 5 anos)
● Classe II – Limitação leve; sintomas durante atividades cotidianas; 4-6 METs na
ergometria. (Sobrevida de 75% em 5 anos)
● Classe III – Limitação acentuada; sintomas com qualquer atividade, mesmo as mais
leves que as do cotidiano; 2-4 METs na ergometria. (Sobrevida de 50% em 5 anos)
● Classe IV – Incapacidade física; sintomas em repouso ou com mínimos esforços;
não tolera a ergometria.(Sobrevida de 50% em 1 ano)
OBS: MET= equivalente metabólico medido (gasto energético em termos de O2 de um
adulto em repouso). 1 MET= 3,5 ml/min/kg de VO2.
Classificação evolutiva (AHA/ACC)
● Estágio A – Pacientes assintomáticos, mas sob alto risco de desenvolver disfunção
ventricular, por apresentarem doenças fortemente ligadas ao aparecimento de IC
como HAS, doença coronariana, DM, obesidade, etc.
● Estágio B – Pacientes que já desenvolveram algum tipo de disfunção ventricular,
mas continuam sem sintomas de ICC. Este grupo inclui pacientes com hipertrofia,
dilatação ou hipomotilidade ventricular, doença valvar ou IAM prévio.
● Estágio C – Pacientes sintomáticos com disfunção ventricular associada.
● Estágio D – Pacientes sintomáticos em repouso, apesar de medicação otimizada e
que internam frequentemente. Presença de doença estrutural ventricular avançada.
Fração de ejeção
Disfunção diastólica associada
Marcadores neuro-humorais
● Noradrenalina
● ADH
● Endotelina-1
● Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP)
Complicações
● TEP
● Tromboembolismo sistêmico
● Arritmias
Causa de Morte
● Fibrilação ventricular - 50-60% dos pacientes, principalmente aqueles com IC
sistólica
● Choque cardiogênico
● Edema agudo refratário
● TEP
● Tromboembolismo sistêmico
● Sepse
Fatores descompensantes
● Não adesão ao tratamento ou terapia inadequada
● Aumento da demanda metabólica (maior trabalho cardíaco) - Infecções, anemia,
estresse, gestação, tireotoxicose e repouso inadequado
● Redução da capacidade contrátil do miocárdio - IAM, isquemia, drogas
● Aumento da pós-carga - Hipertensão
● Aumento da pré-carga - Abuso de sal e drogas retentoras de líquido
● Redução do débito cardíaco - bradiarritmia
● Perda de sincronia AV - Taquiarritmias
Tratamento - Medidas Gerais
Dieta
● Ingestão moderada de sal (4-6 g/dia)
● Restrição líquida (1-1,5 L/dia) - Indicada apenas para pacientes com hiponatremia
ou retenção hídrica não responsiva aos diuréticos e a restrição de sal
● Suplementos calóricos - Para pacientes com caquexia cardíaca e IC avançada
Repouso - Indicado para os pacientes classe funcional III e IV, e pacientes com IC
descompensada. Já em pacientes com IC compensada é indicado manter uma rotina de
atividades físicas dentro das suas limitações individuais.
Reabilitação cardiovascular
Controlar os fatores descompensantes:
● Vacinação - Anti-influenza e antipneumocócica
● Abandonar o tabagismo
● Evitar o uso de medicamentos que promovem retenção hídrica - AINEs e
tiazolidinedionas (hipoglicemiante oral)
● Orientação para viagens - Profilaxia para TVP ( uso de meias elásticas e avaliar o
uso de heparina subcutânea profilática em viagens > 4 horas)
Tratamento Farmacológico (IC sistólica)
Drogas que aumentam a sobrevida (atuam inibindo os efeitos deletérios dos mediadores
neuro-hormonais no miocárdio)
● Inibidores da ECA
○ Indicação - Todos os casos de IC sistólica
● Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol e metoprolol)
○ Indicações - Todos os pacientes com IC sistólica, Doença isquêmica do
miocárdio, cardiomiopatia hipertrófica hereditária sintomática
○ Contraindicação - Paciente descompensado, asma e bradiarritmia
● Antagonistas da aldosterona
○ Indicação - IC sistólica (classe II, III e IV)
○ Contraindicação - K > 5,5 mEq/L
● Hidralazina + Nitrato
○ Indicações - Pacientes negros já em uso de IECA e betabloqueadores nas
classes II e IV, alternativa para pacientes brancos com intoletencia aos
IECAs e antagonistas AT1 e todo paciente que permaneça sintomatico com a
terapia padrão
● Antagonistas dos receptores AT1
○ Indicação - Pacientes com indicação para IECA, mas que não toleram tal
medicaçãopor conta da tosse.
● Ivabradina (droga nova) - Inibidor dos canais If (canais responsáveis pelo
automatismo cardíaco)
○ Indicações - Pacientes classe II, III e IV em terapia otimizada (IECA ou
BRA+BB) com FC>70 bpm e ritmo sinusal.
Drogas que apenas aliviam os sintomas
● Diuréticos de alça e tiazídicos - Diminui os sintomas decorrentes da congestão
○ Indicação - Pacientes com sinais importantes de congestão
○ Efeitos adversos - Hipovolemia, Insuficiência pré-renal, hipocalemia,
hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, nefrite
intersticial alérgica.
● Digitálicos - Apresentam efeito inotrópico positivo, melhorando a função sistólica,
além disso, atuam modulando a descarga adrenérgica.
○ Indicações - IC sintomática classe II e IV que não compensaram com o uso
de IECA, betabloqueador e diurético, IC com FA de alta resposta ventricular
não controlados por BB
○ Contraindicação - IC diastólica pura, cardiomiopatia hipertrófica, doença
isquêmica do miocárdio sem IC sistólica.
○ Intoxicação digitálica - Náuseas, vômitos, hiporexia, alterações visuais,
escotomas, vertigem, insônia, confusão mental, arritmias.
● Outros Inotrópicos - Dobutamina, inibidores da fosfodiesterase (milrinona),
sensibilizadores de cálcio (pimobendan, simendan, levosimendan), nesiritide.
● Anlodipina (bloqueador dos canais de cálcio) - Útil na IC não isquêmica
Anticoagulação
● Medicamentos - Varfarina (principal) e novos anticoagulantes orais (inibidores da
trombina e inibidores do fator Xa)
● Indicação AHA/ACC
○ História de evento embólico
○ FA paroxística ou persistente
○ Amiloidose
○ Cardiomiopatia dilatada familiar
○ História de evento tromboembólico em parente de primeiro grau
● OBS - Antiplaquetários só são indicados quando há doença coronariana
concomitante, devendo-se usar a menor dose possível nesses paciente (75-100 mg
de AAS)
Tratamento da FA - Arritmia mais frequente no paciente com IC (10 a 30% dos pacientes)
● Betabloqueador isolado
● Betabloqueador + digitálico
● OBS - Amiodarona pode ser usada como alternativa ao BB, já que é um dos poucos
antiarrítmicos que não deprime a função ventricular
Marcapasso biventricular - Visa sincronizar a contração miocárdica em pacientes com
disfunção de VE e bloqueio de ramo completo
● Indicação - Classe III ou IV , FE ≤ 35%, duração do QRS ≥ 120ms (BRE ou BRD),
que se mantém sintomático apesar da terapia medicamentosa otimizada.
Cardiodesfibrilador implantável - Prevenção de morte súbita
Tabela sistematizando a abordagem do paciente com IC segundo os estágios propostos pela AHA/ACC
Tratamento farmacológico da IC diastólica
● Diuréticos para tratar a congestão
● Controle da PA - IECA, antagonistas AT1, diuréticos, BB, bloqueadores dos canais
de cálcio (verapamil, diltiazem ou anlodipino)
● Correção de FA e isquemia miocárdica (fatores que pioram a função diastólica)
Referência
Medcurso 2018 - Cardiologia - Volume 2