Introdução à Hematologia

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DESCRIÇÃO
Fundamentos básicos da hematopoese e alterações laboratoriais das principais doenças
hematológicas.
PROPÓSITO
Compreender o conceito da produção das células sanguíneas, bem como os métodos empregados
para sua avaliação na rotina laboratorial, é importante para tornar o profissional de laboratório mais
capacitado para identificar as principais alterações hematológicas de importância clínica.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas características
morfológicas e os principais aspectos da coleta de sangue
MÓDULO 2
Reconhecer como ocorre a avaliação das células sanguíneas, o preparo de uma distensão sanguínea e
os principais tipos de alterações celulares
MÓDULO 3
Compreender os processos da hemostasia, suas principais alterações e aplicações no diagnóstico
diferencial
AVISO
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de
tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número e a
unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem seguir o
padrão internacional de separação dos números e das unidades.
INTRODUÇÃO
O sangue é um tecido conjuntivo líquido, com grande capacidade de se regenerar, formado por diversos
tipos celulares que têm meia-vida, morfologia e funções distintas. Apesar de as células sanguíneas se
mostrarem muito diferentes entre si, tanto em nível morfológico quanto em função, todas elas
compartilham o mesmo ancestral comum: a célula-tronco hematopoética (CTH).
A hematopoese, que constitui o processo de formação dos componentes celulares do sangue, ocorre
durante toda a vida de um indivíduo. O desenvolvimento e a diferenciação hematopoética são
processos biológicos complexos e finamente regulados, com o único objetivo de manter uma proporção
regular de células hematopoéticas circulantes, em condições de homeostase.
E você sabe por que devemos estudar a hematopoese?
Podemos pensar no sangue como um espelho, que nos permite acompanhar o estado de saúde de um
indivíduo a partir da avaliação de diversos parâmetros laboratoriais. Qualquer tipo de falha funcional na
produção das células hematopoéticas, que pode estar associado ao envelhecimento celular ou a um
processo patológico, pode comprometer a hematopoese de forma transitória ou definitiva. Esse
comprometimento pode repercutir na quantidade ou na qualidade das células produzidas e pode ser
identificado ao se observar essas alterações por meio da avaliação laboratorial do sangue.
 
Imagem: Shutterstock.com
AVISO: ORIENTAÇÕES SOBRE UNIDADES DE MEDIDA.
MÓDULO 1
 Compreender o processo de formação das principais células sanguíneas, suas
características morfológicas e os principais aspectos da coleta de sangue
HEMATOPOESE NORMAL
A hematopoese pode ser dividida em duas grandes categorias:
HEMATOPOESE PRIMITIVA
Com o surgimento das primeiras células sanguíneas durante o desenvolvimento embrionário.
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HEMATOPOESE DEFINITIVA
Que ocorre quando se inicia a produção das células progenitoras eritroides e mieloides que irão
constituir o tecido sanguíneo do embrião.
HEMATOPOIESE PRIMITIVA E HEMATOPOIESE
DEFINITIVA
A hematopoese inicial, conhecida como hematopoese primitiva, tem um papel de suporte relevante na
produção de células eritroides, plaquetas e macrófagos antes mesmo da formação do sistema
circulatório do embrião. A hematopoese primitiva é provisória, ocorre na terceira semana de
desenvolvimento embrionário, em estruturas do saco vitelínico chamadas de ilhotas sanguíneas. Nesse
momento, a hematopoese acontece de forma incompleta, uma vez que são produzidas células
hematopoéticas transitórias, apenas para atender às necessidades mais imediatas do embrião.
 Ilustração da formação intrauterina de um embrião.
A hematopoese definitiva é marcada pelo surgimento dos progenitores eritromieloides e linfoides.
Nessa fase surgem as primeiras células com propriedades funcionais de célula-tronco hematopoética,
em uma região do embrião conhecida como aorta-gônada-mesonéfron (AGM), por volta da 5ª semana
de gestação. Essas células migram para estabelecer nichos hematopoiéticos em diferentes órgãos e
tecidos, como a placenta, o timo, o baço e o fígado fetal.
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 Desenvolvimento anatômico embrionário.
No fígado, as células-tronco hematopoéticas estão praticamente em constante proliferação, de onde
podem dar origem a todos os tipos celulares, antes de colonizar o baço e, próximo ao nascimento, a
medula óssea. Da oitava semana de vida até o nascimento, o fígado atua como o principal órgão
hematopoiético. Após o parto, o baço passa a ter um papel progressivamente menor ao passo que a
medula óssea e o timo se tornam os principais sítios definitivos de produção para toda a vida.
MODELO CLÁSSICO E MODELO CONTÍNUO DA
DIFERENCIAÇÃO HEMATOPOÉTICA
Se alguém pedir para você fechar os olhos e imaginar como poderia ser representada a sequência de
produção das células hematopoéticas, como você imaginaria? Seria semelhante à imagem abaixo?
 Hierarquia da diferenciação hematopoética.
Se você respondeu sim às duas últimas perguntas, significa que você, assim como todos nós, está
acostumado a visualizar o processo de diferenciação hematopoética de forma compartimentalizada, em
várias etapas sequenciais, respeitando os limites hierárquicos específicos e, o mais importante, sem
possibilidade de mudanças nas vias para formação das células.
Atualmente, com a incorporação de novas metodologias, temos maior clareza de que o processo
hematopoiético é, na verdade, contínuo e dinâmico, não havendo fronteiras claras entre as populações
de células que estariam localizadas em diferentes níveis hierárquicos de acordo com o modelo clássico
de diferenciação.
Isso significa que as células-tronco podem ter certo grau de liberdade para gerar diretamente
determinados progenitores, pulando as etapas da produção hierárquica dos estádios de diferenciação.
Essas vias de diferenciação mais curtas podem ser essenciais para respostas rápidas em situação de
estresse. Falando de uma forma simples, o modelo contínuo mais atual da diferenciação hematopoética
reflete a presença de uma coleção heterogênea de células organizadas hierarquicamente, que não são
categorizadas em etapas de diferenciação, progridem de maneira contínua, gradual, e têm flexibilidade
para redirecionar a diferenciação de acordo com a necessidade de produção de sangue. As ilustrações
abaixo demonstram os modelos clássico e contínuo de diferenciação hematopoética:

 Hemácias normais.
ERITROPOESE
O processo pelo qual as hemácias são produzidas na medula óssea é chamado de eritropoese. As
hemácias são as células mais numerosas do sangue, sendo peças-chave no processo de respiração
celular. Em condições normais, a massa de células eritroides produzidas durante a eritropoese sofre
influência direta de mecanismos regulatórios, de forma que o número total de células circulantes se
mantenha sempre constante.
Devido a essa necessidade, em determinadas fases do processo de diferenciação, sucessivas divisões
celulares ocorrem, com o objetivo de aumentar o número de células circulantes. As hemácias não têm
núcleo e contém hemoglobina – proteína que contém ferro (metaloproteína) –, que atua diretamente no
transporte de gases. Vamos agora olhar com mais atenção para todo esse processo de produção da
célula eritroide.
DIFERENCIAÇÃO ERITROPOÉTICA
Quando a célula tronco hematopoética (CTH) recebe algum estímulo de diferenciação, ela perde
progressivamente seu potencial de autorrenovação até o momento em que se diferencia nos
Progenitores Multipontentes (PM). Esses, por sua vez, continuam o processo de diferenciação com
progressiva restrição de linhagem e dão origem aos progenitores linfoides comuns (PLC) – que têm
capacidade de diferenciação restrita à linhagem linfoide – e aos progenitoresmieloides comuns (PMC),
que em seguida se diferenciam em progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM) e progenitores
megacariocíticos-eritroides (PME).
 Esquema da diferenciação eritroide a partir da célula-tronco hematopoética.
Na sequência, os PMEs dão origem aos progenitores específicos da linhagem eritroide (BFU-E e CFU-
E) a partir dos quais as células precursoras eritroides vão perdendo características de imaturidade e
adquirem características de maturidade, que podem ser acompanhadas pelas mudanças na morfologia
celular durante esse processo.
 Sequência de proliferação e maturação das hemácias a partir do eritroblasto.
Em se tratando das células precursoras eritroides, as etapas de maturação que compreendem o
processo de formação da célula eritroide madura são: proeritroblasto, eritroblasto basófilo,
eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático, reticulócito e hemácia.
 Diferenciação do eritroblasto, célula precursora eritroide.
Vamos agora conhecer melhor a morfologia de cada uma dessas células:
Proeritroblasto: primeira célula vermelha que morfologicamente conseguimos reconhecer. É uma
célula com tamanho entre 14 e 19μm de diâmetro. O núcleo é grande, pode ser ovalado ou
arredondado e tem cromatina frouxa. Nucléolos podem ser observados. Uma pequena área de palidez
pode ser encontrada no citoplasma ao redor do núcleo e corresponde à localização do complexo de
Golgi. Seu citoplasma é intensamente basofílico (azul-escuro levemente violáceo), homogêneo e pode
mostrar extrusões citoplasmáticas (a seta indica a extrusão).
Eritroblasto basófilo: célula com tamanho entre 12 e 17μm de diâmetro. O núcleo começa o processo
de condensação da cromatina e os nucléolos já não são mais visíveis. Nessa fase encontramos intensa
produção de ribossomos, devido ao início da hemoglobinização, condição pela qual observamos o
citoplasma profundamente basofílico. As mudanças na cor do citoplasma durante as etapas
subsequentes estão diretamente relacionadas com o aumento da produção de hemoglobina e a
diminuição de RNA ribossomal.
Eritroblasto policromático: célula com tamanho entre 12 e 15μm de diâmetro. O núcleo diminui de
tamanho e a condensação da cromatina se intensifica mais nessa fase. Nucléolos não são observados.
O citoplasma aparece com cor acinzentada e o aumento da produção de hemoglobina pode ficar
evidenciado pela presença de áreas mais rosadas próximo ao núcleo.
Eritroblasto ortocromático: célula com tamanho de 8 a 12μm de diâmetro. Núcleo picnótico,
geralmente excêntrico e cromatina bastante condensada. Menor célula nucleada dentro dos
precursores eritroides. Etapa de diferenciação em que a célula já produziu praticamente todo o
repertório de hemoglobina de que necessita, tornando o citoplasma mais alaranjado.
Reticulócito: nesse momento ocorre a extrusão do núcleo. Os reticulócitos são um pouco maiores que
os eritrócitos maduros e mantêm certas organelas citoplasmáticas residuais (mitocôndrias, ribossomos
e o complexo de Golgi). A policromatofilia se dá pela presença de vestígios de RNA na célula. Em cerca
de 18 horas o reticulócito assume a forma de hemácia madura.
 Eritroblasto expulsando o núcleo.
Hemácia: a principal função das hemácias é o transporte de oxigênio (O2) para os tecidos e a remoção
do gás carbônico (CO2). Essa função só pode ser realizada com sucesso devido ao seu formato de
disco bicôncavo e à sua estrutura flexível, em razão do seu citoesqueleto ser capaz de mudar sua
conformação e se adaptar à passagem por vasos de pequeno calibre. Seu ciclo de vida dura em média
120 dias e a massa de eritrócitos circulantes no sangue periférico normalmente se mantém constante,
uma vez que há um equilíbrio entre a formação e a destruição dessas células.
 Reticulócito e hemácias maduras.
LEUCOPOESE
O processo pelo qual as células brancas ou leucócitos são produzidos na medula óssea é chamado de
leucopoese. Os leucócitos podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos),
monócitos e linfócitos. Somente as formas mais maduras desses subtipos celulares são encontradas no
sangue periférico, em condições de normalidade.
 Leucócitos maduros no sangue periférico.
DIFERENCIAÇÃO GRANULOCÍTICA
A linhagem granulocítica se origina após uma série de etapas de proliferação e maturação similares à
diferenciação eritroide indo até a etapa de progenitor multipotente (PM) que, a seguir, origina, dentre
outros, os progenitores mieloides comuns (PMC), que formam os progenitores de granulócitos-
macrófagos (PGM), responsáveis pela produção das células das linhagens granulocítica e monocítica.
 Esquema da diferenciação das linhagens granulocítica e monocítica a partir da célula-tronco
hematopoética.
No processo de diferenciação e maturação granulocítica, os primeiros precursores identificados
morfologicamente são os mieloblastos que seguirão uma sequência de diferenciação e
amadurecimento formada pelos promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes e células
maduras segmentadas.
Os granulócitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula óssea: mitótico e maturativo.
Compartimento mitótico
As células que apresentam grande capacidade de se multiplicar – mieloblastos, promielócitos e
mielócitos.

Compartimento maturativo
As células que perdem a capacidade de multiplicação – metamielócitos, bastonetes e segmentados.
 Diferenciação granulocítica dividida em compartimentos mitótico e proliferativo.
 SAIBA MAIS
De maneira geral, a produção de granulócitos na medula óssea leva de 7 a 10 dias. No entanto, esse
tempo pode ser modificado em decorrência de estímulos específicos.
Cada uma dessas células apresenta algumas características morfológicas que permitem a definição do
tipo celular durante a análise das lâminas de esfregaço sanguíneo. A seguir, vamos conhecer melhor
essas características:
Mieloblasto: célula grande (10 a 18μm), com alta relação núcleo-citoplasma, e núcleo redondo ou
ligeiramente oval. A cromatina é frouxa e os nucléolos são visíveis. O citoplasma é basofílico (azulado)
e, por definição, não há grânulos presentes no citoplasma.
Promielócito: costuma ser um pouco maior que o mieloblasto (12 a 20μm), com núcleo arredondado
ou ovalado, cromatina frouxa, e nucléolos podem estar presentes, mas menos proeminentes. O
citoplasma é basofílico com predomínio de granulações primárias ou azurófilas (vermelho-arroxeadas)
que se acumulam durante essa fase.
Mielócito: célula que varia de tamanho (12 a 18μm) com o núcleo excêntrico redondo ou oval. A
cromatina começa a condensar e nucléolos são raros. O citoplasma começa a se tornar acidófilo (rosa-
azulado) devido ao aparecimento da granulação específica (grânulos secundários), que permite
distinguir morfologicamente um mielócito neutrofílico (granulações róseas finas e discretas) do mielócito
eosinofílico (grânulos maiores e alaranjados) ou basofílico (granulação grosseira e de cor violeta).
Metamielócito: célula que mede entre 10 e 18μm, caracterizada por núcleo um pouco recuado, em
formato reniforme, cromatina moderadamente densa e sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo
(rosado), com granulações primárias, secundárias e terciárias presentes, mas predominam as
granulações secundárias. A partir dessa fase maturativa, as células não são mais capazes de realizar
mitose, apenas amadurecem.
Bastão: célula medindo entre 10 e 16μm, com núcleo em forma de bastão ou ferradura, cromatina
condensada, sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado) e tem granulações específicas evidentes.
Segmentado: célula que mede entre 10 e 15μm, com núcleo lobulado e basofílico. A cromatina é
grosseira e condensada. Na maioria das vezes mostram de três a quatro lóbulos, se forem neutrófilos, e
dois segmentos, se forem eosinófilos. O citoplasma é acidófilo (rosado) com granulações específicas
dispersas.
Vamos falar brevemente sobre a função dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos:
Uma vez liberados na correntesanguínea, os neutrófilos circulam por cerca de 7 horas, sendo
posteriormente destruídos no sistema retículo endotelial. Dentre os leucócitos, os neutrófilos são os
mais abundantes, desempenhando um papel fundamental na imunidade inata. Essas células são
rapidamente recrutadas para sítios de inflamação, cuja principal função é combater patógenos por meio
da fagocitose, da atuação de enzimas presentes em seus grânulos e pela produção de espécies
reativas de oxigênio.
 Neutrófilo.
Os eosinófilos são recrutados para o combate de infecções parasitárias e em processos alérgicos. Sua
principal forma de ação é pela degranulação e liberação de seus mediadores.
 Eosinófilo.
Os basófilos representam um percentual muito pequeno do total de leucócitos na corrente sanguínea,
na qual circulam por alguns dias e podem ser recrutados para os tecidos em processos inflamatórios.
Essas células expressam receptores de IgE, responsáveis pela ativação celular em casos de alergia e
na defesa contra infecções parasitárias associadas à IgE.
 Basófilo.
 SAIBA MAIS
Os basófilos também são essenciais na resposta inflamatória, uma vez que seus mediadores
(histamina, citocinas anti-inflamatórias) auxiliam na modelagem da resposta inflamatória e na
recuperação do tecido lesionado.
DIFERENCIAÇÃO MONOCÍTICA
A linhagem monocítica assim como as células da linhagem granulocítica compartilham os mesmos
progenitores: progenitor multipotente (PM) e progenitor mieloide comum (PMC), que formarão os
progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM) a partir dos quais serão produzidas as células da
linhagem monocítica: monoblasto, promonócito e monócito maduro. Vamos conhecê-las?
Monoblasto: célula grande, com diâmetro aproximado de 20μm, alta relação núcleo/citoplasma, núcleo
redondo, cromatina frouxa e presença de nucléolo. Seu citoplasma é regular com basofilia discreta.
Promonócito: célula menor que o monoblasto, com diâmetro variando entre 15 e 20μm, núcleo ovalado
ou redondo, cromatina delicada, um pouco mais condensada e com raros nucléolos. O citoplasma é
regular, com contorno pouco marcado e basofilia discreta.
Monócito maduro: célula com tamanho entre 15 e 20μm, núcleo irregular, com chanfraduras,
cromatina delicada, citoplasma abundante, contorno irregular, basofilia discreta, granulações finas e
pode apresentar pequenos vacúolos.
 VOCÊ SABIA
Os monócitos/macrófagos têm por função modular o processo inflamatório, podem atuar também por
meio da fagocitose em caso de infecção, secretam espécies reativas de oxigênio e fatores pró-
inflamatórios. São as primeiras células mediadoras da resposta imune inata.
 
Além disso, os monócitos também secretam alguns fatores de crescimento que são importantes para o
processo de regeneração tecidual e são capazes de interligar as respostas imune inata e adquirida,
uma vez que essas células também apresentam antígenos aos linfócitos T via receptores do complexo
de histocompatibilidade (MHC).
DIFERENCIAÇÃO LINFOIDE
Os linfócitos B, T e NK se originam a partir do progenitor linfoide comum (PLC) que amadurece para
linfoblasto, prolinfócito e linfócito maduro. Do ponto de vista morfológico, os linfócitos T, B e NK são
indistinguíveis, sendo necessário o emprego de outras técnicas para a correta distinção.
Linfoblasto: célula com tamanho entre 10 e 20μm, núcleo redondo, cromatina frouxa e nucléolos
evidentes. O citoplasma é basofílico, com contorno regular e granulação escassa ou ausente.
Prolinfócito: célula menor, com tamanho variando entre 10 e 15μm, aumento da relação
núcleo/citoplasma, núcleo redondo com cromatina mais condensada, e nucléolos podem ou não serem
visualizados. O citoplasma é discretamente basofílico, com contorno regular e granulação escassa ou
ausente.
Linfócito maduro: célula pequena, com tamanho entre 7 e 10μm, alta relação núcleo/citoplasma, com
núcleo redondo, cromatina condensada e nucléolos ausentes. O citoplasma é escasso, levemente
basofílico e granulação escassa ou ausente.
Existem três tipos principais de linfócitos na corrente sanguínea – células T, células B e células NK –
que compartilham a mesma morfologia. Em um adulto saudável, 30% a 40% do total de leucócitos na
circulação correspondem aos linfócitos, que representam as células efetoras do sistema imune
adquirido.
A ativação dos linfócitos T via MHC pode gerar um estímulo para a proliferação de um subgrupo de
células T, citotóxicas, capazes de matar células infectadas, ou de células T efetoras, que podem ativar
propriedades microbicidas de células como os macrófagos, além de induzir os linfócitos B a produzir
IgM e IgG. Dessa forma os linfócitos B são os responsáveis pela produção de imunoglobulinas e pela
memória do sistema imune, enquanto as células Nk são ativadas em resposta a citocinas, formando a
primeira linha de defesa, juntamente com os macrófagos e neutrófilos, até que o sistema imune
adquirido possa atuar via ativação de linfócitos T e B.
COLETA DE SANGUE PARA EXAMES NO
LABORATÓRIO DE HEMATOLOGIA
O procedimento de coleta de sangue (venopunção) é uma das etapas pré-analíticas determinantes para
a qualidade de um resultado laboratorial, e exige um profissional capacitado e experiente. Essa
realidade não é diferente para exames de hematologia.
No setor de hematologia clínica, os exames realizados são o hemograma (avaliação das células
hematológicas), mielograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), contagem de reticulócitos,
coagulograma (avaliação da coagulação sanguínea) e avaliação dos fatores de coagulação,
fibrinogênio e Dímero-D.
Mas lembre-se que na maioria das vezes, o paciente que procura um laboratório clínico precisa fazer
múltiplas coletas de sangue para avaliar diferentes parâmetros. Para cada analito a ser analisado existe
um tipo de tubo de coleta específico, diferenciado por cores. Eles podem conter aditivos ou
estabilizantes que mantêm o material adequado para análise. Um dos principais erros pré-analíticos
relacionados à coleta de sangue é não respeitar a sequência correta de coleta dos tubos, que seria:
Tubo 1: frasco de hemocultura.
Tubo 2: sem aditivo (tampa branca), para dosagem de metais.
Tubo 3: anticoagulante citrato de sódio (tampa azul), para análises de coagulação.
Tubo 4: seco com ativador de coágulo (tampa vermelha), para análises imuno-hematológicas.
Tubo 5: gel separador e ativador de coágulo (tampa amarela), para análises bioquímicas e sorológicas.
Tubo 6: anticoagulante heparina (tampa verde), para gasometria e análises bioquímicas.
Tubo 7: anticoagulante EDTA (tampa roxa), para análises hematológicas, conserva as células por mais
tempo.
Tubo 8: Anticoagulante fluoreto de sódio (tampa cinza), para análises de glicemia.
As análises laboratoriais podem ser feitas no sangue total, no plasma ou no soro, dependendo do tipo
de analito a ser avaliado. Quando o material a ser avaliado for sangue total ou plasma, é necessário
que a coleta seja feita em tubos contendo anticoagulante específico com o objetivo de impedir a
cascata de coagulação e a formação de coágulo, lembrando sempre de respeitar a proporção de
material biológico e anticoagulante. Quando se pretende avaliar o soro, utilizam-se tubos de coleta sem
anticoagulante para que haja a formação de coágulo.
 Definição de sangue total, plasma e soro.
COLETA DE SANGUE VENOSO
No vídeo a seguir, a especialista Cristiane de Sá Ferreira Facio fala sobre os principais aspectos
relacionados à coleta de sangue venoso em rotina laboratorial.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Reconhecer como ocorre a avaliação das células sanguíneas, o preparo de uma distensão
sanguínea e os principais tipos de alterações celulares
HEMOGRAMA
O hemograma é o exame laboratorial mais requisitado no mundo. Estudos apontam que sua solicitação
pode chegar a representar mais de 80% dos exames na seção de hematologia. Seu principal objetivo é
avaliar as células sanguíneas de forma quantitativa e qualitativa, bem como os índiceshematimétricos.
 Gráfico: número anual de exames solicitados em 2013 no Instituto Nacional de Infectologia Evandro
Chagas.
Apesar de ser um exame simples, ele fornece informações fundamentais para a triagem da saúde do
paciente, ao servir de orientação diagnóstica, como indicador de evolução de doenças crônicas ou
infecciosas, além de ser usado como base para prescrição de tratamentos mais complexos.
De maneira geral, o hemograma pode ser decomposto em três grupos principais:
Eritrograma
Número de eritrócitos; 
Hemoglobina; 
Hematócrito; 
Volume Corpuscular Médio (VCM); 
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM); 
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM); 
RDW (Red Cell Distribution Width); 
Alterações morfológicas da série vermelha.
Leucograma
Contagem global de leucócitos; 
Contagem diferencial de leucócitos; 
Alterações morfológicas da série leucocitária.
Plaquetograma
Número de plaquetas; 
Plaquetócrito*; 
PDW (Platelets Distribution Width)*; 
Volume Plaquetário Médio (VPM)*.
*Apesar de serem relatados nos laudos, os equipamentos mais modernos já determinam tais
parâmetros.
CONTAGEM CELULAR
Cada subtipo celular possui uma quantidade de células circulantes relativamente constante, que varia
de acordo com a faixa etária e o gênero. Alterações na contagem celular podem ser o primeiro indício
de algum desequilíbrio, seja por produção exacerbada, insuficiente ou pelo aumento da destruição das
células.
 ATENÇÃO
Contagens elevadas de leucócitos podem estar relacionadas a quadros de infecção ou inflamação,
assim como um baixo número de hemácias pode sugerir a presença de anemia.
Por muito tempo, os leucócitos e as hemácias foram quantificados com o auxílio da Câmara de
Neubauer no microscópio.
A Câmara de Neubauer é formada por duas câmaras com linhas divididas em quadrantes no seu centro
(malhas de contagem), e tem profundidade determinada, para que seja aplicado volume constante da
amostra diluída. Como a profundidade e as linhas são padronizadas, é possível realizar a contagem
determinando o número de células na amostra.
 Câmara de Neubauer e a malha de contagem.
Para quantificar os leucócitos, os campos a serem contados são os quadrantes externos e grandes.
Para a contagem de hemácias, os quadrantes escolhidos são os internos, conforme esquema abaixo:
Esquema da contagem de células na Câmara de Neubauer. L: Leucócitos; H: Hemácias.
Amostra na Câmara de Neubauer ao microscópio. Na imagem um exemplo de contagem de leucócitos.
Para termos o valor final da contagem realizada, precisamos ajustar os números de acordo com o fator
de diluição e multiplicar pela correção da câmara de acordo com as seguintes fórmulas:
Nº  de  célulasÁrea  total  (mm2) x  profundidade  (mm) x título  de  diluição
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Ou
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Antes de aplicar a amostra na Câmara de Neubauer, devemos acrescentar ao material o Líquido de
Turk, uma solução corante à base de azul de metileno ou violeta de genciana (cujo papel é evidenciar
os leucócitos, corando seus núcleos) e ácido acético (lisa as hemácias da preparação).
PARA ENTENDERMOS NA PRÁTICA COMO ESSA
CONTAGEM É REALIZADA, VAMOS FAZER UMA
CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS JUNTOS?
Vamos supor que a diluição tenha sido de 1:20 com Líquido de Turk, e na contagem dos leucócitos ao
microscópio tenhamos encontrado a seguinte quantificação:
Nessa quantificação observamos um total de 111 células (soma de todos os quadrantes).
Utilizando a fórmula obtemos:
 
Amostra:
( ) ( )
Nº  de  células x diluição x  fator   de  correçãoNº  de   quadrantes
Fator de diluição = 1:20 
Área do quadrado = 1mm2 
Profundidade = 0,1mm
Número de células: 
n= 111 células
Pronto! Agora temos a concentração de leucócitos/µL, a leucometria, ou seja, a contagem global das
células da série branca.
Agora, imagine ter que diluir, contar na Câmara de Neubauer e fazer os cálculos de todos os
hemogramas da rotina de um laboratório?
Esse é apenas um exemplo de como as técnicas eram realizadas antigamente. Hoje em dia, a
automação é cada vez mais indispensável na rotina laboratorial. Grande parte dos equipamentos utiliza
dois tipos de princípios:
Impedância, a partir da qual os analisadores automáticos contabilizam as células quando há uma
interrupção no campo eletromagnético, quando elas passam na frente do detector.
Dispersão de luz através de citômetro de fluxo, quando as células são contabilizadas e
diferenciadas ao passarem por um feixe luminoso (laser). De modo geral, as amostras seguem em fluxo
unidirecional por uma câmara de amostra, na qual, ao cruzar o feixe de luz, há interrupção do sinal
luminoso, que é detectado por um sensor frontal ao feixe (FSC). A dispersão da luz incidente, no
momento da passagem da célula pelo feixe, é mensurada por um detector lateral (SSC). Assim,
consegue-se distinguir as células pelos diferentes tamanhos e complexidades. O FSC nos dá a
informação sobre o tamanho da célula e o SSC nos diz sobre sua composição celular (grânulos,
organelas etc.).
 Esquema das alterações do caminho óptico ao interceptar a célula.
Escrevendo de outra forma, pela análise da dispersão de luz, os contadores automáticos conseguem
distinguir as populações celulares pelo tamanho, complexidade e lobularidade e/ou granularidade, de
acordo com as alterações do feixe luminoso identificado pelos dois detectores, fornecendo, além da
contagem global das células, sua distribuição diferencial em número de neutrófilos, monócitos,
linfócitos, eosinófilos e basófilos.
Os detectores transformam o sinal luminoso (feixe de luz) em um sinal eletrônico (dispersão de pontos)
que podemos conferir nos gráficos, pelas combinações dos parâmetros utilizados para diferenciar as
populações celulares, duas a duas, a depender do equipamento utilizado.
A seguir vemos alguns citogramas para identificação de leucócitos. Note no gráfico a identificação das
diferentes populações celulares.
 Gráficos dotplot para identificação das populações celulares.
Se, por algum motivo, duas ou mais células cruzarem o detector simultaneamente (coincidência), a
contagem fornecida será inexata, podendo estar subestimada. Para minimizar esse erro, os
equipamentos apresentam um sistema de diluição padronizada das amostras e aplicam uma fórmula de
correção da coincidência.
 Esquema representativo do fenômeno da coincidência.
A tecnologia empregada dependerá da marca e do modelo do equipamento:
Becjman
Coulter
Cell_Dyn Abbott Sysmex Roche
Advia
Siemens
Eritrócitos Impedância
Impedância e
óptica
Impedância Impedância
Leucócitos Impedância
Óptica e
fluorescência
Impedância e
óptica
Óptica
Plaquetas Impedância
Óptica, impedância
e
imunofluorescência
Impedância e
óptica/fluorescência
(alternativa)
Óptica
Reticulócitos
(opcional)
Coloração
com novo-
azul de
metileno
Fluorescência com
CKD530®
Fluorescência com
oxazina polimetina
Fluorescência
com oxazina
750
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Comparativo das diferentes tecnologias utilizadas por contadores automáticos. 
Extraído de Hemograma: Manual de interpretação. FAILACE, R. et al., 2009, p. 37.
Atualmente, os equipamentos mais modernos são capazes até de distender a amostra, além de liberar
as contagens global e específica. Com o auxílio da inteligência artificial e de uma biblioteca virtual, as
células são localizadas no esfregaço sanguíneo, é feita uma pré-classificação dos leucócitos, bem
como a avaliação morfológica da série vermelha, além da contagem estimada de plaquetas em telas
digitais. Enquanto faz a contagem e análise, o aparelho emite sinais de alerta para o usuário confirmar
as análises mais discrepantes e/ou duvidosas. Abaixo, demonstramos as etapas da análise
automatizada.
As amostras com identificação por código de barras são introduzidasno equipamento para a realização
dos esfregaços de forma automática.

Leitura automática das células com fotos para reavaliação.

Resultados disponíveis no computador para análise do técnico responsável.
A automação trouxe algumas vantagens. Vamos conhecê-las?
RAPIDEZ
Diminuiu o tempo de processamento da amostra e da liberação de laudos.
CUSTO
Teve redução do custo por exame.
PADRONIZAÇÃO
Passou a apresentar resultados mais padronizados, com menor variabilidade e maior reprodutibilidade.
MENOS ERROS
Diminuiu significativamente os erros de processamento, contagem e/ou digitação, uma vez que todos
os equipamentos podem ser interfaceados entre si e com computadores.
É somente a partir da liberação dos resultados, após as análises dos parâmetros do hemograma, que
começamos a raciocinar a respeito do diagnóstico do paciente.
 VOCÊ SABIA
Certamente você já ouviu falar em leucopenia, leucocitose, monocitopenia, dentre outros. Mas sabe o
que significam? 
 
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Todos esses são termos utilizados para referenciar uma diminuição ou um aumento (relativo ou
absoluto) de determinadas populações celulares. Os sufixos “-ose” e “-filia” estão relacionados ao
aumento das contagens celulares, já o sufixo “-penia” indica uma quantificação abaixo do limite inferior. 
 
Exemplos: 
Neutropenia – Neutrófilos abaixo dos valores de referência. 
Linfocitose – Linfócitos acima do limite superior de referência.
Os valores de referência para as populações celulares variam de acordo com a padronização do
laboratório responsável pelo exame, por isso deve-se usar como comparativo o valor de referência e
nunca valores de exames anteriores quando realizados em diferentes laboratórios. De maneira
geral, os intervalos de referência para o hemograma são os demonstrados na tabela a seguir:
Eritrograma RN
1 a 11
meses
1 a 2
anos
3 a
10
anos
10 a 15
anos
Adulto
masculino
Adulto
feminino
Eritrócitos 5,2 4,0-4,9
4,0-
5,1
4,0-
5,1
4,5-6,1 4,5-6,1 4,0-5,4
Leucócitos
1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos
% Absoluto* % Absoluto* % Absoluto*
Leucócitos
totais
----
-
5,0-15,0 ----- 4,5-13,5 ----- 4,0-10,0
Neutrófilo
Bastonete
2-8 0,1-0,6 2-4 0,1-0,4 2-4 0,1-0,4
Neutrófilo
Segmentado
20-
40
2,0-6,0
35-
55
2,0-2,6 36-66 2,0-7,5
Eosinófilo 4-
10
0,2-1,5 4-8 0,3-1,0 2,4 0,1-0,4
Basófilo 0-1 0,0-0,1 0,1 0,0-0,1 0-1 0,0-0,1
Linfócito
40-
60
2,0-8,0
30-
55
1,5-6,5 25-45 1,5-4,0
Monócito
4-
10
0,2-1,5 4-10 0,2-1,0 2-10 0,2-0,8
* 103/L = 1000/mm3
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela: Valores de referência do eritrograma e leucograma. 
Extraído de: Tratado de Análises Clínicas. BARCELOS, L. F.; AQUINO, J. L., 2018, p. 601-602.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Por definição, índices hematimétricos são um conjunto de informações que nos permite avaliar o grau
de normalidade/anormalidade de uma hemácia. Assim como na contagem celular, a quantificação dos
índices hematimétricos também passou por uma evolução nos últimos anos, migrando da forma manual
para a quantificação automatizada. Hoje em dia, a maioria dos contadores automáticos já libera a
dosagem desses parâmetros.
HEMOGLOBINA
A dosagem clássica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica. Inicialmente, faz-
se a lise dos eritrócitos e a estabilização da hemoglobina. Na sequência, faz-se a dosagem de
cianometahemoglobina por espectrofotometria. Felizmente, os equipamentos mais modernos já
possuem sistemas livres de cianeto, utilizando tanto laurel sulfato de sódio quanto compostos de
oxidação do ferro do heme.
Alterações podem ser apresentadas nas seguintes situações:
Elevada
Geralmente acompanhadas de elevação do número total de hemácias;
Aumento isolado: Situações como envenenamento por monóxido de carbono ou estados de
desidratação.
Diminuída
Muito comum;
Sinal de alerta para investigação de anemias.
Apesar das variações interlaboratoriais, de acordo com a tecnologia empregada, podemos considerar
como referências para dosagem de hemoglobina:
- Mulheres: 12 a 16g/dL 
- Homens: 13,5 a 18g/dL 
- Recém-nascidos: > 17,3g/dL
Variações na dosagem de hemoglobina são encontradas dependendo de idade, gênero, altitude e
momento do dia. Normalmente as mulheres têm menor dosagem de hemoglobina por possuírem menor
número de eritrócitos.
HEMATÓCRITO
O hematócrito é um parâmetro laboratorial que indica o percentual de hemácias no volume total de
sangue. Uma técnica manual clássica (praticamente em desuso) é a dosagem pelo micro-hematócrito.
O método baseia-se no preenchimento de um tubo capilar com o sangue até ¾ da sua altura. Fecha-se
uma das extremidades, coloca-se o capilar em centrífuga apropriada e após a centrifugação faz-se a
leitura do capilar.
 Centrífuga de Micro-Hematócrito e Leitura.
CRIOAGLUTININAS
Autoanticorpos em geral de classe IgM que possuem atração por antígenos da membrana eritrocitária,
promovendo a aglutinação dessas células quando em temperatura inferior a 37°C.
Essa técnica vem sendo considerada obsoleta pelo risco de o operador manusear capilares com
amostras sanguíneas, além de não se enquadrar na rotina laboratorial atual. Entretanto, existem casos
nos quais o micro-hematócrito é indicado, como, por exemplo, em bancos de sangue para verificação
das condições básicas do voluntário a doador; ou quando a contagem de eritrócitos é dificultada pelo
excesso de leucócitos ou por crioaglutininas muito ativas.
 ATENÇÃO
Nesses casos, é necessário cuidado especial ao realizar a medição manual, pois o resultado pode
sofrer interferências pelo uso de tubos/capilares inadequados, pela má vedação do capilar com
consequente vazamento, pela centrifugação inadequada ou hemólise por exposição a temperaturas
inadequadas.
Hoje em dia, com o advento da automação, os contadores eletrônicos calculam o hematócrito com base
no número de eritrócitos e no volume corpuscular médio (VCM), que estudaremos mais adiante.
Estima-se que o valor do hematócrito calculado possa variar de 1 a 2% em relação ao valor dosado por
micro-hematócrito. O cálculo é baseado na fórmula:
Hematócrito  =  número de eritrócitos × VCM
javascript:void(0)
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Os valores de referência podem variar de acordo com os métodos adotados, mas podemos considerar
os seguintes valores aproximados:
- Mulheres: 35 a 45% 
- Homens: 40 a 50% 
- Crianças acima de 1 ano: 37 a 44%
O hematócrito pode estar alterado nas seguintes situações:
Elevado
Diminuição da volemia plasmática (por desidratação, por exemplo);
Aumento da massa eritroide (poliglobulia).
Diminuído
Diminuição da massa eritrocitária (paciente anêmico, por exemplo);
Aumento do volume plasmático (retenção de líquido, gravidez etc.).
VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM)
O volume corpuscular médio (VCM) é um índice hematimétrico que indica a média do tamanho das
hemácias. Assim que foi descrito na literatura não existiam equipamentos disponíveis e ajustados para
mensurar esse parâmetro e calcular uma média. Portanto, de início, ele era medido manualmente,
baseado nos valores do hematócrito e do número total de hemácias, utilizando a fórmula:
VCM  =    ×  10
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Os valores de referência são estimados de acordo com a faixa etária, não sendo considerada nenhuma
diferença significativa entre homens e mulheres. A unidade de medida utilizada para sua mensuração é
o fentolitro:
- Adultos: 80 a 100fL 
- Crianças: dependente da faixa etária
HematócritoNúmero de eritrócitos
VCM  =  
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
 COMENTÁRIO
Hoje em dia, o VCM não é mais estimado pelo hematócrito, mas medido nos contadores automáticos,
condição que melhorou muito a reprodutibilidade desse parâmetro.
A avaliação do VCM é imprescindívelna investigação das anemias. Com base no VCM é possível
classificar as anemias em seus três subgrupos, com base no tamanho da célula: microcíticas,
normocíticas e macrocíticas.
Quais seriam os erros mais comuns que interferem na medição do VCM?
1. Excesso de EDTA em relação ao volume de sangue coletado
Por induzir a desidratação das células e consequentemente diminuir o VCM – algumas soluções
utilizadas conseguem reidratar os eritrócitos e minimizar esse “erro”.
2. Crioaglutinação
Podendo contar duas células como uma única célula.
3. Tempo do processamento da amostra quando conservada à temperatura ambiente
Quanto mais tempo a amostra ficar à temperatura ambiente, mais se eleva o VCM. Essa elevação pode
ser diminuída caso a amostra fique armazenada em geladeira.
Para sedimentarmos o conteúdo até esse momento, é essencial estabelecermos as relações dos
parâmetros vistos até aqui.
Vamos, então, supor que recebemos amostras de três pacientes diferentes, realizamos manualmente o
hematócrito e obtivemos os seguintes resultados:
Pacientes Nº de eritrócitos (milhões/mm3) Hematócrito (%) VCM (fL)
A 6,9 51
B 5,2 51
∑  volume dos eritrócitosNúmero de eritrócitos
C 4,1 51
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela: Contagem de hematócritos – Pacientes A, B e C. 
Elaborado por Elen de Oliveira.
Sem calcularmos o VCM, utilizando como base apenas o número de eritrócitos e o valor do
hematócrito, o que podemos inferir?
Os três pacientes possuem o mesmo volume total de massa eritrocitária, 51%.
O paciente A tem mais células do que os pacientes B e C; o paciente B tem mais células do que o
paciente C.
Logo, para ter mais células ocupando o mesmo volume total de massa eritrocitária, o volume médio de
cada célula do paciente A, provavelmente, será o menor de todos.
 Comparação esquemática das amostras dos pacientes.
Com base nos valores fornecidos e na fórmula para calcular o VCM, temos:
Pacientes Nº de eritrócitos (milhões/mm3) Hematócrito (%) VCM (fL)
A 6,9 51 74
B 5,2 51 98
C 4,1 51 124
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Tabela: Cálculo do VCM – Pacientes A, B e C. 
Elaborado por Elen de Oliveira.
 ATENÇÃO
Vale a pena ressaltar que o VCM é a média do tamanho de cada hemácia, e que existe uma faixa de
variação considerada normal.
RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)
O RDW nada mais é do que uma curva da frequência da distribuição das hemácias, de acordo com o
seu tamanho (VCM), sendo uma medida de dispersão fundamental para avaliar o quanto as hemácias
são diferentes ou parecidas entre si, em relação ao seu volume. Para calcular o RDW e criar o
histograma, é necessário ter o volume corpuscular individual de todas as células eritroides
contabilizado, para que o histograma reflita a correlação do volume (fL) com a frequência.
Quando a amostra é homogênea, o RDW encontra-se dentro dos limites estabelecidos,
independentemente do VCM, ou seja, as células podem ser microcíticas, normocíticas ou macrocíticas
e ter RDW normal, por apresentarem tamanhos semelhantes entre si.
Nos histogramas abaixo podemos observar que a linha azul pontilhada nos três gráficos representa o
valor de VCM nas amostras, a curva em azul, a referência de normalidade dos limites de variação do
volume corpuscular, e a curva em vermelho, os histogramas alterados:
Célula normocítica. VCM dentro da normalidade (linha pontilhada azul) e RDW homogêneo (curva azul),
ou seja, a população de eritrócitos encontra-se com o tamanho dentro da normalidade e semelhantes.
Célula microcítica. O VCM baixo (linha pontilhada azul) em relação a normalidade (curva azul) e o RDW
alterado, mostrando uma população heterogênea (curva em vermelho).
Célula macrocítica. O VCM baixo (linha pontilhada azul) em relação a normalidade (curva azul) e o
RDW alterado, mostrando uma população heterogênea (curva em vermelho).
Não podemos esquecer que existem algumas situações em que é possível o VCM estar dentro dos
limites de normalidade, mas, ao avaliar o histograma e o valor de RDW, identificarmos que se trata de
uma amostra heterogênea do ponto de vista do tamanho celular.
Com isso, podemos observar a importância de nunca olharmos os parâmetros separadamente, pois
informações determinantes podem estar veladas.
 SAIBA MAIS
Os valores de referência para o RDW são de 11,5 a 15%. Valores alterados (normalmente elevados)
podem ser indicativos de diferentes tipos de anemia, doenças crônicas e talassemias, a depender dos
resultados dos outros parâmetros e/ou exames.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM)
Por definição, a Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) corresponde ao peso médio de hemoglobina
de uma população de eritrócitos. Tal índice é expresso em picogramas (pg), com valores de referência
entre 24 e 33pg, e é calculado com base na dosagem de hemoglobina e no número de eritrócitos pela
fórmula:
HCM  =    ×  10
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
HemoglobinaNúmero de eritrócitos
 EXEMPLO
Se um paciente tem Hemoglobina: 14,9g/dL, Nº de eritrócitos: 5,2 milhões/mm3, seu valor de HCM
será:
HCM  =   ×  10  =   × 10 = 28, 65pg
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
O peso de hemoglobina em uma hemácia depende do seu tamanho e da sua concentração. A
diminuição do HCM costuma ocorrer na anemia ferropriva, talassemias e demais anemias microcíticas,
com CHCM normal ou reduzido. Deve ser o último índice a ser interpretado, uma vez que depende do
VCM e do CHCM para ser corretamente avaliado.
CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA
CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM)
A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) reflete a média da concentração interna
de hemoglobina em uma população de hemácias. É o índice hematimétrico que verdadeiramente traduz
a cor da hemácia, que pode ser classificada como hipocrômica, normocrômica ou hipercrômica.
 Hemácia normocrômica (uma seta) e hipocrômica (duas setas). À direita, uma hemácia
hipercrômica (seta vermelha).
HemoglobinaNúmero de eritrócitos14,95,2
O CHCM é medido em g/dL e encontra-se alterado nas seguintes situações:
Elevado
Casos em que ocorra perda de área do eritrócito;
Perda de líquido da célula para o meio;
Excesso de anticoagulante.
Diminuído
Hipossaturação da célula, ou seja, células com concentrações de hemoglobina abaixo do normal;
Na microscopia se reflete pela presença de um halo central maior e aparência mais pálida da célula.
O CHCM pode ser calculado com base na relação do HCM e VCM, conforme a fórmula:
CHCM  =   → CHCM  =   → CHCM  =
CHCM  =   ×  100
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Sendo os valores de referência de CHCM para adultos: 32-36g/dL.
 EXEMPLO
Supondo que chegou ao laboratório uma amostra de um paciente que apresenta os seguintes valores: 
 
Hemoglobina: 15g/dL 
Hematócrito: 46% 
 
Logo, seu CHCM será:
HCMVCM  × 10Hemob log inaNº de eritrócitos × 10HematócritoNº de eritrócitos × 10Hemob log inaNº de eritrócitos × 10HematócritoNº de eritrócitos
HemoglobinaHematócrito
CHCM  =   ×  100  =  32, 61g/dL
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
HEMATOSCOPIA
A hematoscopia é a parte da avaliação do hemograma que complementa os dados obtidos pelos
contadores hematológicos, a partir da avaliação morfológica das células em distensão. Apesar de toda
automação e inovação nos equipamentos hematológicos, a hematoscopia ainda é muito necessária,
como uma complementação da análise dos parâmetros laboratoriais.
A partir da hematoscopia do sangue periférico, podemos observar variações/alterações nos:
ERITRÓCITOS
Anisocitose (heterogeneidade no tamanho celular);
Policromasia (heterogeneidade na coloração);
Inclusões citoplasmáticas;
Presença de hematozoários;
Presença de células jovens (reticulócitos);
Poiquilocitose (heterogeneidade das formas eritroide).
LEUCÓCITOSAssincronismos maturativos;
Maturidade celular;
Verificação da morfologia.
PLAQUETAS
Assincronismos maturativos;
1546
javascript:void(0)
javascript:void(0)
javascript:void(0)
Granulação;
Tamanho.
PREPARO DO ESFREGAÇO OU DISTENSÃO
SANGUÍNEA
A confecção do esfregaço (distensão sanguínea) é uma técnica manual que normalmente é realizada a
partir de uma pequena amostragem do material (uma gotinha de sangue) em uma lâmina de vidro
limpa. O material é espalhado (distendido) ao longo da lâmina base, com o auxílio de uma lâmina
extensora, formando uma fina camada.
Respeitando os passos a seguir e com treino, conseguiremos fazer ótimas lâminas:
1) A lâmina na qual será feito o esfregaço precisa estar limpa e seca, pois qualquer sujeira e/ou gordura
pode atrapalhar.
2) Deve-se identificar a lâmina de microscopia, tomando cuidado com a posterior coloração, que pode
apagar a identificação.
3) Com o auxílio de um capilar, coloca-se uma pequena gota da amostra próxima a uma das
extremidades.
4) A lâmina extensora deverá ser encostada na lâmina após a região da gota de sangue.
5) Em um movimento cuidadoso, deve-se inclinar a lâmina extensora o suficiente para formar uma
angulação de aproximadamente 45° e levá-la ao encontro do material da amostra.
6) Após a amostra se espalhar por capilaridade pela borda da lâmina extensora, deve-se deslizar a
lâmina em direção à extremidade oposta de forma Suave, com movimento Único, Rápido e Firme –
Regra do SURF.
7) Nesse momento, a amostra deverá estar espalhada pela lâmina microscópica, como uma película.
8) Deixe o esfregaço secar e siga para a coloração.
9) Após a coloração, avalie a lâmina ao microscópio óptico.
 ATENÇÃO
O uso de luvas é essencial para sua segurança ao realizar o esfregaço sanguíneo!
A tampa do tubo de coleta NÃO deve ser usada como conta-gotas!
Erros mais comuns no processo de distensão sanguínea:
Gota seca.
Gota concentrada no meio da lâmina.
Borda da lâmina extensora irregular.
Pausas durante a extensão.
Movimento muito rápido.
Pressão desigual na lâmina extensora.
Gordura ou sujeira na lâmina ou amostra lipêmica.
Gota muito pequena.
 DICA
O esfregaço deve ser feito antes que a gota seque ou coagule;
Não se deve parar durante o processo de extensão;
Não se deve aplicar pressão excessiva;
A angulação pode e deve variar de acordo com a amostra. Para amostras mais viscosas
(hematócrito alto), o ângulo deve ser mais agudo para resultar em película mais fina.
Esse conhecimento de identificar tais necessidades só se adquire com a prática laboratorial.
 Corador automático.
COLORAÇÃO DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO
Agora que já temos nosso esfregaço preparado, precisamos fazer uso de algum tipo de coloração para
conseguirmos identificar e distinguir as células. Normalmente utilizamos corantes Romanovsky (e suas
variações: Giemsa, Wright, May-Grünwald e Leishman), que consistem basicamente em uma mistura
de um corante ácido e um corante básico. O método de coloração pode ser realizado por meio
diferentes protocolos, a depender do tipo de corante e do que precisamos evidenciar no material. A
coloração pode ser feita de forma manual ou por meio de método automatizado, utilizando coradores
automáticos.
O método Romanowsky é a mistura de eosina com azul de metileno: a eosina confere cor alaranjada à
hemoglobina e aos grânulos eosinofílicos, enquanto o azul de metileno confere coloração azul aos
ácidos nucleicos e grânulos basófilos.
Componentes celulares Coloração
Cromatina Púrpura
Grânulos promielocíticos Vermelho-púrpura
Citoplasma de linfócitos Azul
Citoplasma de monócitos Azul-acinzentado
Citoplasma rico em RNA Azul-escuro
Grânulos de neutrófilos e linfócitos Púrpura-claro ou roxo
Grânulos basofílicos Azul ou negro
Grânulos eosinofílicos Laranja
Eritrócitos (hemoglobina) Rosado
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Coloração dos componentes celulares pelo método Romanowsky. 
Elaborado por Elen de Oliveira.
ANÁLISE MORFOLÓGICA E ESTRUTURAL DAS
CÉLULAS SANGUÍNEAS E CORRELAÇÃO COM OS
PROCESSOS PATOLÓGICOS
A análise do esfregaço deve ocorrer em uma região intermediária, entre as pontas (cauda e cabeça da
lâmina), pois nessa região as células estão distribuídas de maneira mais homogênea. Deve-se
concentrar na região central, pois as bordas podem acumular leucócitos e agregados plaquetários.
 Esquema de uma distensão sanguínea.
ROULEAUX
É o empilhamento dos eritrócitos devido à hiperproteinemia. Sua presença é comum em algumas
doenças, como, por exemplo, mieloma múltiplo e estados infecciosos e inflamatórios.
Inicialmente, deve-se olhar a lâmina de maneira geral com aumento total de 100x, para se avaliar a
qualidade do esfregaço. Com esse olhar mais panorâmico, podemos observar a coloração, a
distribuição das células e as possíveis formações de rouleaux.
Mas atenção! É necessário diferenciar o verdadeiro rouleaux da aglutinação e da roseta.
Rouleaux verdadeiro de hemácias.

javascript:void(0)

Aglutinação pela presença de crioaglutininas.

Roseta de Hemácias.
 ATENÇÃO
Em algumas situações, dependendo de como o esfregaço tenha sido confeccionado, podemos
encontrar o que chamamos de um falso rouleaux. Para diferenciá-lo, basta observar se todos os
empilhamentos seguem o mesmo sentido.
 Rouleaux falso e verdadeiro.
Quando se fizer necessário fazer a contagem morfológica de leucócitos e/ou a confirmação dos valores
encontrados nos contadores automáticos, devemos seguir estas regras:
LEUCÓCITOS
PLAQUETAS
LEUCÓCITOS
Contar pelo menos 10 campos no aumento total de 100 ou 400x;
Fazer a média do total dos leucócitos contados pelo número de campos observados;
Multiplicar a média por 250, quando utilizar o aumento total de x100, ou por 2000, quando utilizar
o aumento total de 400x.
PLAQUETAS
Contar pelo menos 10 campos no aumento de 1000x (em imersão);
Fazer a média do número total de plaquetas contadas pelo número de campos observados;
Multiplicar a média pelo fator de correção de acordo com o modelo do microscópio utilizado.
Após a avaliação panorâmica da lâmina, chegou a hora de nos aprofundarmos em seus detalhes:
devemos ampliar para o aumento total de x1000 (com imersão) para iniciar a contagem diferencial dos
leucócitos, assim como a avaliação morfológica das células.
 SAIBA MAIS
Antes de entrarmos no próximo tópico, é importante termos em mente como vamos relatar e quantificar
os achados. Alguns laboratórios baseiam-se em uma escala que vai até quatro cruzes (++++) enquanto
outros laboratórios definem como máximo três cruzes (+++), sendo uma cruz (+), rara; duas cruzes
(++), moderada e três cruzes (+++), frequente. Independentemente da escala adotada pelo laboratório,
a Internacional Society for Laboratory Hematology (ISLH) sugere que os relatos acima de duas cruzes
(++) são clinicamente relevantes.
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE
VERMELHA
1º PASSO: TAMANHO DOS ERITRÓCITOS, EM
COMPARAÇÃO COM OS LINFÓCITOS.
 Lâmina de Anisocitose: hemácias de tamanhos variados.
Os eritrócitos normais têm tamanho aproximado ao do núcleo de um linfócito pequeno. Quando a
maioria dos eritrócitos possui tamanho inferior, são considerados microcíticos; quando maiores,
macrocíticos.
 
Ou seja, a avaliação morfológica das hemácias pode auxiliar na confirmação do VCM obtido no
equipamento automático. Alterações morfológicas no tamanho das hemácias são muito encontradas em
quadros de anemias. Quando o material de um paciente apresenta hemácias de tamanhos diferentes,
dizemos que essa lâmina apresenta anisocitose. Nesses casos, a avaliação do RDW auxilia muito
para nos dar uma ideia do quanto essas células são homogêneas ou heterogêneas entre si, do ponto
de vista do tamanho.
2º PASSO: FORMA DOS ERITRÓCITOS.
A hemácia normal possui um certo grau de palidez central característica, com bordas arredondadas.
Quando encontramos um grau variado de hemácias de formatos diferentesdo normal, dizemos que a
lâmina apresenta poiquilocitose. Para descrever e classificar na escala de cruzes, precisamos analisar
pelo menos dez campos de pelo menos cem células.
 
Quando e como devemos relatar no laudo?
 
Dependerá do laboratório, mas a recomendação padrão é que, quando a média da alteração (contada
em pelo menos 10 campos) for 1, deve-se relatar como raro; de 2 a 6, relatar como presente +; de 7 a
12, relatar como presente ++; >12, relatar como presente +++.
 
 
Exemplo:
“Estomatócitos raros e esferócitos ++” – significa que foram achados pelo menos dez estomatócitos no
total (fazendo a média por campo visualizado, temos um estomatócito por campo), já os esferócitos
foram contabilizados de 7 a 12 na média por campo.
 
 
No esquema a seguir, podemos ver as principais alterações de forma encontradas nas células
vermelhas:
3º PASSO: COLORAÇÃO CELULAR.
Quando a palidez central na célula for maior que 1/3 de seu volume total, ela é considerada
hipocrômica, computado pelos valores de CHCM no hemograma. De forma contrária, hemácias
hipercrômicas morfologicamente são identificadas por ausência de palidez central. Além disso, se a
célula apresentar um tom mais azulado/acinzentado, há grandes indícios de que ela seja uma célula
mais imatura, reticulócitos que ainda contêm vestígios de RNA residual. Quando muitos reticulócitos
estão presentes na lâmina, dizemos que ela apresenta policromatofilia. Para que tenhamos certeza da
presença de reticulócitos, deve-se usar uma coloração específica que evidencia a sua presença: a
coloração com azul de cresil brilhante.
 Hemácia policromática à esquerda e reticulócitos corados com azul cresil brilhante.
4º PASSO: PRESENÇA DE INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS.
Recomenda-se relatar como “rara” quando for observada inclusão em uma célula a cada 1 ou 2
campos; “+” quando a contagem for de 1 a 3 células por campo; “++” quando foram observadas de 4 a
6 células por campo e “+++” quando foram vistas mais 6 células com inclusão eritrocitária por campo.
 
As inclusões eritrocitárias mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
Pontilhado basófilo – são grânulos azuis-escuros de agregados ribossomais e RNA, que se precipitam
na coloração do esfregaço. Podem ser encontrados em casos de talassemia minor, intoxicação por
chumbo, zinco e/ou mercúrio, na anemia perniciosa, na Síndrome Mielodisplasia (SMD) e na deficiência
de pirimidina 5’ nucleotidase. A seta indica a hemácia com pontilhado basófilo.
Corpúsculo de Howell-Joly – são pequenos corpúsculos arredondados e bem definidos de coloração
púrpura relacionados a fragmentos remanescentes de DNA, oriundos de mitoses anômalas. Podem ser
encontrados em casos de pós-esplenectomia, anemia megaloblástica, anemia falciforme e talassemia
maior.
Anéis de Cabot – são finos anéis de microtúbulos remanescentes do fuso mitótico. Podem ser
encontrados em anemias megaloblásticas, intoxicação por chumbo, anemia hemolítica e icterícia
alcoólica. A imagem demonstra hemácia com anel de Cabot em forma de “anel” (à esquerda) e em
formato de número 8 (à direita).
Corpúsculos de Pappenheimer (Siderossomos) – grânulos anormais devido a fagossomos com
excesso de ferro. Podem aparecer em anemias sideroblásticas e anemias hemolíticas. A presença deve
ser confirmada com coloração específica: coloração de azul de prússia.
Corpúsculos de Heinz – precipitados de hemoglobina desnaturada. Podem aparecer em variantes
instáveis de hemoglobina ou em caso de oxidação de hemoglobina por fármacos. Esses precipitados
são removidos pelo baço, então, normalmente só são numerosos no sangue de pacientes pós-
esplenectomia.
Inclusões parasitárias – os eritrócitos podem conter em seu interior protozoários, como da malária,
babesiose, e de bactérias, como na bartonelose. A imagem mostra um trofozoíta à esquerda e um
gametócito à direita (Malária).
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DA SÉRIE
BRANCA
1º Passo: contagem global e diferencial das células. 
Para sabermos qual a proporção de cada subtipo celular presente no material.
2º Passo: grau de maturação e diferenciação das células. 
Um exemplo clássico é o desvio à esquerda, no qual as células mais imaturas de determinada linhagem
começam a ser liberadas da medula óssea em processos infecciosos ou malignos.
3º Passo: morfologia e estrutura celular. 
Dentre as possibilidades, as mais prevalentes na rotina laboratorial são as seguintes:
Anomalia de Pelger-Huet – condição em que o neutrófilo maduro apresenta um núcleo que não está
devidamente segmentado, o que costumamos chamar de hipossegmentação. Normalmente ele tem
dois lobos simétricos, similar à forma de “óculos”. Essa condição geralmente é assintomática e está
relacionada à herança autossômica. A imagem demonstra a presença de neutrófilos bilobulados.
Síndrome de Chediak-Higashi – condição em que o leucócito apresenta grânulos gigantes e de
coloração variável. A imagem apresenta lâminas de paciente com Síndrome de Chediak- Higashi.
Vacuolização citoplasmática – são vacúolos encontrados em neutrófilos, provenientes de
autodigestão, podendo ser formados após a fagocitose de toxinas bacterianas, por exemplo. Essas
vacuolizações também podem ser encontradas em linfócitos e monócitos.
Hipersegmentação – refere-se ao acúmulo de neutrófilos de tamanho normal com cinco ou mais
lobulações nucleares, que pode estar relacionado com o tempo médio da célula na circulação. Podem
ser observados também em quadros de inflamações crônicas, em pacientes que fazem uso de
corticoide, com deficiência de vitamina B12 e folatos, dentre outras.
Corpúsculo de Döhle – são inclusões ovais azuis-claras que se localizam na periferia do citoplasma,
referentes a ribossomos livres remanescentes. Podem ser encontradas em infecções bacterianas
graves, traumas e queimaduras.
Granulações tóxicas – presença de granulações primárias em fases finais da maturação da linhagem
neutrofílica. Podem estar relacionadas a processos de mitose acelerados, como em casos de
septicemia.
AVALIAÇÃO NO ESFREGAÇO SANGUÍNEO DAS
PLAQUETAS
1º Passo: alterações em sua quantidade
Verificar se, no esfregaço sanguíneo, há um aumento do número de plaquetas ou uma diminuição.
A trombocitose (aumento do quantitativo de plaquetas, acima de 1 milhão/mm3) pode ocorrer em
casos de pós-esplenectomia, pós-operatório, anemia ferropriva e artrite reumatoide. A
trombocitopenia (diminuição do quantitativo de plaquetas, abaixo de 80 mil/mm3) pode ocorrer em
casos de leucemias, aplasias e púrpura autoimune.
SATELISMO PLAQUETÁRIO
As plaquetas se agregam ao redor de neutrófilos e monócitos em forma de “roseta”, o que normalmente
acontece quando o sangue é coletado em EDTA.
 ATENÇÃO
 Satelismo plaquetário.
Devemos avaliar se uma baixa contagem no resultado do hemograma não está relacionada ao
satelismo plaquetário.
2º Passo: alterações no tamanho das plaquetas, que podem ser classificadas em macroplaquetas e
plaquetas gigantes.
Você sabe a diferença entre elas?
Macroplaquetas
As macroplaquetas têm tamanho entre o de uma plaqueta normal e o de hemácias normais e só devem
ser relatadas se forem encontradas em uma quantidade maior do que 5%, durante a leitura dos
esfregaços, e são observadas geralmente em casos de doenças cardiovasculares, tromboses e
doenças inflamatórias.

Plaquetas gigantes
As plaquetas gigantes são maiores do que as hemácias normais. Devem ser relatadas
independentemente do número encontrado, podendo estar associadas a quadros de mielodisplasia e
Síndrome de Bernard-Soulier.
Abaixo, demonstramos anormalidades no tamanho das plaquetas:
Macroplaquetas (seta vermelha).
Plaqueta gigante (seta verde).
Plaquetas com tamanho reduzido.
O quadro a seguir traz um resumo das principais variações quantitativas das células e suas
associações clínicas.
Células Condição Associações
Neutrófilos Neutrofilia 
(contagem superior aos
Infecções piogênicas ou viróticas.
valores de referência)
Neoplasias,entre outras causas.
Neutropenia 
(contagem inferior aos
valores de referência)
Uso de algumas drogas (antibióticos,
anticonvulsivantes).
Cirrose hepática ou doença de
armazenamento (como Gaucher).
Basófilos
Basofilia Anemias hemolíticas crônicas, leucemias.
(contagem superior aos
valores de referência)
Pós-esplenectomia, entre outras causas.
Eosinófilos
Eosinofilia 
(contagem superior aos
valores de referência)
Doenças alérgicas
Infecções parasitárias, hemopatias.
Eosinopenia 
(contagem inferior aos
valores de referência)
Estados tóxicos como hemólise aguda.
Coma diabético
Choque
Queimaduras
Esforço físico extenuante (como, por
exemplo, o trabalho de parto).
Monócitos
Monocitose 
(contagem superior aos
valores de referência)
Processos leucêmicos, infecções por
protozoários (malária).
Fase de recuperação de infecções agudas.
Monocitopenia 
(contagem inferior aos
valores de referência)
Fase aguda de processos infecciosos.
Desnutrição
Infecção por HIV, entre outras.
Linfócitos
Linfocitose 
(contagem superior aos
valores de referência)
Convalescença de infecções agudas.
Leucemias
Forma fisiológica em crianças de até 5
anos.
Linfopenia 
(contagem inferior aos
valores de referência)
Casos de imunodeficiência, cirrose
hepática.
Fase inicial de neoplasias, entre outras
causas.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Variações quantitativas das células e suas associações clínicas.
Elaborado por Elen de Oliveira.
VHS E CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
Neste vídeo, convidamos você a conhecer a técnica de VHS e o processo de contagem de reticulócitos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Compreender os processos da hemostasia, suas principais alterações e aplicações no
diagnóstico diferencial
HEMOSTASIA
A hemostasia é o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta imediata a lesões, com o
objetivo de deter a hemorragia pela formação e posterior dissolução do coágulo, com restabelecimento
do fluxo sanguíneo e reparação tecidual.
 Esquema dos processos envolvidos na hemostasia.
Quando pensamos sobre hemostasia, várias dúvidas podem surgir: 
- Como acontece o início do processo de coagulação? 
- Como interromper o processo de formação do trombo? 
- Como manter o trombo (ou tampão) aderido no local da lesão? 
- O que fazer depois, quando o tecido lesionado já estiver reparado?
Antes de respondermos a essas perguntas, devemos ressaltar que os processos envolvendo a
hemostasia acontecem quase que de forma simultânea. Entretanto, para facilitar e compreendermos
melhor cada etapa do processo, assim como acontece quando estudamos a hematopoiese, a
hemostasia costuma ser dividida em três partes:
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária, com formação de um tampão plaquetário inicial.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
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Reações em cascata resultando na formação de um coágulo estável.
FIBRINÓLISE
Dissolução do coágulo estável, pela ação de uma enzima proteolítica e restauração do fluxo sanguíneo.
Em linhas gerais, a hemostasia é resultante do equilíbrio entre agentes anticoagulantes e pró-
coagulantes. Os atores envolvidos nesse processo são basicamente as plaquetas, os vasos
sanguíneos, os fatores de coagulação e as proteínas da fibrinólise.
Já que todos os elementos essenciais para o processo de formação do coágulo estão próximos,
então corremos o risco de ter formação de coágulos de forma disseminada no leito vascular?
 RESPOSTA
A resposta para essa pergunta é, fisiologicamente, não. Para que se dê início ao processo de
coagulação, alguns fatores precisam ser ativados. Para que tal ativação ocorra, é preciso que se tenha
contato e interação com componentes que não estão expostos normalmente na face interna dos vasos
sanguíneos, ou seja, somente com alguma injúria vascular (ou alterações bioquímicas) é que essas
moléculas são expostas e iniciam o processo de ativação da adesão e agregação plaquetária e da
cascata de coagulação.
HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Antes de começarmos a estudar o processo da hemostasia, é necessário ressaltar que o endotélio
vascular representa um papel fundamental, uma vez que é responsável pelas características não
trombogênicas da superfície interna do vaso, além de ser o secretor de substâncias como a
prostaciclina (PGI2), que atua na vasodilatação, desempenhando função antiagregante das plaquetas.
Ou seja, caso haja remoção do endotélio, ou alguma exposição do sangue à região subendotelial, já
pode ocorrer a ativação das plaquetas e, posteriormente, a cascata de coagulação.
A seguir vemos um esquema que mostra a importância do endotélio para iniciar ou evitar a coagulação.
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 Esquema demonstrando a célula endotelial como uma barreira para ativação da cascata da
coagulação.
 ATENÇÃO
O endotélio pode ser comprometido por alguns quadros, como hipertensão, altos níveis de LDL,
diabetes e tabagismo, aumentando a probabilidade de adesão das plaquetas ao endotélio lesionado!
FATOR VON WILLEBRAND (VII:VWF)
A maior parte do fator é continuamente secretada pelo endotélio, e uma pequena parte é armazenada
nos corpúsculos de Weibel-Palade.
A hemostasia primária representa o início do processo desencadeado pela lesão vascular, seja ela
física, química ou biológica. Essa injúria vascular promove de maneira quase que imediata a
vasoconstrição local, alterando a permeabilidade vascular e dilatando os vasos vizinhos, na tentativa de
direcionar o fluxo sanguíneo para os ramos colaterais e diminuir o fluxo na região lesionada. Com a
permeabilidade vascular alterada, há formação de edema intersticial. A hemostasia primária depende
basicamente das plaquetas e dos vasos sanguíneos, sendo um mecanismo inicial capaz de deter
temporariamente o sangramento. O papel das plaquetas pode ser dividido em subfunções: adesão,
agregação, liberação e amplificação.
De início, as plaquetas são atraídas pelas fibras de colágeno que ficaram expostas na lesão. Conforme
as plaquetas vão aderindo ao local, inicia-se a formação de um tampão, cujo objetivo é reter o
extravasamento sanguíneo de maneira imediata e transitória.
A adesão plaquetária é inicialmente mediada pela ligação da glicoproteína Ia (GPIa) diretamente ao
colágeno e da glicoproteína Ib (GP Ib) ao subendotélio, intermediado pelo fator von Willebrand
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(VII:vWF). Com isso, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam seu conteúdo granular, assim como
expõem as glicoproteínas IIa/IIb, que também se ligam ao fator von Willebrand e promovem a
agregação plaquetária.
 Esquema da adesão plaquetária.
Fazem parte do conteúdo granular liberado pelas plaquetas: cálcio, serotonina, ADP e enzimas
proteolíticas. O ADP, em específico, está envolvido na ativação, assim como na agregação plaquetária,
tornando o tampão plaquetário mais consistente e atraindo mais plaquetas, que também se tornam
ativadas e liberam seus conteúdos granulares, incluindo o ADP, amplificando o sinal.
Quando em contato com o colágeno, as plaquetas ativam as fosfolipases de sua membrana que, por
sua vez, atuam em cascata culminando na transformação e liberação de tromboxane A2 (TXA2), pela
ação da tromboxane sintetase. A TXA2 é liberada da plaqueta e, além de atuar como agente de
agregação plaquetária, auxilia na vasoconstrição local.
MAS QUAL É A IMPORTÂNCIA DA VASOCONSTRIÇÃO NO
LOCAL?
Com a vasoconstrição, há a diminuição do fluxo sanguíneo e, consequentemente, maior possibilidade
de interação entre os fatores de coagulação que fazem parte da hemostasia secundária.
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Diferentemente da hemostasia primária, a intenção da hemostasia secundária é que seu produto final
seja mais eficaz e duradouro. De maneira geral, a hemostasia secundária consiste na conversão de
fibrinogênio (proteína solúvel presente no plasma) em fibrina (polímero insolúvel) mediada pela enzima
trombina. Essa fibrina formada é essencialpara consolidar o tampão plaquetário.
Podemos pensar na coagulação em si como uma cascata de reações químicas sequenciais de
conversão de proenzimas em enzimas ativadas, chamadas de fatores de coagulação:
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Número do Fator Nome descritivo Forma ativa
I Fibrinogênio Subunidade de fibrina
II Protrombina Serino-protease
III Fator tecidual Receptor/cofator
V Fator lábil Cofator
VII Proconvertina Serino-protease
VIII Fator anti-hemofílico Cofator
IX Fator Christmas Serino-protease
X Fator Stuart-Prower Serino-protease
XI Antecedente da tromboplastina plasmática Serino-protease
XII
Fator estabilizador da fibrina Transglutaminase
Pré-craliceína Serino-protease
HMWK Cofator
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
 Quadro: Fatores de coagulação. 
Extraído de Fundamentos em hematologia. HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H., 2013, p. 322.
 VOCÊ SABIA
Os fatores de coagulação envolvidos na hemostasia secundária são basicamente produzidos pelas
plaquetas, pelo tecido conjuntivo local, ou são proteínas plasmáticas sintetizadas no fígado e que
circulam na forma inativa, como fatores II, VII, IX e X. Esses fatores dependem de vitamina K para
desempenhar suas funções.
Atualmente existem dois modelos propostos para o sistema de coagulação:
MODELO CLÁSSICO DA COAGULAÇÃO
Fazem parte do modelo clássico as vias intrínseca, extrínseca e comum. As vias intrínseca e
extrínseca convergem para a ativação de protrombina em trombina – via comum. Todo esse processo
acontece de maneira muito rápida e praticamente simultânea. Podemos dizer que a geração de
trombina, proveniente de lesão tecidual, ocorre em duas “ondas”:
1ª onda - para a iniciação da coagulação, na qual concentrações bem baixas de trombina são
formadas – via extrínseca.
2ª onda - para amplificação da cascata e formação de concentrações maiores de trombina – via
intrínseca.
Agora, é muito importante que você acompanhe a explicação prestando atenção na figura abaixo, que
representa o modelo clássico da cascata de coagulação. Vamos juntos?
A via extrínseca, como o nome diz, precisa de uma sinalização que não se encontra normalmente
disponível na luz do vaso, que é o fator tecidual (FT - tromboplastina tecidual). Esse fator tecidual é
liberado quando o tecido é lesionado, formando um complexo com o fator VII, mediado por íons e
cálcio. O complexo VIIa + FT irá agir sobre o fator X, estimulando sua ativação (fator Xa), que, por sua
vez, ao ligar-se ao cofator Va, age na conversão da protrombina em trombina (II – IIa).
A via intrínseca é a mais lenta, pois começa com o fator XII ligando-se ao colágeno subendotelial
(exposto após a lesão tecidual), ou seja, sendo uma ativação por contato; com isso, tem-se o fator XII
ativado (XIIa). Em sequência, a pré-calicreína e o cininogênio irão interagir com o fator XI, ativando-o
(XIa), que, por sua vez, será o fator responsável por ativar o fator IX (IXa). O fator IXa em contato com o
fator VIIIa ativa o fator X (Xa), que, em conjunto com o Va, irá ativar o fator II em IIa (protrombina em
trombina), que culminará na transformação de fibrinogênio em fibrina.
 Esquema da cascata de coagulação dividida em duas vias.
Com a caracterização das vias intrínseca, extrínseca e comum tornou-se mais compreensível a
coagulação, assim como foi possível realizá-la in vitro.
E qual é a importância de tentar mimetizar a coagulação in vitro?
Ao conhecermos o passo a passo da ativação e o efeito em cascata, podemos identificar problemas na
cascata de coagulação de pacientes com patologias específicas e possíveis mutações nesse processo,
a partir da monitorização laboratorial.
Entretanto, com o avanço dos estudos nessa área, e após uma grande coleção de observações clínicas
in vivo, especula-se que a cascata de coagulação talvez não siga fielmente o modelo clássico, uma vez
que algumas alterações não conseguem ser explicadas pela via intrínseca do modelo clássico da
cascata. Surgiu então espaço para a proposta de um novo modelo para explicar o processo da
coagulação.
MODELO BASEADO EM SUPERFÍCIES CELULARES
Com base no modelo clássico, e com o avanço dos estudos na área, hoje em dia acredita-se que, além
dos fatores de coagulação e das plaquetas, a coagulação seja um processo mais amplo e diversificado,
que inclui componentes celulares e moleculares. Além disso, tem-se suspeitado cada vez mais que a
cascata de coagulação não siga vias tão lineares, mas vias com comunicações intermediárias.
Nesse novo modelo, acredita-se que o complexo VIIa + FT da via extrínseca do modelo clássico
também possa atuar na ativação da via intrínseca, e que a trombina pode se comportar como ativadora
fisiológica do fator XI. Dessa forma, as fases iniciais induzidas pelo contato não seriam mais tão
essenciais. Nesse novo modelo, o maior desencadeador da hemostasia seria o complexo VIIa + FT, que
ocorre em três fases concomitantes: iniciação, amplificação e propagação.
 Representação do modelo de coagulação baseado em superfícies celulares compreendendo as
fases de iniciação, amplificação e propagação. Fator tecidual (FT), ativado (a).
A etapa de iniciação refere-se ao processo de coagulação sanguínea, que se inicia com a exposição e
interação das células sanguíneas com o fator tecidual, de provável origem de lesão vascular e/ou
ativação endotelial. Uma vez formado o complexo VIIa + FT, o fator X será ativado (Xa). O fator Xa atua
ativando o cofator V e paralelamente irá formar um novo complexo com o fator Va. Esse complexo XaVa
irá converter a protrombina em trombina.
Já a amplificação compreende um processo que pode ocorrer por vários caminhos de ativação em
paralelo, incluindo a ativação e a agregação de mais plaquetas. Alguns desses caminhos ocorrem a
partir da trombina liberada no processo de iniciação, que ativa diferentes fatores, como V, VIII e XI.
Acredita-se que o fator von Willebrand seja clivado pela trombina para liberar o fator VIIIa. Diante desse
panorama, a plaqueta ativada irá apresentar os fatores Va, VIIa e IXa em sua superfície celular,
amplificando o sinal.
Por fim, na fase de propagação, o complexo IXa + VIIIa ativa o fator X, que, juntamente com o fator Va,
forma o complexo protrombina, aumentando as quantidades de trombina, que converte fibrinogênio em
fibrina e também ativa o estabilizador da fibrina, fator XIII, formando o coágulo de fibrina.
 ATENÇÃO
O fator Xa está presente na superfície celular; caso se dissocie, ele é imediatamente inativado pela
antibrombina III.
FIBRINÓLISE
O sistema fibrinolítico tem por função realizar a fibrinólise, processo pelo qual um coágulo de fibrina é
destruído. O funcionamento desse sistema deve estar em equilíbrio com a coagulação, permitindo o
retorno da circulação do sangue no vaso restaurado.
Para que ocorra a fibrinólise, duas vias de ativação são importantes: a intrínseca e a extrínseca. A
mais relevante delas é a via extrínseca, pois por meio dela ocorre a ativação de TPA (ativador tecidual
do plasminogênio), que é liberado pelas células endoteliais. O TPA atua convertendo o plasminogênio
(presente dentro da rede de fibrina) em plasmina, que é a proteína responsável pela lise da rede de
fibrina.
 Representação esquemática do sistema fibrinolítico.
Como o plasminogênio foi parar dentro da rede de fibrina?
Os fatores envolvidos na fibrinólise começam a ser sintetizados desde o início da hemostasia,
justamente com o objetivo de lisar a rede de fibrina e restabelecer o fluxo sanguíneo local e o tecido
lesionado.
O TPA é liberado logo após estímulos como traumatismo, exercício e estresse emocional; mas, para
que não aconteça uma resposta exacerbada de fibrinólise, existe a antiplasmina. Essa proteína está
presente no plasma e se liga à plasmina em excesso. Entretanto, além desse papel, ela também é
capaz de quebrar o fibrinogênio e/ou fibrina, gerando os produtos de degradação da fibrina (PDF),
que normalmente são removidos pelo fígado. Se,