Anemia Megaloblástica e Aplásica

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1 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
Grupo de doenças caracterizadas por um padrão morfológico 
distinto das células hematopoéticas, são geralmente decorrentes de 
deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou folatos. Apresentam 
significativa morbidade. 
Os folatos e a cobalamina (B12) são importantes para a síntese de 
pirimidina e purina, incluindo a produção de três dos quatro 
nucleotídeos do DNA. A deficiência deles provoca defeito na síntese 
de DNA, com menor produção de RNA e proteínas, levando a um 
crescimento celular desequilibrado e de divisão celular prejudicada. 
A maioria das células megaloblásticas apresenta valores de DNA 
entre 2 e 4 N devido ao 
atraso na divisão celular → 
núcleos “imaturos” e 
grandes. A síntese de RNA 
está relativamente normal, 
gerando citoplasma 
maduros e grandes. 
Os megaloblastos são 
reconhecidos como células 
defeituosas pelos 
macrófagos da medula 
óssea, sendo destruídos por 
eles: Eritropoese Ineficaz. 
É uma assincronia da 
maturação do núcleo em relação ao citoplasma – as células se 
preparam para uma divisão que não ocorre, e aí se tornam maiores. 
As células mais afetadas são aquelas que possuem renovação mais 
rápida – como as percursoras na Medula Óssea e as células do 
TGI. 
 
COBALAMINA (VIT. B12) 
É sintetizada por bactérias intestinais de animais, sendo presente 
nos seres humanos pela ingesta de produtos de origem animal. 
Estrutura química: átomo de cobalto no centro de um anel corrina 
ligado a uma porção nucleotídica. 
Essa vitamina é encontrada em alimentos de origem animal: fígado, 
carne, peixe e laticínios, ovos. NÃO está presente em frutas, cereais 
e verduras, apenas em alimentos de origem animal. 
Uma dieta normal contém grande excesso de B12 em relação às 
necessidades diárias. 
Absorção: íleo distal. 
A B12 é liberada das proteínas (ela vem ligada com proteínas nos 
alimentos), combina-se com a glicoproteína Fator Intrínseco 
(sintetizada pelas células parietais gástricas). O complexo fator 
intrínseco + vitamina B12 é então ligado a um receptor específico 
(Cubilina) que irá se ligar a uma segundo proteína que irá promover 
a fagocitose desse complexo no íleo distal, absorvendo a B12 e 
destruindo o fator intrínseco. 
 
 
 
 
 
 
A vitamina B12 então, será absorvida para o sangue portal, onde 
será ligado a outra proteínas plasmática (Transcobalamina) que irá 
entregar a B12 a medula óssea e outros tecidos. 
Embora essa proteína transcobalamina (TC) seja a mais importante 
para o transporte da B12, a quantidade de B12 na TC geralmente é 
muito baixa, e uma deficiência nessa proteína pode causar anemia 
megaloblástica, uma vez que não permite a entrada de B12 na 
medula. 
Porém, o nível sérico de B12 em casos de TC comprometida será 
normal. Isso ocorre, pois, a maioria da B12 do plasma está ligada 
em outra proteína (Heptocorrina) que é uma glicoproteína 
sintetizada por granulócitos e macrófagos. Portanto, em doenças 
mieloproliferativas quando há produção aumentada de granulócito, 
os níveis de haptocorrina e B12 aumentam no plasma. Porém, a 
B12 ligada a Heptocorrina NÃO se transfere para a medula. 
A B12, quimicamente, participa das reações de síntese da 
Homocisteína e Ácido Metilmalônico, portanto essas substâncias 
são usadas em alguns laboratórios como testes de deficiência em 
B12. 
Há reservas de B12 no fígado, sendo que ao contrário do folato, há 
grandes estoques de B12, durando bastante, sendo necessário 10-
15 anos com dieta pobre em cobalamina para haver sinais clínicos 
de deficiência. 
Dose diária recomendada de 2,4μg para homens e não grávidas, 
2,6 μg para grávidas, 2,8 para lactantes, e 1,5-2 para crianças entre 
9-18 anos. Dieta normal tem excesso de B12 e, relação às 
necessidades diárias. 
ABSORÇÃO 
VIT B12 vem sempre da dieta ligada às proteínas alimentares, 
precisando sofrer ação do ácido gástrico e da pepsina para se 
desprender. 
Durante a digestão gástrica, a VIT B12 é liberada e se liga a uma 
glicoproteína – ligante R – que é secretado na saliva e mucosa 
gástrica, formando um complexo. 
No DUODENO – esse complexo é dissolvido pelas proteases do 
pâncreas – aí libera a VIT B12, que vai ser capturada pelo FATOR 
INTRÍNSECO (produzida pelas células PARIETAIS gástricas, 
saindo junto com HCl) 
É formado um complexo entre a VIT B12 e o FI → Que é resistente 
a degradação proteica e vai até o ÍLEO DISTAL – Onde receptores 
na borda em escova da mucosa ligam o complexo e possibilitam a 
absorção da vitamina. 
99% da vitamina B12 é absorvida junto com o FI, sendo apenas 1% 
difusão passiva entre as células da mucosa intestinal. 
 
DEFICIÊNCIA DE B12 
Em países ocidentais, geralmente a deficiência de B12 ocorre 
devido a anemia perniciosa. Com menor frequência pode ser 
provocada por veganismo, gastrectomia e doenças do intestino 
delgado. 
Não há síndrome de deficiência de B12 como resultado de consumo 
excessivo ou perda da vitamina, sendo que inevitavelmente a 
deficiência leva ao menos 2 anos para se desenvolver. Esse é o 
tempo necessário para que haja a depleção de depósitos. 
Tutorial 3 
 
2 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
O óxido nitroso é capaz de inativar rapidamente a B12 no 
organismo. 
ANEMIA PERNICIOSA 
Causada pela agressão autoimune à mucosa gástrica, levando a 
atrofia do estômago. 
A parede do estômago irá se tornar delgada, com infiltração de 
linfócitos e plasmócitos. 
Pode ocorrer metaplasia intestinal. 
Há acloridria, e a secreção do fator intrínseco torna-se ausente ou 
muito diminuída. A gastrina sérica aumenta, podendo gerar 
infecções por H. pylori e consequente gastrite. 
Acometimento maior no sexo feminino, com pico de ocorrência aos 
60 anos. Pode ser encontrada em todas as raças, mas é mais 
comum em europeus do norte. 
90% dos pacientes apresentam anticorpos plasmáticos contra as 
células parietais, dirigidos contra a H+/K+ ATPase e 50% anticorpos 
tipo I ou anticorpos que bloqueiam o fator intrínseco, inibindo a 
ligação deste com a vitamina B12. 30% têm um segundo anticorpo-
antifator intrínseco que irá inibir a ligação do complexo no íleo 
intestinal. 
Condições associadas a anemia perniciosa: sexo feminino, olhos 
azuis, incidência familiar, grupo sanguíneo A, vitiligo, mixedema, 
Doença de Hashimoto, Doença de Addison, Hipoparatireoidismo, 
Carcinoma do estômago, Tireotoxicose, Encarnecimento precoce 
etc. 
OUTRAS 
Ausência congênita ou anormalidades do fator intrínseco: 
geralmente notados em torno dos 2 anos de idade, quando os 
estoques de B12 derivados da mãe no útero são totalmente 
consumidos. 
Má absorção de B12 devido mutações genéticas do receptor 
cubilina. Geralmente se apresenta na infância e é associada a 
proteinúria. 
Ingestão insuficiente, má absorção da B12 alimentar, gastrite 
atrófica (geralmente desencadeada por H. pylori). 
ACLORIDRIA – Quando não ocorre separação da VIT B12 das 
proteínas alimentres. 
DEFICIÊNCIA DE FATOR INTRÍNSECO – Anemia perniciosa, 
gastrectomia total. 
INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA PANCREÁTICA – Pancreatite crônica 
– em que não há separação do complexo R-VITB12 
MICROORGANISMOS COMPETITIVOS – que observamos no 
diabetes melito, por exemplo. 
DOENÇA DE CROHN, LINFOMA INTESTINAL, RESSECÇÃO 
ILEAL. 
VEGETARIANOS E POPULAÇÃO DE BAIXA RENDA – Que não 
consomem carne, ovos e laticínios. 
Tênia do peixe – um parasita que tem no Brasil que consome a B12 
no lúmen intestinal. 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade etc. – Queixas 
referentes de anemia. 
É interessante notar que esses pacientes são capazes de tolerar 
baixíssimos níveis de hemoglobina, porque a anemia 
megaloblástica é de instalação INSIDIOSA. 
Petéquias, púrpuras – por presença de trombocitopenia. 
MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS 
Diarreia e perda ponderal, ambos por má absorção. 
Sensação dolorosa na língua – que se mostra avermelhadae com 
atrofia das papilas – glossite. 
Quelite angular “boqueira” também pode ser encontrada. (mesma 
da anemia ferropriva) 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
Essas manifestações podem ocorrer com o hemograma 
absolutamente normal e somente com a VIT B12 baixa 
Parestesia em extremidades 
Diminuição de sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória) 
Desequilíbrio, Marcha Atáxiaca (Passos descoordenados), Sinal De 
Romberg (perda de equilíbrio quando paciente está em pé, com os 
olhos fechados e pés juntos) 
Fraqueza dos membros inferiores 
Déficit Cognitivo, Demência, Psicose. 
As manifestações psiquiátricas devem ser corrigidas precocemente 
após deficiência de B12, podendo não ter resposta se corrigidas 
tardiamente. 
 
FOLATOS / ÁCIDO FÓLICO 
O ácido fólico (pteroilglutâmico) é o composto base de um grande 
grupo de compostos derivados do folato. 
Funções: transferir metileno (fragmentos de 1 carbono) para 
aceptores que darão origem a bases nitrogenadas (purinas e 
pirimidinas) que irão constituir o DNA. 
Fonte de folato: vegetais verdes frescos, fígado, aveia e algumas 
frutas. Nesses casos, o folato encontra-se na forma de 
poliglutamato. 
Metade do folato nos alimentos é biodisponível; 85% do ácido fólico 
adicionado aos alimentos ou é ingerido como suplemento tem 
biodisponibilidade. 
Absorvido no duodeno e jejuno proximal, porção essa que contêm 
enzimas em suas microvilosidades (carboxipeptidase) capazes de 
converter o poliglutamato em mono ou diglutamato, permitindo 
assim sua pronta absorção (redução do fosfato). 
Logo após ser absorvido, o folato circula no plasma como MHTF 
(metiltetraidrofolato) sob a forma de monoglutamato ligado a 
proteínas. 
Quando penetra nas células, o grupamento metil será retirado do 
composto por uma enzima dependente da vitamina B12 (metionina 
sintase), liberando no citoplasma o THF (tetraidrofolato) já na forma 
de poliglutamato (forma ativa da vitamina). 
Existe uma interdependência no metabolismo do ácido fólico e da 
cobalamina, uma vez que a vitamina B12 é necessária para a 
manutenção do folato no meio intracelular. (conversão do MHTF → 
HTF) 
O maior reservatório de folato no corpo é o fígado, responsável por 
metade das reservas. 
O folato é secretado pela bile, para ser reabsorvido no jejuno (ciclo 
êntero-hepático). 
É excretado na urina. 
 
 
 
 
3 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO 
Em geral ocorre devido a dieta pobre em folato, isolada ou em 
combinação com uma condição que haja aumento de utilização ou 
má absorção de folato. 
Há alguns momentos de aumento da necessidade de folato, sendo 
a principal delas a gravidez, pois há mais moléculas degradadas 
pelo aumento da síntese de DNA. 
O álcool, a sulfassalazina e outros compostos podem ter efeitos 
múltiplos no metabolismo do folato, podendo causar deficiência. 
Má absorção pode ser por uma doença celíaca, por exemplo, ou 
uso de fármacos como Sulfalazina, que interferem na absorção. 
Como os estoques de folato duram pouco, os sinais clínicos de 
deficiência de folato se desenvolvem cerca de 4-5 meses após o 
início das perdas. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Geralmente é uma doença insidiosa com sintomas e sinais 
gradativamente progressivos de anemia. 
Geralmente os pacientes assintomáticos são diagnosticados pelo 
hemograma, que foi pedido por outros motivos. 
- O paciente pode ter icterícia leve (coloração amarelo-limão quando 
combinado com anemia) pelo excesso de catabolismo de Hb 
resultante do aumento da eritropoiese ineficaz na medula óssea. 
Sintomas GI: B12 pode levar a glossite (dor, inchaço, sensibilidade, 
perda da papila ou hipersensibilidade). O folato pode causar úlceras 
orais. Isso porque as células do TGI são sensíveis a falta de ácidos 
nucleicos causada pela deficiência dessas vitaminas. 
Estomatite Angular (quelite angular). 
Sintomas leves de má absorção: perda de peso. Fraqueza. 
Púrpura decorrente de trombocitopenia e hiperpigmentação 
generalizada (condição rara). 
Aparecimento precoce de cabelos grisalhos. 
Sinais neurológicos: devido a uma alteração na produção da 
mielina. 
Neuropatia (APENAS POR B12): afeta nervos sensitivos periféricos 
e cordões da medula espinal (degeneração). Pode haver parestesia, 
dormência nas extremidades, dificuldade para andar podendo cair 
em ambientes escuros, falta de sensibilidade à vibração de alta 
frequência. 
Pode haver Sd cerebelares, Sd de Parkinson, convulsões. 
Sintomas psiquiátricos: depressão, insônia, mal-estar geral, 
demência. 
DEFEITO DO TUBO NEURAL 
A deficiência de folato ou de B12 na mãe, predispõe defeitos no 
tubo neural do feto: anencefalia, espinha bífida ou encefalocele. 
Quanto menores os níveis de folato sérico ou de eritrócitos e os 
níveis séricos de B12 maternos (mesmo quando ainda dentro dos 
limites de referência) há maior incidência dessa patologia. 
A suplementação com ácido fólico na ocasião da concepção e no 
início da gestação diminui em 75% a incidência da doença. 
OUTRAS ALTERAÇÕES TECIDUAIS 
Esterilidade (tanto em deficiência de B12 como de folato): frequente 
em ambos os sexos. 
Hiperpigmentação generalizada reversível 
Diminuição da atividade osteoblástica (apenas na deficiência de 
B12). 
 
DIAGNÓSTICO 
Anemia, reconhecer se a megaloblástica está presente; ver se é por 
falta de folato e/ou cobalamina; diagnosticar causa de base e 
mecanismo responsável. 
HEMOGRAMA 
VCM maior que 98 fL e nos casos mais severos VCM de 120-140 fL. 
Macrócitos ovais 
Contagem de reticulócitos baixa (< 0,5%), assim como a contagem 
de leucócitos e plaquetas. 
Neutrófilos com núcleo hipersegmentado (com 6 ou mais lobos). 
Geralmente uma hemoglobina < 5g/dL 
Medula óssea hipercelular, com eritroblastos grandes e com falta de 
maturação, mostrando uma comatina frouxa, primitiva. 
Metamielócitos gigantes e com forma anormal. 
Bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina indireta) e 
desidrogenase láctica estão aumentadas. 
 
DIAGNÓSTICO: DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 E FOLATO 
Dosagens de Vitamina B12 e de Folato séricos. 
Vitamina B12 sérica é baixa tanto na anemia megaloblástica quanto 
na neuropatia causada pela sua deficiência. 
O folato sérico também é baixo na anemia megaloblástica, mas 
tende a aumentar na deficiência de B12 (aumento no volume sérico, 
mas no eritrócito diminui). 
 
Há alguns exames específicos para identificação da causa de 
deficiência, tanto de vitamina B12 quanto de folato (ex: má absorção 
ou falta de vitamina na dieta) 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
A maioria dos casos necessita apenas de tratamento com a 
vitamina apropriada. 
Deve-se tratar a etiologia de qualquer deficiência vitamínica 
também. 
Essas vitaminas não devem nunca ser prescritas isoladamente, 
salvo se a deficiência de B12 tiver sido excluída com segurança, 
pois se houver def. de B12 ela pode ser mascarada e a 
 
4 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
suplementação com folato ameniza a anemia, mas não reverte os 
danos neurológicos e pode até piorar. 
Em pacientes com anemia grave, é necessário tratamento com 
urgência, podendo ser mais seguro iniciar o tratamento com ambas 
as vitaminas e depois coletar o sangue para as dosagens de B12 e 
de folato. 
Transfusões de sangue devem ser evitadas, se possível, pois 
podem causar sobrecarga circulatória. 
O paciente já se sente melhor após 24 a 48 horas do tratamento 
com a vitamina correta, com notável aumento do apetite e bem-
estar eufórico. 
A Hb deve aumentar em 2-3 g/dL a cada quinzena. 
A contagem de leucócitos e plaquetas normaliza em 7-10 dias e a 
medula torna-se normoblástica em cerca de 48 horas. Mas pode 
haver mielócitos gigantes durante 12 dias. 
O dano à medula espinal é irreversível. 
A duração da terapia depende da persistência da causa inicial da 
deficiência. A reposição vitalícia é necessária para indivíduos com 
uma condição que não é revertidaCIANOCOBALAMINA (hidroxicobalamina) 
Entra como coenzima nos processos metabólicos de síntese 
proteica e metabolismo de outros compostos, atuando também na 
hematopoiese. 
Um esquema agressivo com 1mg dia, depois 1xsem por 2sem, 
1xsem por 4sem, 1mg mês/vida. Via IM ou SUBC. 
Pode ser feito uso oral após reabastecimento por via parenteral. 
FOLATO ORAL (ÁCIDO FÓLICO) 
É essencial para síntese de nucleoproteínas e para a formação 
normal de hemácias. Na anemia megaloblástica, ele estimula 
produção de hemácias, leucócitos e plaquetas. 
Varia de 1-5mg por dia. Dose suficiente mesmo se houver má 
absorção, pois está acima da dose dietética recomendada. 
Para causas reversíveis, a administração é de 1-4 meses ou até ter 
evidência hematológica de recuperação. 
Reposição vitalícia: anemias hemolíticas, diálise, ... 
ÁCIDO FOLÍNICO (LEUCOVORINA CÁLCICA) 
É o derivado 5 formil do ácido tetraidrofólico. É usado em pacientes 
que tem inibição da enzima diidrofolato redutase. Ex.: pacientes que 
vão ser tratado para toxoplasmose (pirimetamina), devem receber 
suplementação com ácido folínico e não fólico. 
 
PROFILAXIA 
A vitamina B12 deve ser administrada periodicamente em pacientes 
com gastrectomia total ou ressecção ileal, e em bebês cuja mãe tem 
deficiência de B12. 
Ácido fólico: gravidez 0,2-0,5mg/dia (aumentando ingestão de ácido 
fólico em alimentos ou suplementados com folato ou recebendo 
ácido fólico) → evitar deformações no tubo neural do feto. Também 
é administrado em pacientes em diálise crônica, com anemia 
hemolítica severa e melofibrose e em crianças prematuras. 
A suplementação de ácido fólico, B12 está associada a redução de 
fratura nos quadris, reduz taxa de declínio cognitivo em idosos, 
entre outros inúmeros benefícios. 
Em junho de 2004, tornou-se imprescindível a fortificação das 
farinhas de trigo e milho com 150μg de ácido fólico para cada 100g 
de produto. Em 2010, 150μg/100g na farinha de mandioca. Estudos 
demonstraram redução dos defeitos do tubo neural. 
Além disso, se parar para pensar em países que sofrem com fome e 
pobreza, a farinha e as massas são os alimentos mais acessíveis 
com essas vitaminas 
Recomendada a reposição profilática DE VIT B12 de rotina em 3 
causas 
Vegetarianos 
RN e lactentes filhos de mães deficientes de B12 
Pacientes com disabsorção crônica de vitamina B12. 
Recomendada a reposição profilática de ÁCIDO FÓLICO em: 
Todas as gestantes 
Mulheres em idade reprodutiva que fazem uso de 
anticonvulsivantes. 
Hemólise crônica 
Doenças mieloproliferativas. 
Pacientes que usam metotrexato, trimetropim... 
 
ANEMIAS MACROCÍTICAS NÃO MEGALOBLÁSTICAS 
O abuso de álcool é a causa mais frequente de aumento do VCM, 
na ausência de anemia. 
A anemia hemolítica é uma causa importante de anemia 
macrocítica. 
Deve ser feito então: anamnese, exame físico, provas de função 
hepática e tireoidiana, exame da medula óssea para mielodisplasia, 
aplasia ou mieloma. 
Causas de macrocitose além da anemia megaloblástica: 
• Abuso de álcool 
• Hepatopatia 
• Hipotireoidismo 
• Síndromes mielodisplásicas 
• Fármacos citotóxicos 
• Anemia aplástica 
• Gravidez 
• Tabagismo 
• Reticulocitose 
• Esplenectomia 
• Paraproteinemia 
 
 
 
Doença marcada pelo surgimento da pancitopenia, ou seja, redução 
das três séries de células hematológicas da periferia: hemácias, 
leucócitos e plaquetas. 
Sendo assim, a anemia aplásica é definida como um estado de 
pancitopenia associada a uma biópsia da medula óssea acelular ou 
hipocelular contendo menos de 30% do espaço medular ocupado 
por células hematopoiéticas, sendo que o restante da medula é 
composto apenas de células adiposas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Há 2 picos nessa doença: o primeiro é entre a segunda e a terceira 
década de vida, e o segundo pico ocorre em idosos. 
Há maior incidência em países asiáticos. 
Não há prevalência por sexo. 
No Brasil, a incidência anual é de 2,4 casos por milhão. 
 
5 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
Fatores de risco independentes: baixa renda e contato com 
derivados da sulfonamida. 
Pode acometer pacientes jovens numa forma grave e com alta 
letalidade. 
 
ETIOLOGIA 
Pode ser classificada como adquirida ou hereditária. As formas 
adquiridas podem ser: 
Em 50% dos casos a anemia aplásica adquirida não tem causa 
conhecida, sendo chamada de Anemia Aplásica Idiopática. O 
restante é dividido em: 
(1) Radiação Ionizante: produção de grandes 
quantidades de radicais livres derivados de oxigênio, 
promovendo quebra de cadeias de DNA. Ocorre em 
acidentes nucleares, radiação de serviços de 
radiodiagnóstico ou radioterapia. 
 
(2) Benzeno e outros produtos químicos (ex: inseticidas): 
benzeno é um derivado do petróleo e utilizado como 
solvente. Trabalhadores expostos ao benzeno, 
geralmente apresentam alterações no hemograma, 
mas raramente evoluem para anemia aplásica. A 
principal alteração é: anemia seguida de 
trombocitopenia. 
 
(3) Drogas (cloranfenicol, fenilbutazona e 
quimioterápicos): pode ocorrer por drogas dose-
dependentes ou por doses-independentes (reações 
inesperadas). No último grupo a droga mais 
importante é o Cloranfenicol. Alguns ATB também, 
como estrepto, tetra, ampi, sulfas; além de anti-
histamínicos, metildopa e outros... 
(4) Infecções virais (hepatites), mononucleose infecciosa 
(Vírus Epstein-Barr), infecção por HIV: O principal é o 
vírus da hepatite, que é um novo vírus da hepatite 
(não A, B, C, G). 
 
(5) Reação transfusional enxerto vs. Hospedeiro. 
Pode haver também na gravidez, porém geralmente há regressão 
espontânea, com o quadro terminando com o fim da gestação, 
retornando a aplasia nas gestações subsequentes. Mecanismo é 
um mistério. 
 
PATOGÊNESE 
Ocorre geralmente devido uma lesão da célula tronco 
Injúria tipo I: aplasia idiopática, anemia de Fanconi, lesão por 
radiação ionizante, benzeno, cloranfenicol. 
Injúria tipo II (mais tardia): Outras drogas e infecções virais – 
acometem os progenitores mais tardios, que já sofreram algum grau 
de maturação 
As duas injúrias possuem características autoimunes e dependem 
de linfócitos T ricos em interferon gama (citocina capaz de induzir a 
apoptose nas células progenitoras da medula óssea). 
Anemia de Fanconi: é uma aplasia congênita, ou seja, uma doença 
genética que se caracteriza por forte “instabilidade genômica”, isto 
é, o DNA das células é suscetível a quebras e translocações. Além 
da anemia aplásica, há desenvolvimento de polegares anômalos ou 
ausentes, baixa estatura (nanismo), manchas café com leite na 
pele, anomalias renais (rim pélvico), microcefalia, retardo mental. 
Além de risco aumentado de câncer. A aplasia da medula 
geralmente se manifesta por volta dos 7 anos de idade. O 
tratamento é feito com transplante de células tronco 
hematopoiéticas. 
Disceratose Congênita: rara síndrome hereditária, caracterizada por 
anormalidades ungueais, hiperpigmentação, leucoplasia das 
mucosas e anemia aplásica. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Quadro semelhante à de uma leucemia aguda, sendo caracterizado 
pela tríade: 
 (1) Astenia 
 (2) Hemorragia 
 (3) Febre 
Os sintomas da anemia dependem, além da sua gravidade, do seu 
tempo de instalação. A indisposição física, fatigabilidade e o 
cansaço aos esforços predominam. 
Suscetibilidade a infecções 
Sangramento espontâneo ou causado por pequeno trauma é 
consequência de plaquetopenia. 
Tipo de sangramento: sangramento gengival, epistaxe (nasal), 
menorragia, petéquias e equimoses. 
A febre será secundária à neutropenia, que se associa às infecções 
bacterianas e fúngicas. Pcte neutropênico é propenso a infecções 
por bactérias. 
O exame físico revela: palidez cutâneo mucosa, petéquias na pele 
ou conjuntivas, equimoses, sangramento gengival ou algum sinal de 
infecção. 
NÃO é esperada presença de hepatoesplenomegalia. 
 
DIAGNÓSTICO 
Pancitopenia é a regra. Até o sangue notubo é diferente 
Anemia geralmente é moderada a grave, podendo ser normocítica 
ou macrocítica. 
Plaquetometria pode estar baixa ou muito baixa. 
Contagem reduzida de leucócitos, variando de 150/mm³ a 
1.500/mm³. 
Há predomínio de linfócitos com queda progressiva de neutrófilos. 
É considerado neutropenia quando há menos de 1.000/mm³ e 
neutropenia grave quando há menos de 500/mm³. 
Calcula-se o número de neutrófilos: 
% de segmentados + bastões/ número total de leucócitos 
Esfregaço de sangue: encontro de blastos (indica leucemia aguda), 
encontro de granulócitos jovens e eritroblastos ou hemácias 
nucleadas (leucoeritroblastose - indica anemia por ocupação 
medular). 
Aspirado da medula: aquoso, hipocelularidade, com predomínio de 
linfócitos ou ausências de células nucleadas. 
A confirmação do diagnóstico é feita pela Biopsia da Medula óssea, 
que irá revelar 30% do espaço medular ocupado por células e o 
restante por tecido adiposo. Eventualmente, podem ser encontradas 
algumas ilhas de hematopoiese entremeadas em áreas acelulares. 
Células predominantes são os linfócitos e mastócitos. 
 
TRATAMENTO 
Os principais determinantes do prognóstico são: idade e contagem 
de células hematológicas. 
Aplasia Grave: ocorre quando pelo menos 2 dos seguintes critérios 
são encontrados: reticulopenia < 20.000 mm³ ou 1% na contagem 
corrigida/ plaquetas < 20.000 mm³ / neutrófilos < 500/mm³. 
Aplasia muito grave: neutropenia inferior a 200 mm³ 
 
6 Tutorial 3 – Vitor Benincá 
(1) Suspensão do fator incriminado como causa da 
aplasia (ex: suspensão de medicamentos, cessação 
imediata da exposição ao benzeno, interrupção da 
gravidez). 
(2) Terapia de Suporte: Transfusão de hemoderivados 
conforme necessidade (é de extrema necessidade), 
tratamento da síndrome de neutropenia febril. Só faz 
transfusão se realmente necessário, com sintomas graves 
– porque transfusão pode ativar o sistema imunológico 
(3) Terapia Definitiva: Transplante de células tronco 
hematopoiéticas (se a anemia for de grave a muito grave 
e se o paciente for um potencial candidato para o 
transplante = paciente jovem com menos de 40 anos e 
com irmãos). 
No pós-transplante: ciclosporina + metotrexane. 
Em pacientes acima de 40 anos, o transplante não está indicado 
devido ao risco de complicações. 
Portanto, em pacientes não candidatos ao transplante, faz-se 
terapia imunossupressora: 
Globulina antitimócito (ATG) - via endovenosa em infusão 
lenta - anticorpo que se liga a superfície de linfócitos T 
humanos, levando a sua destruição + Ciclosporina: 
imunossupressor de linfócito T. 
60-70% tem boa resposta aos imunossupressores