Distúrbios da Coagulação

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1 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
 
 
 
 
 
 
 
 
É o processo fisiológico encarregado de parar o sangramento e 
iniciar o reparo dos tecidos 
Descrita em duas etapas que ocorrem ao mesmo tempo no 
organismo: 
(1) Hemostasia primária: função de estancar o 
sangramento com a formação de tampão plaquetário 
(2) Hemostasia secundária: função de evitar 
ressangramento com a formação de rede adesiva de 
fibrina (coágulo). 
Para isso ocorrer é necessário equilíbrio entre estímulos pró-
coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos. A cascata de 
coagulação é responsável pela ativação de sistemas 
anticoagulantes e fibrinolíticos para controlar o coágulo. 
PLAQUETAS 
São fragmentos celulares anucleados que vêm dos megacariócitos 
na MO. Fazem parte da linhagem mieloide que foram estimuladas 
pela trombopoietina produzida pelo fígado e pela MO. 
Endomitose: processo de maturação dos megacariócitos, onde o 
DNA genômico é replicado várias vezes sem que haja divisão 
celular. Sendo assim, o núcleo do megacariócito fica GIGANTE e o 
citoplasma repleto de grânulos destinados a plaquetas. 
Vida média de uma plaqueta livre: 7-10 dias. 
As plaquetas podem estar em duas fases: repouso e ativada. As 
plaquetas em repouso têm formato discoide com superfície 
pontuada por múltiplos buracos que tem como função o escape para 
exocitose dos grânulos intracelulares, constituir reserva interna de 
membranas e armazenar receptores de agregação plaquetária. 
No citoplasma das plaquetas há 3 tipos de grânulos: 
(1) Grânulos alfa: contêm proteínas (fator de Von 
Willebrand, fibronectina, vitronectina e fibrinogênio), 
participantes da cascata de coagulação, fatores de 
crescimento. 
(2) Grânulos densos: armazenam agonistas da ativação 
plaquetária e do sistema de coagulação: ADP e Ca. 
(3) Lisossomos 
As plaquetas possuem em seu citoesqueleto filamentos de actina, 
espectrina e miosina, para poder formar o tampão plaquetário. Essa 
rede proteica contrátil está ancorada na membrana da plaqueta por 
meio da Integrina. A integrina serve de ponto entre o citoesqueleto 
→ matriz extracelular onde há o receptor do fator de Von Willebrand 
(ou Glicopoteína Ib). 
A ligação da matriz extracelular, fator de Von e o receptor do fator 
estabiliza o tampão plaquetário. 
Fator de Von Willebrand: As plaquetas circulantes têm que se 
agarrar com força ao colágeno subendotelial que fica exposto na 
parede do vaso lesado. E mesmo sua superfície tendo receptores 
de colágeno, não há tensão suficiente para resistir ao fluxo 
sanguíneo. Portanto há a participação do Fator de Von Willebrand – 
 
 
 
 
 
que promove a interligação entre o colágeno e o fator de Von 
Willerbrand e o seu receptor de membrana – GP Ib. 
Isso ocorre pois quando o Fator se liga ao receptor há alinhamento 
das fibras de actina na direção da força exercida pelo sangue. A 
miosina também permite certo grau de contratilidade ao 
citoesqueleto, gerando elasticidade do trombo plaquetário. 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
Para a adequada formação do tampão hemostático requer 3 
componentes da função plaquetária: adesão, ativação e agregação. 
ADESÃO PLAQUETÁRIA 
A adesão plaquetária ocorre quando há uma lesão tecidual, ou seja, 
os vasos sanguíneos são rompidos, expondo a chamada “matriz 
endotelial”, que é uma complexa rede de fibras proteicas 
(Glicoproteínas), sendo a principal delas o Colágeno. 
Proteínas como a GP Ia/IIa e a GP VI são responsáveis pelo início 
da adesão plaquetária ao se juntas com o colágeno. Porém, ela só 
será aderida de fator quando houver o acoplamento da proteína de 
Von Willebrand ao seu receptor: GP Ib. Sendo que apenas a 
primeira ligação da GP Ia/IIa com o colágeno não é o suficiente para 
fixar o trombo de plaquetas 
Sendo assim: 
Primeira ligação- GP Ia/IIa com colágeno. 
Segunda ligação- GP Ib/ com fator de Von Willebrand. 
ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA 
São estimulados pelos agonistas plaquetários: colágeno, epinefrina 
e trombina. 
Isso ocorre, pois essas substâncias regurgitam conteúdos de seus 
grânulos citoplasmáticos e o excesso de membrana do sistema 
canalicular aberto, aumentam a superfície de contato e expõe 
receptores de adesão e agregação que antes estavam no interior da 
célula. 
Esses grânulos contribuem para a ativação de novas plaquetas. Há 
liberação de serotonina que promove vasoconstrição local para 
redução de sangramento. Outros grânulos promovem substâncias 
que aumentam a adesão plaquetária enquanto outras participam da 
ativação da cascata de coagulação. 
Essa estimulação pelos agonistas também induz a síntese de 
Tromboxano A2 (derivado do ácido araquidônico). Isso amplifica a 
ativação plaquetária recrutando plaquetas. 
O processo de ativação plaquetária irá participar diretamente da 
ativação da cascata de coagulação devido a exposição do 
fosfolipídio plaquetário ou Fator III na membrana do trombócito. Isso 
faz com que as demais enzimas da cascata de coagulação sejam 
ativadas, gerando uma rede de fibrina em torno do trombo e 
aumentando a estabilidade e coesão. 
Medicamento que atua nessa etapa: AAS e Clopidogrel. 
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
A formação de um trombo firme, bem aderido e com várias camadas 
compactadas de plaquetas consegue estancar o sangramento 
quase que imediatamente. 
Tutorial 9 
 
2 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
A agregação é um fenômeno mediado pela glicoproteína IIb/IIIa, a 
qual utiliza moléculas de fibrinogênio como pontes para se ligar a 
um receptor na superfície da plaqueta vizinha. 
Antes do processo de inativação, as moléculas de GP IIb/IIIa são 
incapazes de ligar fibrinogênio. A ativação plaquetária promove 
alterações conformacional de receptores, que irão interagir 
firmemente com o fibrinogênio permitindo agregação plaquetária. 
Alguns medicamentos atuam diretamente nessa etapa, sendo que 
eles têm por objetivo diminuir a formação de trombos (usados 
principalmente em pacientes cardiopatas): Acbiximab. 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
O sistema de coagulação é um conjunto de proteínas plasmáticas 
que são inicialmente inativas -Zimogênio- e ativam-se umas às 
outras numa sequência determinada. Sendo assim, até mesmo 
pequenos estímulos pró-coagulantes resultam na produção de uma 
quantidade maciça de fibrina. 
Trombo vermelho: rede plaquetária com acúmulo de hemácias e 
leucócitos (predomínio na circulação venosa). 
Trombo branco: composto exclusivamente de plaquetas (pouca 
fibrina) – circulação arterial. 
Todos os fatores de coagulação são sintetizados no fígado. Sendo 
que alguns desses fatores necessitam de algumas substâncias para 
funcionarem adequadamente (ex: fatores dependentes de vitamina 
K – fatores II, VII, IX, X). 
A vitamina K é necessária para a carboxilação dos resíduos de 
ácido glutâmico dessas moléculas. 
Inicialmente a cascata é ativada devido ao fosfolipídeo que ativa os 
fatores de coagulação que possuem resíduos carboxilados, 
formando assim enzimas que são imprescindíveis para a cascata de 
coagulação: Tenase (ativador do fator X) e Protombinase (ativador 
de protombina). 
REAÇÃO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO 
Há duas maneiras de coagulação, as quais: Via Intrínseca (ou 
sistema de contato) e Via Extrínseca. 
A via intrínseca (parte do XII) é mais lenta, maior e mais potente 
A via extrínseca (parte do VII) é mais rápida, menor e menos 
potente. 
VIA INTRÍNSECA 
Desencadeada pelo CONTATO do sangue com uma superfície que 
tenha cargas elétricas negativas 
Exame que avalia ela: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada- 
PTTa ou TTpa. 
A CAPM ativa o fator XII que irá converter a precalicreína (PK) em 
calicreína (K). 
A calicreína aumenta a formação do Fator XII. 
Esse fator XII ativado irá ativar o Fator XI que por sua vez ativa o 
fator IX. 
O fator IX por sua vez, E COM A PRESENÇA DE CÁLCIO 
IONIZADO E DO FATOR VIIIa → ativa fator X 
Produto final: Fator Xa. 
VIA EXTRÍNSECA 
Iniciada com a expressão dofator tecidual, que está localizado nas 
células subendoteliais e entra em contato com o sangue caso haja 
lesão do endotélio. 
Exame que avalia: Tempo de Atividade da Protombina- TAP 
Nessa via inicia com o Fator VII que se liga ao TF na presença de 
cálcio ionizado ativando o VIIa. 
O Fator VIIa ativa o fator X → Xa com ajuda do cálcio. 
Após isso, ambas as vias irão convergir para uma “via final comum” 
a partir do momento em que o fator X é ativado: 
O fator Xa irá se ligar ao fosfolipídeo plaquetário para converter o 
Fator II (Protombina) → Trombina (Fator IIa), na presença de cálcio 
ionizado e do fator Va. 
A trombina, por sua vez, transforma o Fibrinogênio (fator I) em 
monômeros de fibrina que logo irão se combinar e formar polímeros. 
A trombina também ativa fatores V, VIII, XIII, além de ser um 
potente ativador plaquetário. 
O fator XIIIa irá estabilizar as ligações de fibrina. 
Na coagulação, porém, geralmente utiliza-se mais a via extrínseca, 
sendo pouco provável que a via intrínseca seja necessária para a 
coagulação, pois pacientes que apresentam deficiências congênitas 
de fator XII não apresentam distúrbios hemorrágicos, apesar de 
terem o PTT alterado. 
Deficiências hereditárias do fator VII e do fator IX causam 
Hemofilias (A e B). Isso é possível pois o fator VIIa (da via 
extrínseca) TAMBÉM pode ativar o fator IX que por sua vez ativa o 
fator X na presença do fator VIIIa. 
 
 
3 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
É uma monocamada de células na interface entre o sangue e os 
tecidos, a qual é dotada das mais diversas propriedades, incluindo a 
regulação da trombogênese. 
O endotélio integro mantém a fluidez do sangue, bloqueado os 3 
passos da hemostasia primária, além de conseguir bloquear a 
cascata de coagulação. 
INIBIÇÃO DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
O endotélio produz Óxido Nítrico e Prostaciclina, sendo ambos de 
meia vida curta, não se afastando muito das proximidades de onde 
são secretados. 
Quando a plaqueta se aproxima do vaso ela entra em contato com 
esses inibidores e ficam irresponsivas à maioria dos agonistas que 
aumentam sua adesão. 
Além disso, na membrana luminal do endotélio há o receptor que 
funciona como ADPase, transformando o ADP na molécula de 
Adenosina (um dos maiores inibidores da função plaquetária). 
INIBIÇÃO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
5 substâncias secretadas pelo endotélio “cortam” as vias de 
coagulação: 
1. Trombomodulina: ativa a Proteína C que degrada fatores VIIIa 
e Va. 
2. Proteína C: também presente na membrana plasmática e 
degrada fator VIIIa 
3. Proteína S: é um cofator da proteína C, mas pode inativar 
fatores como Va, VIIIa e Xa. 
4. Moléculas de Heparan-sulfato: ativa Antitrombina III circulante, 
acelerando a hidrólise de fatores dependentes da vitamina K 
(2, 7, 9 e 10) 
5. Inibidor da Via de Fator Tecidual. 
ESTÍMULO A FIBRINÓLISE 
Formas de “estresse”: exercício, hipóxia, acidose promovem 
liberação de Tpa (ativador tecidual do plasminogênio) pelas células 
endoteliais saudáveis que irão transformar plasminogênio → 
plasmina (principal agente fibrinolítico endógeno). 
É feito então uma fibrinólise extremamente seletiva: apenas onde 
houver coágulo. 
O plasminogênio que circula livre no plasma não é ativado, pois o 
tPA tem muito mais afinidade pelo complexo plasminogênio-fibrina. 
Isso permite uma fibrinólise extremamente seletiva: apenas onde 
houver coágulo! Após cumprir sua missão, a plasmina é inativada 
pela alfa-2-antiplasmina, que circula normalmente no plasma. 
O endotélio lesado é pró-coagulante. Seu mau funcionamento 
implica perda de todos os mecanismos antitrombos. 
Contudo, a estrutura universalmente responsável pela adesão e 
ativação primária das plaquetas é a matriz subendotelial. O principal 
constituinte envolvido nas reações hemostáticas é o colágeno, mas 
também há fibronectina, vitronectina e laminina. 
Também há participação de citocinas, como o TNF-alfa e IL-1 que 
reduzem os níveis de trombomodulina na superfície plasmática e 
“forçam” a síntese do fator tecidual (normalmente não encontrado 
no endotélio). 
Endotoxinas bacterianas (ex.: LPS, ou lipopolissacarídeo) induzem 
as células endoteliais a aumentarem a síntese de PAI-1 (inibidor do 
ativador de plasminogênio). O PAI-1 inibe diretamente o tPA, 
justificando um “autobloqueio” na capacidade fibrinolítica, o que vira 
a balança para o lado da trombose 
Hipercoagulobilidade pela diminuição nos níveis de proteína S. 
Existem duas formas de proteína S: livre e ligada ao C4b. Este 
último é um reagente de fase aguda, logo, seu nível sérico aumenta 
durante a resposta inflamatória. Assim, a concentração da livre cai. 
 
 
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO 
QUANDO SUSPEITAR DE DISTÚRBIO HEREDITÁRIO? 
Os distúrbios hereditários da hemostasia geralmente se manifestam 
na infância, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez 
na fase adulta. Os distúrbios mais graves, como a hemofilia A, 
geralmente se manifestam assim que a criança começa a 
deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscetível 
ao trauma. Os distúrbios mais brandos, como a doença de von 
Willebrand, podem passar despercebidos até a realização de uma 
extração dentária, de uma amigdalectomia ou outras cirurgias. A 
história familiar pode ajudar se for positiva. Mas se for negativa não 
exclui os distúrbios hereditários da hemostasia. 
QUANDO SUSPEITAR DE DISTÚRBIO ADQUIRIDO? 
Geralmente vêm acompanhados dos outros sinais e sintomas da 
doença de base ou pela história de uso recente de algum 
medicamento. 
A coagulação intravascular disseminada normalmente se associa à 
sepse ou às gestações complicadas. O hepatopata com distúrbio da 
coagulação apresenta sinais de insuficiência hepática e hipertensão 
porta. A Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) idiopática é o 
principal distúrbio idiopático adquirido da hemostasia. 
PROBLEMA DE HEMOSTASIA PRIMÁRIA X SECUNDÁRIA 
Defeitos na Hemostasia Primária: associado às plaquetas e 
predomina na pele e mucosas. Os sinais e sintomas mais 
frequentes são: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher), 
hematúria, petéquias e equimoses (particularmente em tronco e de 
grande tamanho). 
Petéquias e equimoses são tipos de Púrpura, as quais são definidas 
como uma mancha cutânea por extravasamento de hemácias por 
pequenos vasos. 
Petéquias: manchas puntiformes decorrentes de hemorragias 
capilares na derme. Geralmente ocorre em grupo e predomina nas 
regiões de gravidade- membros inferiores, nádegas- ou quando 
submetidas a pressão- cintura. 
A púrpura pode ocorrer em doenças vasculares, vasculopatias 
hereditárias. 
Outra característica dos distúrbios plaquetários: persistência do 
sangramento após cortes superficiais, já que o defeito, nesse caso, 
ocorre na hemostasia primária. Sendo assim, o sangramento 
persiste em pequenas quantidades por longo tempo, mas pode ser 
controlado por tamponamento mecânico. 
Defeito na Hemostasia Secundária: Predomina em órgãos e 
tecidos internos. 
Sinais: hemartrose, Hematoma dissecante profundo, hematomas 
musculares, retroperitoneais e em órgãos internos. 
Hematoma: “coleção de sangue” podendo gerar efeito compressivo 
do tipo pseudotumor. 
Hemartrose: ocorre preferencialmente nas hemofilias. É o acúmulo 
de sangue em articulações. 
Nesse caso há cessação imediata do sangramento, mas depois de 
algumas horas há recidiva com sangramento de grande monta e de 
difícil controle. 
Paciente com plaquetopenia intensa (abaixo de 10.000 cels/mL) 
pode desenvolver distúrbios de hemostasia secundário devido à 
falta de Fosfolipídeo plaquetário, não ativando assim a cascata de 
coagulação. 
 
 
 
 
 
 
4 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
 
 
Chamadas também (erroneamente) de “Coagulograma”. São de 
extrema importância para avaliação de desordens hemostáticas. 
Principais provas: contagem plaquetária, índices Plaquetários, 
Tempode Retração do Coágulo, PTTa, Tempo de Trombina, 
Dosagem do fibrinogênio plasmático. 
CONTAGEM PLAQUETÁRIA E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS 
Contagem normal de plaquetas: 150.000-450.000/mm³. (contagem 
manual pelo esfregaço ou pelo aparelho Coulter). 
Índices: 
VPM (volume plaquetário médio): 3-12 fL. O seu aumento 
sugere destruição periférica das plaquetas, sendo que o 
estímulo aos megacariócitos da medula leva à liberação 
de plaquetas maiores – megatrombócitos. 
PDW (índice de ansiocitose plaquetário) 
TEMPO DE SANGRAMENTO (TS) 
Tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele 
pare de sangrar. 
Geralmente feito pelo Teste de Duke: lanceta padronizada no lobo 
auricular com uma incisão, ou no antebraço (Teste de Ivy). 
O TS depende da hemostasia primária, mas também da integridade 
vascular cutânea. 
Valor normal: 3-7 minutos. Porém, o método apresenta várias 
variáveis não sendo bom parâmetro pré-operatório, sendo 
valorizado apenas na investigação de distúrbios de hemostasia. 
Um TS muito alargado (> 10 min) diante de plaquetometria normal 
sugere: Doença de Von Willebrand ou Distúrbio na função 
plaquetária hereditário ou adquirido. 
TEMPO DE RETRAÇÃO DO COÁGULO 
Encontra-se aumentado na trombocitopenia com plaquetas 
inferiores a 50.000/mm³. 
Tempo normal: 1-3h. 
Reduzido em casos de hiperfibrinólise. 
TEMPO DE COAGULAÇAO (TC) 
Também chamado de Teste de Lee-White. É o tempo necessário 
para que o sangue coagule dentro de um tubo de ensaio à 
temperatura da nossa mão (36-37 graus). 
Valor normal: 5-10 minutos. 
No sangue circulante NÃO há fator tecidual, portanto, a coagulação 
é ativada apenas pela via intrínseca através do contato com o vidro 
do tubo. 
A TC estará elevada quando há deficiência grave de algum fator da 
via intrínseca. 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (PTTA) 
Teste feito no plasma descalcificado pelo uso de quelante citrato. 
Adiciona-se o fator plaquetário 3 (fosforolipídeo) contando o tempo a 
partir da adição de cálcio ionizado. Como nesse caso também NÃO 
há fator tecidual, o processo de coagulação é iniciado pela via 
intrínseca. 
Valor normal: 25-25 segundos. 
O resultado do PTTa é dado em termos de relação entre o tempo do 
paciente e o tempo de controle (ex: controle 30s e paciente 60s= 
PTTa igual a 2). 
PTTa está alargado nas coagulopatias da via intrínseca ou via 
comum, geralmente quando há deficiência moderada ou grave de 
apenas um fator ou atividade leve a moderada de vários fatores). 
Condições que elevam esse tempo: heparina não fracionada, 
deficiência do fator VIII (hemofilia A), deficiência do fator IX 
(hemofilia B) etc. 
TEMPO DE PROTROMBINA (TP OU TAP) 
Também é feito no plasma descalcificado pelo uso de citrato. A 
diferença em relação ao PPT é a adição de um extrato de tecido 
animal que contêm fosfolipídio plaquetário (fator tecidual). Esse 
extrato é chamado de “Tromboplastina Completa”. 
Ao se adiciona o cálcio ionizado a coagulação permite verificar a via 
extrínseca. 
Valor normal de 10-13s. 
O resultado do TP é dado em termos de relação entre o tempo do 
paciente e o tempo controle e pela Atividade de Protombina. (ex: 
controle 12s e paciente 16s= 1.5 de TAP e a atividade de 
protombina será 50%). Para essa relação com a % há tabelas 
específicas. 
Elevado em coagulopatias da via extrínseca, geralmente quando a 
deficiência é moderada ou grave. 
Condições que elevam: uso de cumarínicos (varfarina), deficiência 
de vitamina K, insuficiência hepática, deficiência no fator VII, 
deficiência no fator X. 
A anticoagulação por cumarínicos é ideal com um INR em 2, e 
possui risco de hemorragia com o INR acima de 3,5. 
TEMPO DE TROMBINA E DOSAGEM DO FIBRINOGÊNIO 
PLAQUETÁRIO 
O TT é feito adicionando-se trombina humana a uma amostra de 
plasma, onde a trombina converte o fibrinogênio → fibrina formando 
o coágulo. 
Tempo normal: 5-15s. Após 60s o coágulo deve se encontrar sólido 
e aderido à parede. Quando isso não ocorre: afibrogenia. 
Principal exemplo: CIVD- coagulação intravascular disseminada. 
Valor normal do fibrinogênio: 100 mg/dL. 
Inicialmente usa-se a contagem de plaquetas, tempo de 
sangramento, TAP, PTTa (as duas primeiras medem hemostasia 
primária e as 2 secundas medem hemostasia secundária). 
PTTa aumentado e TP normal: problema está na via intrínseca. 
PTTa normal e TP aumentado: problema está na via extrínseca. 
PTTa e TP aumentados: problema está na via comum. 
PTTa e TP normais: hipóteses para a Doença de Von Willebrand, 
hiperfibrinólise, deficiência de fator XIII, disfibrogenemia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
 
 
Podem ser classificados com: 
(1) Dosagens numéricas (Trombocitopenia e 
Trombocitose). 
(2) Desordens da função plaquetária. 
A trombocitopenia é a causa mais comum de sangramentos por 
diátese hemorrágica adquirida. 
Trombocitopenia 
Pode haver trombocitopenia 
por 5 mecanismos distintos: 
1. Pseudotrombocitopenia 
2. Destruição periférica 
acelerada 
3. Diminuição da produção 
pela MO 
4. Trombopoiese ineficaz 
5. Distribuição anormal → 
maior sequestro 
esplênico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PSEUDOTROMBOCITOPENIA 
Também chamado de trombocitopenia artefatual. É uma falsa baixa 
contagem de plaquetas pelo aparelho de automação. Os principais 
são: formação de clumps plaquetários, decorrente de 
anticoagulantes ou de aglutininas plaquetárias, satelitismo 
plaquetário e as plaquetas gigantes. 
Observa-se falsa diminuição de plaquetas na presença de 
paraproteinemias. 
Confirmada com a contagem manual de plaquetas no esfregaço do 
sangue periférico. 
DESTRUIÇÃO ACELERADA 
Causa mais comum de trombocitopenia. Ocorre devido ao aumento 
do consumo ou a destruição de plaquetas, estimula a trombopoiese 
→ aumento no número, tamanho e taxa de maturação dos 
percursores megacariocíticos. 
Quando a taxa de destruição plaquetária excede o mecanismo de 
compensação, há a plaquetopenia. 
Geralmente ocorrem pelos mecanismos imunes: Púrpura 
trombocitopênica imune idiopática (PTI), púrpura trombocitopênica 
imune relacionada a LES ou ao HIV, púrpura trombocitopênica 
imune induzida por drogas e trombocitopenia ocasionada por 
infecções. 
Mecanismos não imunes: PTT, Síndrome Hemolítico urêmica 
(SHU), coagulação intravascular disseminada (CIVD). Nessas 
desordens, as plaquetas são consumidas em trombos 
intravasculares e em superfícies endoteliais danificadas. 
DIMINUIÇÃO DE SUA PRODUÇÃO PELA MEDULA ÓSSEA 
Distúrbios que provocam lesão de células-tronco, gerando anemia 
e/ou granulocitopenia associadas (ex: anemia aplásica, 
mielodisplasias, leucemia). 
TROMBOPOIESE INEFICAZ 
Ocorre por problemas de maturação nuclear (síntese de DNA): 
anemia megaloblástica. 
DISTRIBUIÇÃO ANORMAL 
Aumento do baço, doenças infiltrativas (leucemia mieloide crônica) 
que podem levar a um maior sequestro de plaquetas nos cordões 
esplênicos. 
Pode ocorrer também em trombocitopenia dilucional, que é 
observada durante transfusão maciça de concentrado de hemácias. 
Ocorre quando o paciente recebe mais de 8-10 unidades de sangue 
em 24h. 
 
Púrpura Trombocitopênica idiopática 
Plaquetas destruídas precocemente na circulação como resultado 
de autoanticorpos ou imunocomplexos que estão presentes na 
superfície de sua membrana. 
Essas plaquetas são opsonizadas por anticorpos IgG, sendo 
reconhecidas e destruídas pelos histiócitos ou macrófagos do 
sistema reticuloendotelial. 
Quando os anticorpos são formados a partir de uma desordem: PTI 
secundária (plaquetopenia de LES, infecção pelo HIV). 
Na Púrpura idiopática nenhuma condição subjacente é identificada. 
Anticorpos direcionados contra → Glicoproteína IIb/IIIa. 
Vida média das plaquetas nesse caso: 7-10 dias para algumas 
horas. Isso gera expansão da massa megacariocítica na MO na 
tentativa de compensar. 
Há 2 formas da doença: Aguda (presente em crianças)e Crônica 
(adultos). 
Forma Infantil (aguda): presença de trombocitopenia em um período 
inferior a 6 meses. Resolução espontânea em cerca de 90% dos 
casos. Pico de incidência entre 2-6 anos. Cerca de 75% dos casos, 
a trombocitopenia ocorre 2-3 semanas após uma infecção viral 
respiratória ou exantemática e menos comumente à vacinação. As 
manifestações de sangramento grave NÃO são comuns na PTI 
infantil. 
Forma do Adulto (crônica): Doença relativamente comum que afeta 
mais o sexo feminino na faixa etária dos 20-40 anos. Início insidioso 
com história de sintomas hemorrágicos de gravidade variável. Não 
se observa antecedentes de infecções. Nessa forma, ocorre 
episódios de sangramento de duração de alguns dias e têm caráter 
intermitente ou cíclico. Remissão espontânea é rara. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A gravidade da hemorragia está relacionada com a contagem de 
plaquetas. 
Pacientes com níveis entre 10.000-30.000/mm³: manifestações 
hemorrágicas de gravidade variável. 
Pacientes com plaquemetria inferior a 10.000/mm³: sangramento 
que põem risco à vida. 
Petéquias que surgem em áreas de estase vascular – membros 
inferiores (principalmente tornozelos), locais de constrição a cintos 
apertados e meias. 
Equimoses na região dorsal e nas coxas. 
 
6 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
Hematomas NÃO ocorrem. 
Sangramento gengiva e bolhas hemorrágicas. 
Epistaxe 
Sangramento menstrual excessivo (pode ser o primeiro indicativo da 
doença). 
Sangramento de trato urinário (rim, bexiga, uretra). 
Sangramento intestinal (melena). 
Sangramento do SNC: hemorragia subaracnoide. Sangramentos de 
retina e hemorragia subconjuntival. 
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico de exclusão. 
Considerado em pacientes com trombocitopenia inferior a 
50.000/mm³ e com esfregaço periférico demonstrando número 
reduzido de plaquetas, ausência de esquizócitos, blastos etc. Além 
de ausência de causas secundárias (LES, LLC, HIV). 
Aspirado de medula óssea: realizado para afastar leucemias e 
miodisplasias. Medula óssea normal ou levemente hiperplásica no 
setor megacariócito. 
Achados laboratoriais: plaquetas com volume aumentado e PDW 
aumentado (ansiocitose). Hemograma geralmente normal, mas 
pode mostrar anemia e leucocitose. 
TRATAMENTO 
A PTI infantil é aguda e autolimitada havendo recuperação 
espontânea da plaquetopenia em 4-6 semanas. Crianças com 
plaquetometria abaixo de 30.000/mm³ que apresentam sangramento 
mucoso devem ser tratadas com prednisona por 2-4 semanas. 
A PTI adulta, por ser geralmente crônica, exige tratamento. 
Tratamento feito em pacientes com valores inferiores a 20.000/mm³ 
ou níveis abaixo de 50.000/mm³. Sendo que o tratamento inicial é 
Prednisona. 
A remissão completa nesses casos é quando a contagem de 
plaquetas for maior ou igual a 100.000/mm³ durante 6 meses. 
Pacientes refratários a esse tratamento: esplenectomia. Essa 
esplenectomia pode ser: eletiva (recomendada para pacientes que 
recaem durante diminuição da dose de corticoides e naqueles com 
contagem inferior a 20.000-30.000/mm³) ou de Urgência (indicada 
em pacientes com trombocitopenia grave que não respondem a 
terapia de corticoide nas 6 primeiras semanas. 
Imunoglobulina Venosa e Anti-D (RhoGAM): pode ser empregada 
na forma aguda em sangramentos incoercíveis ou em pré-
operatórios. É a terapia de melhor eficácia a curto prazo, com início 
rápido do efeito. 
Tratamento da PTI refratária: definida como presença de 
trombocitopenia <50.000/mm³ por mais de 3 meses apesar da 
esplenectomia. Tratados inicialmente com “pulsos de dexametadona 
+ prednisona. Rituximab ou até mesmo a quimioterapia com o 
esquema CVM 
A transfusão de plaquetas NÃO está indicada pois as plaquetas 
transfundidas serão rapidamente destruídas pelos anticorpos. Mas 
pode ser feita em casos graves e sintomáticos. 
 
 
 
 
 
Púrpura Trombocitopênica idiopática 
Secundária 
Induzida por drogas: Quinidina, Heparina. Ampicilina, metildopa, 
digitálicos, AAS, paracetamol, ranitidina, procainamida etc. 
A trombocitopenia induzida por heparina ocorre em 5-10% dos 
casos entre 5-15 dias de após o início da heparinização e 
geralmente cursa com contagem plaquetária entre 50.000-
100.000/mm³ voltando ao normal após pouco dias de suspensão da 
droga. 
Manifestações clínicas: hemorragias graves- sangramento e bolhas 
hemorrágicas em membranas mucosas, petéquias e equimoses. 
Tratamento: suspensão da droga. 
Trombocitose Gestacional: contagem de plaquetas entre 100.000-
150.000/mm³. Associada também a trombocitopenia neonatal. 
PTI do LES: 5-15% dos pacientes com PTI preenchem critérios 
diagnósticos para LES. 
PTI nas infecções pelo HIV: ocorre em 40% dos pacientes 
infectados devido a destruição imune plaquetária. O PTI é o primeiro 
sintoma da infecção pelo HIV. O tratamento de escolha é a AZT 
(zidovudina). Evitar corticoides. 
Outras causas: LLC, tireoidites, infecções diversas (vírus Epstein-
Barr, parvovírus B19, vírus da caxumba e rubéola,malária, 
leptospirose, sepse). 
Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
Representa o grupo de microangiopatias trombóticas difusas. 
Caracterizada pela oclusão trombótica disseminada da 
microcirculação, levando a Síndrome da Anemia Hemolítica 
Microangiopática, trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre, 
insuficiência renal. 
Mais comum em mulheres, e na faixa etária de 20-40 anos. 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre injúria endotelial. Sob estímulos ainda desconhecidos (acha 
que são infecções ou toxinas), as células do endotélio liberam 
substância que ativam plaquetas (principalmente os múltimeros do 
fator de Von Willebrand de maior tamanho). Estes, por sua vez, são 
capazes de induzir aglutinação plaquetária (principalmente na 
presença de fatores patológicos pró-agregantes como a Calpaína). 
Isso irá formar microtrombos nas arteríolas terminais e na rede 
capilar, sendo constituído na sua maioria por plaquetas e pelo fator 
de Von Willebrand com pequenas quantidades de fibrina. 
Isso gera Depósitos Hialinos Subendoteliais, que resultam da 
incorporação do trombo plaquetário à parede vascular. 
Esses microtrombos irão promover isquemia de múltiplos órgãos, 
consumo de plaquetas, lise de hemácias com formação dos 
esquizócitos (fragmentos de hemácia). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Definida pela pêntade (encontrada em 40% dos pacientes): 
 (1) Anemia Hemolítica 
 (2) Trombocitopenia 
 (3) Sintomas neurológicos 
 (4) Febre 
 (5) Insuficiência Renal 
 
7 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
Os primeiro sintomas geralmente são mal-estar, fraqueza seguido 
de quadro neurológico (cefaleia, paralisia de pares cranianos, 
afasia, hemiparestesia, confusão mental, torpor, coma e crise 
convulsiva). 
Ao exame físico: petéquias e equimoses, mucosas descoradas e 
ligeiramente ictéricas. 
LABORATÓRIO 
Anemia, leucocitose neutrofílica moderada com algum desvio à 
esquerda, trombocitopenia (< 50.000/mm³). 
Critérios de hemólise: reticulose acentuada, policromatofilia, 
aumento do LDH, elevação da bilirrubina indireta, queda da 
haptoglobina. Hemólise intravascular, sendo comum a 
hemoglobinúria e a hemossiderinúria. 
Esfregaço sanguíneo: esquizócitos (fragmentos de hemácia) 
TP e PTTa normais 
Sedimento urinário: hematúria e proteinúria. 
DIAGNÓSTICO 
Confirmado pela biópsia (pele, gengiva MO). 
Achado característico: Depósitos Hialinos Subendoteliais. 
TRATAMENTO 
Plasmaferese: aumenta sobrevida, diminui manifestações 
neurológicas. Faz-se a retirada dos múltiplos Fatores de Von de alto 
peso, de fatores pró-agregantes e de imunocomplexos circulantes. 
Retira-se diariamente todo o plasma do paciente trocando-o por 
unidades de plasma fresco congelado. Essa troca deve continuar 
até a completa estabilização do paciente e normalização de exames 
laboratoriais. (média de 10 dias) 
Transfusão diária de plasma fresco congelado até conseguir fazer a 
plasmaferese. 
A transfusão de plaquetasé CONTRAINDICADA na PTT pelo risco 
de aumentar a formação de microtrombos. 
Pacientes em recidiva: novo curso de plasmaferese com terapia 
alternativa: plasmaferese com criossupernadante, vincristina e 
esplenectomia. 
Púrpura De Henoch-Schonlein 
Vasculite que acomete pequenos vasos (arteríolas, capilares e 
vênulas). 
Apresentação da doença com manifestações cutâneas exuberantes, 
com presença de púrpuras palpáveis em membros inferiores e 
nádegas. 
Caracteriza-se pela deposição tecidual de Imunocomplexos 
contendo IgA (sendo que sua patologia é similar a nefropatia por Iga 
– Doença de Berger). 
Na pele, as vênulas capilares são as mais comprometidas, gerando 
venilite leucocitoclástica. 
Mais comum em crianças (80-90% dos casos) na faixa etária entre 
2-8 anos. Representa cerca de 15% de todas as glomerulopatias na 
infância. 
Muitos casos são seguidos de infecções virais de vias aéreas 
superiores. 
Quando acomete adultos, a evolução da doença é mais grave 
(principalmente o acometimento renal). 
 
 
Manifestações clínicas: 
(1) Rash purpúrico ou petequial (predominante em 
membros inferiores e nádegas) 
(2) Artrite ou artralgia (caráter migratório e não 
deformante- principalmente joelhos e tornozelos) 
(3) Dor Abdominal (quando a vasculite acomete tubo 
digestivo) 
(4) Glomerulonefrite aguda 
O sedimento urinário revela: proteinúria, hematúria microscópica 
com cilindros hemáticos, creatinina plasmática normal ou 
discretamente elevada. 
 
 
 
 
 
Hemofilias 
Distúrbios da coagulação de caráter hereditário ligado ao sexo 
(cromossomo X), sendo, portanto, quase exclusivo do sexo 
masculino. 
O defeito consiste em uma ativação muito baixa de Fator VIII 
(Hemofilia A) ou do fator IX (Hemofilia B). 
O gene que codificam a síntese desses 2 fatores estão localizados 
no braço longo do cromossomo X. 
A incidência da hemofilia A é em torno de 1 a cada 10.000 nascidos 
do sexo masculino, sendo a incidência da hemofilia B muito menor. 
História familiar positiva encontrada em 65% dos casos. 
As mulheres da família podem conter o gene da hemofilia em um 
dos seus cromossomos X, sendo que se tiver um filho homem, a 
chance de ele ser hemofílico é de 50%. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da hemofilia A e B são indistinguíveis. 
A maior parte dos pacientes com hemofilia A (70%) possui a forma 
grave da doença com uma atividade do fator VIII menor que 1% do 
normal. O restante se divide em forma moderada. 
Na hemofilia B a forma grave corresponde a 20-45% dos casos. 
Geralmente as manifestações clínicas da forma grave ocorre por 
volta dos 2-4 anos de idade, quando a criança começa a deambular 
→ aparecimento de Hemartroses. 
A hemartrose se caracteriza como uma monoartrite de grandes 
articulações, sendo que a articulação mais acometida é o joelho 
seguida do cotovelo, tornozelo e quadril. Provoca edema e dor 
intensa. 
A articulação encontra-se inflamada, semifletida, com eritema e 
apresenta difícil mobilização. Geralmente a reposição do fator de 
coagulação e o repouso articular ajudam a reabsorção do sangue 
na cavidade. 
A punção do espaço articular NÃO deve ser puncionada devido a 
riscos de infecção. 
Sangramentos recorrentes podem levar a dano na cartilagem 
articular, podendo causar deformidades articular permanente. 
A RM é o exame de eleição para avaliar possíveis alterações. 
 
8 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
Outras manifestações: hematomas intramusculares que podem 
comprimir nervos periféricos e provocar síndrome compartimental, 
hematomas retroperitoneais, hematomas no psoas, sangramento 
gastrointestinal e geniturinário, hemorragia intracraniana (segunda 
causa de morte em pacientes hemofílicos, só perdendo para a 
SIDA), há também o hematoma orofaríngeo que pode levar a 
obstrução de vias aéreas altas. 
Pseudotumores: hematomas que evoluíram com uma cápsula 
fibrosa levando a destruição óssea e fratura. 
DIAGNÓSTICO 
Revela distúrbio da via intrínseca: PTTa alargado 
O tempo de coagulação também pode estar alterado. 
Diagnóstico confirmado pelo ensaio específico de fatores VIII e IX 
para diferenciar as hemofilias (terapia diferente) 
TRATAMENTO 
HEMOFILIA A 
Fator VIII purificado e Fator VIII recombinante. 
Esses fatores são feitos a partir de plasma, que passa por uma série 
de técnicas inativadoras do vírus para não gerar infecções (hepatite, 
HIV). 
A reposição desses fatores está indicada sempre que houver 
hemorragia no preparo pré e pós-operatório. 
Terapia adjuvante: em casos de hemorragia branda- DDAVP- que 
aumenta a atividade do fator. Além de agentes antifibrinolíticos – 
maior atividade nas mucosas, impede sangramento. 
HEMOFILIA B 
Reposição de fator IX purificado e do fator IX recombinante 
Doença de Von Willebrand 
É um distúrbio hereditário e que na verdade é um distúrbio de 
hemostasia primária (adesão plaquetária) e não propriamente uma 
coagulopatia. 
A doença de Von Willebrand (DvWB) é a desordem hemorrágica 
hereditária mais comum, afetando 1% da população. 
O Fator de Von Willebrand é uma glicoproteína que apresenta 
vários multímeros de diversos pesos moleculares. Os seus níveis 
plasmáticos estão em torno de 1mg/dL. Esse fator, sintetizado pelo 
endotélio e pelos megacariócitos é o responsável pela adesividade 
plaquetária ao colágeno do subendotélio em sítios de lesão 
vascular. 
Outra função: formar um complexo com o fator VIII, funcionando 
como uma proteína de transporte e impedindo que este seja 
rapidamente depurado na circulação de proteases. 
O distúrbio afeta a adesão plaquetária. 
Geralmente é um distúrbio do tipo brando, manifestando-se apenas 
pelo aumento da hemorragia imediatamente após procedimentos 
invasivos (ex: extração dentária). 
Já a depleção do fator VIII ocorre pelo aumento de sua degradação 
enzimática, mas não a ponto de causar hemorragia por distúrbio da 
hemostasia secundária. 
FISIOPATOLOGIA 
A desordem é herdada quase sempre com padrão autossômico 
dominante, ou seja: a história familiar é geralmente positiva. 
 
 
Há 3 tipos da DvWB, sendo que as mais comuns são a do tipos 1 e 
do tipo 2 
(1) DvWB tipo 1: responsável por 80% dos casos, 
havendo redução leve a moderada nos níveis plasmáticos 
do fator. 
(2) DvWB tipo 2: níveis plasmáticos são normais, porém 
há um defeito qualitativo do fator ou no tamanho dos 
multímeros. 
Dividida em Tipo 2A (apresenta deficiência dos 
multímeros de peso alto e intermediário) e Tipo 
2B (somente multímeros de peso molecular alto 
e intermediário encontram-se deficientes 
simplesmente por terem adesão exagerada às 
plaquetas- isso resulta em formação de 
agregados plaquetários que rapidamente são 
depurados no plasma). 
(3) DvWB tipo 3: Muito raro. Ocorre ausência quase que 
total do FvW, com atividade do fator VIII muito baixa no 
sangue. Manifesta-se semelhante a hemofilia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATÓRIO 
A maioria dos pacientes irá se apresentar com manifestações de 
forma leve – sem hemorragia espontânea. 
A suspeita vem quando o indivíduo apresenta sangramento imediato 
após trauma ou processos invasivos (extração dentária). 
Em casos moderados há manifestação de equimoses (que surgem 
após diminutos traumas), sangramentos em mucosas, 
sangramentos intestinais. 
Há diminuição da atividade do fator VIII, mas não ocorrem 
manifestações típicas das desordens da coagulação (hemartrose, 
sangramento para cavidades, tensões etc.). 
Achados laboratoriais (tríade): 
(1) Tempo de sangramento prolongado 
(2) PTTa prolongado (pela deficiência parcial secundária 
do fator VIII) 
(3) Demais provas de hemostasia normais. 
A deficiência do fator VIII só é sintomática quando a atividade é 
menor que 5% 
Porém o TS e o PTTa também podem estar normais devido a 
flutuação na atividade do FvWB. Sendo assim, a DvWB pode cursar 
com todas as provas de hemostasia normais. 
DIAGNÓSTICOMedida da atividade do FvWB pelo Teste de Ristocetina 
Medida do antígeno do FvWB por métodos sorológicos (ELISA) 
TRATAMENTO 
Evitar drogas antiplaquetárias (AAS) 
Tipo 1 (mais comum): profilaxia de sangramento operatório com 
DDAVP (desmopressina) – agente que aumenta a síntese endotelial 
de FvWB. 
Porém, a terapia mais eficaz para a DvWB independe do tipo e é a 
reposição de concentrados ricos no FvWB (Crioprecipitado é um 
componente rico desse fator, mas possui risco de transmissão 
infecciosa na transfusão). Esses concentrados são prescritos para o 
controle de hemorragias durante o trauma ou no peroperatório. 
Para procedimentos dentários em pacientes com a forma branda da 
doença, faz-se profilaxia com antibibrinolíticos 
 
 
9 Tutorial 9 – Vitor Benincá 
Coagulação intravascular Disseminada 
Grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doença 
não menos graves: sepse bacteriana, complicações obstétricas, 
neoplasias malignas, politrauma, grande queimado, hemólise 
intravascular aguda. 
PATOGÊNESE 
A liberação ou exposição do fator tecidual é o principal fator de 
gênese dessa síndrome. 
A coagulação será exacerbada a ponto de levar à formação de 
fibrina em vários pontos da microvasculatura, consumindo 
plaquetas, fatores de coagulação, destruindo hemácias e obstruindo 
pequenos vasos. 
Microtrombos constituídos principalmente de FIBRINA. 
Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada pelo sistema 
fibrinolítico endógeno que se encontra ativado. 
De todos os fatores, o mais depletado é o Fibrinogênio que pode 
chegar a valores indetectáveis. 
Em decorrência da hiperfibrinólise, há aumento dos produtos de 
degradação de fibrina (D-dímero) que podem ser dosados no 
plasma. 
O D-dímero só é liberado pela degradação direta dos polímeros de 
fibrina e não dos monômeros ou do fibrinogênio. Ou seja, aparece 
quando a fibrinólise é resultado da formação prévia de trombos. 
Há 2 formas de CIVD: 
(1) Forma Aguda: relacionada a sepse, trauma, 
complicações obstétricas, LMA. Manifestação com muito 
sangramento. 
(2) Forma Crônico: relacionados a tumores sólidos de 
fator tecidual. Manifestações são repetidas tromboses 
DIAGNÓSTICO 
Deve ser suspeitado em qualquer paciente grave, com fatores de 
risco, que se apresenta com hemorragia cutaneomucosa, 
gastrointestinal, pulmonar, cerebral etc. 
Critérios que definem o diagnóstico são: 
1. Hipofibrinogenemia (<70-100mg/dL) 
2. Aumento dos PDF, especialmente o D-dímero 
3. Alargamento do PTTa, do TP e do TT (tempo de 
trombina) 
4. Trombocitopenia 
5. Anemia hemolítica com esquizócitos 
Em conjunto com a hemorragia, esses pacientes fazem 
microtombrose difusa, levando a IRA, disfunção hepática, 
depressão do sensório e grangrena de dígitos. 
TRATAMENTO 
O prognóstico dessa doença não é bom, já que ele reflete a 
presença de uma doença de base. Grande taxa de mortalidade, 
principalmente em casos de sepse. 
Pacientes com critério laboratorial para CIVD mas sem sangramento 
ou trombose: não necessitam de terapia específica. 
Reposição de plaquetas (se contagem < 50.000/mm³), plasma 
fresco congelado e crioprecipitado (para manter bons níveis de 
fibrinogênio). 
Em casos crônicos: heparinização. 
Antifibrinolíticos SÃO CONTRAINDICADOS pois podem agravar a 
microtrombose. 
Deficiência de Vitamina K 
A vitamina K é um cofator fundamental para a gama-carboxilação 
hepática dos fatores II, VII, IX, X, além de anticoagulantes 
endógenos como a proteína C e a proteína S. 
Sem essa vitamina, esses fatores têm seus efeitos prejudicados 
pela falta da terceira carboxila nos resíduos de ácido glutâmico, 
sendo que esse radical é fundamental para a interação com o 
fosfolipídio plaquetário e com o cálcio ionizado. 
Origem vitamina K: folhas verdes e em parte das bactérias da flora 
intestinal. 
Principais estados deficitários de vitamina K: Recém nato 
(Desordem hemorrágica do recém nato), paciente debilitado em uso 
de antibióticos, síndrome da má absorção intestinal, colestase e 
hepatopatias. 
O recém nato tem baixas reservas de vitamina K e fica propenso à 
sua carência, principalmente se for prematuro e se alimenta 
exclusivamente do leite materno. Isso pode ser prevenido com a 
aplicação parenteral de vitamina K. 
A vitamina K é lipossolúvel e, portanto, precisa dos sais biliares para 
a sua absorção intestinal, por isso em síndrome disabsortivas com 
estatorreia, obstrução biliar e intra-hepática, cai a sua absorção. 
O fator VII é um fator de baixa meia vida, ficando logo deficiente na 
carência de vitamina K. 
Assim que o TP (INR) alarga mais e muito antes da PTTa, deve-se 
suspeitar da deficiência. Depois a deficiência dos demais fatores 
alargam o PTTa. 
Tratamento: reposição de vitamina parenteral. Plasma fresco 
congelado em casos de urgência hemorrágica. 
 
 
É um polissacarídeo capaz de se ligar ao anticoagulante endógeno 
antitrombina II, aumentando intensamente sua atividade 
antitrombina e antifator Xa. 
Com isso inibe vias comuns e intrínseca da coagulação, alargando 
especialmente o PTTa. 
PTTa: usado como parâmetro para controle da anticoagulação pela 
heparina não fracionada. 
Heparina Não Fracionada: Conjunto de polissacarídeos de diversos 
tamanhos e pesos molecuares. Capaz de inativar a trombina e o 
fator Xa na presença da antitrombina III. 
Heparina de Baixo peso molecular: essa forma inibe fortemente o 
fator Xa e fracamente a trombina. Pela fraca inibição da 
antitrombina, a HBPM geralmente não alarga o PTTa. 
Sendo assim, é obrigatório o controle terapêutico da heparina não 
fracionada pelo PTTa (deve manter relação entre 1,5- 2,5). 
Efeitos adversos: sangramento, trombocitopenia imune, 
osteoporose, urticária, broncoespasmo. 
O tratamento da hemorragia por heparina começa com suspensão 
de sua infusão. 
Pode-se 
administrar 
Protamina – 
antídoto 
específico da 
heparina