Endometriose - Endonutrir

Prévia do material em texto

ENDOMETRIOSE
Entenda. Cuide. Trate.
Um livro digital repleto 
de informações para que 
você possa, por meio da 
alimentação e do estilo de 
vida, alcançar saúde plena 
e controlar a endometriose.
Pryscila Dytz
Guilherme Schweitzer
APRESENTAÇÃO 
DO LIVRO
APRESENTAÇÃO
▪︎ 3 ▪︎
Olá! 
Nós somos a EndoNutrir e nossa missão é 
democratizar conteúdo técnico-científico. 
Nós temos uma grande paixão pelo estudo 
da endocrinologia, em especial pela sua 
conexão com a Nutrição. Acho que deu para 
perceber pelo nome, né?  Bem sugestivo. 
Hehe! 
N ó s c r i a m o s e s s e l i v ro d i g i ta l pa ra 
compartilhar informações desta importante 
condição clínica, bastante prevalente entre 
mulheres. Traremos informações desde a 
fisiopatologia básica até as diversas 
interações ambientais observadas na doença. 
Não é por nada não, mas temos a impressão 
que você vai gostar do que preparamos. 
Vamos começar?
Quando pensamos em endocrinologia logo 
pensamos em hormônios, certo? 
E quando pensamos em hormônios, nossa 
tendência é crer que estes só podem ser 
balanceados por meio de… mais hormônios. 
Como assim? 
Problema na tireoide? Corrija com hormônios. 
Problema com testosterona?  Corrija com 
hormônios. 
Problema com hiperglicemia? Corrija com 
hormônios. 
E veja bem… por mais que a correção de 
desequilíbrios fisiológicos por meio de 
hormônios seja completamente válida e, em 
diversos casos, seja mesmo necessária, 
existem muitos indivíduos que precisam de 
correções em seu estilo de vida, em sua 
alimentação.
▪︎ 4 ▪︎
APRESENTAÇÃO
Foi pensando nisso que elaboramos este 
material, para te mostrar que carências 
nutricionais estão associadas a desequilíbrios 
hormonais capazes de repercutir na saúde do 
indivíduo. 
 
Correções realizadas por meio da dieta ou por 
meio de uma suplementação específica 
podem ajudar nosso paciente, e neste caso, a 
paciente com endometriose. 
É por essa razão que o trabalho do 
nutricionista ao lado de um médico 
endocrinologista é responsável por resultados 
brilhantes. 
Esperamos poder mostrar isso para você! 
Vamos a leitura!
▪︎ 5 ▪︎
APRESENTAÇÃO
CAPÍTULO 1
EXPLORANDO A ENDOMETRIOSE
INTRODUÇÃO
1. Introdução (Conceito e epidemiologia) 
A endometriose é uma doença caracterizada pelo 
crescimento ectópico de tecido endometrial (fora da 
cavidade uterina) e possui como um importante pilar a 
inflamação deste tecido. É uma doença com 
prevalência entre 5% e 10% e acomete, principalmente, 
mulheres entre os 25 e 35 anos de idade. Menarca em 
idade precoce e fluxo menstruais prolongados 
costumam aumentar a propensão de adquirir a 
doença. 
Em países como Estados Unidos e Canadá, os custos 
anuais para o tratamento desta condição chegam a 
atingir a cifra dos bilhões de dólares ($1.8 bilhões em 
2009, no Canada), o que difere significativamente do 
gasto médio tido com mulheres saudáveis, ou seja, 
sem a condição
▪︎ 8 ▪︎
Uma pesquisa prospectiva e multicêntrica, realizada 
em 10 países europeus, demonstrou que o custo total 
anual por paciente com endometriose em 2008 foi de 
quase 10.000 euros, incluindo assistência médica e 
perda de custos de produtividade. Estima-se que as 
m u l h e r e s a f e t a d a s p e l a d o e n ç a p e r d e m 
aproximadamente 10 horas de trabalho por semana, 
devido principalmente à redução da produtividade 
causada pelas dores. Um grande impacto econômico, 
não é mesmo? 
Muito embora os gastos a nível de saúde pública e/ou 
privada sejam específicos a cada país, temos como 
certo que a endometriose acarreta não somente em 
custos financeiros para o indivíduo e para a 
coletividade, mas também em qualidade de vida. 
▪︎ 9 ▪︎
Veja abaixo um gráfico com os custos mensais em 
mulheres saudáveis e em mulheres com endometriose 
▪︎ 10 ▪︎
Perceba que os custos com medicamentos, muitas 
vezes utilizados para o controle das dores, é 
praticamente o dobro do que aqueles utilizados por 
mulheres saudáveis. 
Vercellini, P., Viganò, P., Somigliana, E., & Fedele, L. (2014). 
Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews 
Endocrinology, 10(5), 261 
Mirkin, D., Murphy-Barron, C. & Iwasaki, K. Actuarial analysis of private 
payer administrative claims data for women with endometriosis. 
J. Manag. Care Pharm. 13, 262–272 (2007). 
Mirkin, D., Murphy-Barron, C., & Iwasaki, K. (2007). Actuarial analysis of 
private payer administrative claims data for women with 
endometriosis. Journal of Managed Care Pharmacy, 13(3), 262-272. 
▪︎ 11 ▪︎
REFERÊNCIAS
FISIOPATOLOGIA
2. Fisiopatologia 
Conforme mencionado nos parágrafos anteriores, a 
endometriose é o crescimento de células endometriais 
em tecido extra-uterino. Isso ocorre principalmente no 
compartimento pélvico, mas não se limita a ele. Fígado 
e pulmão são exemplos de órgãos que também 
podem ser acometidos.
▪︎ 13 ▪︎
A endometriose é uma doença crônica de 
característica estrogênica, ou seja, a sinalização dos 
hormônios estrogênios (estradiol, por exemplo) com 
s e u r e s p e c t i v o r e c e p t o r p o t e n c i a l i z a o 
desenvolvimento da endometriose. Isto ocorre em 
virtude da ação trófica e estimulante do estradiol no 
desenvolvimento de tecido endometrial. 
O tecido endometriótico apresenta um aumento da 
expressão da enzima aromatase e diminuição da 
expressão da 17β-hidroxisteróide desidrogenase tipo 2 
(17β-HSD), em relação ao endométrio eutópico 
(normal). A principal conseqüência desta diferença na 
expressão enzimática é um aumento na concentração 
de estradiol biodisponível. 
▪︎ 14 ▪︎
O estradiol estimula a produção de prostaglandina 
E2, que estimula a atividade da aromatase, 
aumentando ainda mais a capacidade de síntese (de 
estradiol) das lesões endometrióticas. Isso transforma o 
ambiente peritoneal no que chamamos de “ambiente 
hiperestrogênico”. 
Além da dependência de estrogênio, há evidências 
que também apontam um perfil de resistência à 
progesterona na fisiopatologia da endometriose. Isso 
ocorre porque as lesões endometrióticas parecem 
alterar/desregular os receptores de progesterona e sua 
respectiva via de sinalização. 
A progesterona está relacionada com a expressão de 
genes com ação antiinflamatória e antiproliferativa, e 
quando há resistência à ação da progesterona esses 
efeitos são perdidos.
▪︎ 15 ▪︎
Outro aspecto importante da doença é o seu 
componente inflamatório. O crescimento de tecido 
fora da cavidade uterina induz uma produção 
acentuada de eicosanoides e citocinas pro-
inflamatórias, o que favorece o crescimento das lesões 
e consequentemente agrava o quadro. Desta forma, é 
importante reforçar a característica anti-inflamatória 
da dieta, o que será discutido em tópicos seguintes. 
Podemos elencar alguns dos principais fatores 
quando pensamos na patogênese da endometriose, 
ou seja, em seu surgimento: 
-Obstrução do fluxo menstrual 
(por exemplo, devido a anomalias mullerianas, ou seja, 
malformações uterinas); 
-Ação estrogênica prolongada 
(situação que ocorre na quando há menarca precoce, menopausa 
tardia ou mesmo obesidade); 
-Ciclos menstruais curtos; 
-Exposição a disruptores do sistema endócrino, os 
chamados EDCs (endocrine disruptor chemicals). 
▪︎ 16 ▪︎
Alguns hábitos de estilo de vida, tais como o 
consumo de álcool, sedentarismo e a ausência de uma 
dieta saudável podem contribuir com o surgimento da 
condição. 
O componente genético também pode ser 
mencionado aqui. Estudos feitos com gêmeos e 
indivíduos portadores de endometriose também 
sugerem que existam polimorfismos de nucleotídeo 
simples (SNPs) envolvidos na fisiopatologia da 
doença. 
Trabalhos de associação genômica ampla (“GWAS 
Studies”) mencionam polimorfismos em alguns genes 
como importantes fatores para a hereditariedade da 
endometriose, a exemplo do WNT4, CDKN2B-AS1 e 
GREB1. Estes genes estão associados com o 
desenvolvimento do trato reprodutor feminino, bem 
como ao controle da proliferaçãocelular e a 
responsividade da célula ao estradiol. 
▪︎ 17 ▪︎
3. Teoria da Menstruação Retrógrada 
Ainda explorando a fisiopatologia da doença, 
algumas teorias tentam explicar a origem da 
endometriose, entre elas podemos destacar a teoria 
da menstruação retrógrada, que é a hipótese mais 
aceita para a origem desta doença. 
Segundo essa teoria, quando a mulher menstrua, 
fragmentos do endométrio refluem pelas trompas 
entrando na cavidade pélvica, se implantam nas 
superfícies peritoneais e provocam uma resposta 
inflamatória. Este foco inflamatório é acompanhado de 
a n g i o g ê n e s e ( c o n s t r u ç ã o d e n ovo s va s o s ) , 
neurogênese (enervação da região) e esteroidogênese 
(síntese de hormônios esteroidais, como por exemplo o 
estradiol). 
Estes processos estimulam a proliferação do tecido, 
bem como fornecem os subsídios necessários para 
que ele permaneça lá. 
▪︎ 18 ▪︎
A menstruação retrograda é um fenômeno comum, 
que ocorre em 90% das mulheres, mas apenas 10% 
desenvolvem endometriose. Perceba algo interessante, 
a teoria explica apenas os eventos iniciais da 
endometriose, ou seja, como os fragmentos de 
endométrio vão parar em outros lugares, no entanto, 
sabemos que é necessária a existências de outros 
fatores para que a endometriose por fim se estabeleça. 
▪︎ 19 ▪︎
Alguns fatores são vistos como reais “perpetuadores” 
deste gatilho inicial gerado pela menstruação 
retrógrada. Poderíamos elencar alguns: 
-Ambiente endócrino favorável 
(dependência estrogênica e resistência à 
progesterona) 
-Alteração da resposta imune 
-Gatilhos inflamatórios exacerbados 
(ambiente, dieta, contaminantes, componente 
tóxicos, etc) 
-Predisposição genética
▪︎ 20 ▪︎
Ainda pensando na teoria da menstruação 
retrógrada, a resposta imune acaba por ter papel 
fundamental na etiologia da endometriose, uma vez 
que é o sistema imunológico o responsável por 
"limpar" as células recém-chegadas na cavidade 
peritoneal durante a manifestação da menstruação 
retrógrada. Uma vez que não é capaz de fazê-lo, as 
lesões se instalam e se espalham. Como resultado 
disso, o processo inflamatório mediado por neutrófilos 
e macrófagos se alastra, liberando citocinas pró-
inflamatórias (IL-1b, IL-6, TNF-alfa, por exemplo) e 
fatores de crescimento (VEGF, por exemplo) na 
cavidade peritoneal. 
Em outras palavras, quando desregulado o sistema 
imunológico contribui para uma retroalimentação de 
todo o processo. O surgimento de um ambiente pró-
inflamatório é capaz de favorecer o crescimento de 
células endometriais ectópicas, explicando por que 
algumas mulheres desenvolvem endometriose após a 
menstruação retrógrada, enquanto outras não.
▪︎ 21 ▪︎
Giudice LC, Swiersz LM, Burney RO. Endometriosis. In: Jameson JL, 
De Groot LJ, eds. Endocrinology. 6th ed. New York: Elsevier, 
2010:2356-70. 
Goldstein DP, deCholnoky C, Emans SJ, Leventhal JM. Laparoscopy in 
the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents. J 
Reprod Med 1980;24:251- 6. 
Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet 
Gynecol Clin North Am 1997;24:235-58. 
Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009;360:268-79. 
Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE. The pains of endometriosis. Science 
2005;308: 1587-9. 
Tokushige N, Markham R, Russell P, Fraser IS. Nerve fibres in 
peritoneal endometriosis. Hum Reprod 2006;21:3001-7. 
Sanfilippo JS, Wakim NG, Schikler KN, Yussman MA. Endometriosis 
in association with uterine anomaly. Am J Obstet Gynecol 
1986;154:39-43. 
Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Michels KB, 
Hunter DJ. In utero exposures and the incidence of endometriosis. 
Fertil Steril 2004;82: 1501-8. 
Missmer SA, Hankinson SE, Spiegel- man D, Barbieri RL, Marshall LM, 
Hunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by 
demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 
2004;160:784-96. 
▪︎ 22 ▪︎
REFERÊNCIAS
▪︎ 23 ▪︎
REFERÊNCIAS
Diamanti-Kandarakis E, Bourguignon JP, Giudice LC, et al. 
Endocrinedisrupting chemicals: an Endocrine Society scientific 
statement. Endocr Rev 2009;30:293-342. 
Nyholt, D. R. et al. Genome-association meta- analysis identifies new 
endometriosis risk loci. Nat. Genet. 44, 1355–1359 (2012). 
Pagliardini, L. et al. An Italian association study and meta-analysis with 
previous GWAS confirm WNT4, CDKN2BAS and FN1 as the first 
identified susceptibility loci for endometriosis. J. Med. Genet. 50, 43–46 
(2013). 
Bacci, M. et al. Macrophages are alternatively activated in patients with 
endometriosis and required for growth and vascularization of lesions in 
a mouse model of disease. Am. J. Pathol. 175, 547–556 (2009). 
Bulun, S. E. et al. Role of estrogen receptor-β in endometriosis. Semin. 
Reprod. Med. 30, 39–45 (2012). 
Giudice, L. C. Clinical practice. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 362, 
2389–2398 (2010). 
Bulun SE, Yilmaz BD, Sison C, Miyazaki K, Bernardi L, Liu S, Kohlmeier 
A, Yin P, Milad M, Wei J (2019). Endometriosis. Endocr Rev.  2019 Aug 
1;40(4):1048-1079. doi: 10.1210/er.2018-00242. 
Chadchan, S. B., Cheng, M., Parnell, L. A., Yin, Y., Schriefer, A., Mysorekar, 
I. U., & Kommagani, R. (2019). Antibiotic therapy with metronidazole 
reduces endometriosis disease progression in mice: a potential role for 
gut microbiota. Human Reproduction, 34(6), 1106-1116.
SINTOMAS COMUNS
4. Sintomas Comuns 
Os principais sintomas estão associados a sensação 
de dor, geralmente crônica (com duração ≥6 meses) 
sendo as mais incidentes a dismenorreia (cólicas 
abdominais intensas comumente associadas ao ciclo 
menstrual), a dispareunia (dor no ato sexual), dor 
pélvica profunda e dor abdominal inferior com ou sem 
dor nas costas e na lombar. 
Bioquimicamente falando, estas dores estão muito 
associadas ao perfil de secreção inflamatório, mais 
especificamente ao perfil de prostaglandinas de série 
par, mediadoras do processo inflamatório (um 
excelente exemplo aqui é a Prostaglandina E2, ou 
PGE2). 
Estas substâncias são der ivadas do ác ido 
araquidônico, ácido graxo da família ômega-6 que 
possui uma concentração em nosso organismo 
diretamente proporcional ao nosso padrão de 
consumo de gorduras. 
▪︎ 25 ▪︎
A desproporção entre ácidos graxos ômega-6 e 
ômega-3 já é associada com um perfil pro-
inflamatório, capaz de favorecer a síntese de 
prostaglandinas e leucotrienos de série par (LTE4 e 
PGE2). Ao conectarmos as informações, identificamos 
que a boa seleção de gorduras na dieta pode ser um 
fator impor tante no controle das dores na 
endometriose. Falaremos um pouco mais sobre este 
assunto nos tópicos adiante. 
Um outro sintoma relevante é a infertilidade, em 
grande parte justificada pelo quadro inflamatório 
crônico. A presença da inflamação é capaz de impactar 
em diversas etapas do processo de concepção, desde a 
“captura” do oócito na tuba uterina até transporte e 
implantação do embrião. 
▪︎ 26 ▪︎
Uma revisão sistemática realizada por Jacobson e 
colaboradores no ano de 2010 mostrou que mesmo 
após a realização de procedimento cirúrgico, as taxas 
de concepção ainda podiam ser consideradas 
modestas, aumentando de 18% para 26% em mulheres 
com endometriose em estágio inicial. 
A endometriose também está associada a riscos 
aumentados de doenças autoimunes e câncer no 
endométrio e no ovário, bem como outros tipos de 
câncer, incluindo linfoma não-Hodgkin e melanoma. 
Apesar da endometriose ser uma condição benigna, 
a a s s o c i a ç ã o e n t re e n d o m e t r i o s e e c â n ce r 
(particularmente câncer de ovário e câncer de 
endométrio) é bastante estudada, uma vez que essas 
duas patologias apresentam caracter íst icas 
semelhantes, como: invasão tecidual, angiogênese, 
inflamação crônica, estimulação de estrogênio, 
desenvolvimento de focos proliferativos locais e 
distantes, crescimento descontrolado e inibição de 
apoptose celular. 
▪︎ 27 ▪︎
Os múltiplos fatores relatadosna patogênese do 
câncer de ovário associado à endometriose estão 
resumidos na figura abaixo: 
▪︎ 28 ▪︎
Sabe-se que o excesso de estrogênios aumenta o 
risco de câncer de endométrio tipo 1, enquanto a 
progesterona tem um efeito protetor contra esse tipo 
de câncer. Como já foi dito, o tecido endometriótico 
ectópico produz quantidades significativas de estradiol 
e também causa uma certa resistência à ação da 
progesterona, o que pode explicar a associação 
positiva entre endometriose e câncer endometrial 
observada em alguns estudos. 
Porem, apesar das evidências cientificas sugerirem 
que a endometriose está associada ao surgimento de 
tipos específicos de câncer, ainda não é possível tirar 
conclusões definitivas, uma vez que o mecanismo 
preciso da carcinogênese ainda não foi esclarecido. 
▪︎ 29 ▪︎
Gandini, S., Lazzeroni, M., Peccatori, F. A., Bendinelli, B., Saieva, C., 
Palli, D., ... & Caini, S. (2019). The risk of extra-ovarian malignancies 
among women with endometriosis: A systematic literature review 
and meta-analysis. Critical reviews in oncology/hematology. 
Liu, R., Tang, S., Feng, F., Liu, C., Wang, L., Zhao, W., ... & Sun, C. (2019). 
Impact of endometriosis on risk of ovarian, endometrial and cervical 
cancers : A meta-analys is .  Archives of gynecology and 
obstetrics, 299(1), 35-46. 
Herreros-Villanueva, M., Chen, C. C., Tsai, E. M., & Er, T. K. (2019). 
Endometriosis-associated ovarian cancer: What have we learned so 
far?. Clinica Chimica Acta. 
Jacobson, T. Z., Duffy, J. M., Barlow, D. H., Farquhar, C., Koninckx, P. R., 
& Olive, D. (2010). Laparoscopic surgery for subfertility associated with 
endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1). 
De Ziegler, D., Borghese, B., & Chapron, C. (2010). Endometriosis and 
infertility: pathophysiology and management. The Lancet, 376(9742), 
730-738. 
Simopoulos, A. P. (2008). The importance of the omega-6/omega-3 
fatty acid ratio in cardiovascular disease and other chronic 
diseases. Experimental biology and medicine, 233(6), 674-688.
▪︎ 30 ▪︎
REFERÊNCIAS
RELAÇÃO: 
ENDOMETRIOSE 
E FERTILIDADE
5. Relação Endometriose x Fertilidade 
Estudos sugerem que 25% a 50% das mulheres 
inférteis têm endometriose e que 30% a 50% das 
mulheres com endometriose são inférteis. Nas 
mulheres com endometriose, a infertilidade surge 
principalmente como conseqüência da inflamação 
pélvica crônica. As aderências podem alterar a 
anatomia pélvica e as moléculas inflamatórias podem 
criar um ambiente local desfavorável à concepção. 
 No entanto, a hipótese de que a endometriose 
causa infertilidade ou diminuição da fecundidade 
permanece controversa. Enquanto diversas evidências 
demonstram encontrar uma associação positiva entre 
endometriose e infertilidade, uma relação causal ainda 
não foi claramente estabelecida. 
▪︎ 32 ▪︎
 Alguns mecanismos foram propostos para explicar 
essa ligação, mas devemos enfatizar que nenhum 
deles provou diminuir a fecundidade em mulheres 
com endometriose. Esses mecanismos serão 
brevemente discutidos abaixo. 
Anatomia pélvica distorcida: As aderências pélvicas 
podem prejudicar a liberação de ovócitos do ovário ou 
inibir a captura ou o transporte do óvulo. 
Função Peritoneal Al terada: mulheres com 
endometriose possuem um volume aumentado de 
líquido peritoneal, além de concentrações elevadas de 
prostaglandinas, proteases e citocinas no fluido 
peritoneal (incluindo citocinas inflamatórias como IL-1, 
IL-6 e TNFa e citocinas angiogênicas, como IL-8 e VEGF 
produzido por macrófagos) . Vár ios estudos 
encontraram altas concentrações de citocinas 
inflamatórias no soro de mulheres com endometriose, 
o que reforça a relação entre que a endometriose e a 
inflamação sistêmica.
▪︎ 33 ▪︎
Essas alterações podem ter efeitos adversos na função 
de ovócitos, espermatozóides, embriões ou tubas 
uterinas. 
Sistema imunológico alterado: Os anticorpos e 
linfócitos IgG e IgA podem estar aumentados no 
endométrio de mulheres com endometriose. Essas 
alterações podem prejudicar a receptividade 
endometrial e a implantação embrionária. 
Anormalidades endócrinas e ovulatórias: mulheres 
com endometriose podem apresentar distúrbios 
endócrinos e ovulatórios (incluindo síndrome folicular 
não luteinizada, disfunção da fase lútea, crescimento 
folicular anormal e picos de hormônio luteinizante (LH) 
prematuros). 
Existem evidências que sugerem que a endometriose 
pode estar associada a uma fase folicular mais longa 
com níveis mais baixos de estradiol e menor secreção 
de progesterona durante a fase lútea do ciclo. Essas 
alterações endócrinas podem atrapalhar a ovulação e a 
fertilidade. 
▪︎ 34 ▪︎
Implantação comprometida: Algumas evidências 
sugerem que os alterações da função endometrial 
podem contribuir para a diminuição da fecundidade 
em mulheres com endometriose. 
Transporte Uterotubal Anormal: mulheres com 
endometriose demonstraram ter uma redução na 
capacidade de transporte uterotubal, ou seja, a 
endometriose pode interferir no transporte do óvulo 
pela trompa, tanto pela alteração inflamatória causada 
pela doença, como por aderências. Estudos apontam 
que o transporte anormal dos folículos ocorre em 64% 
dos pacientes com endometriose e em 32% dos 
pacientes do grupo controle (sem a doença).
▪︎ 35 ▪︎
Practice Committee of the American Society for Reproductive 
Medicine. (2012). Endometriosis and infertility: a committee 
opinion. Fertility and sterility, 98(3), 591-598. 
Ferreira, E. M., Giorgi, V. S. I., Rodrigues, J. K., de Andrade, A. Z., Junior, 
A. A. J., & Navarro, P. A. (2019). Systemic oxidative stress as a possible 
mechanism underlying the pathogenesis of mild endometriosis-
related infertility. Reproductive biomedicine online, 39(5), 785-794.
▪︎ 36 ▪︎
REFERÊNCIAS
RELAÇÃO: 
ENDOMETRIOSE 
E DISBIOSE
6. Relação Endometriose x Disbiose 
A endometriose também pode ser influenciada pela 
microbiota intestinal. Curiosamente, o microbioma 
influencia o metabolismo dos hormônios estrógenos e 
os estrógenos influenciam a microbiota, criando um 
ciclo regulatório. A esta modulação mútua atribuiu-se 
o nome de estroboloma. 
Estroboloma é um conjunto de microorganismos, 
em especial bactérias, capazes de modular a 
recirculação entero-hepática dos estrogênios e, assim, 
influenciar nos níveis circulantes desses hormônios e 
em sua excreção. As bactérias do estroboloma 
produzem beta-glucuronidase, uma enzima capaz de 
decompor estrogênios e transformá-los em sua forma 
ativa. Uma vez ativados, estes hormônios ligam-se aos 
seus respectivos receptores celulares, os chamados 
receptores de estrogênio (ERs), influenciando os 
múltiplos processos dependentes deste hormônio, 
desde a função sexual até a saúde óssea. 
▪︎ 38 ▪︎
Quando a microbiota intestinal está em equilíbrio, o 
estroboloma produz uma quantidade equilibrada de 
beta-glucuronidase, necessária para manter a 
homeostase dos estrogênios. No entanto, quando há 
um quadro de disbiose intestinal, caracterizado pela 
desproporção nas estirpes bacterianas intestinais, a 
atividade da beta-glucuronidase pode ser alterada. 
Dessa forma, a disbiose altera o estroboloma que, por 
sua vez, influencia negativamente a homeostase 
estrogênica, influenciando também a endometriose. 
Isso acontece pois, conforme viemos conversando, a 
e n d o m e t r i o s e é u m a co n d i ç ã o e s t ro g ê n i o -
dependente. 
 Cabe lembrar que as bactérias gram-negativas são 
p o r t a d o r a s d e u m c o m p o n e n t e c h a m a d o 
lipopolissacarídeo (LPS). O LPS, ao transpor a barreira 
intestinal, é capaz de se conectar a receptores do tipo 
Toll-Like (Toll-like receptors) e ativar a cascata 
inflamatória intracelular. 
▪︎ 39 ▪︎
Como já discutimos, a inflação é um componente 
central na endometriose e exacerbar este estímulo 
pode ser bastante pre judic ia l ao pac iente , 
aumentando seus sintomas e agravandoa condição. 
▪︎ 40 ▪︎
A utilização de fibras prebióticas, probióticos e 
flavobióticos (flavonoides com ação bifidogênica) 
representa uma ótima estratégia no tratamento do 
paciente com endometriose.
Um outro aspecto que tem sido bastante estudado é 
a influencia da microbiota vaginal e uterina sobre a 
endometriose. As pesquisas de Moreno et al. (2016) 
d e m o s t r a r a m q u e d i f e re n te s c o m u n i d a d e s 
microbianas foram ident ificadas nos t ratos 
reprodutivos de mulheres em idade reprodutiva, e que 
algumas composições microbianas parecem se 
correlacionar com algumas patologias como a 
endometriose e outras causas de infertilidade.
Cregger et al. também identificaram diferenças na 
população do microbioma cervico-uterino entre 
mulheres com e sem endometriose. 
Os estudos apontam que a disbiose vaginal e 
endometrial podem ser caracterizadas por uma 
diminuição dos lactobacilos e um aumento de 
bactérias gram-negativas e patogênicas. 
▪︎ 41 ▪︎
O acido lático produzido pela microbiota vaginal 
ajuda a manter um pH baixo (entre 3,5 e 4,5), fator que 
limita o crescimento de bactérias com potencial 
patogênico. Khan et al. relataram em seu estudo que 
mulheres com endometriose tem maior predisposição 
a ter um pH vaginal mais alto (≥ 4,5) do que em 
indivíduos não portadores da doença, inferindo que 
uma maior diversidade de espécies bacterianas em 
mulheres com endometriose era permitida devido a 
este ambiente vaginal alterado. 
 O estudo também sugere que as mulheres com 
endometriose podem ter uma população bacteriana 
reduzida de Lactobacilli spp., e com isso, uma redução 
da produção de acido lático, resultando em um 
aumento do pH vaginal, aumentando também, a 
suscetibilidade ao desequilíbrio microbiano e disbiose. 
▪︎ 42 ▪︎
Puca, J., & Hoyne, G. F. (2017). Microbial dysbiosis and disease 
pathogenesis of endometriosis, could there be a link. Allied Journal 
of Medical Research, 1(1). 
.Khan KN, Fujishita A, Masumoto H, et al. Molecular detection of 
intrauterine microbial colonization in women with endometriosis. 
Europ J Obstet Gynecol Reprod Bio. 2016;199:69-75. 
Cregger, M., Lenz, K., Leary, E., Leach, R., Fazleabas, A., White, B., & 
Braundmeier, A. (2017). Reproductive microbiomes: using the 
m i c r o b i o m e a s a n o v e l d i a g n o s t i c t o o l f o r 
endometriosis. Reproductive Immunology, 2(3: 36). 
Moreno, I., Codoñer, F. M., Vilella, F., Valbuena, D., Martinez-Blanch, J. 
F., Jimenez-Almazán, J., ... & Ramon, D. (2016). Evidence that the 
endometrial microbiota has an effect on implantation success or 
failure.  American journal of obstetrics and gynecology,  215(6), 
684-703 
Chen, C., Song, X., Wei, W., Zhong, H., Dai, J., Lan, Z., ... & Xie, H. (2017). 
The microbiota continuum along the female reproductive tract and 
its relation to uterine-related diseases. Nature communications, 8(1), 
875.
▪︎ 43 ▪︎
REFERÊNCIAS
RELAÇÃO: 
ENDOMETRIOSE 
E DISRUPTORES 
ENDÓCRINOS
7. Relação Endometriose x Disruptores 
Endócrinos (EDCs) 
Disruptores endócrinos são uma classe geral de 
substâncias, sejam elas orgânicas ou sintéticas, que 
induzem a desregulação hormonal em humanos ou 
animais, exercendo efeitos adversos no processo 
reprodutivo, cardiovascular, neurológico, metabólico e 
imunológico. São inclusive capazes de induzir 
desenvolvimento precoce da puberdade e distúrbios 
no decorrer da gravidez. 
A exposição humana a essa classe de substâncias 
despertou uma ampla gama de problemas de saúde, 
incluindo obesidade, diabetes, câncer e fertilidade 
reduzida. Diversos tipos de disruptores endócrinos 
como bisfenol A (BPA), bifenilos policlorados (PCBs), 
pesticidas organoclorados (OCPs) e ésteres de ftalato 
(PAEs) foram associados a doenças ginecológicas, por 
exemplo, como a própria endometriose.
▪︎ 45 ▪︎
De acordo com Birnbaum (2013), a produção global 
dos produtos químicos que contem os disruptores 
endócrinos aumentou 23,5 vezes entre 1947 e 2007. 
Somente em 2012, os EUA produziram 2,09 trilhões de 
quilos desses agentes químicos, incorporados em 
produtos como pesticidas, plásticos, drogas químicas e 
até em produtos de higiene pessoal. 
 Entre eles, um composto importante vale ser 
mencionado, o BPA. Ele é amplamente utilizado para 
sintetizar materiais plásticos, geralmente presentes no 
revestimento de latas e embalagens de alimentos, 
garrafas de plástico e brinquedos para crianças e pode 
se acumular com certa facilidade no tecido adiposo, 
uma vez que possui propriedades lipofílicas. Sabe-se 
ainda que ele pode desencadear ações estrogênicas 
(que remetem ao estradiol) em nosso organismo. 
 Estudos realizados em animais descobriram que a 
exposição pré-natal de camundongos ao BPA pode 
desencadear lesões endometrioticas na prole 
feminina. 
▪︎ 46 ▪︎
Bisfenóis policlorados (PCBs), uma outra categoria de 
substâncias, são compostos químicos fabricados pela 
primeira vez em 1920 e utilizados nas indústrias de 
borracha, resina, adesivos e tintas. Embora a produção 
de PCBs tenha sido proibida no final da década de 
1970, esse tipo de disruptor endócrino ainda pode ser 
detectado no ar poluído, na água, no solo, nos peixes e 
em outras espécies animais devido às suas 
características de lipofilicidade e bioacumulação (se 
acumula no meio ambiente e no tecido adiposo). 
Os PCBs são considerados disruptores endócrinos 
com atividade estrogênica e anti-androgênica, 
podendo também desregular a produção de 
hormônios tireoidianos. Em estudos realizados em 
modelo animal, os PCBs também foram capazes de 
aumentar o crescimento de lesões endometriais em 
camundongos. 
▪︎ 47 ▪︎
Os pesticidas organoclorados (OCPs) são utilizados 
como inseticidas, possuem longa vida útil e fortes 
propriedades lipofílicas, o que torna este produto 
altamente acumulável em nosso corpo. 
Devido à essa característica altamente lipofílica, os 
OCPs se acumulam no tecido adiposo e causam danos 
tóxicos abrangentes, incluindo neurotoxicidade, 
imunotoxicidade, hepatotoxicidade e toxicidade 
genital. A exposição a esses produtos químicos 
também pode levar a várias doenças causadas por 
disfunções endócrinas. 
A outra categoria é a dos ftalatos. Eles consistem em 
u m g ra n d e g r u p o d e co m p o s to s q u í m i co s 
freqüentemente usados nas indústrias de plásticos, 
revestimentos, cosméticos e brinquedos, incluindo a 
fabricação de equipamentos médicos, como seringas e 
bolsas de sangue. 
▪︎ 48 ▪︎
Na lista de ftalatos, três ésteres são considerados 
desreguladores endócrinos com efeitos estrogênicos: 
DHEP (ftalato de dietil-hexil), BBP (ftalato de benzil-
butil) e DBP (ftalato de dibutil). Foi sugerido por 
estudos in vitro que o DEHP poderia aumentar a 
geração de espécies reativas de oxigênio, diminuir a 
expressão da superóxido dismutase e induzir a 
expressão do receptor de estrogênio de maneira 
dependente da dose, o que pode estar associado ao 
desenvolvimento de doenças como a endometriose. 
Diversos estudos relacionam a exposição aos 
disruptores endócrinos e risco de endometriose: Rier et 
al. (2001), verificaram que a exposição ao TCDD (2,3,7,8-
tetraclo-rodibenzo-p-dioxina) e ao PCB (bifenil 
policlorado) pode induzir o desenvolvimento de 
endometriose peritoneal em macacos, e a magnitude 
do efeito depende do nível de contaminação. Nesse 
mesmo sentido, Bredhult et al. (2007) realizaram uma 
pesquisa que evidenciou a proliferação de células 
endometriais desencadeadas pelo efeito angiogênico 
da ação de estrogenização do TCDD. 
▪︎ 49 ▪︎
Já Pauwels et al. (2001), Eskenazi et al. (2002), Fierens 
et al. (2003) e Simsa et al. (2010) realizaram estudos 
com humanos, e todos encontraram correlações entre 
os efeitos de bisfenóis policlorados (PCBs) e o 
desenvolvimento da endometriose pélvica. 
Os fta latos também podem ter um efeito 
proliferativo no tecido endotelial. Um estudo 
prospectivode caso-controle realizado por Kim et al. 
(2011) mostrou que mulheres com endometriose 
ava n ç a d a a p re s e n t a ra m n í ve i s p l a s m á t i co s 
aumentados de DEHP (di- (2-etil-hexil) ftalato) e MEHP 
(mono- (2-etil-hexil) ftalato) em comparação com 
controles sem endometriose. 
Outro estudo de caso-controle realizado por Huang 
e t a l . ( 2 0 1 0 ) d e s co b r i u q u e m u l h e re s co m 
e n d o m e t r i o s e t i n h a m c o n c e n t r a ç õ e s 
significativamente mais altas de mono-n-butil-ftalatos 
na urina do que as do grupo controle. Nesse mesmo 
sentido, Buck Louis et al. (2013) relataram níveis duas 
vezes mais altos de seis metabólitos de ftalato em 
mulheres com endometriose pélvica. 
▪︎ 50 ▪︎
Piazza, M. J., & Urbanetz, A. A. (2019). Environmental toxins and the 
impact of other endocrine disrupting chemicals in women's 
reproductive health. JBRA assisted reproduction, 23(2), 154. 
Bredhult C, Bäcklin BM, Olovsson M. Effects of some en- docrine 
disruptors on the proliferation and viability of hu- man endometrial 
endothelial cells in vitro. Reprod Toxicol. 2007;23:550-9. PMID: 
17493787 DOI: 10.1016/j.repro- tox.2007.03.006 
Rier SE, Turner WE, Martin DC, Morris R, Lucier GW, Clark GC. Serum 
levels of TCDD and dioxine-like chemicals in Rhesus monkeys 
chronically exposed to dioxin: correlation of increased serum PCB 
levels with endometriosis. Toxicol Sci. 2001;59:147-59. PMID: 11134554 
DOI: 10.1093/tox- sci/59.1.147 
Pauwels A, Schepens PJ, D'Hooghe T, Delbeke L, Dhont M, Brouwer 
A, Weyler J. The risk of endometriosis and expo- sure to dioxins and 
polychlorinated bisphenyls: a case con- trol study of infertile women. 
Hum Reprod. 2001;16:2050- 5. PMID: 11574490 DOI: 10.1093/humrep/
16.10.2050 
Fierens S, Mairesse H, Heilier JF, De Burbure C, Focant JF, Eppe G, De 
Pauw E, Bernard A. Dioxin/polychlori- nated biphenyl body burden, 
diabetes and endometri- osis: findings in a population-based study 
in Belgium. Biomarkers. 2003;8:529-34. PMID: 15195683 DOI: 
10.1080/1354750032000158420 
Eskenazi B, Mocarelli P, Warner M, Samuels S, Vercellini P, Olive D, 
Needham LL, Patterson DG Jr, Brambilla P, Gavoni N, Casalini S, 
Panazza S, Turner W, Gerthoux PM. Serum dioxin concentrations and 
endometriosis: a cohort study in Seveso, Italy. Environ Health 
Perspect. 2002;110:629-34. PMID: 12117638 DOI: 10.1289/ehp.02110629 
▪︎ 51 ▪︎
REFERÊNCIAS
Simsa P, Mihalyi A, Schoeters G, Koppen G, Kyama CM, Den Hond 
EM, Fülöp V, D'Hooghe TM. Increased exposure to dioxine-
likecompounds is associated with endometrio- sis in a case-control 
study in women. Reprod Biomed On- line. 2010;20:681-8. PMID: 
20211585 DOI: 10.1016/j. rbmo.2010.01.018 
Kim SH, Chun S, Jang JY, Chae HD, Kim CH, Kang BM. Increased 
plasma levels of phthalate esters in women with advanced-stage 
endometriosis: a prospective case-control study. Fertil Steril. 
2011;95:357-9. PMID: 20797718 DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.07.1059 
Huang PC, Tsai EM, Li WF, Liao PC, Chung MC, Wang YH, Wang SL. 
Associaton between phtalate exposure and glu- tathione S-
transferase M1 polymorphism in adenomyosis, leiomioma and 
endometriosis. Hum Reprod. 2010;25:986- 94. PMID: 20147336 DOI: 
10.1093/humrep/deq015 
Buck Louis GM, Peterson CM, Chen Z, Croughan M, Sund- aram R, 
Stanford J, Varner MW, Kennedy A, Giudice L, Fu- jimoto VY, Sun L, 
Wang L, Guo Y, Kannan K. Bisphenol A and phthalates and 
endometriosis: the Endometriosis: Nat- ural History, Diagnosis and 
Outcomes Study. Fertil Steril. 2013;100:162-9 e1-2. PMID: 23579005 
DOI: 10.1016/j. fertnstert.2013.03.026 
Wen, X., Xiong, Y., Qu, X., Jin, L., Zhou, C., Zhang, M., & Zhang, Y. (2019). 
The risk of endometriosis after exposure to endocrine-disrupting 
c h e m i c a l s : a m e t a - a n a l y s i s o f 3 0 e p i d e m i o l o g y 
studies. Gynecological Endocrinology, 1-6. 
▪︎ 52 ▪︎
REFERÊNCIAS
CAPÍTULO 2
RELAÇÃO DIETA x ENDOMETRIOSE
A DIETA COMO 
RECURSO TERAPÊUTICO
8. A dieta como recurso terapêutico 
Embora a dor consiga ser controlada por meio de 
medicações, as lesões endometriais não são 
erradicadas, o que costuma ser uma "solução 
provisória”, Mesmo os procedimentos cirúrgicos 
podem ser temporariamente eficazes, mostrando uma 
recidiva das dores em até 25% dos casos. 
Um outro ponto importante está relacionado aos 
efeitos colaterais induzidos por algumas medicações, 
como a gestrinona, danazol e os agonistas do GnRH 
(hormônio liberador de gonadotrofinas). 
Os dois primeiros fármacos possuem ação 
androgênica, o que pode repercutir negativamente no 
perfil lipídico da paciente (aqui nos referimos a 
colesterol total, HDL-c e LDL-c). Já os agonistas do 
GnRH, por exercer ação hipoestrogênica (redutora de 
estradiol, por exemplo) impactam negativamente no 
metabolismo de cálcio, o que pode prejudicar a saúde 
óssea, especialmente ao avaliarmos o longo prazo.
▪︎ 55 ▪︎
Ao combinarmos estes fatos, ressaltamos a 
importância de intervenções mais duradouras e 
isentas de efeitos colaterais significativos. É aí que 
inserimos a importância dos ajustes dietéticos. 
Por meio da dieta é possível controlar a inflamação, 
modular o perfil lipídico e prover nutrientes 
importantes para o metabolismo ósseo (muitas 
drogas, ao exercerem ação hipoestrogênica podem 
diminuir a densidade mineral óssea). Desta forma, 
melhoramos expressivamente o prognóstico da 
doença e a qualidade de vida da paciente. 
Nos tópicos a seguir veremos alguns pontos 
importantes dentro do contexto maior da alimentação 
e que se relacionam com a endometriose. 
Vamos lá?
▪︎ 56 ▪︎
A) Consumo de frutas (especialmente cítricas!) 
Recentemente, e em especial nas mídias sociais, 
t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e v e r a l g u n s 
posicionamentos contrários ao consumo de frutas. 
A “acusação” principal se baseava no acúmulo de 
gordura, ou seja, comer frutas com frequência diária 
poderia lhe dar alguns quilinhos a mais… ou pior do 
que isso, pode lhe fazer acumular gordura no fígado! 
(Você com certeza deve ter visto isso, não é mesmo? 
Hehe!) 
Deixando essas brincadeiras (mal fundamentadas) 
de lado, o consumo de frutas no caso da endometriose 
se mostra um fator protetor importante. 
O estudo de Harris, no ano de 2018, utilizou a coorte 
Nurses Health Study II (NHS II) para desenhar uma 
correlação interessante. O consumo de f rutas, 
especialmente as cítricas, mostrou uma associação 
inversa com a incidência de endometriose. 
▪︎ 57 ▪︎
Ao buscarem explicações, teorizou-se que as 
concentrações elevadas de beta-criptoxantina 
(carotenoide) e vitamina C presentes nesse tipo de 
fruta foram as principais responsáveis por este efeito. 
Interessante, né? 
Em contraste, o consumo de vegetais crucíferos, 
milho, ervilha e feijão foi associado com maior 
severidade de endometriose. A justificativa para isso 
seria o alto teor de fodmaps presente nestes vegetais, 
que estariam associados a um aumento dos sintomas 
gastrointestinais e aos sintomas de dor.
▪︎ 58 ▪︎
B) Dieta de característica antioxidante 
Ao falarmos de frutas, imediatamente lembramos de 
sua ação antioxidante. Em uma dieta , este 
componente é de grande importância e está 
diretamente relacionado com um quadro de 
homeostase, ou seja, equilíbrio fisiológico. 
No caso de doenças crônicas de característica 
inflamatória, como é o caso da endometriose, o correto 
aporte de substâncias antioxidantes na dieta pode ser 
uma ferramenta bastante útil. 
 No trabalho de Mier-Cabrera, no ano de 2009, 
participantes diagnosticadas com endometriose foram 
submetidas a um protocolo com elevado teor de 
vitamina C, vitamina A e vitamina E. Ou seja? 
Antioxidantes clássicos de uma dieta! 
Conforme pode ser visto na imagem abaixo, ao final 
do quarto mês de dieta foi possível observar uma 
redução em marcadores de estresse oxidativo 
(malondialdeído e hidroperóxidos lipídicos), bem como 
um aumento nas defesas antioxidantesendógenas 
(SOD e GPX).
▪︎ 59 ▪︎
▪︎ 60 ▪︎
 Ao reduzirmos o estresse oxidativo impactamos 
positivamente os processos inflamatórios. Ao reduzir a 
inflamação, combatemos um pilar importante da 
endometriose (lembra dele?). 
E o interessante deste trabalho é que os autores 
propuseram aos participantes um aumento destas 
vitaminas por meio de componentes dietéticos, e não 
de suplementação. Frutas, vegetais e castanhas 
variadas tiveram seu consumo encorajado e, desta 
forma, um maior aporte de vitaminas foi atingido. 
Lembre-se que a suplementação é bastante útil, mas 
nem sempre precisamos utilizá-la. Muitas vezes o 
alimento é capaz de cumprir seu papel com 
excelência!
C) Dieta rica em ácidos graxos essenciais da série 
Ômega-3 
Quando nos referimos ao termo “Ômega-3”, estamos 
fazendo menção a uma família de ácidos graxos 
poliinsaturados e essenciais, o que automaticamente 
sugere uma incapacidade do nosso corpo em 
sintetiza-los. Isso trás um fato importante. Precisamos 
obtê-los por meio da alimentação ou de uma 
suplementação. Dois dos principais representantes 
desta família são o EPA (ácido eicosapentaenoico) e o 
DHA (ácido docosaexaenoico). 
Estes ácidos graxos estão ligados ao nosso controle 
inflamatório, uma vez que seus derivados possuem 
possuem importante relação com a retorno ao 
equilíbrio celular. Não por menos, estes derivados são 
chamados de mediadores resolutivos da inflamação 
(do inglês, specialized pro-resolvin mediators). 
▪︎ 61 ▪︎
▪︎ 62 ▪︎
 A ingestão de alimentos com alto teor de ômega-3, ou 
mesmo a sua suplementação, já é utilizada como um 
componente no tratamento de diversas condições 
inflamatórias, como aterosclerose, asma e artrite 
reumatoide. Desta maneira, não é difícil imaginar que 
o ômega-3 pode ser uma opção de tratamento 
interessante para a endometriose, já que o processo 
inflamatório está conectado com os sintomas da 
doença.
▪︎ 63 ▪︎
 Estudos in vitro, que utilizaram células endometriais 
de mulheres com e sem endometriose, mostraram 
que os ácidos graxos poliinsaturados da série ômega-3 
podem ter um efeito supressor na sobrevivência 
dessas células. Já em estudos utilizando modelos 
animais, como ratos por exemplo, a suplementação 
com ômega-3 reduziu o tamanho da lesão causada 
pela endometriose e também a produção local de 
prostaglandinas e citocinas. 
 No estudo de coorte prospectivo NHSII (Missmer et al., 
2010), foi observado que as mulheres pertencentes ao 
quintil mais alto de consumo de ômega-3 tiveram 22% 
menos chances de serem diagnosticadas com 
endometriose quando comparadas com aquelas no 
quintil mais baixo da ingestão de ômega-3. 
A atenção do profissional também deve se concentrar na 
redução do consumo de gorduras ômega-6. Ao reduzir este 
tipo de gordura, aumentamos nossa capacidade de 
produção das gorduras da série ômega-3.
▪︎ 64 ▪︎
 Também foi relatado que uma baixa ingestão de 
gorduras poliinsaturadas ômega-3 em relação a 
ingestão de ômega-6 está correlacionada com 
menstruação dolorosa e uma maior prevalência de 
desordens auto-imunes e endócrinas em mulheres 
com endometriose. 
D) Gordura saturada e trans 
Os processos fisiológicos capazes de induzir 
aumento nos níveis de hormônios estrógenos e de 
exacerbar a resposta inflamatória, com intensificação 
do metabolismo de prostaglandinas, são decisivos para 
a progressão da endometriose. O fato é que estes 
fatores podem e são influenciados pela composição da 
dieta. 
▪︎ 65 ▪︎
 O consumo crônico e excessivo das gorduras 
saturadas, por exemplo, tem sido associado a 
intensificação do processo inflamatório sistêmico 
aumento do estresse oxidativo. A predominância de 
ácidos graxos saturados na dieta em detrimento a 
u m a b a i x a i n g e s t ã o d e g o r d u r a s m o n o e 
poliinsaturadas criam o ambiente metabólico perfeito 
para a síntese prostaglandinas, leucotrienos e 
tromboxanos de série par, ou seja, citocinas pró-
inflamatórias, que promovem contração uterina e 
vasoconstrição, levando a um aumento das cólicas 
uterinas e dos sintomas de dor da dismenorréia 
(Fjerbæk, 2007). 
 No entanto, como foi dito nos tópicos anteriores, 
dietas equilibradas em seu componente de gorduras e 
ricas em ácidos graxos do tipo ômega-3 foram 
associadas à redução e modulação da inflamação, 
levando à diminuição dos sintomas de dor (Fjerbæk, 
2007). 
▪︎ 66 ▪︎
 Heard et al (2016) avaliaram os efeitos de uma dieta 
hiperlipídica (45% kcal de lipídios) na progressão da 
endometriose em um modelo animal. A dieta rica em 
gordura aumentou significativamente o numero de 
lesões ectópicas e modificações sistêmicas dos níveis 
de hormônios esteroidais ovarianos e da insulina, 
quando comparado ao grupo controle (com 17% kcal 
de lipídios). Também houve um aumento nos níveis de 
TNF-alfa no liquido peritoneal dos animais alimentados 
com a dieta rica em gorduras. 
 Níveis elevados de TNF-alfa ︎ no líquido peritoneal são 
comumente obser vados em pac ientes com 
endometriose e acredita-se que contribuam para 
alguns processos de base, tais como a angiogênese e 
proliferação celular, estimulando a resposta imune por 
meio de citocinas pró-inflamatórias e fatores de 
crescimento de macrófagos e neutrófilos (Heard et al, 
2016). 
▪︎ 67 ▪︎
 Segundo os autores, os mecanismos que levaram a 
promoção e o estabelecimento das lesões associadas 
a dieta high-fat foram: alteração em receptores 
estrogênicos; redução na expressão dos receptores 
de progesterona; aumento da infiltração de 
macrófagos; maior taxa de proliferação celular; e 
aumento na expressão de genes pró-inflamatórios e 
pró-oxidantes. 
 Ao avaliarem a relação do consumo de gordura 
trans industrial e risco de endometriose observou-se 
que as mulheres que consumiram alimentos que 
continham mais gordura vegetal hidrogenada (como 
margarina, alguns pães e biscoitos, salgadinhos, 
frituras, produtos processados) tiveram 48% mais 
chances de desenvolver a doença do que aqueles 
que consumiram menos . A gordura t rans , 
especificamente aquelas oriundas do processo de 
hidrogenação parcial de gorduras, também está 
associada a moléculas metabólicas que participam 
de processos inflamatórios (TNF, receptor de TNF, 
IL-6, PCR). 
▪︎ 68 ▪︎
 Perceba que o consumo de gorduras em nossa dieta 
é capaz de modular nossa resposta inflamatória. A 
predominância de gorduras mono e poli-insaturadas, 
em especial com gorduras da série ômega-3 traz 
uma resposta inflamatória de caráter fisiológico. 
 No entanto, uma dieta rica em gorduras saturadas, 
trans-industriais e ácidos graxos da série ômega-6 
traz uma inflamação exacerbada e, assim sendo, 
contribui negativamente para os sintomas da 
endometriose. O ajuste dietético de gorduras é um 
passo importante a se dar frente a redução dos 
sintomas. 
Em muitos casos, a adequação do consumo de 
gorduras pode ser mais facilmente alcançado por 
meio de suplementos. Óleo de peixe, Óleo de Krill 
e Óleo de Linhaça são ótimas opções!
▪︎ 69 ▪︎
E) Consumo de carnes vermelhas 
 
 O consumo de carnes vermelhas pode ser um 
importante fator de risco (modificável) para a 
endometriose. Isso se deve ao fato de a carne vermelha 
possuir altos níveis de ácido araquidônico. Este ácido 
graxo ao ser incorporado na membrana das células 
sof re ação da enzima fosfolipase A2 (PLA2) e, 
posteriormente, da enzima ciclooxigenase-2 (COX-2). O 
resultado disso? A produção de eicosanoides pró-
inflamatórios, bem como aqueles que tanto 
mencionamos ao longo do e-book, as prostaglandinas, 
leucotrienos e tromboxanos de série par. 
 As carnes vermelhas também apresentam associação 
com maiores níveis endógenos de estradiol e sulfato 
de estrona. Desta forma, podemos hipotetizar que, 
caso seu consumo contribua diretamente com o 
aumento nos níveis de esteróides circulantes, bem 
como os estrógenos mencionados acima, há dese 
pensar que o elevado consumo de carnes também 
colaboraria com a manutenção da doença por meio 
deste mecanismo.
▪︎ 70 ▪︎
 Utilizamos o termo “hipotetizar” pois estudos de 
associação não trazem causalidade, mesmo que nos 
pareça plausível.
 Alguns estudos observacionais se propuseram a 
avaliar a associação entre o risco de endometriose e o 
consumo semanal de produtos feitos de carne 
vermelha e manteiga (principais fontes de ácidos 
graxos saturados em nossa dieta). Parazzini et al. 
(2004) mostraram que o consumo de presunto, carne 
bovina e outros tipos de carne vermelha está 
relacionado a um risco consideravelmente maior de 
endometriose, confirmada por laparoscopia.
▪︎ 71 ▪︎
 No entanto, esta mesma relação não foi encontrada 
entre o consumo de manteiga e derivados lácteos com 
um risco para endometriose, a contrário do que muitos 
costumam pensar. A redução no consumo de carnes 
vermelhas e sua substituição por peixes, mariscos ou 
ovos, por sua vez, foi associada a um menor risco de 
endometriose. 
 Cabe lembrar que a exclusão das carnes vermelhas 
deve ser avaliada de forma criteriosa, não sendo uma 
conduta universal para todas as pacientes portadoras 
de endometriose. 
Lembre-se: associação é diferente de 
causalidade. Não podemos alegar que o 
consumo de carnes vermelhas causa 
endometriose. A restrição do seu consumo é 
avaliada individualmente com o paciente!
▪︎ 72 ▪︎
F) Glúten e Doença Celíaca 
 Existe a teoria de que o glúten, por meio das 
proteínas gliadina e glutenina, é capaz de aumentar a 
produção de citocinas pró-inflamatórias, exacerbando 
os antecedentes patológicos da endometriose. No 
entanto, poucos estudos avaliaram a associação entre 
o consumo de glúten e o risco de endometriose. 
▪︎ 73 ▪︎
 Marziali e colaboradores (2015) avaliaram a relação 
entre uma dieta sem glúten e o alívio da dor pélvica na 
endometriose. No estudo, 300 mulheres com 
diagnóstico suspeito e definitivo de endometriose 
profunda foram divididas em dois grupos: Grupo A (n = 
150) dieta sem glúten + terapia médica (dienogest 2 
mg) e Grupo B (n = 150) apenas terapia médica 
(dienogest 2 mg). Os resultados encontrados 
mostraram uma melhora estatisticamente significativa 
da dor pélvica no grupo A (dieta sem glúten + terapia 
médica), indicando que a dieta sem glúten poderia 
melhorar o manejo cl ínico dos sintomas da 
endometriose. 
 Alguns pesquisadores, como Stephansson et al (2011) 
e Aguiar et al (2009) relataram encontrar uma 
associação posit iva entre Doença Cel íaca e 
endometriose. A doença celíaca tem sido associada a 
vários sintomas extra-gastrointestinais, incluindo a 
própria endometriose.
▪︎ 74 ▪︎
 Assim como a doença celíaca, a endometriose está 
ligada ao processo inflamatório local crônico e à 
presença de autoanticorpos com as características de 
uma doença autoimune. Mormile (2013) relatou que 
m u l h e r e s a f e t a d a s p e l a e n d o m e t r i o s e 
freqüentemente sofrem de doenças inflamatórias 
auto-imunes. 
 Perceba que, mesmo com os argumentos mostrados 
acima, ainda não é consensual que a restrição do 
glúten é uma ferramenta na endometriose, e nem que 
sua presença em um plano alimentar pode gerar ou 
agravar a condição. No fim das contas, cabe ao 
profissional de saúde ponderar se a remoção do glúten 
é uma estratégia factível ou não para seu paciente, se 
irá ou não lhe ajudar no tratamento da doença.
Vercellini, P. et al. The effect of surgery for symptomatic 
endometriosis: the other side of the story. Hum. Reprod. Update 15, 
177–188 (2009). 
Brown, J., Pan, A., & Hart, R. J. (2010). Gonadotrophin‐releasing 
hormone analogues for pain associated with endometriosis. 
Cochrane Database of Systematic Reviews, (12). 
Johnson, N. P., Hummelshoj, L., World Endometriosis Society 
Montpellier Consortium, Abrao, M. S., Adamson, G. D., Allaire, C., ... & 
Bush, D. (2013) . Consensus on current management of 
endometriosis. Human Reproduction, 28(6), 1552-1568. 
Harris, H. R., Eke, A. C., Chavarro, J. E., & Missmer, S. A. (2018). Fruit and 
vegetable consumption and risk of endometriosis. Human 
Reproduction, 33(4), 715-727. 
Mier-Cabrera, J., Aburto-Soto, T., Burrola-Méndez, S., Jiménez-
Zamudio, L., Tolentino, M. C., Casanueva, E., & Hernández-Guerrero, C. 
(2009). Women with endometriosis improved their peripheral 
antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet. 
Reproductive Biology and Endocrinology, 7(1), 54. 
Halpern, G., Schor, E., & Kopelman, A. (2015). Nutritional aspects 
related to endometriosis.  Revista da Associação Médica 
Brasileira, 61(6), 519-523. 
Fjerbæk, A., & Knudsen, U. B. (2007). Endometriosis, dysmenorrhea 
and diet-What is the evidence? European Journal of Obstetrics 
Gynecology and Reproductive Biology, 132(2), 140–147. 
Heard, M. E., Melnyk, S. B., Simmen, F. A., Yang, Y., Pabona, J. M. P., & 
Simmen, R. C. (2016). High-fat diet promotion of endometriosis in an 
immunocompetent mouse model is associated with altered 
peripheral and ectopic les ion redox and inflammatory 
status. Endocrinology, 157(7), 2870-2882.
▪︎ 75 ▪︎
REFERÊNCIAS
Halpern, G., Schor, E., & Kopelman, A. (2015). Nutritional aspects 
related to endometriosis.  Revista da Associação Médica 
Brasileira, 61(6), 519-523. 
Parazzini F, Chiaffarino F, Surace M, et al. Selected food intake and 
risk of endometriosis. Hum Reprod. 2004; 19(8): 1755–1759, doi: 
10.1093/hum- rep/deh395, 
Savaris AL, do Amaral VF. Nutrient intake, anthropometric data and 
cor- relations with the systemic antioxidant capacity of women with 
pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 158(2): 
314–318, doi: 10.1016/j.ejogrb.2011.05.014,. 
Heilier JF, Donnez J, Nackers F, et al. Environmental and host-associ- 
ated risk factors in endometriosis and deep endometriotic nodules: a 
matched case-control study. Environ Res. 2007; 103(1): 121–129, doi: 
10.1016/j.envres.2006.04.004 
Stephansson, O., Falconer, H., & Ludvigsson, J. F. (2011). Risk of 
endometriosis in 11 000 women with celiac disease.  Human 
reproduction, 26(10), 2896-2901 
Aguiar FM, Melo SB, Galvao LC, Rosa-e-Silva JC, dos Reis RM, Ferriani 
RA. Serological testing for celiac disease in women with 
endometriosis. A pilot study. Clin Exp Obstet Gynecol 2009;36:23–25. 
Marziali, M., & Capozzolo, T. (2015). Role of Gluten-Free Diet in the 
Management of Chronic Pelvic Pain of Deep Infiltranting 
Endometriosis.  Journal of minimally invasive gynecology, 22(6), S51-
S52. 
Mormile, R., & Vittori, G. (2013). Celiac disease and endometriosis: 
what is the nexus?.  Archives of gynecology and obstetrics,  288(6), 
1197-1198.
▪︎ 76 ▪︎
REFERÊNCIAS
CAPÍTULO 3
SUPLEMENTOS QUE PODEM AJUDAR
SUPLEMENTOS PARA 
A DISMENORREIA
(DOR ASSOCIADA AO PERÍODO MENSTRUAL)
9. Suplementos para o tratamento da 
Endometriose 
Alguns suplementos e fitoterápicos tem a potencial 
função de reduzir e amenizar os efeitos da amenorreia, 
um dos principais sintomas da endometriose. Uma 
revisão da Cochrane Database of Systematic Reviews, 
instituição extremamente conceituada quando o 
assunto é revisão sistemática, elencou os principais 
suplementos nutricionais capazes de ajudar a diminuir 
as dores crônicas, sendo benéficos em diversos casos. 
Entre eles estão: 
Fenugreek (Trigonella foenum-graecum): As 
sementes de feno-grego têm atividade antioxidante, 
anti-inflamatória e também analgésica. Estes três 
pontos, em conjunto, conseguem interagir com o 
sintoma das dores. No estudo de Akbari (2012), foi feita 
uma intervenção com 900 mg de sementes de feno-
grego em pó, administradas três vezes ao dia, durante 
dois ciclos menstruais consecutivos.
▪︎ 79 ▪︎
As participantes foram autorizadas a usar anti 
inflamatórios não esteroidais, como ibuprofeno e ácido 
mefenâmico, se necessário. No entanto, elas foram 
orientadas a tomar esses medicamento pelo menos 1 
hora após tomar a cápsulade fenugreek e registrar a 
gravidade da dor antes do consumo do sedativo. Como 
resultado, houve redução da dor em cada ciclo, sendo 
mais significativa no grupo do feno-grego. 
A própria duração da dor nos ciclos de intervenção foi 
menor no grupo feno-grego. A utilização dos analgésicos 
não esteroidais também foi significativamente menor no 
grupo que utilizou a suplementação de fenugreek.
▪︎ 80 ▪︎
Óleo de peixe: os ácidos graxos ômega-3 encontrados 
no óleo de peixe podem reduzir a produção de 
prostaglandinas, prevenindo alguns sintomas como a 
dismenorreia e dor abdominal. No estudo de Hosseinlou 
(2014), a suplementação feita com cápsulas de óleo de 
peixe de 500 mg, tomadas diariamente, mostrou como 
resultado que a intensidade da dor foi menor no grupo 
suplementado, apresentando diferença significativa em 
relação ao grupo placebo. 
Gengibre (Zingiber officinale): No estudo de Kashefi 
(2014), foi realizada a administração de 250 mg de 
gengibre em pó, três vezes ao dia. Todos os participantes 
tomaram os medicamentos por quatro dias, desde o dia 
anterior ao início da menstruação até o terceiro dia de 
seu sangramento menstrual . A grav idade da 
dismenorreia foi avaliada a cada 24 horas pela escala 
visual analógica da dor. Comparado com o grupo que 
recebeu placebo, os participantes que receberam 
gengibre relataram mais alívio da dor durante a 
intervenção. O gengibre gerou efeitos positivos na 
melhora da dor de dismenorreia primária em mulheres 
jovens.
▪︎ 81 ▪︎
Valeriana (Valeriana officinalis): A Valeriana apresenta 
propriedades sedativas e também é capaz de reduzir as 
contrações involuntárias da musculatura lisa, podendo 
ser utilizada para melhora da dor causada pela 
dismenorreia. Em seu estudo, Dolation (2010) testou a 
dose 255 mg de raiz de valeriana em pó, administrada 
três vezes ao dia durante os três primeiros dias da 
menstruação, em um grupo de estudantes da 
Universidade Islâmica de Zanjan Azad. 
Ao avaliar os resultados, os autores chegaram a 
conclusão de que Valeriana officinalis diminuiu os 
sintomas de dor, atribuindo os resultados aos efeitos 
antiespasmódicos dessa planta. 
P.S.: mas lembre-se, a prescrição do extrato fitoterápico 
de Valeriana officinalis é cedida apenas ao médico. O 
nutricionista pode trabalhar com as propriedades da 
Valeriana por meio de sua infusão (chá), por exemplo.
▪︎ 82 ▪︎
Zataria multiflora: Iravani (2009) realizou um ensaio 
clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, 
onde participaram 108 adolescentes de 18 a 24 anos, que 
se queixaram de dismenorreia primária. 
Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em três 
grupos: o primeiro grupo (N = 36) recebeu placebo, o 
segundo grupo (N = 36) recebeu a essência da Zataria 
multiflora 1% e o terceiro grupo (N = 36) recebeu a 
essência da Zataria multiflora 2%, e todos foram avaliados 
durante 3 ciclos menstruais. Os medicamentos do estudo 
foram administrados quando as participantes sentiam 
dor (25 gotas a cada 4h por via oral). 
Após a intervenção, a gravidade da dismenorreia 
diminuiu significativamente nos grupos tratados com a 
Zataria Multiflora. No grupo placebo, 66,7% dos pacientes 
precisaram usar outros medicamentos para aliviar os 
sintomas, mas nos grupos tratados com 1% e 2% de óleo 
essencial de Zataria Multiflora, 41,8% e 39,9% dos 
pacientes precisaram usar outros medicamentos, 
respectivamente. 
▪︎ 83 ▪︎
Vitamina B1: Para provar a eficácia da administração 
oral de vitamina B1 no tratamento da dismenorreia 
pr imár ia , Gokhale ( 1996) rea l i zou um estudo 
randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em 
556 meninas com idades entre 12 e 21 anos, com 
dismenorreia espasmódica moderada a muito grave. 
A vitamina B1 (cloridrato de tiamina) foi administrada 
em uma dose de 100 mg por via oral, diariamente por 90 
dias. Após 90 dias da administração de vitamina B1, os 
resultados encontrados foram: 87% das participantes 
estavam completamente curadas, 8% aliviadas (dor 
quase nula a reduzida) e 5% não apresentaram nenhum 
efeito. 
Os resultados permaneceram os mesmos dois meses 
depois, quando nenhum medicamento foi administrado. 
▪︎ 84 ▪︎
Sul fato de z in co : Ka s h e fi ( 2 0 1 4 ) ava l i o u a 
suplementação de zinco na forma sulfato (sal inorgânico, 
que possui biodisponibilidade baixa a moderada) no 
tratamento da dismenorreia. Foram utilizados 20 mg de 
sulfato de zinco, três vezes ao dia, durante quatro dias 
(desde o dia anterior ao início da menstruação até o 
terceiro dia de seu sangramento menstrual). 
A gravidade da dismenorreia foi avaliada a cada 24 
horas pela escala visual analógica da dor. Comparado 
com o grupo que recebeu placebo, os participantes que 
receberam a suplementação com sulfato de zinco 
relataram alívio da dor durante a intervenção. 
Repare que a utilização de formas mais biodisponíveis 
de zinco, como a forma de mineral quelato, por exemplo, 
poderia trazer efeitos ainda mais expressivos. 
▪︎ 85 ▪︎
Uma boa alimentação já traz mudanças 
expressivas na sintomatologia da paciente. A 
suplementação representa um “passo 
seguinte” e deve ser avaliada pelo profissional 
responsável.
▪︎ 86 ▪︎
REFERÊNCIAS
Pattanittum, P., Kunyanone, N., Brown, J., Sangkomkamhang, U. S., 
Barnes, J., Seyfoddin, V., & Marjoribanks, J. (2016). Dietary 
supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database of Systematic 
Reviews, (3). 
Younesy, S., Amiraliakbari, S., Esmaeili, S., Alavimajd, H., & Nouraei, S. 
(2014). Effects of fenugreek seed on the severity and systemic 
symptoms of dysmenorrhea.  Journal of reproduction & 
infertility, 15(1), 41. 
De, V. L., Cagnacci, A., Cappelli, V., Biasioli, A., Leonardi, D., & 
Seracchioli, R. (2019). Role of a natural integrator based on lipoic acid, 
palmitoiletanolamide and myrrh in the treatment of chronic pelvic 
pain and endometriosis. Minerva ginecologica, 71(3), 191-195. 
East-Powell, M., & Reid, R. (2019). Medical synopsis: Antioxidant 
supplementation may support reduction in pelvic pain in 
endometriosis. Advances in Integrative Medicine, 6(4), 181-182.
SUPLEMENTAÇÃO 
ANTIOXIDANTE
No decorrer do tratamento também é possível que 
lancemos mão de suplementação com característica 
antioxidante. 
Diversos trabalhos já têm mostrado que uma 
suplementação com esta característica pode reduzir os 
sintomas das dores pélvicas, melhorando (e muito) a 
qualidade de vida das pacientes. 
Um exemplo é a combinação de N-acetilcisteína 
(NAC), ácido alfa lipóico, bromelina (enzima digestiva) e 
zinco. Essa combinação de antioxidantes e precursores 
antixoxidantes atuam inibindo a via da COX-2 (que, 
conforme já vimos, é uma enzima responsável pela 
f o r m a ç ã o m e t a b ó l i to s p ró - i n fl a m a tó r i o s ) e 
demonstrou, em ensaios clínicos, ser eficaz no controle 
da dor pélvica associada à endometriose, sem afetar a 
fertilidade das pacientes e gerando menos efeitos 
colaterais quando comparado com o uso de anti-
inflamatórios não-esteroidais (AINEs).
▪︎ 88 ▪︎
Os resultados foram positivos, indicando redução da 
dor pélvica e redução do uso de analgésicos pelas 
pacientes durante o período da pesquisa. Conforme 
pode ser visto na imagem abaixo, de quase 90% dos 
indivíduos que utilizavam anti-inflamatórios para o 
controle das dores, tivemos uma redução para 30%, ou 
seja, uma minoria permaneceu utilizando estas 
medicações para o manejo dos sintomas
▪︎ 89 ▪︎
Outro estudo testou apenas a suplementação de 1,8 
g de NAC, dividida em 3 ocasiões (600mg em cada), 
durante 3 meses. Como resultados, diminuição das 
lesões e/ou desaparecimento da dor. A figura abaixo 
demonstra a avaliação da dor pélvica feita antes e 
depois do tratamento com NAC. (Porpora, 2013).
▪︎ 90 ▪︎
A administração de 1200 UI de vitamina E (dividida 
em três doses de 400 UI) junto com 1000mg de 
vitamina C (dividida em duas doses de 500mg ao dia), 
durante8 semanas também pareceu reduzir 
significativamente os marcadores inflamatórios 
peritoneais e a dor crônica de pacientes com 
endometriose. 
Esse resultado mostra que a suplementação de 
vitamina C e E é benéfica para o tratamento da dor em 
mulheres com endometriose, e que pode ser utilizada 
em conjunto com outros tratamentos no manejo desta 
doença. (Santanam et al, 2013). Perceba que mesmo 
intervenções simples, mas com aspropriedades 
antioxidantes adequadas, são capazes de trazer 
resultados positivos. 
Já em um modelo animal, a uti l ização da 
suplementação com resveratrol demonstrou ação 
antineoplásica, anti-inflamatória e antioxidante.
▪︎ 91 ▪︎
 A utilização de 10 mg/kg/dia de resveratrol (em ratos) 
reduziu o tamanho das implantações endometriais, 
bem como os níveis de fator de crescimento endotelial 
vascular (VEGF) no plasma e no líquido peritoneal, 
quando comparado com o grupo controle. O 
resveratrol também inibe a angiogênese (síntese de 
novos vasos sanguíneos) em lesões endometrióticas, o 
que inibe a sua proliferação e aumenta a apoptose. 
Obs.: O VEGF apresenta várias funções biológicas 
como proliferação, migração, e permeabilidade das 
células endoteliais. Ele tem um papel importante no 
desenvolvimento e na progressão da endometriose, 
uma vez que é expresso em células epiteliais e 
estromais no útero, em células reguladas por 
e s t r o g ê n i o e n o e p i t é l i o d o s i m p l a n t e s 
endometrióticos). 
▪︎ 92 ▪︎
Além disso, o resveratrol demonstrou reduzir a 
invasão in vitro das células estromais endometrióticas 
e suprimir a resposta inflamatória. Este suplemento 
também reduziu os níveis de interleucinas (IL-6, IL-8 e 
TNF) no plasma e no líquido peritoneal.
▪︎ 93 ▪︎
O estresse oxidativo é um pilar metabólico 
presente em várias doenças, inclusive no processo 
de envelhecimento. A presença de estratégias 
antixoxidantes pode ser benéfica em múltiplos 
níveis.
▪︎ 94 ▪︎
REFERÊNCIAS
Santanam, N., Kavtaradze, N., Murphy, A., Dominguez, C., & 
Parthasarathy, S. (2013). Antioxidant supplementation reduces 
endometriosis-related pelvic pain in humans.  Translational 
Research, 161(3), 189-195. 
Porpora, M. G., Brunelli, R., Costa, G., Imperiale, L., Krasnowska, E. K., 
Lundeberg, T., ... & Parasassi, T. (2013). A promise in the treatment of 
endometriosis: an observational cohort study on ovarian 
endometrioma reduction by N-acetylcysteine.  Evidence-based 
Complementary and Alternative Medicine, 2013. 
Lete, I., Mendoza, N., de la Viuda, E., & Carmona, F. (2018). 
Effectiveness of an antioxidant preparation with N-acetyl cysteine, 
alpha lipoic acid and bromelain in the treatment of endometriosis-
associated pelvic pain: LEAP study. European Journal of Obstetrics & 
Gynecology and Reproductive Biology, 228, 221-224. 
Ergenoğlu, A. M., Yeniel, A. Ö., Erbaş, O., Aktuğ, H., Yildirim, N., Ulukuş, 
M., & Taskiran, D. (2013). Regression of endometrial implants by 
resveratrol in an experimentally induced endometriosis model in 
rats. Reproductive sciences, 20(10), 1230-1236. 
Mohammadi, R. K., & Arablou, T. (2017). Resveratrol and 
endometriosis: In vitro and animal studies and underlying 
mechanisms. Biomedicine & Pharmacotherapy, 91, 220-228. 
Agostinis, C., Zorzet, S., De Leo, R., Zauli, G., De Seta, F., & Bulla, R. 
(2015). The combination of N-acetyl cysteine, alpha-lipoic acid, and 
bromelain shows high anti-inflammatory properties in novel in vivo 
a n d i n v i t r o m o d e l s o f e n d o m e t r i o s i s .  M e d i a t o r s o f 
inflammation, 2015.
VITAMINA D 
E ENDOMETRIOSE
A vitamina D tem sido extensivamente estudada no 
contexto da endometriose devido suas ações 
antiinflamatória, imunomodulatória e antiproliferativa. 
Ela também está envolvida e tem um importante papel 
em diversos processos que envolvem o sistema 
reprodutivo. 
Estudos recentes têm se concentrado no papel da 
vitamina D na patogênese da endometriose, uma vez 
que o endométrio possui receptores de vitamina D 
(VDRs) e é um local extra-renal de síntese da vitamina, ou 
seja, o endométrio também é capaz de promover o 
último processo de ativação da vitamina D, originando a 
1,25-dihidroxi-colecalciferol. 
Anastasi et al avaliaram os níveis de 25(OH)-vitamina D 
em mulheres com endometriose e a potencial relação 
entre esses níveis de vitamina D e os sintomas da 
doença. Os resultados encontrados mostraram que a 
deficiência de vitamina D foi observada em 48% das 
mulheres com endometriose, insuficiência em 32% e 
apenas 20% apresentaram valores séricos suficientes. Ou 
seja, a deficiência/insuficiência de vitamina D estava 
presente em 80% dos casos. 
▪︎ 96 ▪︎
Já no grupo controle deste mesmo trabalho, 
composto por mulheres sem endometriose, a 
deficiência/insuficiência de vitamina D foi de 33,3%. 
Este estudo mostrou que mulheres portadoras da 
condição apresentam níveis mais baixos de 25-OH 
Vitamina D do que mulheres saudáveis em idade 
reprodutiva. Além disso, níveis insuficientes de 
v i tamina D também foram corre lac ionados 
significativamente com a presença de dor pélvica 
moderada/intensa. 
Os autores mencionam que esse achado pode estar 
relacionado à falta de uma ação modulatória sobre a 
inflamação local, o que seria justificativo pela baixa 
quantidade de vitamina D. Os resultados deste estudo 
destacam o papel da vitamina D como um possível 
fator de risco modificável para endometriose e seus 
sintomas, embora ainda não esteja clara uma relação 
causa-efeito. 
▪︎ 97 ▪︎
A figura abaixo mostra a correlação entre os baixos 
níveis de vitamina D e a presença de qualquer tipo de 
dor ≥5 na escala EVA (Escala Visual Analógica) que 
permite medir a  intensidade da dor  com a máxima 
reprodutibilidade entre os observadores, sendo 
atualmente o instrumento de avaliação de dor mais 
utilizado. 
▪︎ 98 ▪︎
Miyashita et al também demostraram em sua 
pesquisa que os níveis de vitamina D (25-OH-Vitamina 
D) eram significativamente mais baixos nos soros de 
mulheres com endometriose grave do que no de 
pacientes com endometriose leve ou do grupo 
controle. Esses resultados podem sugerir que a 
deficiência de vitamina D está associada à patogênese 
da endometriose, e a suplementação de vitamina D 
pode ter benef ícios terapêuticos no manejo da 
doença. 
 Nesse sentido, Lasco et al avaliaram o efeito da 
intervenção feita com uma dose oral de carga única de 
vitamina D (300.000 UI) na dismenorreia. Um grupo de 
mulheres com dismenorréia recebeu uma dose única 
de 300.000 UI de colecalciferol cinco dias antes do 
inicio ciclo menstrual em duas ocasiões (dois meses), e 
como resultado foi observado uma redução 
significativa da dor e do uso de anti-inflamatórios não-
esteróides durante o estudo, em comparação ao grupo 
placebo.
▪︎ 99 ▪︎
A maior redução no escore de dor foi observada em 
mulheres com dor intensa no início do grupo da 
vitamina D e não foi registrado nenhum uso de anti 
inflamatórios no grupo da vitamina D durante os 2 
meses, enquanto 40% das mulheres no grupo placebo 
tomaram AINEs pelo menos uma vez. 
▪︎ 100 ▪︎
Uma grande parcela da população mundial 
encontra-se com deficiência de Vitamina D. No 
consultório, a prevalência é altíssima. Vale a 
pena investigar os níveis séricos de nossos 
pacientes com uma regularidade semestral.
▪︎ 101 ▪︎
REFERÊNCIAS
Anastasi, E., Fuggetta, E., De Vito, C., Migliara, G., Viggiani, V., 
Manganaro, L., ... & Porpora, M. G. (2017). Low levels of 25-OH vitamin 
D in women with endometriosis and associated pelvic pain. Clinical 
Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 55(12), e282-e284. 
Halpern, G., Schor, E., & Kopelman, A. (2015). Nutritional aspects 
related to endometriosis.  Revista da Associação Médica 
Brasileira, 61(6), 519-523. 
Miyashita, M., Koga, K., Izumi, G., Sue, F., Makabe, T., Taguchi, A., ... & 
Hirata, T. (2016). Effects of 1, 25-dihydroxy vitamin D3 on 
endometriosis.  The Journal of Cl inical Endocrinology & 
Metabolism, 101(6), 2371-2379. 
Lasco, A., Catalano, A., & Benvenga, S. (2012). Improvement of primary 
dysmenorrhea caused by a single oral dose of vitamin D: results of a 
randomized, double-blind, placebo-controlled study.  Archives of 
internal medicine, 172(4), 366-367 
SUPLEMENTAÇÃO 
COM FITOQUÍMICOS
A maior redução no escore de dor foi observada em 
mulheres com dor intensa no início do grupo da 
vitamina D e não foi registrado nenhum uso de anti 
inflamatórios no grupo da vitamina D durante os 2 
meses, enquanto 40% das mulheres no grupo placebo 
tomaram AINEs pelo menos uma vez. 
▪︎ 103 ▪︎
O epigalocatequina galato (EGCG), o principal 
composto bioativo presente no chá verde, possui 
poderosas propriedades antiangiogênicas, podendo 
agir contra a endometriose através da inibição da 
síntese de novos vasos, reduzindo aderências e a 
invasão das lesões endometrióticas. O EGCG age por 
meio da inibição seletiva do fator de crescimento 
endotelial vascular (VEGF) e de seu receptor (VEGFR2), 
inibindo assim o processo angiogênico das células 
endoteliais associadas à endometriose. 
Em modelo de camundongos, a utilização de EGCG 
se mostra interessante na redução do tamanho e do 
peso das lesões endometrióticas através da sua 
propriedade de induzir a apoptose (morte programada 
da célula). Estudos in vitro e in vivo também 
confirmam esta propriedade. Dessa forma, o EGCG 
pode representar um recurso importante no 
tratamento não medicamentoso da endometriose. 
▪︎ 104 ▪︎
Já a crisina é um composto natural, encontrado no 
mel, no própolis, na camomila e nas folhas de 
maracujá, que possui ação antiinflamatória e anti-
angiogênese. Os resultados do estudo de Ryu et al 
(2019) mostraram que esse composto suprimiu a 
proliferação e induziu morte celular programada 
(apoptose) das células endometrióticas. A figura abaixo 
mostra em detalhes esse mecanismo. 
▪︎ 105 ▪︎
A apigenina também é um flavonoide encontrado 
em várias frutas e vegetais, como salsa, maçã e uvas, 
apresentando-se como um potencial agente 
terapêutico contra diversas doenças, desde diabetes, 
doenças cardiovasculares, doenças neuronais, doenças 
metabólicas e câncer. A apigenina possui efeitos 
antiproliferativos e apoptóticos, age regulando uma 
variedade de vias de transdução de sinal intracelular, e 
por mecanismos semelhantes ao da crisina, parece 
induzir a morte de células endometrióticas. A figura 
abaixo também mostra como funciona esse 
mecanismo. 
▪︎ 106 ▪︎
Temos também a Naringenina, um flavonoide 
presente nas cascas de frutas cítricas, que possui 
propriedades antioxidantes, anti-proliferativas, anti-
inflamatórias e anti-angiogênicas, ou seja, tudo aquilo 
que as células endometriais não gostam! 
Em um estudo em modelo animal realizado por 
Kapoor et al (2019), esse flavonoide mostrou suprimir a 
proliferação celular e aumentou a apoptose nas 
linhagens celulares de endometriose. Em suma, houve 
uma redução do volume e do peso das lesões 
endometrioticas no grupo tratado com a naringenina. 
▪︎ 107 ▪︎
A Quercetina, por sua vez, é um importante 
flavonoide, encontrado em diversas frutas e vegetais, 
como cebola, couve-flor, casca de maçã, alface e 
pimenta. Em estudos recentes, a quercetina foi 
relatada como um composto funcional com diversas 
propriedades, entre elas antioxidante, anti-inflamatória 
e anti-angiogênica. 
Em um estudo em modelo animal, a quercetina 
indicou efeitos antiproliferativos e antiinflamatórios 
nos modelos de camundongos autoimplantados por 
endometriose. Dessa forma, a quercetina também 
pode atuar potencialmente como uma terapêutica 
natural para reduzir e tratar a endometriose humana. 
Compostos bioativos (CBAs) somente são 
adequadamente fornecidos na presença de uma dieta de 
alto valor nutricional, rica em hortaliças, frutas e gorduras 
de boa qualidade. Produtos embutidos, processados e 
refinados carecem de quantidades representativas.
▪︎ 108 ▪︎
▪︎ 109 ▪︎
REFERÊNCIAS
Zheng, W., Cao, L., Xu, Z., Ma, Y., & Liang, X. (2018). Anti-angiogenic 
alternative and complementary medicines for the treatment of 
e n d o m e t r i o s i s : A r e v i e w o f p o t e n t i a l m o l e c u l a r 
mechanisms.  Evidence-Based Complementary and Alternative 
Medicine, 2018. 
Ryu, S., Bazer, F. W., Lim, W., & Song, G. (2019). Chrysin leads to cell 
death in endometriosis by regulation of endoplasmic reticulum 
stress and cy tosol ic ca lc ium level .  Journal of ce l lu lar 
physiology, 234(3), 2480-2490. 
Escrich, E., Moral, R., Grau, L., Costa, I., & Solanas, M. (2007). Molecular 
mechanisms of the effects of olive oil and other dietary lipids on 
cancer. Molecular nutrition & food research, 51(10), 1279-1292. 
Park, S., Lim, W., Bazer, F. W., & Song, G. (2018). Apigenin induces 
ROS‐dependent apoptosis and ER stress in human endometriosis 
cells. Journal of cellular physiology, 233(4), 3055-3065. 
Kapoor, R., Sirohi, V. K., Gupta, K., & Dwivedi, A. (2019). Naringenin 
ameliorates progression of endometriosis by modulating Nrf2/Keap1/
HO1 axis and inducing apoptosis in rats.  The Journal of Nutritional 
Biochemistry. 
Park, S., Lim, W., Bazer, F. W., Whang, K. Y., & Song, G. (2019). 
Quercetin inhibits proliferation of endometriosis regulating cyclin D1 
and its target microRNAs in vitro and in vivo.  The Journal of 
nutritional biochemistry, 63, 87-100. 
O PAPEL DA 
MELATONINA 
*uso médico
A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) é um 
hormônio produzido principalmente pela glândula 
pineal, sintetizada a partir do triptofano, e que tem 
como principal função a regulação do sono. 
E n t re t a n to , vá r i a s l i n h a s d e p e s q u i s a te m 
demonstrado um efeito benéfico desse hormônio no 
tratamento da endometriose. Esses estudos 
mostraram que o tratamento com melatonina 
d i m i n u i u o v o l u m e e o p e s o d a s l e s õ e s 
endometrióticas, e também, que a melatonina 
diminuiu marcadores de estresse oxidativo. 
▪︎ 111 ▪︎
O efeito benéfico da melatonina na endometriose 
está relacionado com a sua capacidade de modular o 
estresse oxidativo e de modular a dor pélvica crônica, 
uma vez que esse hormônio é capaz de eliminar 
radicais livres por meio do estímulo a enzimas 
antioxidantes. Ele possui, ainda, ação anti-inflamatória. 
Excelente, não é mesmo? 
Em um estudo feito em modelo animal, Guney et al. 
demostrou tais efeitos da melatonina. O tratamento 
com melatonina (10 mg/kg por dia injetado por via 
intraperitoneal) reduziu significativamente os volumes 
de implantes endometrióticos, as células positivas para 
COX-2 e os níveis de malondialdeído (um biomarcador 
do estresse oxidativo) dos implantes endometrióticos. 
Esses resultados sugerem que a melatonina causou 
regressão e atrofia das lesões endometrióticas pelo 
famoso mecanismo de redução do estresse oxidativo.
▪︎ 112 ▪︎
Em outro estudo de modelo animal, diferentes doses 
de tratamento com melatonina em implantes 
endometriais (10 ou 20 mg/kg/dia) também resultaram 
na regressão das lesões endometrióticas. No que diz 
respeito ao tratamento da endometriose, foi observado 
que as dosagens maiores tendem a ser mais eficazes 
no manejo da doença. 
▪︎ 113 ▪︎
Evidenciando esses efeitos terapêuticos da 
melatonina, um estudo randomizado, duplo-cego, 
controlado por placebo investigou o efeito da sua 
suplementação (10 mg/dia) em mulheres com 
endometriose. Os escores gerais de dor diminuíram 
39,8% e o uso de analgésicos diminuiu 80% após 8 
semanas de tratamento, mostrando que o tratamento 
com melatonina foi mais eficaz do que o placebo para 
melhorar a dor pélvica, dismenorréia e o sono em 
mulheres com endometriose 
Observações importantes 
1. A melatonina é produzida a partir do triptofano, e 
existem vários co-fatores que fazem parte do processo 
de produção de melatonina; importante prestar 
atenção a eles: Piridoxina (Vitamina B6), Folato 
(Vitamina B9),Cobalamina (Vitamina B12), Zinco, 
Magnésio e Ácidos graxos Ômega-3. 
2. É importante que tenhamos uma boa higiene do 
sono, pensando sempre em aproveitar ao máximo os 
efeitos benéficos da melatonina. 
▪︎ 114 ▪︎
3. Nos poucos estudos realizados com seres 
humanos, foram utilizadas doses entre 3 a 10 mg/dia 
de melatonina. 
4. Alguns estudos são capazes de sugerir que o risco 
de endometriose aumenta em mulheres com histórico 
de trabalho por turnos (turno da noite, neste caso. 
Situação caracterizada pelo termo “night shift 
workers”), sugerindo uma ligação potencial entre o 
padrão de sono e vigília, melatonina e a endometriose. 
▪︎ 115 ▪︎
▪︎ 116 ▪︎
REFERÊNCIAS
1 Mosher, A. A., Tsoulis, M. W., Lim, J., Tan, C., Agarwal, S. K., Leyland, N. 
A., & Foster, W. G. (2019). Melatonin activity and receptor expression in 
endometrial tissue and endometriosis. Human Reproduction. 
Tamura, H., Nakamura, Y., Korkmaz, A., Manchester, L. C., Tan, D. X., 
Sugino, N., & Reiter, R. J. (2009). Melatonin and the ovary: 
physiological and pathophysiological implications.  Fertility and 
sterility, 92(1), 328-343. 
Yilmaz, B., Kilic, S., Aksakal, O., Ertas, I. E., Tanrisever, G. G., Aksoy, Y., ... 
& Gungor, T. (2015). Melatonin causes regression of endometriotic 
implants in rats by modulating angiogenesis, tissue levels of 
antioxidants and matrix metalloproteinases. Archives of gynecology 
and obstetrics, 292(1), 209-216. 
Schwertner, A., Dos Santos, C. C. C., Costa, G. D., Deitos, A., de Souza, 
A., de Souza, I. C. C., ... & Caumo, W. (2013). Efficacy of melatonin in the 
treatment of endometriosis: a phase II, randomized, double-blind, 
placebo-controlled trial. PAIN®, 154(6), 874-881. 
Yang, H. L., Zhou, W. J., Gu, C. J., Meng, Y. H., Shao, J., Li, D. J., & Li, M. Q. 
(2018). Pleiotropic roles of melatonin in endometriosis, recurrent 
spontaneous abortion, and polycystic ovary syndrome.  American 
Journal of Reproductive Immunology, 80(1), e12839. 
Güney, M., Oral, B., Karahan, N., & Mungan, T. (2008). Regression of 
endometrial explants in a rat model of endometriosis treated with 
melatonin. Fertility and sterility, 89(4), 934-942. 
Costa, G. D. (2012). Correlação entre os níveis de BNDF e melatonina 
na endometriose. 
CONCLUSÕES
E AGRADECIMENTOS! :)
Bem, neste momento é importante deixar 
claro uma coisa: não há estratégia milagrosa 
quando o assunto é endometriose. Em 
verdade, sabemos que ela é uma doença de 
tratamento complexo. 
Embora existam muitas estratégias é comum 
percebermos, na prática, que as dores e 
sintomas causados pela endometriose 
podem ser bastante persistentes. Ao 
identificarmos uma paciente com a condição, 
é i m p o r t a n t e p e n s a r m o s e m s u a 
complexidade e, principalmente, na sua 
multifatorialidade. 
Sendo assim, faz sentido adotarmos a 
máxima: 
“Um bom tratamento da endometriose é 
alcançado pela soma de bons hábitos”.
UM BOM TRATAMENTO DA 
ENDOMETRIOSE É ALCANÇADO 
PELA SOMA DE BONS HÁBITOS
▪︎ 118 ▪︎
O mais sensato, claramente, é tentar abordar 
todos os agentes patogênicos, do estresse 
oxidativo a inflamação. 
Ao “atacarmos” estes pontos centrais 
estaremos pensando, então, em um 
tratamento nutricional eficiente da doença. 
Um outro lembrete impor tante é : a 
alimentação pode fazer muito pelo nosso 
sistema endócrino e, consequentemente, 
pela endometriose. Ou seja? As primeiras 
tentativas de correção podem e devem ser 
realizadas por meio dos bons hábitos 
alimentares. 
Observou que a alimentação não foi 
suficiente para que se alcançasse o resultado 
d e s e j a d o ? T u d o b e m , s i g a p a r a a 
suplementação.
UM BOM TRATAMENTO DA 
ENDOMETRIOSE É ALCANÇADO 
PELA SOMA DE BONS HÁBITOS
▪︎ 119 ▪︎
Esperamos que tenha gostado deste material 
que preparamos pra você. 
É lógico que existe muito mais conteúdo 
acerca do tratamento da endometriose, em 
especial quando levamos em consideração o 
papel dos nutrientes, mas fizemos um 
compilado substancial de conteúdo para 
você. 
Sendo assim, o objetivo aqui não era esgotar 
o assunto, e sim lhe “provocar” para que 
busque mais informação sobre o assunto e 
apaixone-se (mais ainda) pela Nutrição e pela 
Endocrinologia. 
Assim como nós, né? Hehe.
CHEGAMOS AO FIM!
▪︎ 120 ▪︎
51
@ENDONUTRIR
Se você gostou do conteúdo 
deste e-book, acompanhe o 
conteúdo que disponibilizamos 
em nosso cursos… Acho que 
você vai gostar, hein? :)
Basta clicar aqui ou na imagem ao lado
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursoshttps://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos
https://endonutrir.kpages.online/mini-cursos