Traumatismo Crânioencefálico (TCE)

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Saúde Mental - Neurologia
Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
- 1682 – TCE passa a ser destacado como uma importante causa de óbito.
- Principais causas:
	Agressões físicas/violência urbana (com ou sem uso de armas brancas e de fodo).
	Quedas (da própria altura ou altura maior).
	Acidentes com meios de transporte.
· GRAVIDADE DO TRAUMA:
- Avaliada através da escala de coma de Glasgow.
- Quando a vitima possui escore entre 9 e 12 – TCE moderado.
- Quando a vítima possui escore entre 3 e 8 – TCE grave.
	Alto risco para o desenvolvimento de lesões intracranianas.
- Lesão encefálica primária: ocorre após o impacto propriamente dito entre o crânio e o agente agressor ou entre o encéfalo e a própria caixa craniana.
- Os fatores determinantes para uma lesão encefálica secundária são: hipóxia/hipocapnia (PCO2 < 30 mmHg) e a hipotensão arterial. Estes são relacionados a uma pior evolução e prognóstico. 
	A hipotermia acidental (temperatura < 35°C) também está relacionada com mau prognóstico.
· PADRONIZAÇÃO DO ATENDIMENTO:
- O objeto do atendimento pré-hospitalar é reduzir os danos cerebrais secundários, sobretudo nesta primeira fase de hipóxia, hipotensão e hipotermia acidental. 
· ASSEGURANDO VIA AÉREA E IMOBILIZAÇÃO CERVICAL:
- A desobstrução de vias aéreas deve ser iniciada pela observação de corpo estranho na cavidade oral e/ou complementação pelo deslocamento anterior da mandíbula. 
- A flexão cervical é manobra proibida em politraumatizados.
- A intubação orotraqueal ou nasotraqueal esta indicada caso o paciente apresente rebaixamento do nível de consciência e dificuldade respiratória e em todos os pacientes com Glasgow ≤ 8 (TCE grave).
- A mascara laríngea não está indicada nesses casos, a vítima de TCE deve receber suporte ventilatório por meio de cânula traqueal.
- Ao mesmo tempo que se assegura uma via aérea adequada para essa vítima, deve-se ter a mesma preocupação com a imobilização cervical, haja vista a associação com trauma raquimedular.
· ACESSO VENOSO E INFUSÃO DE SOLUÇÃO:
- Em alguns casos, é imprescindível a manutenção de acesso venoso adequado para infusão de soluções isotônicas cristaloides (solução salina fisiológica ou Ringer Lactato) para manter níveis normais de pressão arterial sistêmica.
- Muitas vezes é necessário o uso de drogas vasoativas.
- O uso de soluções que contenham glicose deve ser evitado pelo risco de edema cerebral e pela associação de hiperglicemia e pior prognóstico.
- A PAS de pacientes politraumatizados deve ser monitorada de forma criteriosa, e o padrão de hipotensão é definido pela PAS sistólica:
< 60 mmHg em neonatos a termo (0 a 28 dias de vida).
< 70 mmHg em crianças entre 1 mês e 1 ano de idade.
< 70 mmHg + (2× a idade em anos) em crianças entre 1 e 10 anos.
< 90 mmHg em pacientes com idade ≥ 10 anos.
· REAQUECIMENTO DAS VÍTIMAS DE TCE:
- A hipotermia acidental é considerada como temperatura corpórea abaixo de 35°C.
- Essa hipotermia é descrita como fator associado a um pior prognóstico em vítimas de TCE. 
- Evitar a exposição corpórea por longo tempo no local do acidente, cobrir o paciente politraumatizado e impedir a infusão de soluções resfriadas são manobras simples que podem assegurar a manutenção dos níveis normais de temperatura corporal. 
- A infusão de soluções aquecidas é descrita na literatura como forma de reaquecimento em vítimas graves de TCE com hipotermia acidental.
· ATENDIMENTO HOSPITALAR E MANEJO NA UTI:
· FATORES CLÍNICOS – HIPÓXIA, HIPOTENSÃO E HIPOTERMIA:
- Assegurando um atendimento padronizado na fase pré-hospitalar e na admissão na sala de emergência, provavelmente o paciente politraumatizado chegará com melhores condições clínicas a UTI.
- A hiperventilação pode ser usada como forma de diminuir a PIC de forma breve e intermitente, porém com as devidas precauções para que efeitos lesivos (isquemia cerebral) apareçam – principalmente nas primeiras 24h após o trauma. 
- A hiperventilação pode ser usada em pacientes com suspeita de herniações cerebrais, preferencialmente monitorados de forma invasiva de PIC (monitor de PIC) e verificação da saturação jugular de oxigênio, mantendo os valores de PCO2 entre 30 e 55 mmHg.
- A hipotensão está relacionada a uma pior evolução, independente do momento e, que ocorra.
- A infusão de cristaloides para manter os níveis normais de PAS é mandatória e por vezes são usadas drogas vasoativas para aumentar os níveis pressóricos.
- No caso de pacientes com aumento da PIC (valores acima de 20 mmHg), desde que não estejam hipotensos, diuréticos osmóticos (manitol) ou solução salina hipertônica podem ser administrados. Esses pacientes devem estrar em uso de monitores de PIC.
- O paciente hipotérmico pode apresentar risco de morte 4x maior que aqueles com níveis normais de temperatura. O inverso também ocorre, a hipertermia também tem sido distada como um fator relacionado a um pior prognóstico, associada a um aumento do metabolismo cerebral e consequente aumento da PIC.
· AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
- Marcadores prognósticos modificáveis: glicemia e coagulação.
- A hiperglicemia na fase aguda se relaciona com a liberação de catecolaminas pelo SNA simpático. A manutenção da hiperglicemia está associada a adrenalina, glucagon e cortisol plasmático. 
- A hiperglicemia é apontada com fator de pior evolução e prognóstico. O risco de morte em vitimas de TCE grave que apresentam valores de glicemia na admissão ≥ 200 mg/dL chega a ser 5x maior que em pacientes normoglicêmicos. 
- A padronização no atendimento hospitalar inclui a não utilização de soluções que contenham glicose (pelo menos nas primeiras horas após admissão) ou o uso de corticosteroides, elimina a probabilidade de hiperglicemia induzida por medicações ou outras soluções glicosadas.
- A avaliação da coagulação sanguínea é importante devido à elevada frequência de lesões hemorrágicas intracranianas com potencial de expansão. Essa alteração está presente em aproximadamente 33% das vítimas de TCE grave e valores de TP abaixo de 50% estão descritos em 100% dos casos fatais.
- Os distúrbios de coagulação aumentam em 5x o risco de morte em vítimas de TCE grave. 
· ESTUDO RADIOLÓGICO E MONITORIZAÇÃO DA PIC:
- Fraturas de crânio resultam de um impacto direto e podem ser consideradas como uma forma de dissipar a energia cinética na superfície da calota craniana.
- Lesões encefálicas difusas (contusões e inchaços cerebrais) refletem as forças de cisalhamento relacionadas aos mecanismos de aceleração e desaceleração e rotação sobre o próprio eixo. Ocorrem em maior frequência em quedas de grandes alturas e atropelamentos (resultam em traumas mais graves).
- O predomínio das lesões cerebrais difusas no grupo de pacientes com TCE graves justifica a baixa incidência de craniotomias para drenagem de hematomas intracranianos, sendo a monitorização invasiva da PIC a abordagem neurocirúrgica mais frequente e mandatória em pacientes vítimas de TCE grave (desde que não estejam com pontuação 3 na ECGl, sem reflexo de tronco encefálico e com graves distúrbios de coagulação).
- No caso de pacientes com graves distúrbios de coagulação uma excelente opção para monitorização da PIC é o Doppler transcraniano (DTC). É um método não invasivo que apesar de não medir diretamente o valor da PIC, podem verificar satisfatoriamente as alterações da circulação sanguínea cerebral. 
- Valores acima de 20 mmHg são considerado elevados e devem ser prontamente tratados. Em pacientes com monitor intraventricular de PIC a conduta inicial deve ser a abertura desse sistema.
- Manuseio de vitimas com pressão acima de 20mmHg por mais de 10 minutos: 
- Apesar de todo o avanço no atendimento e tratamento de vítimas de TCE grave, a prevenção ao trauma continua sendo o meio mais eficaz para reduzir óbitos e danos neurológicos irreversíveis.