Urgências médicas, TCE e crise convulsiva

Prévia do material em texto

Urgências médicas, 28.09.21, semana 03.
TCE abordagem inicial e crise convulsiva
TCE abordagem inicial
· TCE – trauma crânio encefálico
Dentre os tipos de trauma, o cranioencefálico é um dos mais frequentes no serviço de emergência.
O objetivo do tratamento dos doentes vítimas de TCE é prevenir a lesão cerebral secundária ao trauma. Para isso, tenta-se manter a oxigenação adequada e a manutenção da pressão arterial para perfusão do cérebro. 
Após a realização do ABCDE, é essencial a identificação de lesões em massa, que possam necessitar de cirurgia, para isso deve realizar a Tc de crânio. 
Tem que deixar a PA um pouco mais elevada por conta da perfusão cerebral.
· Fisiologia
A pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a perfusão para o cérebro e causar ou intensificar a isquemia. A doutrina de Monro-Kellie afirma que o volume total do conteúdo intracraniano é constante porque o crânio é rígido e não se expande.
Quando há aumento da pressão, o sangue venoso e o líquido cefalorraquidiano (LCR) podem ser comprimidos para fora, resultando em certo grau de compensação em resposta à pressão. 
Porém, quando atingido o limite de deslocamento do LCR e sangue venoso, a PIC aumentará rapidamente. 
A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM) menos a PIC. PPC = PAM – PIC 
Os vasos cerebrais têm a capacidade de se contrair ou dilatar, em resposta a mudanças na PAM. 
O TCE grave pode prejudicar essa auto-regulação pressórica: se PAM muito baixa, pode ocorrer isquemia e infarto; se PAM muito alta, inchaço com aumento da PIC. Os vasos cerebrais reagem a alterações na pressão parcial de oxigênio (PaO2) e dióxido de carbono (PaCO2) do sangue. 
Lesões secundárias podem ocorrer, por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipercapnia iatrogênica. 
Objetivo do tratamento: aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebral; redução de PIC, quando elevada; manter volume intravascular e PAM normais; e manter oxigenação e ventilação. 
· Classificação e monitorização
Pode ser classificado:
- Leve: escala de coma de Glasgow entre 13 e 15.
- Moderado: escala de coma de Glasgow entre 9 e 12.
- Grave: escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8.
	Indicações de monitorização da pressão intracraniana
	· TCE grave (GCS < 9) com tomografia de crânio alterada (hematoma, contusão, edema, herniação, cisternas da base fechadas)
· TCE grave com hipotensão (PAS < 90), idade > 40 anos ou postura anormal
· TCE moderado (GCS 9-12) com lesão produzindo efeito de massa
Moderada e grave SEMPRE deve pedir TC.
Leve: perda de consciência maior que 05 minutos, amnésia retrógrada maior que 30 minutos, cefaléia grave, déficit neurológico focal, mecanismo de trauma grave alta cinética.
Paciente chega com Glasgow 15 e o tempo vai passando e o Glasgow vai diminuído.
Sinal de fratura de base de crânio = sinal do guaxininho (olho roxo).
Se o paciente chegar sem colar cervical deve colocar o colar, só deve ser retirado na TC ou raio-x de cervical.
· Tratamento
Manter a pressão de perfusão cerebral entre 50 e 70 mmHg (com PIC). Sem PIC manter PAM em torno de 90 mmHg na fase aguda de TCE grave.
Correção da hipoxemia, mantendo saturação maior que 90%.
Normocapneia.
Evitar, se possível, PEEP elevada.
Profilaxia de trombose não se faz inicialmente, porque não se sabe se tem sangue na cabeça, inicialmente, faz a bota de compressa, depois de excluir o sangue na cabeça que pode fazer.
· Medidas gerais – profilaxia e suporte geral
Posicionamento: cabeceira elevada e manter em posição neutra, pensando na facilidade do retorno venoso e auxiliando na diminuição da pressão intracraniana. 
Qualquer sinal de trombose deve ser pesquisado e tratado. 
Evitar a passagem de cateter venoso central (CVC) em acessos cervicais. Essa medida é importante por diminuir chance de trombose e facilitar o retorno venoso.
Analgesia adequada: qualquer paciente, especialmente após o trauma, deve ser tratado adequadamente com analgesia. 
Ventilação: deve-se evitar hipoxemia e manter a normocapnia. 
As vítimas de TCE grave habitualmente requerem ventilação mecânica. 
Os objetivos da ventilação mecânica são a manutenção de PaO2 > 80 mmHg e de PaCO2 entre 35 e 40 mmHg. 
Pressão arterial (PA): os pacientes com TCE sem sinais de HIC não precisam de controles intensos da PA, mas deve-se evitar hipotensões. 
Nutrição enteral: trabalhos mostram que a nutrição deve ser precoce, se possível, pela via oral. Caso não seja possível, deve-se passar sonda oroenteral ou nasoenteral (cuidado com fraturas de base de crânio, geralmente, associadas ao TCE). Só em último caso indicar a nutrição parenteral.
Controle glicêmico: hiperglicemia aumenta as lesões secundárias. Recomenda-se a utilização de protocolo de controle glicêmico que mantenha a glicemia abaixo de 180 mg/dL.
Eletrólitos: o poder osmótico do sódio é importante, a monitorização seriada e correção devem ser instituídas. Pacientes com TCE necessitam manter sódio entre 145 e 150 mEq/L, evitando-se, dessa forma, hiponatremias.
Hemoglobina: a perfusão cerebral melhora com o aumento do hematócrito e hemoglobina. 
Em excesso, a hiperviscosidade pode piorar a oxigenação. A meta atual para hemoglobina é em torno de 10 mg/dL. 
Controle de temperatura: importante para evitar hipertermias que aumentam o metabolismo cerebral e, consequentemente, lesão secundária.
Anticonvulsivantes profiláticos: o uso de medicações anticonvulsivantes após TCE é controverso. Nas situações em que existem antecedentes de epilepsia ou presença de coleções hemorrágicas no parênquima e ventrículos cerebrais, devendo limitar-se a 7 dias de uso profilático. 
TCE com escala de coma de Glasgow menor que 10, contusão cortical, fratura de crânio penetrante, hematoma subdural e epidural e convulsões dentro de 24 horas após o trauma, há risco de convulsões pós-traumáticas. 
O seu emprego na fase aguda não reduz a incidência de convulsões em longo prazo e não é recomendado de maneira rotineira. 
A fenitoína (15 a 20 mg/kg – dose de ataque seguida de 100 mg a cada 8 horas) é a droga de primeira escolha na fase aguda do trauma. Se possível, realizar coleta periódica de nível sérico.
Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV): uso de profilaxia mecânica (meias elásticas e compressão pneumática). O uso de heparina aumenta o risco de sangramento. Recomenda-se início precoce do uso de heparina, dentro de 24 a 48 horas, quando o quadro se estabiliza e o hematoma já foi drenado. No mais, sugere-se preferencialmente heparina não fracionada em razão de apresentar fácil reversão e meia-vida curta.
Profilaxia de úlcera de estresse: no TCE moderado e grave está sempre indicada. Contudo, quando houver melhora do paciente, extubado e sob dieta enteral ou por via oral, considerar a suspensão da profilaxia.
Uso de corticosteroide: o uso de corticosteroide como rotina no trauma encefálico para diminuir edema não está indicado.
· Abordagem cirúrgica 
Craniectomia descompressiva. Desvio de linha média etc, é avaliado pelo neuro.
Crise convulsiva
O médico da emergência, ao avaliar um paciente após uma crise convulsiva, deve caracterizar o evento ocorrido, buscar a etiologia, avalia a chance de recorrência e, por conseguinte, a necessidade de medicação antiepiléptica, e prover orientações sobre o quadro.
Os pilares da abordagem consistem em uma história detalhada da testemunha e do paciente, assim como exame físico completo, focando nos sinais vitais e no exame neurológico e em exames complementares condizentes com a hipótese inicial.
As crises convulsivas são divididas pelo início do quadro e pela alteração da consciência. 
A crise generalizada envolve todas as áreas do cérebro e se manifesta com perda de consciência e alteração de postura dos quatro membros.
Uma crise parcial envolve apenas uma porção do cérebro, podendo ser sensitiva, motora, autonômica com ou sem generalização secundária. As crises parciais podem ser classificadas em simples, sem perda de consciência, e complexa, com alteração de consciência. 
· Convulsão
Epilepsia: crises recorrentesnão provocadas, com intervalo > 24h, decorrente de um distúrbio cerebral adquirido ou geneticamente determinado. 
Crise epiléptica: episódios de excitação neuronal anormal. 
Crise convulsiva: crise epiléptica com manifestações motoras.
Estado de mal epiléptico: crises com mais de 5 minutos ou recorrentes, sem retorno ao estado mental inicial. 
· Diagnósticos diferenciais
· Causas
Em crianças, principalmente, febre.
· Qual a investigação necessária no pronto-socorro?
A história vai te guiar.
No PS tira o paciente da crise e encaminha para o especialista investigar a causa.
Não há nenhum estudo prospectivo que justifique uma pesquisa extensa metabólica além do sódio e glicose para aqueles que, após a crise, retornam ao seu nível de consciência basal. 
Pacientes com fatores predisponentes para alterações metabólicas, como insuficiência renal, câncer, desnutrição ou em uso de diuréticos, devem receber avaliação metabólica adequada, mais abrangente e direcionada. 
A intoxicação ou a abstinência alcoólica são diagnósticos de exclusão, como etiologia para crise convulsiva, uma vez que etilistas estão sob maior risco de alterações metabólicas e lesões traumáticas.
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste revela anormalidades em 3 a 40% dos pacientes na primeira crise (2/3 lesões focais e 1/3 atrofia difusa). 
O eletroencefalograma (EEG) é útil para determinar a causa da convulsão e quantificar o risco de recorrência. O EEG deve fazer parte da rotina diagnóstica em adultos que apresentaram a primeira crise não provocada, devendo ser realizado nas primeiras 24 horas, pelo aumento de sensibilidade do exame. 
O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado. Anormalidades de condução cardíaca, podem ser confundidas com crises convulsivas. Além disso, a disautonomia durante e após a crise pode ser causa de bradi ou taquicardias. 
A punção lombar é indicada apenas na suspeita de infecção do SNC ou de hemorragia subaracnoide (com TC sem evidências de sangramento), principalmente em pacientes com febre, cefaleia súbita e/ou intensa, imunocomprometidos ou com estado mental alterado pré ou pós-ictal.
Para pacientes em uso de anticonvulsivantes, indica-se dosagem sérica das drogas antiepilépticas quando há suspeita de uso irregular, para verificar se a recorrência das crises deve-se a níveis abaixo do limite terapêutico ou para determinar se sintomas sugestivos de toxicidade devem-se aos níveis séricos elevados.
· Tratamento
Sequência de medicação: diazepam fenoteína fenoteína extra fenobarbital. Geralmente, paciente volta com a primeira.
Paciente chega monitora exame glicose diazepam fenoteína fenoteína extra fenobarbital anestesia geral intubação UTI encefalograma.
· Orientações após a alta
É justificável suspender atividades de risco, como manuseio de máquinas, alturas, esportes radicais e esportes aquáticos por, pelo menos, 3 a 6 meses. 
Epilépticos têm 20 vezes mais chance de se afogarem. 
Álcool, drogas ilícitas e privação de sono são gatilhos conhecidos e devem ser evitados. 
O uso de motocicleta deve ser proibido. 
· Caso clínico
1- Feminino, 70 anos, familiares traz ao PA com relato de 02 crises convulsivas com duração de aproximadamente 01 minuto. As crises aconteceram em um intervalo de 10 minutos entre si, não havendo recuperação da consciência entre os episódios. Na chegada ao PA, o paciente apresentou uma nova crise tônico clônica generalizada com duração de 01 minuto e não recuperou após a crise. Desde então, a paciente encontra-se sonolenta e hiporeativa.
PA: 140/80. FC: 98 bpm, SATO2: 95%, FR 18 irpm, HGT 130 mg/dl.
CONTINUAR.
Quais exames solicitar para fechar diagnóstico? Sódio, glicemia, TC se fosse primeiro episódio. O padrão ouro é solicitar encefalograma.
COLOCAR FLUXOGRAMA VERMELHO.
Conduta imediata? Monitorizar, investigar e fazer medicação para ver se paciente responde.
Possíveis causas de crise convulsiva? Paciente intoxicado, idoso com muita diarréia e perde muito sódio, uso de medicamento e para por conta própria, tumor.