Anatomia da parede torácica

Prévia do material em texto

@JESSICALECRIM
Parede Torácica 
1. Importância 
Contém articulações sinoviais e músculos 
associados que garantem o movimento 
dinâmico da parede torácica, o qual promove a 
ventilação. 
Na inspiração, há contração dos músculos, ou 
seja, é um processo ativo. Na expiração 
(processo passivo), há relaxamento do músculo e 
aumento da pressão alveolar causado pela 
presença de fibras elásticas que retomam o 
tamanho natural dos pulmões (elasticidade 
pulmonar). Essa última pode ser ativa quando 
forçada pela musculatura abdominal. 
2. Composição 
A parede torácica verdadeira inclui a caixa 
torácica, os músculos que se estendem entre as 
costelas, a pele, a tela subcutânea, os músculos e 
a fáscia que revestem sua face anterolateral. 
O esqueleto torácico forma a caixa torácica 
osteocartilagínea, que protege as vísceras 
torácicas e alguns órgãos abdominais. Consiste 
em 12 pares de costelas e cartilagens costais 
associadas, 12 vértebras torácicas e os discos 
intervertebrais interpostos entre elas, além do 
esterno. As costelas e as cartilagens costais 
formam a maior parte da caixa torácica; ambas 
são identificadas por números, desde a mais 
superior (costela I ou cartilagem costal) até a 
mais inferior (costela XII). 
As costelas são ossos planos e curvos que 
formam a maior parte da caixa torácica. São 
muito leves, porém têm alta resiliência. Há três 
tipos de costelas, que podem ser classificadas 
em típicas ou atípicas: 
A) Costelas verdadeiras (vertebroesternais) 
(costelas I a VII): Inserem-se diretamente no 
esterno por meio de suas própr ias 
cartilagens costais. 
B) Costelas falsas (vertebrocondrais) (costelas 
VIII, IX e, geralmente, X): Suas cartilagens 
unem-se à cartilagem das costelas acima 
delas; portanto, a conexão com o esterno é 
indireta. 
C) Costelas flutuantes (vertebrais, livres) 
(costelas XI, XII e, às vezes, a X): As 
cartilagens rudimentares dessas costelas não 
têm conexão, nem mesmo indireta, com o 
esterno; elas terminam na musculatura 
abdominal posterior. 
As costelas típicas (III a IX) possuem cabeça, colo, 
tubérculo e corpo. As atípicas são: I (mais larga e 
mais curva), II (mais fina e menos curva), X a XII 
(apenas uma face articular, articulam-se com as 
vértebras) e XI a XII (curtas, sem colo e 
tubérculo). As articulações esternocostais da 
terceira a sétima costela, são do tipo sinovial 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
JÉSSICA SANTANA SILVA
@JESSICALECRIM
plana, assim como as articulações intercondrais 
na oitava e nona costelas e as articulações 
costovertebrais. 
Alguns músculos que revestem a caixa torácica 
ou que nela se inserem servem primariamente a 
outras regiões. Os músculos toracoapendiculares 
estendem-se da caixa torácica (esqueleto axial) 
até os ossos do membro superior (esqueleto 
apendicular). Do mesmo modo, alguns músculos 
da parede anterolateral do abdome, do dorso e 
do pescoço inserem-se na caixa torácica. 
Os músculos toracoapendiculares atuam 
principalmente nos membros superiores. Mas 
alguns deles, inclusive os músculos peitoral 
maior e peitoral menor e a parte inferior do 
músculo serrátil anterior, também atuam como 
músculos acessórios da respiração, ajudando a 
elevar as costelas para expandir a cavidade 
torácica quando a inspiração é profunda e 
forçada (p. ex., após uma corrida longa). 
Os músculos escalenos, que descem das 
vértebras do pescoço até as costelas I e II, atuam 
principalmente na coluna vertebral. No entanto, 
também atuam como músculos respiratórios 
acessórios, fixando essas costelas e tornando os 
músculos que unem as costelas abaixo mais 
efetivos na elevação das costelas inferiores 
durante a inspiração forçada. 
Os verdadeiros músculos da parede torácica são 
o serrátil posterior superior e o inferior, os 
levantadores das costelas, os subcostais e o 
transverso do tórax. 
Os músculos intercostais são classificados em 
externos (11 pares), internos (11 pares) e íntimos 
(partes mais profundas dos músculos intercostais 
internos). Os músculos subcostais têm tamanho 
e formato variáveis, geralmente são bem 
desenvolvidos apenas na parede inferior do 
tórax. O músculo transverso do tórax têm quatro 
ou cinco alças que se irradiam em sentido 
superolateral a partir da face posterior da parte 
inferior do esterno. O diafragma é uma parede 
comum que separa o tórax e o abdome. Embora 
t e n h a f u n ç õ e s re l a c i o n a d a s a o s d o i s 
compartimentos do tronco, sua função mais 
importante (vital) é servir como músculo primário 
da inspiração. 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
JÉSSICA SANTANA SILVA
@JESSICALECRIM
Cada parte da fáscia da parede torácica 
localizada profundamente recebe o nome do 
músculo que reveste ou da(s) estrutura(s) à(s) 
qual(is) está fixada. A caixa torácica é revestida 
internamente pela fáscia endotorácica. 
Os 12 pares de nervos espinais torácicos suprem 
a parede torácica. Assim que deixam os forames 
intervertebrais nos quais são formados, os 
nervos espinais torácicos mistos dividem-se em 
ramos anterior e posterior. Os ramos anteriores 
dos nervos T1–T11 formam os nervos intercostais 
que seguem ao longo dos espaços intercostais. 
O ramo anterior do nervo T12, que segue 
inferiormente à costela XII, é o nervo subcostal. 
Os ramos posteriores dos nervos espinais 
torácicos seguem em sentido posterior, 
imediatamente laterais aos processos articulares 
das vértebras, para suprir as articulações, os 
músculos profundos e a pele do dorso na região 
torácica. 
Em geral, o padrão de distribuição vascular na 
parede torácica reflete a estrutura da caixa 
torácica, isto é, segue nos espaços intercostais, 
paralelamente às costelas. 
A irrigação arterial da parede torácica provém 
da: Parte torácica da aorta, através das artérias 
intercostais posteriores e subcostal, artéria 
subclávia, através das artérias torácica interna e 
intercostal suprema, artéria axilar, através da 
artéria torácica superior e artéria torácica lateral. 
As artérias intercostais atravessam a parede 
torácica entre as costelas. Com a exceção dos 
10o e 11o espaços intercostais, cada um deles é 
irrigado por três artérias: uma grande artéria 
intercostal posterior (e seu ramo colateral) e um 
pequeno par de artérias intercostais anteriores. 
As veias intercostais acompanham as artérias e 
nervos intercostais e estão em posição superior 
nos sulcos das costelas. Há 11 veias intercostais 
posteriores e uma veia subcostal de cada lado. 
As veias intercostais posteriores anastomosam-
se com as veias intercostais anteriores (tributárias 
da veia torácica interna). 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
JÉSSICA SANTANA SILVA
@JESSICALECRIM
Na anatomia de superfície, podemos demarcar 
alguns pontos importantes. 
 
CASO CLÍNICO 1) Paciente, sexo masculino, 39 
anos, foi atendida na Unidade de Trauma. Vítima 
de atropelamento. O trauma foi de grande 
intensidade. Não ocorreram vômitos ou perda 
da consciência. A avaliação inicial revelou vias 
aéreas pérvias (abertas), murmúrio vesicular 
(som do ar entrando e saindo do alvéolo) 
abolido à direita, FC: 100 bpm, PA: 130x90 
mmHg. Realizado toracostomia (dreno torácico) 
sob selo d’água com drenagem imediata de 100 
m l d e s a n g u e , f e i t a a e s t a b i l i z a ç ã o 
hemodinâmica e solicitados exames de imagem. 
Exames confirmaram fratura de tornozelo e rádio 
do lado direito. Fraturas do 3º ao 9º arcos costais 
com obliteração do seio ou recesso costofrênico 
(espaço entre a pleura parietal e visceral próximo 
ao diafragma) e velamento do terço inferior do 
hemitórax direito. Foi encaminhada ao bloco 
cirúrgico para fixação de fratura exposta em 
tornozelo direito.  
Paciente evoluiu estável. No 13º dia de 
internação, foi realizada nova radiografia de 
tórax sem melhora do padrão radiológico. Com 
a suspeita de encarceramento pulmonar foi 
realizada nova tomografia de tórax. Tomografia 
computadorizada confirmou encarceramento 
pulmonar (não consegue expandir de forma 
adequada), elevação da cúpula diafragmática 
direita sugerindo a possibilidadede ruptura 
diafragmática. Paciente encaminhado para a 
cirurgia. Os achados cirúrgicos foram: órgão 
abdominal em situação intratorácica com ruptura 
parcial da cúpula direita do diafragma, se 
aproximando do seu centro tendíneo. 
C o m r e l a ç ã o a s f r a t u r a s d o s a r c o s 
costais, responda: 
  
1) Como são classificadas as costela 
fraturadas? Da terceira a sétima, são costelas 
verdadeiras. A oitava e nona costelas são 
falsas. 
2) As referidas costelas formam quais 
articulações? Articulações esternocostais da 
terceira a sétima costela, do tipo sinovial 
plana. Articulações intercondrais na oitava e 
nona costelas, do tipo sinovial plana. As 
articulações costovertebrais também são do 
tipo sinovial plana. 
Realizado toracostomia sob selo d’água (figura). 
A inserção do dreno foi realizada no 5º espaço 
intercostal do lado direito. Responda: 
1) Qual é o ponto de superfície que 
localizamos para realizar a contagem 
adequada dos espaços intercostais? 
Podemos traçar a linha axilar anterior (prega 
do m. Peitoral maior) e a linha axilar posterior 
(prega do m. Lat í ss imo do dorso) , 
identificando a linha axilar média. A saliência 
transversal que se nota na junção do 
manúbrio com o corpo do esterno na linha 
paraesternal é chamada de Ponto de Louis. 
Também, ao deitar o paciente lateralmente e 
abduzir completamente o membro superior, 
localizamos o ângulo inferior da escápula e, 
consequentemente, o 4º espaço intercostal. 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
JÉSSICA SANTANA SILVA
REVISÃO
@JESSICALECRIM
2) Por que a inserção do dreno não deve ser 
rente a margem inferior da costela? Para 
evitar atingir o feixe neurovascular (nervo 
intercostal, artéria intercostal posterior e veia 
intercostal posterior) que passa rente a 
margem inferior costal. 
3) Q u a i s s ã o a s c a m a d a s q u e s ã o 
divulsionadas até alcançar o espaço 
pleural? Derme, tela subcutânea, músculo 
intercostal externo, músculo intercostal 
interno, músculo intercostal íntimo, fáscia 
endotorácica, pleura parietal. 
Identifique os órgãos a partir de suas respectivas 
posições no exame de tomografia abaixo. 
Indique com a cor vermelha a carina da traqueia. 
Avalie: qual é o órgão que está com posição 
intratorácica? Fígado. 
Achado cirúrgico: ruptura parcial da cúpula 
direita do diafragma, se aproximando do seu 
centro tendíneo. Responda: 
1) A ruptura do diafragma se aproximou de 
uma de suas aberturas, qual delas? Forame 
da veia cava inferior. 
2) Quais são as outra abertura existentes no 
diafragma? Hiato esofágico (esôfago e plexo 
vagal) e hiato aórtico. 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
JÉSSICA SANTANA SILVA