Anatomia osteomioarticular do tórax

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DESCRIÇÃO
Estudo anatômico dos elementos ósseos, articulares e musculares do tórax.
PROPÓSITO
Compreender a construção anatômica do tórax de modo que os aspectos anatômicos possam
ser relacionados com a prática do profissional na área de Saúde.
PREPARAÇÃO
Para melhor compreensão do tema, faz-se necessário o uso de um Atlas de Anatomia
Humana, independente do autor.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever os conceitos gerais da estratigrafia do tórax em suas diversas regiões
MÓDULO 2
Descrever a arquitetura articular do tórax
MÓDULO 3
Descrever a arquitetura muscular do tórax
MÓDULO 1
 Descrever os conceitos gerais da estratigrafia do tórax em suas diversas regiões
INTRODUÇÃO
O tórax é a parte superior do tronco do corpo, situado acima do abdome e abaixo do pescoço.
É composto por um arcabouço musculoesquelético bastante resistente, de modo que consiga
proteger órgãos nobres, como o coração e os pulmões – situados, dentro da “caixa” torácica
(TESTUT E JACOB, 1952). Além dessa função de proteção, o tórax é essencial na dinâmica
respiratória, visto que os seus elementos musculares e ósseos auxiliam durante os movimentos
de inspiração e expiração. O objetivo aqui é fornecer as bases teóricas que permitam o
entendimento da constituição anatômica da região torácica, especificamente, a respeito dos
elementos ósseos, articulares e musculares do tórax, assim como relacioná-los com a prática
clínica.
 
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 Figura 1 – Tórax e sua musculatura.
 
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 Figura 2 - Vista anterior da parede óssea do tórax.
O TÓRAX
A partir de agora, iremos estudar a arquitetura óssea do tórax. Este, como já dito, é formado
por um arcabouço ósseo que, por sua vez, forma uma espécie de “caixa” (ou “jaula”). As peças
ósseas que constituem a parede torácica são as 24 costelas (12 de cada lado) e o esterno,
osso ímpar situado anteriormente. A caixa torácica torna-se completa com o advento da porção
torácica da coluna vertebral, situada posteriormente. Este último elemento não será objeto de
discussão deste tema, porém, é importante saber que a coluna vertebral articula-se
posteriormente com as costelas (TESTUT E JACOB, 1952).
As costelas são ossos longos, finos e curvados. Articulam-se posteriormente com as vértebras
torácicas e anteriormente com o esterno. Existem 12 costelas (I-XII) do lado direito e 12
costelas (I-XII) do lado esquerdo. As costelas podem ser classificadas em verdadeiras e
falsas (espúrias), dessas últimas, duas são flutuantes. Essa classificação é dada de acordo
com a articulação de uma determinada costela com o esterno.
• As sete primeiras costelas (I-VII) são ditas como verdadeiras (ou típicas), pois articulam-se
individualmente através de suas respectivas cartilagens costais diretamente com o esterno.
• A oitava, nona e décima (VIII-X) são classificadas como costelas falsas (ou atípicas), pois se
articulam com o esterno através da cartilagem costal da costela sobrejacente.
• Já as duas últimas costelas (XI-XII), a décima primeira e décima segunda são consideradas
costelas flutuantes, por não possuírem qualquer tipo de articulação em sua porção anterior.
 
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 Figura 3 – Vista anterior da caixa torácica. Notar as costelas verdadeiras (I-VII), falsas (VIII-
X) e flutuantes (XI-XII). Conte as costelas de cima para baixo.
As costelas possuem características comuns, que são encontradas em todas,
independentemente de sua posição no tórax. É importante notar que as costelas não são ossos
horizontais, pois elas se dirigem de forma oblíqua à coluna vertebral, de um plano mediano
posterior, para o centro anterior da parede torácica. Veja as características comuns das
costelas a seguir:
EXTREMIDADE POSTERIOR
CORPO
EXTREMIDADE ANTERIOR
EXTREMIDADE POSTERIOR
Em contato com as vértebras torácicas, a extremidade posterior de uma costela possui a
cabeça, que se articula com os corpos das vértebras; uma tuberosidade, que se articula com o
processo transverso das vértebras; e um colo, situado entre os elementos supracitados e que
serve como ponto de fixação de ligamentos.
CORPO
Achatado em sentido transversal. Pode ser observada uma face externa, convexa, e uma face
interna, côncava, que possui relação com a cavidade torácica. Também podem ser
evidenciadas duas margens (bordas), uma superior, que ancora os músculos intercostais e
uma inferior, que possui o sulco costal (aloja os vasos e nervos intercostais).
EXTREMIDADE ANTERIOR
Apenas apresenta uma borda que se articula com a cartilagem costal correspondente.
Veja abaixo os principais acidentes anatômicos das costelas:
 
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A primeira, segunda, décima primeira e décima segunda costelas possuem algumas
características distintas das demais. Elas serão estudadas separadamente a seguir:
PRIMEIRA COSTELA
Possui uma orientação diferente das demais, visto que as faces de seu corpo são
denominadas de superior e inferior (ao invés de externa e interna). Apresenta em sua face
superior um sulco para artéria subclávia e um sulco para a veia subclávia, separados por um
tubérculo, denominado de tubérculo escaleno (tubérculo de Lisfranc), que é ponto de inserção
para o músculo escaleno anterior. Essa costela não possui ângulos, nem sulco costal.
 
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 Figura 5 – Primeira costela, vista superior.
SEGUNDA COSTELA
Suas faces são ligeiramente oblíquas, como se fossem de transição entre a primeira costela e
uma costela típica. Também não possui sulco costal. Apresenta uma área rugosa, a
tuberosidade do músculo serrátil anterior, que garante fixação a esse músculo.
 
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DÉCIMA PRIMEIRA E DÉCIMA SEGUNDA COSTELAS
Articulam-se somente com o corpo de uma única vértebra. Desse modo, a cabeça dessas
costelas possui somente uma face articular, ao invés de duas. Não possuem tuberosidade, pois
carecem de articulação costotransversa. São quase retilíneas. A décima segunda se distingue
da décima primeira, pois é menor e frequentemente não possui sulco costal.
NOTA CLÍNICA: COSTELAS CERVICAIS E LOMBARES
O número de costelas pode variar devido à presença de costelas supranumerárias. Essas
costelas podem se desenvolver como variação anatômica na região cervical ou lombar, sendo
esta última mais frequente, porém, menos relevante clinicamente.
Na região cervical, essa costela supranumerária articula-se com a sétima vértebra cervical e
pode causar síndromes compressivas de elementos neurovasculares, como o plexo braquial,
a artéria e veia subclávia. Uma costela cervical, pode ser uma mera epífise em seu processo
transverso, porém, mais frequentemente, ela apresenta uma cabeça, um colo e um tubérculo.
Quando o corpo está presente, ela é de comprimento variável e se estende anterolateralmente
para dentro do triângulo posterior do colo, onde pode terminar livremente ou se unir à primeira
costela ou cartilagem costal, ou até mesmo ao esterno.
Nessa variação anatômica, ela pode ser parcialmente fibrosa, mas seus efeitos não estão
relacionados ao tamanho de sua parte óssea. Se ela for longa o suficiente, suas relações são
aquelas de uma primeira costela torácica: o plexo braquial (usualmente o tronco inferior) e
os vasos subclávios são superiores e aptos a sofrer compressão em um ângulo estreito,
entre a costela e o músculo escaleno inferior. Por isso, as costelas cervicais podem ser
primeiramente reveladas por sintomas nervosos e vasculares, particularmente aqueles
causados por pressão sobre o oitavo nervo cervical e o primeiro nervo espinal torácico
(STANDRING, 2010). Essas costelas surgem devido à falha no processo embrionário, que, em
condições normais, impede que os elementos costais, tanto das vértebras cervicais, quanto
lombares, se desenvolvam (GARDNER et al., 1978; HENRY et al., 2018).
ESPAÇO INTERCOSTAL
Os espaços intercostais são intervalos entre uma costela e outra. São numerados de acordo
com a costela que forma a margem superior do espaço. Por exemplo: o quintoespaço
intercostal situa-se entre a quinta e a sexta costela. Existem, ao todo, 11 espaços intercostais e
11 nervos, artérias e veias intercostais. Abaixo da décima segunda costela, o espaço
intercostal é denominado de espaço subcostal e o nervo ali presente é o nervo subcostal.
Esses espaços são preenchidos por músculos e membranas intercostais, assim como vasos e
nervos intercostais.
É IMPORTANTE FRISAR QUE ESSES VASOS E
NERVOS SE SITUAM NA MARGEM SUPERIOR DOS
ESPAÇOS INTERCOSTAIS. É NECESSÁRIO TER EM
MENTE ESSA RELAÇÃO ANATÔMICA EM
PROCEDIMENTOS COMO TORACOCENTESE.
NOTA CLÍNICA: LESÕES DOS NERVOS INTERCOSTAIS
A sublocação das articulações intercondrais entre as cartilagens costais inferiores (últimas
costelas) pode prender os nervos intercostais, causando dor abdominal referida. O ramo
cutâneo posterior de um nervo intercostal pode se tornar encarcerado à medida que ele
penetra na fáscia do músculo eretor da espinha. Isto produz uma área de entorpecimento,
usualmente com parestesias dolorosas, a qual se estende aproximadamente por 10 cm a partir
da linha mediana lateralmente e 10 cm em comprimento (meralgia parestésica); a área entre a
borda medial da escápula e a coluna vertebral é comumente afetada.
 SAIBA MAIS
Os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais podem ficar encarcerados à medida que
penetram na fáscia do músculo reto do abdome e isto produz uma área de entorpecimento no
abdome, geralmente, com parestesias dolorosas, a qual se estende a partir da linha mediana
lateralmente a 10 ou 12 cm – síndrome do músculo reto do abdome (STANDRING, 2010).
 
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O outro osso que compõe a parede torácica é o esterno. O esterno (do grego, peito) é um
osso plano (chato) que possui um formato similar a uma espada curta utilizada pelos romanos.
É um osso ímpar, situado anteriormente na parede torácica e que se articula com as clavículas
e com as 7 primeiras costelas. Possui três porções distintas, o manúbrio, o corpo e um
processo xifoide (TESTUT E LATARJET, 1958).
FACE ANTERIOR DO ESTERNO
A superfície anterior do esterno é plana e ligeiramente convexa verticalmente. Está diretamente
em contato com a pele e dá origem às fibras do músculo peitoral maior. Possui diversas linhas
transversais que são vestígios da união das esternébras durante o período embrionário.
FACE POSTERIOR DO ESTERNO
A face posterior do esterno está em contato com as vísceras torácicas, as mesmas linhas
transversais podem ser evidenciadas nesta face. As margens (bordas) laterais do esterno
possuem um formato ligeiramente similar à letra “S”. Nessas margens, podem ser observadas
faces articulares para as sete primeiras cartilagens costais. Entre estas faces, podem ser
observadas faces não articulares que correspondem aos seis espaços intercostais.
MANÚBRIO DO ESTERNO
No manúbrio do esterno, há três incisuras: uma ímpar, situada na porção superior, denominada
de incisura jugular (antiga fúrcula esternal); e duas incisuras situadas lateralmente no
manúbrio, chamadas de incisuras claviculares, com suas faces (superfícies) articulares para as
duas primeiras cartilagens costais.
CORPO DO ESTERNO
O corpo do esterno apresenta faces articulares em sua margem lateral para a articulação com
as cartilagens costais da segunda até a sétima costela. Em alguns casos, o corpo do esterno
possui um orifício (tamanho de um botão de camisa) de importância clínica, denominado de
forame esternal (BABINSKI et al., 2012; BABINSKI et al., 2015).
PROCESSO XIFOIDE
O processo xifoide é uma projeção em forma de espada, ligeiramente côncava anteriormente.
É frequentemente variável: pode ser bífido ou ser encontrado em estado cartilaginoso em
indivíduos adultos. O processo xifoide apresenta duas fendas triangulares de Larrey (ou de
Morgagni) que servem de passagem para vasos, bem como ponto de reparo anatômico para
pericardiocentese. O forame esternal pode estar presente no processo xifoide (BABINSKI et al.,
2012). Em geral, o processo xifoide está no nível da nona vértebra torácica.
O esterno serve como ponto de origem (fixação) de oito músculos, a saber:
MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
MÚSCULO PEITORAL MAIOR
MÚSCULO RETO DO ABDOME
MÚSCULO ESTERNO-HIOIDEO
MÚSCULO ESTERNO-TIREÓIDEO
MÚSCULO TRANSVERSO DO TÓRAX
MÚSCULO DIAFRAGMA
APONEUROSE DO MÚSCULO TRANSVERSO DO
ABDOME
 
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 Figura 6 - O estorno.
NOTA CLÍNICA:
Entre o manúbrio e o corpo do esterno, existe uma articulação (manubrioesternal). Nessa
região, há uma ligeira projeção do esterno anteriormente, que pode ser sentida mais facilmente
em indivíduos magros. Esse ponto de reparo anatômico é denominado ângulo esternal (ângulo
de Louis) e é um importante marco para determinar o mediastino e estruturas intratorácicas,
bem como, lateralmente a esse ângulo, a segunda cartilagem costal pode ser encontrada
(GOSS, 1977; MOORE et al., 2019).
NOTA CLÍNICA:
Entre o corpo e o processo xifoide, encontra-se o ângulo subcostal (ou infra-esternal, ou ainda,
ângulo de Charpy), utilizado para classificar indivíduos em normolíneos, longilíneos e
brevilíneos.
NOTA CLÍNICA:
O esterno, durante o período embrionário, desenvolve-se a partir de duas barras verticais,
chamadas de barras esternais. Essas barras se unem no plano sagital mediano. Em alguns
casos, há falha nessa união, em especial, nas porções mais inferiores do esterno. Essa falha
forma uma deformidade denominada de fenda (ou fissura) esternal, podendo estar associada à
hérnia de coração ou demais defeitos de linha média – Pentalogia de Cantrell (CHIA; YEOW,
2014).
NOTA CLÍNICA:
O forame esternal, apesar de ser uma variação anatômica sem manifestações clínicas, pode
causar problemas caso esteja presente durante uma punção de medula óssea no esterno ou
procedimentos de acupuntura, visto que a agulha pode perfurar o pericárdio ou o coração
(BABINSKI et al., 2012; BABINSKI et al., 2015).
TOPOGRAFIA DA PAREDE TORÁCICA
A parede torácica mantém relações importantes com estruturas e órgãos nobres, como por
exemplo, o plexo braquial em sua porção superior, o coração e pulmões em sua porção média,
e o fígado em sua porção inferior. O limite superior do tórax é denominado de estreito superior
do tórax. É formado posteriormente pela margem superior da primeira vértebra torácica,
anteriormente pela margem superior do manúbrio e lateralmente pelo primeiro par de costelas
e suas cartilagens costais.
 
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 Figura 7 – Desfiladeiro cervicotorácico.
NOTA CLÍNICA:
Nessa região, em especial entre a primeira costela e a clavícula (desfiladeiro cervicotorácico),
pode haver compressão das estruturas neurovasculares ali presentes (plexo braquial, artéria e
veia subclávia) que levam a sinais e sintomas para o membro superior do lado acometido. O
desfiladeiro cervicotorácico apresenta estreitamento em três regiões: o trígono interescaleno,
espaço costoclavicular e espaço subcoracóide, sendo, no trígono escaleno, o local mais
comum desses estreitamentos. Compressões nessas regiões podem ser causadas por
diversos fatores, como a presença de uma costela cervical, alguma anomalia da primeira
costela ou até tumores. Esse distúrbio neurovascular é denominado de síndrome do
desfiladeiro torácico e pode gerar sintomas como parestesia, edema, dor e formigamento e
atrofia muscular distal do membro superior (BOEZAART et al., 2010; STANDRING, 2010;
JONES et al., 2019).
O limite inferior do tórax é chamado de abertura inferior do tórax. Ela é formada pela 12ª
vértebra torácica, pelas últimas costelas (XII) de cada lado, pelas margens livres dos pares de
cartilagens costais inferiores e pela articulação xifoesternal. Além disso, o tórax pode ser
dividido a partir de diversas linhas, a saber:
LINHA MEDIANA ANTERIOR
É a linha do plano sagital mediano sobre o esterno, anteriormente.
LINHAS MEDIOCLAVICULARES (HEMICLAVICULARES,
OU MAMÁRIAS)
O cruzam verticalmente à metade da clavícula, assim como o mamilo.
LINHA AXILARANTERIOR, MÉDIA E POSTERIOR
São linhas produzidas pelas pregas da axila.
LINHAS ESCAPULARES
Linhas que passam verticalmente pelo ângulo inferior da escápula.
LINHA MEDIANA POSTERIOR
É a linha do plano sagital mediano sobre a coluna vertebral, posteriormente.
 ATENÇÃO
De modo a relacionar o estudo da parede torácica com a prática clínica, é importante o
profissional compreender as relações anatômicas desta com os órgãos, lembrando sempre que
as informações relacionadas à topografia de uma determinada estrutura está sujeita a
variações de acordo com as dimensões de um indivíduo.
A mama, mais desenvolvida nas mulheres, está situada entre a segunda e a sexta costela,
desde o esterno até a linha axilar média.
Nos homens e nas mulheres nulíparas, o mamilo situa-se no quarto espaço intercostal.
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Algumas estruturas podem ser palpadas na superfície, como, por exemplo, a incisura jugular, o
manúbrio do esterno, o ângulo esternal, o corpo do esterno e as costelas.
O processo xifoide pode ser palpado na região denominada de fossa epigástrica, uma ligeira
depressão na parte inferior do tórax, na linha mediana anterior.
Os ápices dos pulmões situam-se no estreito superior do tórax, ligeiramente acima da primeira
costela, esse fato anatômico encontra relevância clínica. Mantém contato com as 7 ou 8
primeiras costelas, enquanto a pleura se estende até a nona ou décima (GOSS, 1977).
 
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NOTA CLÍNICA:
O ápice do pulmão direito encontra relevância clínica em duas situações: a) nas punções
venosas profundas (veia subclávia direita) que podem levar a um pneumotórax; b) na
possibilidade do tumor de Pancoast avançar para região cervical e comprometer a cadeia
simpática cervicotorácica, levando à Síndrome Claude-Bernard-Horner (MOORE et al.,
2019).
O coração está situado entre o terceiro e o quinto espaço intercostal. Algo em torno de ¾ do
coração está situado no lado esquerdo da parede torácica. Essa projeção do coração na
parede é denominada de precórdio (ou região precordial). A margem superior do coração pode
ser determinada por uma linha vertical na terceira articulação esternocostal, enquanto a
margem inferior pode ser determinada por uma linha levemente inclinada para a esquerda
sobre a junção xifoesternal. O ápice do coração (apex cordis) está situado no quinto espaço
intercostal, à esquerda, em geral, logo abaixo do mamilo (GOSS, 1977).
 
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O fígado ocupa um grande espaço na cavidade abdominal e está em contato com a cúpula
(direita) diafragmática. Sendo assim, mantém relações com as costelas inferiores e o processo
xifoide. O baço situa-se entre a nona e a décima primeira costela. Os rins estão localizados na
parede posterior do abdome; o rim esquerdo tem relação com a décima primeira e o esquerdo
com a décima segunda costela.
 
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O TÓRAX
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. SOBRE O DESFILADEIRO CERVICOTORÁCICO, QUAL ESPAÇO É MAIS
FREQUENTEMENTE COMPROMETIDO LEVANDO ÀS SÍNDROMES
COMPRESSIVAS?
A) Trígono interescaleno
B) Espaço costoclavicular
C) Espaço subcoracoide
D) Espaço supraescapular
E) Ângulo de Charpy
2. UM PACIENTE É ADMITIDO NA EMERGÊNCIA COM HISTÓRIA DE
ACUPUNTURA NO ESTERNO E, LOGO APÓS, O CASO EVOLUI COM
HIPOTENSÃO E TURGÊNCIA JUGULAR. NA EMERGÊNCIA, APÓS O
EXAME FÍSICO, O MÉDICO PLANTONISTA PERCEBE A TRÍADE DE BECK
(HIPOTENSÃO SEVERA, BULHAS CARDÍACAS ABAFADAS, DISTENSÃO
DA VEIA JUGULAR) ASSOCIADO À TAQUICARDIA E FAZ DIAGNÓSTICO
DE TAMPONAMENTO CARDÍACO. O ACADÊMICO DE MEDICINA QUE
ACOMPANHA É INDAGADO PELO PLANTONISTA SOBRE O ACESSO
MENOS INVASIVO PARA A PERICARDIOCENTESE PARA
DESCOMPRESSÃO. SOBRE ISSO, ASSINALE A OPÇÃO CORRETA:
A) Toracotomia ântero-lateral esquerda
B) Toracotomia anterolateral direita
C) Esternotomia mediana
D) Punção subxifoidiana no trígono esternocostal (fenda de Larrey) com a cabeceira de 30 a
45° do leito
E) Videotoracoscopia
GABARITO
1. Sobre o desfiladeiro cervicotorácico, qual espaço é mais frequentemente
comprometido levando às síndromes compressivas?
A alternativa "A " está correta.
 
Das três regiões que compõem o desfiladeiro cervicotorácico, o trígono (espaço) interescaleno
é o local onde acontece com maior frequência compressão do plexo braquial, artéria e veia
subclávia. Isso se deve por diversos fatores, como a presença de anomalia da primeira costela,
que pode ser rudimentar, presença de costela cervical, tumorações ou ainda a simples
hipertrofia muscular dos escalenos.
2. Um paciente é admitido na emergência com história de Acupuntura no esterno e, logo
após, o caso evolui com hipotensão e turgência jugular. Na emergência, após o exame
físico, o médico plantonista percebe a tríade de Beck (hipotensão severa, bulhas
cardíacas abafadas, distensão da veia jugular) associado à taquicardia e faz diagnóstico
de tamponamento cardíaco. O acadêmico de Medicina que acompanha é indagado pelo
plantonista sobre o acesso menos invasivo para a pericardiocentese para
descompressão. Sobre isso, assinale a opção CORRETA:
A alternativa "D " está correta.
 
A rampa frontal da cartilagem costoesternal é anexada ao processo xifoide e às superfícies
posteriores dos segmentos anteriores das costelas, formando nas laterais do processo xifoide
duas fendas triangulares de Larrey (ou de Morgagni), através das quais passam as seções
terminais da artéria torácica interna, denominada epigástrica superior (artéria epigástrica
superior). Esses espaços triangulares são preenchidos com tecido adiposo, que pode ser
considerado como fibra do mediastino anterior e fibra pré-peritoneal. Com triângulos de Larrey,
folhas pleurais e folhas de peritônio podem estar em contato.
MÓDULO 2
 Descrever a arquitetura articular do tórax
INTRODUÇÃO
As costelas articulam-se posteriormente com as vértebras torácicas e anteriormente com o
esterno, através das cartilagens costais. Alguns desses meios de união precisam ser
resistentes, para conferir rigidez e proteção aos órgãos da cavidade torácica e outros precisam
conferir mobilidade, de modo a darem possibilidade do tórax se expandir durante a respiração.
Agora, vamos estudar todas essas articulações.
ARTROLOGIA DO TÓRAX
ARTICULAÇÃO COSTOVERTEBRAL
É a articulação entre a costela e a coluna vertebral. É formada por dois tipos de articulações: 1)
as da cabeça da costela com o corpo vertebral e o disco intervertebral; 2) as articulações
costotransversas, entre o tubérculo da costela e o processo transverso da vértebra torácica de
mesmo número.
ARTICULAÇÃO DA CABEÇA DAS COSTELAS
Essa articulação é sinovial do tipo plana. Sendo assim, possui uma cavidade articular e um
ligamento de reforço, o ligamento radiado da cabeça da costela, além do ligamento intra-
articular. A cabeça de cada costela típica articula-se com hemifóveas ou fóveas costais de duas
vértebras torácicas adjacentes, assim como, o disco intervertebral situado entre elas.
Exemplificando, a cabeça da quarta costela irá se articular com a parte superior do corpo da
quinta vértebra torácica, da parte inferior do corpo da quarta vértebra torácica e o disco entre
essas vértebras. As exceções a essa regra podem ser encontradas na primeira, décima
primeira e décima segunda costelas.
 
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/ Domínio público.
 Figura 8 - Vista anterior da coluna vertebral e das costelas. A articulação da cabeça da
costela está presente, com a cápsula articular. Os ligamentos radiados podem ser observados.
ARTICULAÇÃO COSTOTRANSVERSA
Nessa articulação, o tubérculo de uma costela típica se articula com a fóvea costal do processo
transverso da vértebra de mesmo número. São articulações sinoviais do tipo plana e que
possuem como reforço os ligamentos costotransverso lateral e superior, assim como o
ligamento do colo da costela e ligamento do tubérculo da costela. Essa articulação permite
movimentos não só de deslizamento,mas também como elevação e depressão das
extremidades esternais das costelas nos planos sagital e transverso, resultando nos
movimentos de “braço de bomba” e “alça de balde”, essenciais para a dinâmica respiratória. As
costelas flutuantes (décima primeira e décima segunda) carecem dessas articulações e
ligamentos.
 
Fonte: Henry Gray/ Wikimedia commons/ Domínio público.
 Figura 9A: Movimento braço de bomba. É caracterizado pelo movimento no sentido
craniocaudal do esterno. Na seta A, podemos observar a expiração normal, na B, a inspiração
normal e na C, a inspiração profunda. Figura 9B: Movimento alça de balde. Caracterizado pelo
movimento de elevação da porção lateral das costelas, aumentando o diâmetro látero-lateral da
caixa torácica.
ARTICULAÇÕES COSTOCONDRAIS
São articulações cartilaginosas. As costelas possuem uma face em sua extremidade esternal
que recebe uma barra de cartilagem hialina (cartilagem costal). São firmes, pois existe
continuidade entre o periósteo da costela com o pericôndrio da cartilagem costal. Em geral, são
desprovidas de movimento.
ARTICULAÇÕES INTERCONDRAIS
São dadas entre a sexta e a sétima, a sétima e oitava e a oitava e nona cartilagens costais.
São do tipo sinovial plana e possuem uma pequena cavidade sinovial. Entre a nona e a décima
cartilagem costal, a articulação é fibrosa.
ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTAL
Aqui, as sete primeiras cartilagens costais se articulam com o esterno: a primeira se articula
somente com o manúbrio; a segunda com o manúbrio e o corpo; da terceira até a sexta,
somente com o corpo; e a sétima se articula com o corpo e com o processo xifoide. A primeira
articulação esternocostal é classificada como uma sincondrose (articulação cartilaginosa),
enquanto as demais são classificadas como articulações sinoviais planas. Nestas últimas, há
um reforço ligamentar fornecido pelos ligamentos esternocostais radiados. Por permitirem
movimentos, são importantes na dinâmica respiratória.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 10 - Vista anterior do tórax. As articulações esternocostais, costocondrais e
intercondrais podem ser observadas (em azul).
ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR
É uma articulação sinovial plana. Formada pela extremidade esternal da clavícula, o manúbrio
do esterno e parte da cartilagem costal da primeira costela. É reforçada por 4 ligamentos:
esternoclavicular anterior, esternoclavicular posterior, interclavicular e costoclavicular. Possui
um disco articular que se interpõe entre as superfícies articulares da clavícula e do esterno.
 
Fonte: Henry Gray/ Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 11 - Articulação esternoclavicular.
ARTICULAÇÃO MANÚBRIOESTERNAL
O manúbrio do esterno está conectado ao corpo do esterno por fibrocartilagem, sendo assim,
classificada como uma sínfise. É uma articulação resistente e que permite pouquíssima
mobilidade. Como vimos anteriormente, o manúbrio e o corpo do esterno não estão situados no
mesmo plano; essa união produz uma ligeira angulação que pode ser sentida na palpação de
indivíduos magros, denominada de ângulo esternal ou ângulo de Louis, ponto de reparo para
localizar a segunda cartilagem costal (GOSS, 1977; BABINSKI et al., 2012).
ARTICULAÇÃO XIFOESTERNAL
Pode ser considerada como uma sínfise. Situa-se entre a margem inferior do corpo do esterno
e a margem superior do processo xifoide. Na maioria das pessoas, ele ossifica com a idade,
fusionando-se totalmente aos 40 anos e formando uma verdadeira sinostose (ALENT et al.,
2018).
ARTICULAÇÕES DA REGIÃO DO TÓRAX
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O MOVIMENTO DE ALÇA DE BALDE DAS COSTELAS DURANTE A
EXPIRAÇÃO ENVOLVE TUDO O QUE SEGUE, EXCETO:
A) A) Diminuição do diâmetro transversal do tórax
B) Contração dos músculos intercostais internos
C) Rotação interna das costelas
D) Retificação das cartilagens costais
E) Movimentos de deslizamento, elevação e depressão
2. SOBRE A ARTICULAÇÃO XIFOESTERNAL PODEMOS AFIRMAR QUE:
A) Ela ossifica com a idade, fusionando-se totalmente aos 40 anos.
B) Pode ser denominada ângulo esternal ou ângulo de Louis.
C) É uma articulação sinovial plana.
D) É classificada como uma sincondrose.
E) Permite o movimento de “braço de bomba” e “alça de balde”.
GABARITO
1. O movimento de alça de balde das costelas durante a expiração envolve tudo o que
segue, EXCETO:
A alternativa "B " está correta.
 
Expiração sem esforço (i.e., passiva) é em grande parte realizada pelo retorno das cartilagens
costais para a posição de repouso, depois que foram distendidas no esforço inspiratório. O
movimento de alça de balde verifica-se por rotação das costelas em torno do eixo determinado
pelas articulações costovertebrais no tubérculo e na cabeça das costelas. Aumenta
principalmente o diâmetro torácico transversal.
2. Sobre a articulação xifoesternal podemos afirmar que:
A alternativa "A " está correta.
 
Essa articulação situa-se entre a margem inferior do corpo do esterno e a margem superior do
processo xifoide. Na maioria das pessoas, ele ossifica com a idade, fusionando-se totalmente
aos 40 anos e formando uma verdadeira sinostose.
MÓDULO 3
 Descrever a arquitetura muscular do tórax
INTRODUÇÃO
Até agora, podemos notar que o tórax tem diversas funções, dentre elas, a proteção das
vísceras torácicas, a respiração e faz parte do eixo do corpo humano, atuando como raiz do
membro superior. Nesse sentido, a musculatura presente na região age, tanto no tórax
propriamente dito (respiração) e/ou, quanto acionando o membro superior. A partir disso,
podemos dividir essa musculatura de acordo com sua função (GOSS, 1977; MOORE et al.
2018). No primeiro momento, vamos descrever os músculos presentes no tórax, mas que
atuam de forma acessória na respiração ou não possuem qualquer papel nesta ação. No
segundo momento, vamos descrever os músculos que atuam de forma principal na respiração.
MIOLOGIA DO TÓRAX
MÚSCULOS QUE UNEM O MEMBRO SUPERIOR
AO TÓRAX E MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA
RESPIRAÇÃO
MÚSCULO PEITORAL MAIOR
É o maior músculo da região peitoral e cobre-a quase que em toda sua totalidade. Situa-se
posteriormente às mamas. Possui um formato de leque no qual suas fibras se originam da
extremidade esternal da clavícula, do manúbrio e do corpo do esterno, das cartilagens costais
da terceira à sétima costela verdadeira. Suas fibras convergem em direção oblíqua e lateral
para terminar em um tendão espesso para se inserir na crista do tubérculo maior do úmero
(lábio lateral do sulco intertubercular). Flete, aduz e gira o braço medialmente. Fixa o úmero (é
o principal responsável em manter o braço anexado ao tronco) e pode deprimir e abduzir a
escápula. É inervado por ramos do plexo braquial (nervos peitorais, medial e lateral).
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 12 – Músculo peitoral maior.
MÚSCULO PEITORAL MENOR
O músculo peitoral menor apresenta formato triangular, situado profundamente no músculo
peitoral maior. Surge das margens superiores e das superfícies externas da terceira, quarta e
quinta costelas e se insere através de um tendão plano no processo coracoide da escápula. É
capaz de tracionar a escápula anterior e inferiormente, assim como é capaz de realizar a
adução do braço. Na inspiração forçada, o músculo peitoral menor eleva a terceira, quarta e
quinta costelas, de modo a aumentar o volume da caixa torácica. Inervado pelo nervo peitoral
medial.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 13 – Músculo peitoral menor.
MÚSCULO SUBCLÁVIO
É um músculo cilíndrico e pequeno, situado entre a clavícula e a primeira costela. Nasce de um
tendão curto da primeira costela e sua cartilagem costal, dirigindo-se lateralmente para se
inserir na superfície inferior da clavícula. Traciona o ombro para frente e para baixo. Durante a
inspiração forçada, eleva a primeira costela. É inervado pelo nervo para o músculo subclávio,
um ramo do plexo braquial.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 14 – Músculo subclávio.
MÚSCULO SERRÁTIL ANTERIOR
O músculo serrátil anterior éformado por uma fina camada muscular que nasce de digitações
musculares das faces externas e das margens superiores das primeiras oito ou nove costelas.
As quatro últimas digitações se relacionam com os fascículos superiores do músculo oblíquo
externo do abdome. O músculo serrátil anterior se insere na margem medial da escápula,
fixando-a à parede torácica. É inervado pelo nervo torácico longo (ramo do plexo braquial) e,
além de fixar a escápula, é capaz de mobilizá-la durante movimentos de flexão e abdução
completa do braço.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 15 – Músculo serrátil anterior.
NOTA CLÍNICA:
Lesão no nervo torácico longo causa perda de função do músculo serrátil anterior e dá origem
à uma condição conhecida como escápula alada.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 16 – Exemplo de escápula alada.
MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO
O músculo latíssimo do dorso, também conhecido como músculo grande dorsal, é amplo, como
o seu nome indica. Situa-se inferiormente ao músculo trapézio e ocupa a porção lombar da
região dorsal. Desse modo, o músculo latíssimo do dorso se origina através dos processos
espinhosos das vértebras lombares, da aponeurose toracolombar, da margem externa da crista
ilíaca e das faces laterais das quatro últimas costelas. Esse músculo se estende até a região
axilar e se fixa no sulco intertubercular do úmero. É inervado pelo nervo toracodorsal (eferente)
e de forma sensorial pelos ramos dos nervos intercostais mais inferiores e ramos dos nervos
espinais lombares. É irrigado pela artéria toracodorsal.
O MÚSCULO LATÍSSIMO DO DORSO TEM COMO
FUNÇÃO PRINCIPAL REALIZAR A ROTAÇÃO MEDIAL E
ADUÇÃO DO BRAÇO. AUXILIA TAMBÉM NA
ELEVAÇÃO DO TRONCO E EXTENSÃO DO BRAÇO.
DEVIDO ÀS SUAS ORIGENS NAS COSTELAS
INFERIORES, PODE SE TORNAR UM MÚSCULO
ACESSÓRIO DA RESPIRAÇÃO.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 17 – Músculo latíssimo do dorso.
MÚSCULO ESCALENO ANTERIOR
Situa-se profundamente no pescoço, lateralmente à coluna vertebral. Surge dos tubérculos
anteriores dos processos transversos da terceira, quarta, quinta e sexta vértebras cervicais e
segue verticalmente para se inserir no tubérculo escaleno (de Lisfranc) na primeira costela.
Tem como função elevar a primeira costela (atuando, assim, na inspiração forçada) e inclinar
ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos nervos espinais cervicais inferiores.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 18 – Músculo escaleno anterior.
MÚSCULO ESCALENO MÉDIO
Nasce dos processos transversos das seis últimas vértebras cervicais e se insere na primeira
costela, entre o tubérculo do músculo escaleno anterior e o sulco da artéria subclávia. É o
maior e mais longo dos três escalenos. Tem como função elevar a primeira costela (atuando,
assim, na inspiração forçada) e inclinar ligeiramente o pescoço. Inervado pelos ramos dos
nervos espinais cervicais inferiores.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 19 – Músculo escaleno médio.
MÚSCULO ESCALENO POSTERIOR
Nasce dos tubérculos posteriores dos processos transversos das duas ou três últimas
vértebras cervicais e se insere na superfície externa da segunda costela. É o menor dos três
músculos escalenos e pode estar fundido com o escaleno médio. É inervado por ramos
ventrais dos três últimos nervos espinais cervicais. Possui ação de elevar a segunda costela
(atuando na inspiração forçada), além de inclinar ligeiramente o pescoço.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 20 – Músculo escaleno posterior.
MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA RESPIRAÇÃO
MÚSCULOS INTERCOSTAIS EXTERNOS
São onze de cada lado. Surgem dos tubérculos das costelas até as cartilagens costais,
preenchendo grande parte do espaço intercostal. Após encontrarem as cartilagens costais, os
músculos deixam de existir e ali começa uma membrana fina, denominada de membrana
intercostal anterior, que se prolonga até o esterno.
Os intercostais externos se originam também da margem inferior de uma costela e se inserem
na margem superior da costela subjacente. Suas fibras são oblíquas. Na região posterior do
tórax, possuem direção ínfero-lateral, sendo que, mais anteriormente, essas fibras adquirem
direção ínfero-medial. Agem tracionando as costelas adjacentes para cima, aumentando o
volume da cavidade torácica durante a inspiração. São inervados pelos nervos intercostais.
MÚSCULOS INTERCOSTAIS INTERNOS
Também são onze de cada lado. Vão desde o esterno até os ângulos das costelas dorsalmente
e ali se prolongam como uma membrana fina, denominada de membrana intercostal posterior.
Originam-se do sulco costal e da cartilagem costal da costela correspondente e se inserem na
margem superior da costela subjacente. Suas fibras são oblíquas, mas possuem direção
oposta à dos músculos intercostais externos. Tracionam as costelas para baixo, diminuindo o
volume da cavidade torácica durante a expiração. Também são inervados pelos nervos
intercostais.
MÚSCULO INTERCOSTAL ÍNTIMO
São onze músculos finos. Estão situados profundamente aos intercostais internos e, por isso,
alguns autores consideram estes músculos como a parte profunda do intercostal interno.
Possuem a mesma função de tração inferior das costelas na expiração. Surgem da superfície
interna do sulco costal das costelas e se inserem na margem superior da costela subjacente.
São mais desenvolvidos nos espaços intercostais inferiores.
MÚSCULOS SUBCOSTAIS
São fascículos musculares e aponeuróticos mais desenvolvidos na parte inferior do tórax.
Originam-se da superfície interna de uma costela, nas proximidades de seu ângulo e se
inserem na superfície interna de duas ou 3 costelas abaixo. Suas fibras possuem a mesma
direção dos músculos intercostais internos, agindo em conjunto com esse músculo. Inervados
pelos nervos intercostais.
 
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 21 – Vista anterior da coluna vertebral e das costelas. Os músculos intercostais
internos, externos e subcostais podem ser vistos, assim como as membranas intercostais
internas.
MÚSCULO TRANSVERSO DO TÓRAX
O músculo transverso do tórax é constituído por uma fina lâmina de fibras musculares e
tendinosas e está situado na face posterior (interna) do esterno. Origina-se de cada lado do
terço inferior do esterno, da face posterior do processo xifoide e das extremidades esternais
nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costela.
Emite diversas fibras que se dirigem lateralmente e que irão se inserir nas margens inferiores
das cartilagens costais da segunda até a sexta costela. As fibras mais inferiores desse músculo
se confundem com as do músculo transverso do abdome. É bastante diverso, podendo ter
variações no lado oposto de um mesmo indivíduo (TESTUT; LATARJET, 1958). Traciona
inferiormente as costelas, diminuindo o volume da caixa torácica. É inervado pelos nervos
intercostais.
 
Fonte: Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons/Domínio público.
 Figura 22 – Vista interna da parede anterior do tórax. O músculo transverso do tórax pode
ser observado, assim como os intercostais internos e a parte do diafragma (seccionado).
MÚSCULO LEVANTADOR DA COSTELA
Surge dos processos transversos de vértebras C7 e T1 até T11. Possui direção lateral oblíqua
e se dirige inferiormente para o tubérculo da costela abaixo. Quando contrai, eleva a costela.
São 12 no total e são inervados por ramos dorsais de C8 a T11.
MÚSCULO SERRÁTIL PÓSTERO-SUPERIOR
É um músculo fino, que surge da parte inferior do ligamento nucal e dos processos espinhosos
de C7 até T3. Insere-se na margem superior da quarta até a sexta costela, elevando-as. É
inervado pelos ramos anteriores do segundo ao quinto nervos intercostais.
MÚSCULO SERRÁTIL PÓSTERO-INFERIOR
Também é um músculo fino. Origina-se dos processos espinhosos de T11 a L3 e insere-se na
margem inferior da nona até a décima segunda costela. É um músculo situado profundamente
ao latíssimo do dorso e possui função de depressão das costelas nas quais se insere. É
inervado por ramos anterioresde nervos espinais torácicos de T9 a T12.
NOTA CLÍNICA:
O ápice do pulmão direito, a extremidade superior arredondada, faz protrusão acima da
abertura torácica, onde faz contato com a pleura cervical e é coberto, por sua vez, pela
membrana supra pleural. Em consequência da obliquidade da abertura, o ápice se eleva 3-4
cm acima do nível da primeira cartilagem costal; posteriormente, ele fica no nível do colo da
primeira costela. Seu topo fica 2,5 cm acima do terço medial da clavícula. O ápice localiza-se,
portanto, na raiz do pescoço. Discute-se que, por não se elevar acima do colo da primeira
costela, o ápice é de fato intratorácico e que é a superfície anterior que sobe mais alto na
inspiração. A artéria e veia subclávia pode variar com um arco superior e lateralmente sobre a
membrana supra pleural, sulca a superfície anterior do ápice próximo a seu topo e a separa do
músculo escaleno anterior, oferecendo risco na punção venosa profunda – pneumotórax. O
gânglio simpático cervicotorácico (estrelado), o ramo ventral do primeiro nervo espinal torácico
e a artéria intercostal superior se localizam todos posteriormente ao ápice. Nesse caso, no lado
direito, o gânglio estrelado, assim como o plexo braquial, estão em risco na presença do tumor
de Pancoast, trazendo exuberância clínica – Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 23 – Músculo serrátil póstero-superior e músculo serrátil póstero-inferior.
MÚSCULO DIAFRAGMA
O nome diafragma tem origem do grego dia (através) juntamente a phragma (tabique). O
diafragma é septo músculo-tendinoso (lâmina músculo-fibrosa curvada) que separa a cavidade
torácica da cavidade abdominal. Possui uma concavidade voltada para a cavidade torácica, na
qual podem ser observadas duas hemicúpulas (uma direita e outra esquerda). Sua face
superior convexa está voltada para o tórax e sua face inferior côncava está voltada em direção
ao abdome. As posições das cúpulas do diafragma são extremamente variáveis, porque elas
dependem da estrutura do corpo e da fase da ventilação. Deste modo, o diafragma estará em
posição mais alta em pessoas baixas e obesas do que em pessoas altas e magras e a
insuflação excessiva do pulmão, como ocorre no enfisema, por exemplo, causa uma marcante
depressão do diafragma (STANDRING, 2010).
 
Fonte: Shutterstock.com
O diafragma é o principal músculo da respiração. Traciona o centro tendíneo inferiormente, por
consequência, aumentando o volume e diminuindo a pressão da cavidade torácica, ao mesmo
tempo que diminui o volume e aumenta a pressão da cavidade abdominal. Na inspiração, o
diafragma abaixa e, com isso, diminui a pressão torácica. Dessa forma, o ar é forçado para
dentro dos pulmões devido à diferença de pressão em relação à pressão atmosférica. Nesse
momento, o diafragma aumenta a pressão da cavidade abdominal e, quando se contrai junto à
musculatura do abdome, causa evacuação do conteúdo das vísceras abdominais, levando à
micção ou evacuação. Origina-se através de diversos pontos, a saber:
DA FACE POSTERIOR DO PROCESSO XIFOIDE
(FIBRAS ESTERNAIS), DAS SUPERFÍCIES INTERNAS
DAS SEIS ÚLTIMAS COSTELAS DE CADA LADO
(ASSIM COMO SUAS CARTILAGENS COSTAIS) –
FIBRAS COSTAIS.
DOS LIGAMENTOS ARQUEADOS (MEDIAL E
LATERAL), ASSIM COMO POR DOIS PILARES (DIREITO
E ESQUERDO), SITUADOS NAS VÉRTEBRAS
LOMBARES – FIBRAS LOMBARES.
Considera-se que o diafragma é um músculo digástrico (com dois ventres), intermediados por
tendões, os quais formariam o centro tendíneo. Desta maneira, o músculo possui uma porção
muscular periférica e uma porção aponeurótica central. Sua porção muscular periférica pode
ser agrupada em três regiões: esternal, costal e lombar:
PARTE COSTAL
Possui fascículos musculares oblíquos com origem na borda interna das seis últimas costelas,
sendo que na 7ª, 8ª e 9ª costelas, a inserção dos fascículos musculares é condral, através de
feixes musculares entrelaçados do músculo transverso do abdome e na 10ª, 11ª e 12ª costelas
a inserção é unicamente óssea. Posteriormente, as fibras musculares se fixam nos arcos de
Sénac, formados por tecido aponeurótico entre a 10ª e 11ª e entre a 11ª e 12ª costelas. A
porção costal é responsável pela formação dos hemidiafragmas ou cúpulas direita e esquerda,
que se movem durante a respiração e são visíveis em radiografias de tórax.
PARTE LOMBAR
Possui um segmento medial e outro lateral. O segmento medial é composto pelos pilares (em
latim: pernas) diafragmáticos direito e esquerdo. Já o segmento lateral é composto por dois
arcos aponeuróticos, chamados lombocostais lateral e medial.
PARTE ESTERNAL
Está representada por dois fascículos musculares verticais, com origem na margem posterior
do apêndice xifoide e terminação na porção anterior da cúpula diafragmática, no nível do centro
tendíneo. Em cadáveres, esta porção parece frequentemente elevar-se a partir de sua origem,
devido ao relaxamento e ascensão do diafragma após a morte. Entre cada uma destas fitas
musculares, há um espaço avascular anteromediano, em forma de fenda, denominado hiato
de Marfan. Já lateralmente a estas fitas musculares, há um espaço anterolateral, também em
forma de fenda, conhecida como hiato esternocostal (hiato de Larrey atual forame de
Morgagni).
Todas essas fibras convergem e formam uma região no centro do diafragma chamada de
tendão central (ou centro tendíneo), em formato de trevo de três folhas. Nesse sentido, podem
ser identificados três folhetos (ou folíolos), um direito, um esquerdo e um medial (GOSS, 1977).
Os arcos lombocostais laterais (ligamentos arqueados laterais), de concavidade inferior, são
espessamentos da lâmina anterior da fáscia toracolombar, sobre as partes superiores dos
músculos quadrados lombares. Tem como origem o processo transverso da vértebra L1,
estendendo-se até a 12ª costela ipsilateral. Entre a porção diafragmática costal e o ligamento
arqueado lateral, de cada lado, existe uma região diafragmática fina, que é preenchida por
membrana, sendo chamada de trígono vertebrocostal (trígono lombocostal). Nesta região,
pode-se formar uma brecha, com o nome de hiato costolombar de Henlé (forame de
Bochdalek), que favoreceria a comunicação dos tecidos adiposos subpleural e renal posterior.
O diafragma possui três grandes orifícios que permitem a passagem da aorta (hiato aórtico), da
veia cava inferior (forame da veia cava inferior) e do esôfago (hiato esofágico) da cavidade
torácica para a cavidade abdominal. Os ramos do nervo vago passam pelo hiato esofágico. Já
a veia ázigo e o ducto torácico passam pelo hiato aórtico (GOSS, 1977).

O hiato aórtico é o mais inferior e mais posterior das grandes aberturas e é encontrado no nível
da margem inferior da décima segunda vértebra torácica e o disco intervertebral toracolombar,
ligeiramente à esquerda da linha mediana. Ela é uma abertura ósseo-aponeurótica definida
pelos pilares diafragmáticos lateralmente, pela coluna vertebral posteriormente e pelo
diafragma anteriormente. O hiato aórtico permite a passagem da aorta, do ducto torácico, de
troncos linfáticos derivados da porção inferior da parede posterior do tórax e, às vezes, das
veias ázigo e hemiázigos (STANDRING, 2010).
O hiato esofágico está localizado no nível da décima vértebra torácica, acima, à frente e um
pouco à esquerda do hiato aórtico. Ele permite a passagem do esôfago, de nervos gástricos,
de ramos esofágicos dos vasos gástricos esquerdos e de alguns vasos linfáticos. A abertura
elíptica tem um eixo longo ligeiramente oblíquo e está delimitada por fibras musculares, que se
originam na parte medial do pilar direito e cruzam a linha mediana, formando uma “chaminé” de
aproximadamente 2,5 cm de comprimento, a qual acomoda as porções terminais do esôfago.


O forame da veia cava, a mais alta das três grandes aberturas, encontra-se no nível do disco
entre a oitava e a nona vértebras torácicas. A abertura tem formato quadrilátero e está
localizada na junção do folheto direito coma área central do tendão, de modo que suas
margens sejam aponeuróticas. Ela é atravessada pela veia cava inferior, a qual se adere à
margem da abertura e por alguns ramos do nervo frênico direito.
 ATENÇÃO
Existem duas aberturas menores em cada pilar: uma permite a passagem para os nervos
esplâncnicos direitos maior e menor (pilar direito) e para os nervos esplâncnicos esquerdos
maior e menor e a veia hemiázigos (pilar esquerdo). Os troncos simpáticos com seus gânglios
normalmente entram na cavidade abdominal por trás do diafragma, abaixo do ligamento
arqueado medial. Aberturas para minúsculas veias ocorrem frequentemente no centro tendíneo
(GOSS, 1977; STANDRING, 2010).
NOTA CLÍNICA:
Hérnias congênitas diafragmática com eventração. Órgãos abdominais, usualmente, o
estômago, podem se herniar através do diafragma para dentro do tórax. Existem três locais,
nos quais hérnias podem ocorrer: póstero-lateral (de Bochdalek), subcostoesternal (de
Morgagni) e esofágica. A mais comum é uma hérnia póstero-lateral (de Bochdalek), que
ocorre como o resultado de um defeito na parte posterior do diafragma, na região da décima ou
décima primeira costela. Ela é mais comum à esquerda e se apresenta com conteúdo
abdominal no hemitórax esquerdo ao nascimento; casos clinicamente significativos
desenvolvem hipoxemia e insuficiência respiratória ao nascimento. Uma radiografia de tórax
demonstra o desvio mediastinal para o lado contralateral e a presença de conteúdos
gastrintestinais no tórax; o diagnóstico deve ser feito no ultrassom pré-natal de rotina. A hérnia
subcostoesternal, primeiramente descrita por Morgagni, é incomum e ocorre através de um
defeito na parte anterior do diafragma, imediatamente lateral ao processo xifoide. Ela é
frequentemente assintomática (STANDRING, 2010).

INERVAÇÃO DA MUSCULATURA DIAFRAGMÁTICA
O nervo frênico se origina dos ramos ventrais dos segmentos C3 a C5 e é responsável por todo
o suprimento motor para cada hemicúpula que recebe inervação de forma individual. Além
disso, são fibras sensoriais para dor e propriocepção para a maior parte do músculo, sendo o
restante periférico suprido pelos seis ou sete nervos intercostais posteriores, nervo subcostal e
o nervo subclávio – também conhecido como nervo frênico acessório. O nervo frênico
apresenta ainda função sensorial das seguintes estruturas: pleura mediastinal, pleura
diafragmática, pericárdio e peritônio parietal sobre o diafragma. A pleura parietal costal e a
diafragmática são inervadas por nervos intercostais. Uma irritação dessas áreas leva a uma dor
torácica ou abdominal, de acordo com a região atingida. A pleura parietal, em suas áreas
mediastinal e diafragmática central, recebem ramos do nervo frênico. Nestas regiões, os danos
geram dor na parte inferior do pescoço e no ombro (dermátomos C3 e C4). Enquanto isso, a
pleura visceral é inervada por aferentes viscerais acompanhantes de vasos brônquicos.
Espasmos do diafragma produzem os soluços.
O SUPRIMENTO ARTERIAL
A face superior (superfície) do diafragma é dada através das artérias frênicas superiores, que
têm origem na aorta torácica, e de ramos da artéria torácica interna, artérias musculofrênica e
pericardiofrênica. A face inferior (superfície) do diafragma é suprida por ramos provenientes
das artérias frênicas inferiores, ramos da aorta abdominal.


A DRENAGEM VENOSA
A face superior do diafragma é dada através das veias musculofrênica e pericardiofrênica, que
desembocam nas veias torácicas internas. As veias frênicas inferiores, que drenam a face
inferior do diafragma, desembocam na veia cava superior, quando direita, ou na veia
suprarrenal esquerda, quando esquerda. Algumas veias da curvatura posterior diafragmática
drenam para as veias ázigos e hemiázigos.
 
Fonte: Shutterstock.com e Dr. Johannes Sobotta / Wikimedia commons / Domínio público.
 Figura 24 – Músculo diafragma. Figura 25 – Vista inferior do diafragma, demonstrando seu
centro tendíneo, porções e orifícios.
NOTA CLÍNICA: HÉRNIA DE HIATO
Devido a um aumento da pressão da cavidade abdominal ou fraqueza no hiato esofágico, parte
do estômago pode ascender por esse orifício. As hérnias de hiato podem causar refluxo
gástrico e pirose (azia), levando a danos na mucosa esofágica (SFARA; DUMITRASCU, 2019).
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 26 – Hérnia de hiato.
MECANISMO DA RESPIRAÇÃO
 
Fonte: Shutterstock.com
A respiração é um ato fundamental para a manutenção da vida. A respiração permite que
aconteça a troca de gases em nível alveolar (hematose), além de regular o pH do corpo
humano, funções executadas em conjunto pelo sistema cardiovascular e sistema respiratório. A
entrada e saída de ar da cavidade torácica é regulada por elementos já estudados
anteriormente: os ossos, articulações e músculos do tórax. Isso é dado pela diferença de
pressão dentro da cavidade torácica em relação à pressão do ar atmosférico.
 
Fonte: Shutterstock.com
A respiração pode ser dividida em dois movimentos distintos: a inspiração e a expiração,
porém, é sabido que em determinadas situações, como por exemplo numa corrida, um
indivíduo necessita de uma expansão maior da cavidade torácica para captar ou expelir mais
ar, são chamadas de inspiração e expiração forçadas (GOSS, 1977; ALIVERTI, 2016). Iremos
estudar todas essas situações a seguir.
INSPIRAÇÃO CALMA
É, em geral, dada pelo músculo diafragma, que se contrai e aumenta o diâmetro no sentido
vertical da caixa torácica. Apesar disso, alguns indivíduos utilizam a musculatura costal ou uma
mistura de ambos. Na inspiração calma, a primeira e a segunda costela permanecem imóveis e
as demais, com exceção das duas últimas, elevam-se ligeiramente para aumentar o diâmetro
látero-lateral do tórax; enquanto o esterno se eleva e move ligeiramente no sentido anterior,
aumentando o diâmetro anteroposterior do tórax, movimentos já conhecidos como alça de
balde e braço de bomba, respectivamente.
EXPIRAÇÃO CALMA
É conseguida sem esforço muscular, somente com o relaxamento do músculo diafragma que
faz com que aumente a pressão da cavidade torácica à medida que a pressão da cavidade
abdominal diminui. Aqui, as costelas e o esterno retornam de seu deslocamento devido à
própria elasticidade dos ligamentos e cartilagens que mantém esses elementos em posição.
 
Fonte: Shutterstock.com
 Figura 27 – Movimentos da inspiração e expiração calmas.
INSPIRAÇÃO PROFUNDA
É uma ampliação da inspiração calma. Nela, há um deslocamento das duas primeiras costelas,
através dos elementos acessórios (como os escalenos e até o esternocleidomastoideo). As
demais costelas são elevadas com maior intensidade pelos levantadores das costelas e pelos
serráteis posteriores.
INSPIRAÇÃO FORÇADA
Pode ser observada em pacientes com falta de ar (dispneia). Neste caso, há um emprego
significativo da musculatura acessória, como o músculo peitoral menor e o músculo serrátil
anterior. Para isso, há necessidade dos músculos do dorso, como os romboides e o levantador
da escápula para fixá-la com maior firmeza.
EXPIRAÇÃO FORÇADA
Aqui, a musculatura necessita entrar em ação (ou seja, não somente conta com o relaxamento
natural dos músculos). As costelas são tracionadas para baixo pelos intercostais e serráteis
posteriores e os músculos da parede abdominal forçam a subida do diafragma.
O MÚSCULO DIAFRAGMA E O MECANISMO
DE RESPIRAÇÃO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O NERVO FRÊNICO FORNECE INERVAÇÃO MOTORA DO MÚSCULO
DIAFRAGMA, E SENSORIAL DAS SEGUINTES ESTRUTURAS, EXCETO.
A) Pleura mediastinal
B) Pleura diafragmática
C) Pleura parietal
D) Pericárdio
E) Peritônio parietal sobre o diafragma
2. UMA SENHORA IDOSA COMPARECE AO SETOR DE EMERGÊNCIA DO
HOSPITAL COM SINAIS RECENTES DE EDEMA NO BRAÇO DIREITO E
NOS LADOS DIREITOS DO PESCOÇO E DA FACE. A VEIA JUGULAR
DIREITA ESTÁ VISIVELMENTE INGURGITADA E A PULSAÇÃO DA
ARTÉRIA BRAQUIAL DIREITA ESTÁ DIMINUÍDA. BASEANDO-SE NESSES
SINAIS, SUA RADIOGRAFIA DE TÓRAX PODERIA MOSTRAR:
A) Costelacervical esquerda
B) Massa tumoral no lobo superior do pulmão direito
C) Aneurisma do arco da aorta
D) Pneumotórax direito
E) Bloqueio do ducto torácico no mediastino posterior.
GABARITO
1. O nervo frênico fornece inervação motora do músculo diafragma, e sensorial das
seguintes estruturas, EXCETO.
A alternativa "C " está correta.
 
Os dois folhetos também são inervados de forma diferente com os estímulos nociceptivos
podendo ser referidos nos dermátomos C2 a T4. A pleura parietal costal e a diafragmática são
inervadas por nervos intercostais; a irritação dessas áreas leva a uma dor torácica ou
abdominal, de acordo com a região atingida. A pleura parietal em suas áreas mediastinal e
diafragmática central recebem ramos do nervo frênico; nestas regiões, os danos geram dor na
parte inferior do pescoço e no ombro (dermátomos C3 e C4). Enquanto isso, a pleura visceral é
inervada por aferentes viscerais acompanhantes de vasos brônquicos.
2. Uma senhora idosa comparece ao setor de emergência do hospital com sinais
recentes de edema no braço direito e nos lados direitos do pescoço e da face. A veia
jugular direita está visivelmente ingurgitada e a pulsação da artéria braquial direita está
diminuída. Baseando-se nesses sinais, sua radiografia de tórax poderia mostrar:
A alternativa "B " está correta.
 
Um tumor de Pancoast no ápice do pulmão direito pode comprimir a veia braquicefálica
direita, com consequente ingurgitamento venoso no braço direito e do lado direito da face e do
pescoço. Também pode haver compressão da artéria braquial, tronco simpático e nervo
laríngeo recorrente com as deficiências correspondentes. Um aneurisma do arco da aorta pode
diminuir a pulsação quando os grandes vasos estão obstruídos, mas não pode explicar a
congestão venosa.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste tema, exploramos a região torácica e os elementos constituintes da sua parede.
Pudemos notar que o tórax possui diversas funções, como a proteção de órgãos nobres e o
fato de servir como raiz para os membros superiores.
Estudamos, inicialmente, a arquitetura óssea da parede torácica, que forma uma verdadeira
caixa protetora com o auxílio da coluna vertebral na região posterior. Em seguida, vimos que
algumas articulações do tórax permitem certo grau de mobilidade, enquanto outras não
permitem muitos movimentos, conferindo assim, rigidez e resistência à caixa torácica.
Por fim, pudemos analisar a construção complexa da musculatura torácica. Como o tórax é
uma região central do corpo humano, músculos de diversas regiões distintas se encontram em
partes ali. No caso do tórax propriamente dito, estudamos os músculos que são protagonistas
ou que auxiliam de forma acessória o ato da respiração. Vimos que graças à disposição da
musculatura, com suas inserções nas costelas e que graças às articulações entre as costelas,
esterno e coluna vertebral, o tórax é capaz de realizar movimentos de inspiração e expiração,
agindo, assim, em conjunto com o sistema respiratório.
Durante a abordagem de todos esses elementos, estudamos os aspectos clínicos de diversos
elementos anatômicos, como por exemplo a relação anatômica da parede torácica com órgãos
da cavidade torácica e abdominal.
REFERÊNCIAS
ALENT, J. et al.: Sternal Injuries in Sport: A Review of the Literature. In: Sports Med, 2018.
ALIVERTI, A. The respiratory muscles during exercise. In: Breathe (Sheff), 2016.
BABINSKI, M. A. et al.: Frequency of sternal foramen evaluated by MDCT: a minor variation
of great relevance. In: Surg Radiol Anat, 2015.
BABINSKI, M. A. et al.: High prevalence of sternal foramen: quantitative, anatomical analysis
and its clinical implications in acupuncture practice. In: Int J Morphol, 2012.
BOEZAART, A. P. Neurogenic thoracic outlet syndrome: A case report and review of the
literatura. In: Int J Shoulder Surg, 2012.
CHIA, H. L.; YEOW, V. K. L. Repair of Inferior Sternal Cleft Using Bilateral Sternal Bar
Turnover Flaps in a Patient with Pentalogy of Cantrell. In: Arch Plast Surg, 2014.
GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O'RAHILLY, R. R. Anatomia - Estudo Regional do Corpo Humano.
4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1978.
GOSS, C. M. Ed. Gray Anatomia. 29 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977.
HENRY, B. M. et al.: Cervical Rib Prevalence and its Association with Thoracic Outlet
Syndrome: A Meta-Analysis of 141 Studies with Surgical Considerations. In: World Neurosurg,
2018.
JONES, M. R. et al.: Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of
Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. In: Pain Ther, 2019.
MOORE, K. L.; DALLEY II, A. F.; AGUR, A. M. R. Clinically oriented anatomy. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
SFARA, A.; DUMITRASCU, D. L. he management of hiatal hernia: an update on diagnosis
and treatment. In: Med Pharm Rep, 2019.
SPADLINSKI, L. et al.: The Epidemiological, Morphological, and Clinical Aspects of the
Cervical Ribs in Humans. In: Biomed Res Int., 2016.
STANDRING, S. Gray’s Anatomia. A Base Anatômica da Prática Clínica. 40 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2010.
TESTUT, L.; JACOB, O. Tratado de Anatomía Topográfica con aplicaciones
médicoquirúrgicas. Madrid: Salvat, 1952.
TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de Anatomía Humana. Barcelona: Salvat, 1958.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema:
Veja:
O vídeo intitulado How a sliding hiatus hernia forms, na plataforma YouTube, onde há
uma explicação ilustrativa de como é formada a hérnia de hiato esofágico (com legendas
em inglês).
O vídeo Diaphragm - Definition, Function, Muscle & Anatomy | Kenhub, do canal
Kenhub - Learn Human Anatomy, na plataforma YouTube, que disserta sobre a anatomia
do diafragma e suas funções (com legendas em inglês).
Cervical rib Everything Human Anatomy Bones, do canal See Hear Say Learn, na
plataforma YouTube, que mostra como a costela cervical se apresenta através de exames
de imagens.
Pesquise:
O artigo intitulado Síndrome do desfiladeiro torácico: uma revisão narrativa.
(MASOCATTO et al.; 2019), que fornece uma revisão narrativa com a anatomia detalhada
da região, assim como, possíveis causas para o surgimento dessa síndrome.
CONTEUDISTA
Marcio Antonio Babinski
 CURRÍCULO LATTES
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