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1 2 Aspectos fisiológicos e nutricionais do lactente “Existem diversos métodos para a avaliação do estado nutricional. Devem-se utilizar aqueles que melhor detectem o problema nutricional da população em estudo e/ou aqueles para os quais os profissionais tenham maior treinamento técnico” (Mello, 2002). A criança apresenta-se em constante crescimento e desenvolvimento. Sendo assim, avaliar a evolução (física e mental) em toda consulta torna-se parte obrigatória da semiologia infantil. Crescimento O crescimento é definido pelo aumento linear contínuo, mas não constante, das estruturas que o compõem e resultante da interação de fatores intrínsecos ou orgânicos (genéticos, neuroendócrinos) e extrínsecos ou ambientais (nutricionais, condições geofísicas, atividades físicas, vínculo mãe-filho). A informação genética define as características físicas de cada indivíduo, incluindo altura, peso e outras características fenotípicas, tendo interferências na tradução da mensagem genética os fatores extrínsecos e intrínsecos, o que pode comprometer o tempo e a intensidade do agravo e da fase de desenvolvimento do indivíduo. 3 Doenças que podem alterar medidas: Estatura: síndrome de Noonam, de Seckel, de Russell-Silver, de Klinefelter, entre outras. Peso: Síndrome de Prader-Wille, hipotireoidismo, doença de Cushing, entre outras. Envergadura: síndrome de Marfan, gigantismo, entre outras. Segmento inferior: desnutrição energético-proteica, hipogonadismo, hipocondroplasia, entre outras. Perímetro cefálico: infecção congênita, síndrome alcoólica fetal, hidrocefalia, entre outras. Perímetro abdominal: obesidade, dislipidemias, cardiopatias, entre outras, podendo ser utilizadas como indicador desta condição. Curvas de crescimento: Cada criança nasce com um potencial genético de crescimento, atingido ou não de forma plena; Levar em consideração todos os fatores que envolvem essa criança; FATORES: genéticos e ambientais; Sempre colocar na curva de crescimento – desde o nascimento – carteirinha de saúde - até a data que o paciente chega a você. 4 Padrões de crescimento físico - PESO • Após o nascimento: ↓ cerca de 10% (urina + mecônio + jejum); • Peso ao nascimento: alcançado por volta do 10º - 14º dia de vida; • 1º mês: o peso ↑ cerca de 30g/dia; • 1º trimestre: 700g/mês; • 2º trimestre: 600g/mês; • 3º trimestre: 500g/mês; • 4º trimestre: 400g/mês; • Dobra o peso: do nascimento no 5° mês; • Triplica o peso: do nascimento no 12° mês; • Após 2 anos de idade: ganho médio de 2kg/ano até a idade de 8 anos. 5 Padrões de crescimento físico - ESTATURA Recém-nascido: mede ±50cm; 1º semestre: crescimento de ±15 cm; 2º semestre: crescimento de ±10cm; Final do 1º ano: cresceu 50% da altura ao nascer (±75 cm); Criança com 4 anos: mede ±100cm; Criança entre 2 e 5 anos: cresce ±7 cm/ano; Criança entre 6 e 12 anos: cresce ±6 cm/ano. Padrões de crescimento físico - PERÍMETRO CEFÁLICO 0 – 3 meses: 2 cm/mês; 3 – 6 meses: 1 cm/mês; 6 – 9 meses: 0,5 cm/mês; 9 – 12 meses: 0,5 cm/mês; 1 – 3 anos: 0,25 cm/mês; 4 – 6 anos: 1 cm/mês. Avaliação Nutricional A avaliação do estado nutricional tem se tornado aspecto cada vez mais importante no estabelecimento de situações de risco, no diagnóstico nutricional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Sua importância é reconhecida tanto na atenção primária, para acompanhar o crescimento e a saúde da criança e do adolescente, quanto na detecção precoce de distúrbios nutricionais, seja desnutrição, seja obesidade. A identificação do risco nutricional e a garantia da monitoração contínua do crescimento fazem da avaliação nutricional um instrumento essencial para que os 6 profissionais da área conheçam as condições de saúde dos pacientes pediátricos. Ao monitorá-los, é possível obter o conhecimento de seu padrão de crescimento, instrumento importante na prevenção e no diagnóstico de distúrbios nutricionais. Cabe ressaltar que algumas deficiências nutricionais específicas podem ocorrer sem comprometimento antropométrico imediato, e sua detecção depende da realização de cuidadosa anamnese nutricional. A fome oculta, deficiência isolada ou combinada de micronutrientes, pode ser identificada e confirmada utilizando-se métodos dietéticos, clínicos e bioquímicos, que também fazem parte da avaliação do estado nutricional. Na rotina da assistência pediátrica, compete ao profissional realizar anamnese alimentar tão completa e detalhada quanto possível. A anamnese deve abranger a alimentação habitual, o tipo e a frequência das refeições diárias. Também é importante perguntar a respeito de crenças e tabus e sobre a ocorrência de doenças até aquele momento. Investigar: Se o lactente recebe fórmula infantil é fundamental perguntar sobre a diluição, oferta hídrica, modo de armazenamento da lata e a possível adição de outros ingredientes na mamadeira. • Creche/escola (período integral ou não?); • Exposição regular ao sol (tempo e área exposta). Se o lactente está em regime de aleitamento materno exclusivo, é importante saber o nº de vezes que a mãe amamenta, o tempo das mamadas, se há o esvaziamento e revezamento das mamas, a quantidade de fraldas utilizadas ao dia e as características das evacuações e da diurese (quantidade e coloração). 7 Avaliação física Peso do Nascimento: parâmetro mais utilizado para avaliar crescimento intra- uterino e a maturidade do recém-nascido. A classificação dos recém-nascidos quanto ao peso de nascimento é: • Peso normal ao nascer: 2.500g a 3.999g; • Baixo peso ao nascer: <2.500g; • Muito baixo peso ao nascer: < 1.500g; • Extremo baixo peso ao nascer: <1.000g; • Existe uma perda fisiológica de peso nos primeiros dias de vida de, aproximadamente, 5 a 7% nos recém nascidos a termos e de 10 a 15% nos recém-nascidos pré-termos. Idade gestacional • RN pré-termo/prematuro: <37 semanas • RN termo: 38 e 42 semanas • RN pós-termo: >42 semanas Peso O peso de crianças de 0 a 23 meses deve ser aferido com balança do tipo pesa- bebê, Mecânica ou eletrônica, que possui grande precisão, com divisões de 10 g e capacidade de até 16 kg. A criança deve estar completamente despida e descalça. 8 Estatura Na faixa etária de 0 a 23 meses, a aferição do comprimento deve ser realizada com a criança deitada e com o auxílio de régua antropométrica sobre uma superfície plana. Para efetuar a leitura da medida, a criança deve estar completamente despida e descalça e o procedimento deve contar com a participação de dois examinadores (ajuda dos pais). Curvas de crescimento Usada na observação do crescimento infantil. Foram elaboradas a partir de um estudo internacional em 6 países que representam as principais regiões geográficas do mundo. Um dos pontos principais, é que as curvas da OMS foram baseadas em crianças amamentadas ao seio como o modelo normativo de crescimento. Também pode ser baixado, um programa de computador (WHO Antro) que permite o cálculo dos indicadores, individual ou coletivamente, e que registra graficamente os resultados e a evolução individualdos parâmetros de crianças que nele são arquivadas. É possível baixar o software do cálculo de percentil e escore Z, com o manual. 9 Cálculo de estatura ou alvo genético Estatura Alvo Meninos (cm) (Altura da mãe + 13) + Altura (pai) ÷ 2 Estatura Alvo Meninas (cm) (Altura do pai -13) + Altura (mãe) ÷ 2 Atendimento nutricional na gestação e lactação A gestação é um período de maior demanda nutricional do ciclo de vida da mulher, uma vez que envolve rápida divisão celular e desenvolvimento de novos tecidos e órgãos. Os complexos processos que ocorrem no organismo durante a gestação demandam uma oferta maior de energia, proteínas, vitaminas e minerais para suprir as necessidades básicas e formar reservas energéticas para mãe e feto. Atendimento personalizado na primeira infância Cabe ao profissional realizar promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Podem iniciar durante o pré-natal, através de rodas de conversas mini cursos Endereço eletrônico: http://www.who.int/growthref/en/ 10 para famílias, bate papo. Atividades que proporcionem um momento para explicações sobre as vantagens do aleitamento materno, sobre as novas condutas, sobre eventuais dificuldades, e principalmente para que seja possível conhecer os medos e as dúvidas das pacientes e seus familiares no que tange o assunto amamentação. Cronograma de consultas para crianças: Introdução da alimentação complementar Educação Nutricional – orientações para alimentação saudável Tratamento – obesidade e sobrepeso Periodicidade conforme definição do profissional. - Deve ser o suficiente para acompanhar a evolução do paciente em relação à alimentação. Dependente da idade da criança e aceitação quanto aos combinados. Sugestão: 1x a cada 20 dias para retomar os combinados nos primeiros 2 meses e após, 1x/mês. No momento em que a criança já estiver adaptada às mudanças 1x a cada 2 ou 3 meses. Visitas ou consultas a cada 15 dias nos primeiros 2 meses. - Apoio para que a criança lembre da importância das mudanças. - Apoio para que os pais consigam auxiliar a criança na implementação das mudanças. Desenvolvimento X crescimento • Crescimento: aumento do tamanho do corpo, associado à multiplicação celular (hiperplasia) e ao aumento do tamanho das células (hipertrofia), como por exemplo: peso, altura/ estatura e composição corporal. • Desenvolvimento: aquisição das funções, associado à diferenciação celular e à maturação dos diferentes sistemas e órgãos. Para acompanhar o desenvolvimento da criança, a caderneta do MS dispõe de uma tabela na qual estão os marcos do desenvolvimento esperados, por idade, e dicas de como o profissional deve investigar a presença destes marcos. Tais marcos estão também representados, de maneira menos detalhada, por um dos gráficos da OMS. 11 Acompanhamento nutricional infantil Em consultório ou visita domiciliar, a avaliação nutricional se faz necessária. Eventualmente é possível não realizar as medidas antropométricas; porém, a não aferição de medidas cabe APENAS para aquelas crianças que: a) Estão em dia com a consulta de puericultura e compareceram à mesma em menos de 15 dias. b) Estão na fase de introdução da alimentação complementar, cujo as mães solicitam apenas orientações (preparo, combinações de alimentos e melhor maneira de proceder com a introdução alimentar). Para qualquer outro caso a aferição de medidas é essencial e indispensável. E será a partir desta avaliação que as sugestões e planos alimentares serão elaborados. É essencial estabelecer um roteiro para avaliação nutricional do recém- nascido, principalmente prematuros, com o intuito de se fazer um diagnóstico nutricional. Durante o processo de crescimento e desenvolvimento, a composição corporal sofre mudanças e a avaliação nutricional deve utilizar ferramentas que possam refletir adequadamente tais alterações. A avaliação do estado nutricional objetiva verificar o crescimento e as proporções corporais, visando estabelecer atitudes de intervenção. A antropometria consiste na avaliação das dimensões físicas e da composição global do corpo humano. Segundo a OMS (1995), mesmo com suas limitações, a antropometria tem se revelado como o método isolado mais adequado para diagnóstico nutricional, em nível populacional e individual, sobretudo na infância e adolescência, pela facilidade de execução e baixo custo. 12 Etapas da avaliação nutricional 1) A ANAMNESE CLÍNICA - Deve ser realizada minuciosamente, sendo necessário colher dados desde a gestação até o presente momento. a) Gestação e parto: • Estado nutricional prévio e ganho de peso durante a gestação; • Doenças associadas (HAS, DM, PEG...); • Uso de medicamentos e de suplementos vitamínicos e minerais; • Tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas; • Gestação planejada ou não; • Tipo de parto. b) Período neonatal: • Peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascer; • Intercorrências ou doenças no 1º mês de vida; • Aleitamento materno. c) Fase de lactente (1-2 anos): • Aleitamento materno; • Intercorrências (doenças, internações..); • História alimentar detalhada; • Uso de suplementos vitamínicos e minerais; • Condições de habitação e saneamento; • Atividades da vida diária; • Desenvolvimento neuropsicomotor, cognitivo e social. 1. A) ANAMNESE NUTRICIONAL: a) Recordatório alimentar de 24 horas; b) Registro Alimentar de 1 ou 3 dias; c) Questionário de Frequência Alimentar. 13 2) EXAME FÍSICO: • No exame físico são avaliadas características do corpo. Através desta avaliação podemos constatar sinais de deficiência nutricional leve, moderada ou grave. ANAMNESE ALIMENTAR INFANTIL Identificação da Criança Nome do Paciente: Data de Nascimento: Tipo Sanguíneo: Refeições realizadas na escola: ( ) Colação ( ) Almoço ( ) Lanche Gravidez e Pós-Parto Com quantas semanas a criança nasceu? Peso e altura ao nascer: Tempo de Amamentação: Aspectos Funcionais Doenças existentes? Qual? Está fazendo uso de medicação? Qual a posologia? Apresenta ou apresentou algum tipo de alergia? Comente. Histórico Patológico Familiar: ( ) Colesterol sanguíneo elevado ( ) Tabagismo ( ) Diabete ( ) Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Cardiopatias ( ) Hipercolesterolemia Peso: Perda ou Ganho de peso nos últimos meses? Quanto? Intestino funciona regularmente? Tem episódios de constipação? Frequência Tem episódios de diarreia? Frequência. Associa os episódios de diarreia a algum alimento? Qual? Já teve ou tem anemia? Como está o processo de dentição da criança? ( ) Iniciou-se no tempo correto ( ) Existe dificuldade para mastigar por causa do nascimento ou queda dos dentes Faz acompanhamento com pediatra? Frequência. Alimentação O desmame já foi iniciado? Comente. Normalmente, durante o dia, seu filho: ( ) Sente fome e pede para comer ( ) Um adulto tem que incentivá-lo ( ) Só come distraído ( ) Não segue horários fixos ( ) Come sempre nos mesmos horários 14 Ele normalmente mastiga os alimentos? ( ) Sim ( ) Mastiga tudo menos as proteínas que são um pouco mais duras ( ) Só aceita comer os alimentos amassados ( ) Amassados e com bastante caldo Faz uso de: ( ) Copo com bico ( ) Copo sem bico ( ) Colher pequena ( ) Garfo pequeno ( ) Faca pequena ( ) Mamadeira Considerandoo apetite da criança, este é: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Pouco Seu filho toma café da manhã? ( ) Todos os dias ( ) Quase sempre ( ) Quase nunca ( ) Nunca Com que frequência a criança consome frutas? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome sucos naturais? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome verduras? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome legumes? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Atualmente qual a consistência das refeições? ( ) sólido ( ) pastoso ( )líquido Com que frequência a criança consome biscoitos industrializados? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome refrigerante? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança costuma consumir água? Qual é o volume? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome produtos integrais (pães, biscoitos, arroz etc)? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome frituras? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome peixe? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome carnes? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome derivados da soja (carnes e bebidas)? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com que frequência a criança consome leite e derivados? ( ) Todos os dias ( ) 3X semana ( ) 2X semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca Com o que costumam ser adoçadas as bebidas (suco, vitaminas, chás)? ( ) Açúcar branco ( ) Açúcar mascavo ( ) Adoçante ( ) Karo ( ) Mel ( ) Outros Quando em casa, quantas refeições fazem por dia? 15 Costuma comer entre as refeições? Se sim, qual alimento geralmente consome? Costuma consumir produtos industrializados com corantes? (ex: danoninho, balas, gelatinas, geleia de mocotó, biscoitos recheados etc) Quais? Hábitos de vida Pratica exercícios físicos regularmente? Qual? Com que frequência? Gosta de se movimentar, brincar? ( ) Muito ( ) Médio ( ) Pouco Demonstra concentrar-se em suas atividades? ( ) Muito ( ) Médio ( ) Pouco Em casa, faz suas refeições: ( ) À mesa ( ) Assistindo à televisão ( ) Outros Influência dieta da mãe na composição do leite materno RECOMENDAÇÃO: OMS e MS recomendam aleitamento materno exclusivo e em livre demanda até o 6º mês de vida e complementar até os 2 anos de idade ou mais! Amamentar é um ato natural e constitui a melhor forma de alimentar, proteger e amar o bebê. Amamentar é um processo fisiológico, mas que precisa ser aprendido. Vantagens da amamentação: 16 Orientações gerais sobre a alimentação da nutriz: Dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos, leite e derivados, carnes variadas, ovos (comida de verdade). Evitar embutidos, caldos de carnes e legumes industrializados, açúcar e sal de adição, refrigerantes. Fórmula infantil Na impossibilidade do Aleitamento Materno recomenda-se o uso de fórmula infantil, que possuam quantidades e qualidades de nutrientes baseadas na composição do LM maduro e apesar de não serem iguais, tentam induzir as respostas fisiológicas mais próximas possíveis às induzidas pelo leite materno. Composto com proteína isolada do LV, intactas ou hidrolisadas e acrescida de demais nutrientes em quantidades e proporções recomendadas para lactentes até um ano de vida, de acordo com a fase de desenvolvimento e faixa etária. 17 Escolha da fórmula: O QUE CONSIDERAR: • Faixa etária; • Indicação clínica (diagnóstico clínico*); • Função gastrointestinal; • Requerimentos nutricionais; • Via de administração; • Características dos nutrientes oferecidos; • Densidade calórica; • Intolerâncias alimentares ou Alergias Alimentares; • Custos para a família. Características Nutricionais das fórmulas infantis - CALORIAS Na reconstituição deve suprir 60 a 70 Kcal /100 mL, podendo chegar até 85 Kcal/100mL para prematuros. Características Nutricionais das fórmulas infantis - PROTEÍNAS Mistura de leite de vaca integral e soro do leite, com desnaturação da caseína para favorecer a digestão e absorção e relação caseína/ proteína do soro próximo ao encontrado no leite materno (40:60). Também pode conter proteína isolada da soja. Fórmulas Infantis para lactente a base de proteína de leite de vaca hidrolisada ou não. 18 Taurina A L-taurina é um aminoácido enxofrado que não se incorpora a uma proteína, portanto tem um papel antioxidante muito importante, pelo simples fato de ser carreador de enxofre. É um aminoácido livre mais abundante em tecidos como músculos e sistema nervoso central (SNC). A função não está bem estabelecida, mas sugere-se que exerça um papel na fase II de destoxificação e nas reações de conjugação de ácidos biliares. Ajuda também na regulação do cálcio no músculo cardíaco e SNC. Auxilia no desenvolvimento do SNC (resposta auditiva e desenvolvimento da retina). Carboidratos Adição de lactose (exceto as fórmulas isentas desta): formação de microbiota benéfica – lactobacilos e bifidobactérias ↑ acidez fecal. Favorece a absorção de cálcio, fósforo e outros minerais. Presença de maltodextrina, sacarose, maltose, polímeros ou xarope de glicose e amido. Amidos: pré gelatinizado isentos de glúten até no máx. 30% do total de CHO e até 2g/100 mL. Conteúdo mínimo CHO: 9 g/ 100 Kcal e máximo: 14g/100 Kcal (ESPGHAN, 2005 e Codex,2007). Teor de lactose: mínimo 4,5g / 100 kcal (exceto fórmulas de soja com 50% valor de proteína). 12mg/ 100 Kcal nas fórmulas destinadas a prematuros e lactentes menores de 6 meses. 19 Lipídeos Maior parte das calorias (35 a 55%) – crescimento, desenvolvimento visual e neurológico. Gordura animal saturada – gordura láctea (reduzida); Origem vegetal – óleo de soja, canola, milho, girassol, palma – melhor digestibilidade e presença de AG essenciais. • Óleo de peixe em algumas fórmulas: ↑ teor de LCPufas. • TCM e DHA/ARA: mielinização e maturação do SNC, estrutura da retina, prevenção de sintomas alérgicos, modulação da resposta inflamatória. • Composição Lipídeos: mín 4,4g/100 Kcal e máx 6,0g/100 Kcal. • Fosfolipídeos: até 300 mg/100 Kcal. • Ácido linoleico: mín 300 mg/100 Kcal e máx 1400 mg/100 Kcal. • Ácido alfa-linolênico: mín 50 mg/100 Kcal. Vitaminas e minerais Segue a legislação vigente. Todas as fórmulas são enriquecidas com ferro. Há modificação para se aproximar as proporções do Leite Materno • Melhor relação Ca/P – favorece mineralização óssea; Ca/P: mín 1:1 e máx 2:1. • Com nutrientes imunomoduladores: Zinco, Cobre, Selênio, vitamina A. Probióticos Probióticos são micro-organismos vivos que conferem benefícios à saúde em quantidades adequadas. Fatores antagônicos, competição e efeitos imunológicos – resistência a patógenos. • Recomendação: apenasnas fórmulas infantis de seguimento. Lactobacillus reuteris: diminui cólicas, dores abdominais, melhora motilidade intestinal, reduz a incidência de diarreia. 20 Bifidobacterium lactis: desenvolvimento do sistema imune, balanço da microbiota intestinal, reduz incidência de diarreia aguda, melhora severidade de doenças atópicas. Recém nascidos e crianças até 1 ano – somente se não estiver em Aleitamento materno. Acima de 6 meses para crianças em desmame e uso de fórmulas c/ probióticos (garantia de estudos e doses diárias). Estimulam a proliferação ou atividade de lactobacillos e bifidobactérias. Pode inibir a multiplicação de patógenos = ↓ infecções (respiratório e digestória) e dermatite atópica. Lactulose, inulina, oligossacrídeos (GOS e FOS). Volume e número de refeições lácteas por faixa etária no 1º ano de vida Idade Volume/Refeição Nº de refeições/dia Do nascimento a 30 dias 60 – 120ml 6 a 8 30 a 60 dias 120 – 150ml 6 a 8 2 a 3 meses 150 – 180ml 5 a 6 3 a 4 meses 180 – 200ml 4 a 5 >4 meses 180 – 200ml 2 a 3 Fórmulas de Partida Lactentes até 5 meses e 29 dias: Produtos com densidade calórica de aproximadamente 67 Kcal/mL (próxima ao LM). Com adição de óleos vegetais para substituir a gordura láctea ou redução desta. Algumas formulações de mercado com óleo de peixe (1%). Predominância da Lactose e Maltodextrina. Todas suplementadas com ARA / DHA, porém com proporções diferenciadas de acordo com as tecnologias aplicadas e estudos desenvolvidos (1:1 até 2,5:1). Todas com nucleotídeos. Algumas com prebióticos (4g/L e 8g/L). • Proporção da PSL / caseína variando: 60:40 ou 70:30*. • Conteúdo proteico variando entre 1,8 a 2,1 g / 100 Kcal. 21 Fórmulas Infantis de partida - (0 a 6 meses) São fórmulas que atendem as necessidades dos lactentes de 0 a 6 meses. Geralmente vem com a descrição e o número 1, indicando fase 1. Base de leite de vaca: Para regurgitação e refluxo: 22 Sem lactose: Hipoalergênicas: Fórmulas para tratamento da intolerâncias gastrointestinais leves Maioria compostas por 100% PSL parcialmente hidrolisada, e 1 opção com proporção PSL: caseína 60:40 com PSL parcialmente hidrolisada. • Lipídeos: 100% óleos vegetais. • Fonte de CHO: maltodextrina e lactose (com variação entre 2% a 38%). • Todas com acréscimo de DHA e ARA (1:2). 23 • Indicação: Alívio de cólicas, gases, constipação, digestibilidade alterada, irritabilidade e choro. • Conteúdo energético varia entre 66 a 68 / 100 Kcal. • Conteúdo proteico variando entre 1,6 g / 100 Kcal. Fórmulas extensamente hidrolisadas Compostas por proteína do soro do leite hidrolisadas pela ação da tripsina, com posterior tratamento térmico: ↓ alergenicidade. As fontes proteicas são de origem vegetal e menor parte láctea, fornecendo maior conteúdo de aminoácidos essenciais. Algumas fórmulas acrescidas de TCM e óleo de peixe. Uma das fórmulas do mercado acrescido com prebiótico. Indicação: Alergias simultâneas ao leite de vaca ou soja; na transição de nutrição parenteral para nutrição enteral; na realimentação de pacientes críticos. Conteúdo energético varia entre 67 a 74g / 100 Kcal. Conteúdo proteico varia entre 1,7 a 2,7g / 100 Kcal. Fórmulas elementares Fórmulas compostas por proteínas na sua forma mais simples: 100% aminoácidos livres. Adição de aminoácidos essenciais, vitaminas e minerais. Composição lipídica com óleos vegetais e TCM*. CHO: maltodextrina e 1 fórmula (xarope de milho, maltodextrina e amido de batata). 24 Fórmulas infantis especializadas Alergia a Proteína do Leite de Vaca, Soja, Múltiplas proteínas, Síndrome do intestino curto, doenças de absorção de nutrientes, entre outras. Alergias e intolerâncias alimentares Como identificar? • Sintomas: Inchaço abdominal, gases são mais comuns em intolerâncias; Diarreia, vômito, vermelhidão da pele, urticária, dificuldades para respirar, coriza, olhos lacrimejantes são mais comuns em alergias; • Consultar o pediatra para diagnóstico; • Estratégias possíveis de prevenção de alergia: aleitamento materno; introdução alimentar; fórmulas hidrolisadas e aminoácidos. 25 Cafeína Ingestão contraindicada pela Academia Americana de Pediatria. 1 xícara de café contém cerca de 100mg a 150mg de cafeína e níveis mais altos são encontrados no leite após 1 hora de ingestão. Alimentos enxofrados e temperos Não restringir da dieta da nutriz, são ricos em ferro. O bebê vai ter cólica independente do que a mãe ingerir, pois seu TGI está em formação. Cuidar com o excesso de alho, cebola e pimenta, eles podem passar seu ODOR para o leite materno e o bebê pode refugar. Não ultrapassar 100ml 3x ao dia e planejar o horário. 26 Álcool • Não ingerir! • Mãe vai relaxar e bebê vai dormir muito “bêbado”. Alimentação complementar Quando e como introduzir: A orientação para introdução da alimentação complementar deve seguir o manual do Ministério da Saúde (2010) sobre alimentação para crianças menores de 2 anos, no qual são largamente explicados os 10 passos para alimentação saudável. 27 Passos para a alimentação saudável: • Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. • Passo 2 – A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo-se o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. • Passo 3 – Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) 3 vezes ao dia se a criança receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. • Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. • Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família. • Passo 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos todos os dia. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação colorida. • Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. • Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. • Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o armazenamento e conservação adequados. • Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a alimentação habitual e seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitação. 28 Janela de oportunidades: Idade Tipo de alimento Até completar 6 meses Aleitamento materno exclusivo. Ao completar 6 meses Leite materno, papa de fruta, papa salgada. Ao completar 7 meses Segunda papa salgada. Ao completar 8 meses Gradativamentepassar para a alimentação da família. Ao completar 12 meses Comida da família. Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006). É importante que a mãe seja orientada sobre: Sabores vivenciados nos primeiros meses de vida podem influenciar as preferências alimentares subsequentes. Uma vez que o alimento se torna familiar nessa fase, parece que a preferência se perpetua. Tema abordado com destaque no IV Congresso Internacional de Especialidades Pediátricas. Criança 2015 - Introdução alimentar no momento ideal (após 6 meses)! ALERTA: os sistemas digestivo e renal da criança pequena são IMATUROS, o que limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos diferentes do leite humano/substituto, podendo causar sobrecarga e consequências a CURTO, MÉDIO e LONGO prazo‼ 29 Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo, a criança corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade a proteínas estranhas, e ainda, o rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a urina para eliminar altas concentrações de solutos provenientes de alguns alimentos‼ Em torno do 6º mês, a criança encontra-se em estágio de MATURIDADE FISIOLÓGICA que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes do leite. Introdução alimentar no momento ideal NÃO é frescura, e sim PREVENÇÃO! Não há evidencias de que exista alguma vantagem na introdução precoce (anterior aos 6 meses) de outros alimentos na dieta da criança. Por outro lado, os relatos de que essa prática possa ser prejudicial são abundantes. Para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução de alimentos não lácteos deverá seguir o mesmo padrão preconizado para aquelas que estão em aleitamento materno exclusivo → A PARTIR DO 6º MÊS! Já adiar além dos 6 meses também tem risco pois as reservas de ferro começam a diminuir. No ÚTERO e no LEITE MATERNO se iniciam as preferências alimentares. A capacidade de reconhecer sabores começa ainda no útero com o desenvolvimento primário do olfato e paladar. Presentes no líquido amniótico, diversas moléculas derivadas da dieta da mãe são o início do aprendizado sensorial essenciais no preparo do bebê para as experiências de sabores após o nascimento. A introdução dos alimentos complementares deve ser lenta e gradual. A mãe deve ser informada de que a criança tende a rejeitar as primeiras ofertas dos alimentos, pois tudo é novo: a colher, a consistência e o sabor. A alimentação deve complementar o leite materno e não substituí-lo. A introdução das refeições não deve substituir as mamadas. A partir da introdução dos alimentos complementares é importante oferecer água à criança (tratada, filtrada e fervida). 30 Há crianças que se adaptam facilmente e aceitam muito bem novos alimentos. Outras precisam de mais tempo, não devendo esse fato ser motivo de ansiedade e angústia para as mães. No início da introdução alimentar, a quantidade que a criança ingere pode ser pequena. Após a refeição, se ela demonstrar sinais de fome, poderá ser amamentada. As frutas, legumes e verduras produzidas na sua região apresentam na composição importantes vitaminas e mineras que contribuem para o crescimento das crianças. Como começar a oferta GRADUAL! • Consistência: espessa (papa/purê), inclusive frutas; • Não utilizar liquidificador, Mixer, nem peneira; • Amassar com garfo, cortar pedaços pequenos, desfiar; • Variada: colorida, saborosa, harmônica. Comece com um sorriso. Deixe de lado a ansiedade, você está prestes a ensinar o bebê a comer e experimentar alimentos sólidos, um dos grandes prazeres da vida. Alguns dias antes deixe a criança brincar com uma colher (sob supervisão), para ela não estranhar quando começar a oferecer comida. Começar oferecendo papinha bem rala (para ele se habituar com alimento). Sempre ofereça os alimentos quando o bebê estiver descansado (entre as mamadas). Colocar a colher com o alimento mais no começo da língua. É normal o bebê rejeitar os alimentos no começo, não ficar assustada. Não dê importância para a quantidade que o bebê consome nas primeiras semanas (os leites ainda são maior fonte de nutrientes). Ter paciência, não forçar jamais, se tiver muita resistência espere uma semana e comece a tentar novamente. 31 Alimentos: Cereais: • Principal fonte energética (amido); • Cereais integrais, excesso de fibras alimentares (fitatos) CUIDAR: diminuem digestibilidade proteíca e biodisponibilidade de minerais (Fe, Zn, Ca). Tubérculos: • São ricos em amido; • Batata, cará, inhame, mandioca, batata doce, etc. Fontes proteicas: • Proteínas de AVB; • Ferro heme de elevada biodisponibilidade; • Melhora a biodisponibilidade do ferro não-heme dos outros alimentos; • Carnes magras de boi e aves, menos alergênicas; • Carnes cozidas, moídas ou desfiadas com aproveitamento do caldo. Hortaliças: • Fonte de vitaminas e minerais; • Espinafre elevado teor de oxalato - depressor da absorção de ferro e cálcio; • Tomate potencial alergênico e contaminação por agrotóxicos (preferência orgânico); • Cenoura, abóbora, couve, agrião, vagem, couve-flor, brócolis, fontes de vitaminas A, C, folato e outras. 32 Leguminosas: • Feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico; • Arroz/feijão: proporção adequada = 3:1; • Demolho (melhora digestibilidade). Frutas • Frutas cítricas – como laranjas contém substâncias que melhoram a absorção do ferro, ácidos cítrico, málico; ótima combinação como sobremesa; • Nos intervalos das mamadas ou como sobremesa; • Oferecer amassada, raspada, no vapor, em pedaços. Gorduras • ↑ teor energético; Essenciais para o desenvolvimento do sistema nervoso e integridade das membranas celulares, além de contribuir para a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). • Preferência: óleos vegetais, incluindo os AG essenciais (ω-3 e ω-6); 33 • Fontes azeite de oliva extravirgem, óleo de coco, óleo de abacate – indicado 1 colher de chá ou sobremesa ao final da preparação antes de servir para o bebe. Uma refeição principal bebê deve ser composta: • 1 alimento cereal ou tubérculo; • + 1 fonte leguminosas; • + 1 fonte de proteínas; • + 1 hortaliças e verduras; • E alguma fonte de óleo vegetal; Nas refeições lanches: Podem ser compostas por 1 fruta Ou 1 fruta + cereal + proteína SAL • Sal de adição – SEM NECESSIDADE! • Limitada capacidade renal do lactente; • Controle e formação de bons hábitos alimentares. 34 Água • Oferecer com frequência, nos intervalos das refeições; • Equilíbrio hidroeletrolítico; • Fervida ou filtrada ou ainda, mineral; • 7–12 meses 800 mL/dia de líquido, assumindo ser do leite materno, alimentos complementares e bebidas. Alimentos Não Recomendados • Potencialmente alergênicos: amendoim e oleaginosas; • Mel; • Açúcares, doces, refrigerantes e sucos artificiais; • Alimentos c/ ↑ teor de agrotóxico, preferir orgânicos (tomate, morango); • Embutidos (presunto, mortadela, salsicha) → ricos em nitratos, nitritos; • Industrializados (longas datas de validade) = aditivos, corantes, mascaram o sabor dos alimentos e ↓ valor nutricional. 35 Seletividade alimentar DEPENDENTE DE OFERTA → 10xcada alimento. EXEMPLO DE CONSUMO → Alimentação dos pais, cuidadores e familiares. Considerar a fase de aceitação alimentar (caretas para alguns alimentos) Muitas vezes as mães acreditam que a criança não gostou do alimento. Alimentos não indicado até 1 ano de idade Mel Industrializados Frutos do mar Sucos fermentados uva Amendoim e todas as oleaginosas - dentes Alimentos comuns a desencadear alergias antes de 1 ano de idade Chocolate (cacau) Frutas e sucos cítricos (laranja, limão) Leite de vaca e derivados Clara de ovo e comidas que contenham claras Alho Trigo (glúten) Soja e produtos derivados Morangos Alimentos com aditivos, como corantes, conservantes e sabores artificiais 36 O que fazer quando há rejeição alimentar? • Levar em consideração que são sabores novos, nova experiência; • Não parar de ofertar o alimento até que a criança se acostume; • Apresentar de diversas formas o mesmo alimento: sozinho, misturado com outro que a criança já tenha aprovado, em receitas → indicado ofertar 15 vezes. Técnica dietética Recusa de carne: • Oferecer pequenas porções, carne moída, carnes macias ou frango; • Incluir bolos de carne, espaguete com molho de carne, ensopados, panquecas, muffins; • Fazer escondidinhos com batatas, cenoura, moranga; • Oferecer leguminosas sempre, ovos de galinha e codorna, peixes. Recusa de leite: • Oferecer queijo, iogurte; • Incluir leite em pó nas preparações; • Adicionar frutas (vitaminas). 37 Recusa de frutas: • Sirva frutas in natura e frutas secas com cereais e iogurtes; • Oferecer frutas na forma de sucos, salada de frutas; • Picolé e sorvete caseiro (iogurte com a fruta – batido e congelado); • Ofereça de maneira contínua. Recusa de verduras: • Adicionar a preparações como bolos, sopas, panqueca, omeletes; • Ao preparar vegetais cozinhe por pouco tempo, deixando-os mais duros e não muito amolecidos; • Vegetais cortados em tiras cozidos ao vapor (ou crus, quando possível) possibilitam que a criança coma com as mãos. Congelamento e armazenamento de alimentos para o bebê • O que congelar: Alguns alimentos sofrem alteração no sabor e na textura após o congelamento, como por exemplo a batata. Os melhores alimentos para serem congelados são cenoura, brócolis, mandioca, chuchu e as carnes depois de cozidas. • Quantidade: Não indicado fazer grandes quantidades de papinha. • Estocar no freezer e dar sempre a mesma preparação para o bebê, visto que eles têm a necessidade de ingerir diversos tipos de nutrientes, por isso orientar a sempre variar os ingredientes. • Armazenamento: Os melhores potes para o congelamento são os de vidro. • Ao optar pelos potes de plástico, veja se o produto não possui “Bisfenol A”, ou “BPA”, em sua composição, já que esse composto pode causar danos ao sistema endócrino e reprodutor da criança, compre produtos de alta qualidade. Além disso, garanta que o pote seja bem vedado, para a papinha não entrar em contato com outro tipo de alimento, o que pode contaminá-la. 38 • Consumo: Depois de congelada, a papinha deve ser consumida em até 1 mês. Coloque uma etiqueta no pote, indicando a data em que foi feita e quais alimentos a compõem, para não se confundir e misturar tudo. • Nutrientes: Todo o alimento, à partir do mínimo processamento, está sujeito a perda de nutrientes. Procure cozinhar utilizando a água dos alimentos, não descartando o líquido que eles produzem. Legumes assados perdem menos nutrientes. A técnica de branqueamento também é bastante indicada. • Não deixar a papinha descongelar em temperatura ambiente, isso aumenta a chance de contaminação por bactérias. Descongelar na geladeira e levar ao banho-maria para aquecimento. • Nada de descongelar uma papinha e congelar de novo. Uma vez que tirou do freezer e esquentou, não congele de novo. As bactérias são mais atraídas de acordo com a temperatura, o que torna essa oscilação perigosa. Para resolver isso, a dica é separar tudo em potes pequenos, de acordo com a quantidade que o seu filho vai comer em cada refeição. Utensílios e equipamentos para facilitar a alimentação do bebe 1 – Colheres de silicone são ótimas para o início da introdução alimentar (6 meses do bebê), são mais molinhas, evitando machucar a boquinha do bebê, não esquentam com a comida e servem para coçar as gengivas de dentinhos nascendo! 2 – Prato com divisórias permite que o bebê possa experimentar cada uma das coisas e aprenda a diferenciar sabores, texturas, densidades. 39 3- Pratos com ventosas são uma boa ideia! A criança pode querer virar tudo, tirar do lugar e fazer aquela sujeira, as ventosas garantem que ele não vá fazer estas “artes” na hora do almoço! 4- Potes de vidro e plástico: Para congelar alimentos. Os potes de plástico são específicos para bebês, porque não contém Bisfenol-A 5- Forminha de gelo com tampa: Para congelar molho de tomate, leguminosas, caldos caseiros. 6 - Filme plástico e fita crepe: Fita crepe para etiquetar as porções congeladas. Coloco na etiqueta os ingredientes e a data de preparação e identificar o que tem em cada pote. 7- Panelas específicas: de cerâmica, inox ou vidro, materiais que transferem menos resíduos aos alimentos. Além das panelas específicas pra comida do bebê, é bom ter também aquele utensílio para preparar os legumes no vapor, pois os alimentos feitos no vapor tem seu valor nutricional menos afetado. Esse tipo de utensílio também é bem fácil de ser encontrado na internet e em lojas físicas especificas de coisas pra casa. 40 8- Formas de silicone: Para fazer bolo, pães e omeletes, essas forminhas são uma mão na roda! Como são de silicone, o alimento não fica grudado nelas. Existem de vários tipos, tamanhos e formatos e são fáceis de encontrar. 9 - Cadeira própria para alimentação: Independente do tamanho da casa ou do modelo escolhido, ter uma cadeira específica para o bebê fazer a sua refeição á muito importante. Além de facilitar na hora da comida, as cadeiras ou cadeirões dão noção de rotina pra criança, assim, quando você sentar seu filho na cadeira, ele saberá que é hora de comer. Papinhas industrializadas A quantidade de nutrientes presentes nos potinhos industrializados e a falta de texturas. Não faz mal se usada esporadicamente e não como substituta da comida caseira. O uso contínuo e regular não é recomendado. Importante observar que antes de serem abertas, as papinhas industrializadas apresentam validade de mais ou menos 6 meses. Após abertas as embalagens, a validade se iguala à das versões caseiras, que duram 24 horas sob refrigeração. Quando a embalagem é aberta, a papinha fica exposta ao oxigênio e perde sua esterilização. Não podem ser congeladas. Antes de serem abertas conservam-se em 41 temperatura ambiente. Após abertura e retirada da porção a ser consumida pelo bebê, a sobra pode ser conservada sob refrigeração por até 24 horas. Se não utilizada, deverá ser descartada. Se o bebê consumir a papinha diretamente do pote, a sobra não deverá ser reutilizada. A conservação das papinhas é garantida por um rigoroso processo de esterilização e embalagem a vácuo que impede a deterioração do alimento por muito tempo, desde que a embalagem esteja intacta. Podem ser aquecidas no fogão em banho-maria até a temperaturade 36 °C (morno), mexendo de vez em quando para uniformizar a temperatura. Importante sempre oferecer uma alimentação diversificada, colorida e balanceada deve ser estimulada desde cedo. Os primeiros anos de vida são fundamentais para a formação dos hábitos alimentares. É claro que a fase de introdução da alimentação complementar é uma fase de experiência para o bebê. Observar também nos ingredientes das papas salgadas se há a presença de pelo menos um alimento representante de cada grupo alimentar, ou seja, um alimento fonte de carboidrato (arroz, batata, milho, mandioca, mandioquinha, aveia, macarrão), um alimento fonte de proteína (carne, frango, peixe, ovo, queijo, leguminosas como feijão, grão-de-bico, ervilha, lentilha) e ao menos um alimento fonte de vitaminas, sais minerais e fibras (legumes, verduras e frutas). Normalmente não tem conservantes e aditivos. Algumas têm adição de açúcar, outras são adoçadas com sucos de fruta concentrados, então sempre ler rótulos. Técnica de introdução de sólidos – Baby Led Weaning É proposto pela agente de saúde britânica Gill Rapley, que publicou o livro Baby-led Weaning: Helping Your Baby to Love Good Food. O método propõe que o bebê seja participativo e tenha papel de decisão acerca do “desmame”, sendo o termo utilizado para o momento de introdução dos sólidos na alimentação do bebê, e não relacionado ao cessar do aleitamento materno. 42 O que é: É a exploração dos alimentos pelo bebê. Consiste em oferecer os alimentos cortados em pedaços grandes ao alcance da criança, para que ela escolha, pegue, explore e leve o alimento à boca. Quando fazer: A partir do 6º mês o leite materno não supre mais todas as necessidades nutricionais do bebê. Neste período, ocorre a maior maturação gastrointestinal da criança, devendo iniciar a introdução alimentar complementar. Alguns sinais devem ser observados: • Quando o bebê começa a demonstrar interesse pelo que a família come; • Quando o bebê já consegue sentar-se sem apoio; • Quando o bebê perde o reflexo de colocar para fora todo alimento sólido que é oferecido; • Quando o bebê mostra que já sabe mastigar, mesmo quando ainda não tem dentes; • Quando o bebê já consegue pegar objetos com facilidade. Benefícios: • Oferece à criança um mundo de cores, texturas, aromas e sabores, estimulando uma relação saudável e lúdica com a comida; 43 • Incentiva a autonomia desde cedo, pois permite escolher o que, quando e quanto se come; • Desenvolvimento da mastigação, capacidade aguçar o paladar; • Sem necessidade de preparar comida separada para o bebê, pois ele pode comer o que os adultos estão comendo (alimentação saudável). Dicas e cuidados: • O bebê estar bem alimentado só depende de você. Seja qual for o método que você decida usar, você tem a responsabilidade de oferecer alimentos nutritivos e que compõem uma dieta equilibrada. A diferença no BLW é que o bebê decide o que ele quer comer ou não entre o que lhe foi oferecido; • No início, é esperado que o bebê mais brinque com os alimentos do que coma. Não se preocupe nem insista. Jamais o obrigue a comer; • Tenha paciência, não apresse o bebê, deixe que ele leve o tempo necessário. Escolha uma hora em que não esteja irritado ou com muita fome. • Apesar de a ideia central do BLW ser que o bebê se alimente sozinho, os pais devem estar presentes a todo momento. O pai ou a mãe devem estar sentados de frente para a criança, observando seus movimentos com atenção. • Se o bebê estiver sentado com as costas encostadas no cadeirão, o risco de engasgo é muito pequeno. Se a criança estiver bem acomodada, o natural é que a própria língua faça um movimento de extrusão e jogue para frente o que estiver emperrado. • Como o bebê ainda não consegue fazer o movimento de pinça (encostando o polegar ao dedo indicador), ele agarra os alimentos fechando a mão. Por isso, um bom indicador para saber de que tamanho cortar o alimento é pensar que ele deve caber na palma da mão do bebê. • Forre o chão onde você colocará a cadeira com um plástico. Assim, fica mais fácil recolher a sujeira. 44 • Como ainda não há um gama importante de estudos cientificamente qualificados para justificar a escolha do método, a SBP e o MS ainda não contemplam orientações sobre o método em seus materiais. Suplementos Ferro A anemia carencial é um sério problema de saúde pública. Segundo relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), mas de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo são portadoras de anemia, ou seja, cerca de 40% da população mundial. Estima-se que sua prevalência seja 4 vezes maior em países em desenvolvimento. A ocorrência das anemias carenciais mostra-se como um grande desafio em saúde pública, não somente no Brasil, mas em nível mundial. Faixa etária UL Crianças 0-6 meses 40mg Crianças 7-12 meses 40mg Crianças 1-3 anos 40mg Crianças 4-8 anos 40mg Gestantes e lactantes 14-18 anos 45mg Gestantes e lactantes 19-30 anos 45mg Gestantes e lactantes 31-50 anos 45mg Níveis máximos de segurança Lactentes 2,0mg/Kg do peso corporal até o limite de 15mg Pediátrico 2,0mg/Kg do peso corporal até o limite de 50mg As anemias carenciais ocorrem por deficiência da produção de eritrócitos, devido à falta de elementos essenciais para sua formação e diferenciação. Os principais fatores são as deficiências de ferro, vitamina B12 e ácido fólico. Outras anemias relacionadas às deficiências de proteínas, vitamina C, riboflavina e outras vitaminas possuem menores taxas de ocorrência. Na instalação da deficiência de ferro, ocorrem 3 estágios progressivos: 45 1. Diminuição dos níveis de ferro no organismo, pois o aporte mostra-se incapaz de suprir as necessidades do elemento, com redução nos seus depósitos, observanda pela queda na ferritina sérica; 2. Eritropoiese deficiente, caracterizada por diminuição do ferro sérico, saturação de transferrina abaixo de 16% e elevação da protoporfirina eritrocitária; 3. Anemia com redução na síntese da hemoglobina e com hemácias microcíricas e hipocrômicas. Necessidade muito elevada, impossível atingir a recomendação através da alimentação → Indicada suplementação. • Suplementação com 1,0mg/kg/dia, a partir dos 6 meses (ou da introdução alimentar) até 2 anos RN AIG em AM; • RN AIG em uso de pelo menos 500ml de fórmula infantil: não recomendado suplementação; OMS propõe suplementação profilática de ferro medicamentoso para lactentes realizada de maneira universal, em regiões com alta prevalência de anemia carencial ferropriva e na dose diária de 12,5 mg, a partir do 6º mês de vida. • Pode ser encontrado sob duas formas: heme (boa disponibilidade) e não heme (baixa disponibilidade); • Alimentos ricos em ferro de origem animal, como as carnes vermelhas e o ovo, pois o ferro destes alimentos é absorvido com facilidade; • Alimentos ricos em ferro de origem vegetal como o feijão, as ervilhas ou a salsa. Para melhorar a absorção do ferro não heme, deve-se introduzir agentes facilitadores, como carnes e vitamina C (laranja, morango ou pimentão), e evitar os agentes inibidores, como refrigerantes, café, chás, chocolate, leite. Por exemplo, comer arroz com feijão preto e laranja de sobremesa. 46 Vitamina A A vitamina A é um termo genérico usado para os compostos que possuem propriedades biológicas do retinol. É uma vitamina lipossolúvel, termo e fotossensível. Existem três formas ativas da vitamina A no organismo: retino (álcool), retinaldeído(aldeído) e ácido retinóico (ácido). Praticamente toda vitamina A ingerida é absorvida, ao contrário do caroteno, do qual se absorve apenas 50% sendo o betacaroteno o mais importante. Causas da deficiência de vitamina A podem ser: Primárias: dieta carente nessa vitamina ou em gordura (veículo da vitamina), falta de amamentação ou desmame precoce, desnutrição energético- proteica, deficiência de zinco, deficiência de vitamina E ou outros antioxidantes que melhoram a absorção de vitaminas; Secundárias: doenças que interferem na absorção e no armazenamento de vitamina (giardíase, síndrome celíaca, colite ulcerativa, cirrose, atresia biliar, pancreatite), na conversão do caroteno em vitamina A (hipotireoidismo, diabete melito) ou na rápida baixa das reservas da vitamina (processos infecciosos como pneumonia, escarlatina, infecções respiratórias). Faixa etária UL Crianças 0-6 meses 600mcg Crianças 7-12 meses 600mcg Crianças 1-3 anos 600mcg Crianças 4-8 anos 900mcg Gestantes e lactantes 14-18 anos 2800mcg Gestantes e lactantes 19-30 anos 3000mcg Gestantes e lactantes 31-50 anos 3000mcg Níveis máximos de segurança Lactentes 500UI/Kg do peso corporal até o limite de 5000UI Pediátrico 500UI/Kg do peso corporal até o limite de 10000UI A deficiência de vitamina A pode cursar com alterações oculares, cutâneas e fetais. As estruturas oculares mais diretamente afetadas são a conjuntiva, a córnea e a retina. 47 Na córnea e na conjuntiva, as alterações são predominantemente somáticas e, na retina, funcionais. Os sinais cutâneos (hiperqueratose folicular ou frinoderma, xerose cutânea ou xerodermia) não são específicos da deficiência de vitamina A. Outras manifestações observadas são perda do apetite, diminuição do crescimento com deformidades ósseas, ceratinização das papilas gustativas com diminuição do paladar, ceratinização das mucosas do trato respiratório, digestório e geniturinário, além de uma diminuição dos linfócitos T. As alterações fetais e neonatais incluem prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e predisposição às infecções neonatais (principalmente respiratórias, geniturinátias e gastrintestinais). Os níveis normais da vitamina podem ser o fator que promove a recuperação e a cura mais rápida nos casos de displasia broncopulmonar em recém-nascido pré-termo (RNPT), devido à regeneração das lesões pulmonares. Tanto a deficiência quanto o excesso podem ser responsáveis por malformações congênitas. Durante a amamentação a dieta da mãe deve ser monitorada para que esteja suprindo as necessidades. A inclusão de alimentos fontes na dieta supre a necessidade (3x/semana). Os principais alimentos fonte de vitamina A são fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas verde-escuras e vegetais e frutas de cor laranja (cenoura, abóbora, pimentão vermelho ou amarelo, manga, maracujá, mamão). 48 A concentração no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Em regiões com alta prevalência de deficiência, a OMS, o MS e a SBP preconizam o seguinte esquema de suplementação medicamentosa, na forma de megadoses por via oral, que devem ser administradas a cada 4-6 meses: Alimentação do Lactente Manual de Orientação – Departamento de Nutrologia. • Crianças de 6 a 12 meses, 100.000 UI. • Crianças de 12 a 72 meses, 200.000 UI. Vitamina C A vitamina C, ou ácido ascórbico, é hidrossolúvel, termo e fotossensível, tendo como principais fontes as frutas e hortaliças de folhas verdes. Possui várias funções metabólicas: Biossíntese do colágeno, da carnitina, dos ácidos biliares e da norepinefrina; Ajuda no metabolismo da tirosina e da fenilalanina; Atua no funcionamento do sistema misto da oxigenasse; Facilita a absorção intestinal do ferro não-heme dos alimentos; Transforma ácido fólico em folínico. Faixa etária UL Crianças 0-12 meses Não estabelecido Crianças 1-3 anos 400mg Crianças 4-8 anos 650mg Gestantes e lactantes 14-18 anos 1800mg Gestantes e lactantes 19-30 anos 2000mg Gestantes e lactantes 31-50 anos 2000mg Níveis máximos de segurança Lactentes 25mg/kg de peso corporal até o limite de 300mg Pediátrico 25mg/kg de peso corporal até o limite de 1000mg O uso de doses elevadas da vitamina pode produzir diarreia, aumento do oxalato urinário com predisposição à formação de cálculos e precipitação de crises hemolíticas em portadores de deficiência de (G6PD) glicose-6-fosfato-desidrogenase. 49 A deficiência de vitamina C leva ao quadro clínico do escorbuto e ocorre geralmente associada à desnutrição proteico-energética, ao uso de dietas exóticas e em pessoas em condições de cuidados precários. Os achados clínicos observados no escorbuto são mais frequentemente encontrados em crianças entre 6 meses e 2 anos de idade. As manifestações clínicas podem evidenciar: Escorbuto latente: com perda de peso, anorexia, irritabilidade, palidez, sudorese, aumento da sensibilidade dolorosa (principalmente nos membros); Escorbuto declarado: com sinais relacionados ao defeito da formação da substância intercelular (colágeno) que constam de manifestações hemorrágicas como: petéquias, púrpuras, equimoses e hematomas gengivais, se houver erupção dentária. Ocorre, também, dor à manipulação dos membros, principalmente os inferiores, em consequência das hemorragias subperiósticas, incapacidades motoras, posições de defesa (antálgicas), simulando pseudoparalisias, e “posição de rã”. Quando ocorrem hemorragias subperiósticas volumosas, geralmente nas extremidades dos ossos longos, percebem-se tumefações cutâneas muito dolorosas, que podem evoluir para calcificação ou absorção após o tratamento. Pode-se observar, também, a presença do rosário costal escorbútico. Devem ser ingeridos alimentos ricos diariamente frutas. Vitamina D A vitamina D é representada por um grupo de compostos lipossolúveis cuja atividade biológica se processa após sua ativação pela luz ultravioleta na pele. Existem duas formas biologicamente ativas dessa vitamina que possuem em comum a capacidade de prevenir o raquitismo ou de curar o estado raquítico já estabelecido: D2 (ergocalciferol), obtida pela irradiação ultravioleta do ergosterol vegetal (vegetais, fungos, levedos) e em produtos comerciais; D3 (colecalciferol), resultado da transformação não-enzimática do precursor 7-deidrocolesterol existente na pele dos mamíferos, pela ação 50 dos raios ultravioleta. É responsável por cerca de 90% da vitamina D do organismo, quando em condições normais de exposição solar. O 7- deidrocolesterol é encontrado também, em óleo de fígado de bacalhau, atum, cação, sardinha, gema de ovo, manteiga e pescados gordos (arenque). O leite humano e de vaca contêm baixos teores da vitamina. Por ser lipossolúvel, sua absorção está prejudicada quando há má absorção de gorduras. As fórmulas infantis são enriquecidas com vitamina D2. Faixa etária UL Crianças 0-6 meses 1000UI Crianças 7-12 anos 1500UI Crianças 1-3 anos 2500UI Crianças 4-8 anos 3000UI Gestantes e lactantes 14-18 anos 4000UI Gestantes e lactantes 19-30 anos 4000UI Gestantes e lactantes 31-50 anos 4000UI Níveis máximos de segurança Lactentes 40UI/kg de peso corporal até o limite de 400UI Pediátrico 40UI/kg de peso corporal até o limite de 800UI Nos últimos anos, a vitamina D tem sido considerada um hormônio, pois pode ser sintetizada no organismo a partir de esteroides e da ação da luz ultravioleta do sol. É regulada por retroalimentação (feedback), sintetizada em um órgão e com efeito em outro. As principaisformas de raquitismo relacionadas ao metabolismo da vitamina D são: Carencial: resulta de falta de exposição à luz solar, suplementação oral deficiente, vegetarianismo restrito, dietas macrobióticas, dietas com baixos teores de vitamina D, de cálcio e de fósforo e com grande concentração de fitatos (farinhas e cereais integrais) e síndromes de má-absorção (esteatorréia), mas responde ao tratamento com doses habituais da vitamina; 51 Dependente tipo I: resulta de defeito de hidroxilação da 25(OH)D para 1,25(OH)2D e responde a doses fisiológicas da 1,25(OH)2D ou a doses elevadas da vitamina; Dependente do tipo II: resulta da resistência periférica ao metabólito ativo da vitamina D e é de difícil tratamento; Por deficiência de hidroxilação hepática: ainda em estudos; Induzido por medicamentos: descrito em usuários de fenobarbital e hidantoína. Exposição solar é mais importante que a dieta; também necessária suplementação. “A melhor via de ingestão de vitamina D não é o trato gastrointestinal, por permitir absorção de quantidades tóxicas. A pele, na presença de luz solar, é adequada tanto para fabricar grandes quantidades de vitamina D quanto para impedir a absorção de quantidades tóxicas.” Deficiência Vitamina D: • Fraqueza muscular; • Hipotonia generalizada; • Raquitismo; Exame: Concentração sérica de 25-OH-D: melhor indicador do estado nutricional relativo à vitamina D. A AAP, o IOM e a SBP consideram deficiência quando as concentrações de 25-OH-D estão abaixo de 50 nmol/L (20 ng/mL), independentemente do método laboratorial empregado. • Exposição solar é mais importante que a dieta. Em 2011, o Institute of Medicine aumentou a recomendação de vitamina D, estabelecendo um valor de referência (adequate intake) de 400 UI/dia até um ano de idade e de 600 UI/dia (RDA) para crianças de 1 a 18 anos de idade. 52 A concentração de vitamina D no leite materno é de aproximadamente 22 UI/litro e nas fórmulas infantis de cerca 10 mg/L (400 UI/litro). O DC de Nutrologia da SBP recomenda a suplementação profilática de 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e de 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país. A Sociedade Brasileira de Pediatria adota essa preconização, a orientação a exposição ao sol, conforme em 1985, Specker et al relataram que 30 minutos de exposição solar semanal (ou 6 a 8 minutos por dia, três vezes por semana) para lactentes apenas com fraldas, no primeiro ano de vida, ou de 2 horas semanais (17 minutos por dia) em lactentes com vestimentas (apenas face e mãos expostas). Ômega-3 Os benefícios do consumo de Ômega 3, para praticamente todas as faixas etárias já está bastante estabelecido na literatura, em especial para o público materno infantil. Diversos estudos fazem correlação entre a ingestão de ácidos graxos poli- insaturados de cadeia longa, ácido araquidônico (AA ou Ômega 6) e o ácido docosahexanóico (DHA ou Ômega 3), e neuro desenvolvimento. Tal relação merece destaque, pois ambos LCPUFAs são importantes para o desenvolvimento das estruturas do cérebro e da retina. DHA e AA estão disponíveis no ambiente intrauterino, sendo que o estabelecimento do transporte placentário ocorre mais intensamente no terceiro trimestre gestacional pelo leite materno. Há estudos também que relatam associação benéfica entre níveis adequados de LCPUFAS e melhor formação do sistema imunológico. Diante das evidências, a Sociedade Brasileira de Nutrologia divulgou o I Consenso no final do ano de 2014. Neste documento consta a orientação garantir aporte adequado, especificamente de DHA para gestantes, nutrizes e crianças. Os estudos sugerem doses bastante divergentes para suplementação de DHA durante a gestação, e portanto, no Consenso da Sociedade de Nutrologia, a 53 recomendação é de uma dose, menor, e considerada segura: suplementação de 200mg de DHA para todas as gestantes, independente do consumo via alimentação; esta recomendação não impede suplementação de doses maiores, caso o profissional esteja certo de que a paciente necessita. Personal Diet Baby Atendimento às mulheres que pretendem engravidar, gestantes, nutrizes e crianças na primeira infância; deve englobar promoção do aleitamento materno e pode englobar também, atendimento direcionado ao manejo e de dificuldades com aleitamento materno Etapas da estruturação do serviço – traçar objetivos: 1) Estruturar material de atendimento; 2) Determinar valores para consultas; 3) Determinar o público alvo; 4) Determinar estratégia de marketing; 5) Feedback. Quem procura o serviço: • Mulheres que pretendem engravidar: cronograma conforme necessidade; orientações sobre alimentação saudável e fertilidade; quando necessário – perda de peso saudável pré-gestação; • Gestantes: cronograma conforme orientação dos órgãos competentes – 1x/ mês ou em intervalos mais curtos (gestantes de alto risco); orientações pertinentes à fase da gestação para manutenção da saúde e controle do ganho de peso; iniciar orientações sobre aleitamento materno (baseado em evidências atuais); • Nutrizes ou puérperas: cronograma conforme necessidade – orientações para perda de peso saudável; manutenção do aleitamento materno para as nutrizes; • Crianças: cronograma dependente da idade e necessidades; tratamento de patologias/ intolerâncias >> orientar consulta com profissional habilitado; 54 • Mãe – bebê para manejo e promoção do aleitamento materno: não há cronograma específico ou pré-definido. Atendimento deve ser realizado sempre conforme a necessidade; se atendimento pré-natal >> orientações iniciais e promoção do aleitamento; se atendimento pós-natal: reforço de orientações e manejo das dificuldades. Diferenciais: Não julgar OUVIR as principais queixas COMPREENDER as reais necessidades APOIAR as decisões CONHECER o paciente além do prontuário RESPEITAR OS LIMITES Caso o profissional não seja apto a realizar tais orientações indicar outro profissional e bancos de leite de sua cidade. 55 Cardápio de introdução alimentar: 6- 12 meses Primeiras 2 semanas começamos com a oferta de frutas e raízes → 1 de cada vez, 2x por dia. Após a 3 semana podemos incluir mais preparações conforme sugestão de cardápio abaixo. Desjejum (6/7 horas) → Leite materno ou fórmula infantil Lanche da manhã (9/9:30 horas) → 1 Fruta (sob forma de papinha, raspadinha, cozida, vapor ou em pedaços). Almoço (11- 12 /horas): Comidinha salgada contendo → Composição das primeiras 2 semanas. QUANT. GRUPO DO ALIMENTO CONSISTÊNCIA 1 Cereal/tubérculo/massas (batatas, inhame, cará, macarrão, arroz, quinoa) forma de purê ou pedaços 1 Leguminosa (feijões, lentilha, ervilha, grão de bico) cozido 1 Hortaliças cozidas, refogadas ou cruas conforme aceitação bebê 1 Proteína (carne bovina, frango, peixe, fígado de galinha orgânico ou ovo - gema e clara) cozidas, refogadas, assadas 1 Óleos e gorduras Fio de Azeite extra virgem, óleo de coco extra virgem ou outro óleo vegetal por cima da comida no prato da 1 Bebida - água pouca quantidade, se necessário Mamada → Leite materno. Quando fórmula infantil esperar 1h após almoço para oferecer leite. Lanche tarde (15h – 15:30h) → Fruta: pode misturar 2 diferentes + 1 fibra (amaranto em flocos ou aveia em flocosfinos ou quinoa em flocos) OU 56 Mingau de farelo aveia com fruta seca (tâmaras, ameixa, damasco) Exemplos preparações Papa de mamão com farinha de chia OU Papa abacate com farinha de quinoa Mingau Receita: Ferver 2 colheres sopa farelo de aveia (com água filtrada ou leite vegetal – arroz, aveia, coco) – misturar a fruta seca e ao final a fruta fresca. Mingau de coco com calda de ameixa preta: faça o mingau com farinha de arroz e leite de coco fresco). Esperar amornar e servir. Caso a criança estiver com leite fórmula pode acrescentar 2 medidas do leite fórmula. Crianças baixo peso: acrescentar 1 colher sobremesa óleo de coco para aumento calorias. Jantar (18h – 19h): Sopinha de vegetais com gema de ovo (moranga, couve-flor, cebola, ervilha torta, aipim); Creme de vegetais com macarrão de quinoa ou macarrão trigo e carne moída; Ceia: Após 7 meses quando a criança já ficar sentada fazer a hora da frutinha como ceia. Se possível toda a família sentada no chão da sala ou sofá. Momento agradável. Leite materno ou fórmula infantil ORIENTAÇÕES • Os horários são para exemplificar o fracionamento das refeições e o intervalo em horas entre elas. No geral, fica em torno de 3 horas entre uma refeição e outra; • Leite materno deve ser oferecido em livre-demanda até 1 ano de idade, se possível; • Os alimentos devem ser amassados, com garfo e aumentando as texturas, tamanhos, pedaços com o passar dos meses, conforme a aceitação da criança. Não liquidificar, não peneirar, porque atrapalha desenvolvimento mastigação e mandíbula. 57 ATE 1 ANO → NÃO OFERECER 1. Frutos do mar; 2. Açúcares e doces; 3. Alimentos industrializados ou processados (danoninho, farináceos açucarados como farinha lactea, neston, cremogema, leite fermentado, iogurtes com sabor, cereais matinais, biscoitos tipo maisena, recheados, salgadinhos, chocolates e achocolatados), karo 4. Sucos de frutas (industrializados); 5. Os sucos naturais podem ser oferecidos mas sem excesso e não substituir refeições por sucos; 6. Mel; 7. Leite de vaca; 8. Frutas oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas, avelãs etc.). 58 REFERÊNCIAS WEFFORT, V. R. S.; LAMOUNIER, J. A. Nutrição em pediatria: da neonatologia à adolescência. Barueri, SP: Manole, 2009. SEIXAS, D. Nutrição Clínica Funcional: Compostos bioativos dos alimentos. São Paulo: VP Editora, 2015. PASCHOAL, V. et al. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015.
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