Hipertensão Arterial Sistêmica- HAS

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Hipertensão Arterial Sistêmica
Internato em Clínica Médica I 2022/1- Thaynara Silva
Definição: Doença Crônica Não Transmissível (DCNT) definida por níveis pressóricos em que o tratamento medicamentoso supera os riscos.
Caracterizada por elevação persistente da PA, ou seja, PAS ≥140 e/ou PAD ≥90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.
HAS essencial: 95% dos casos. Não tem causa identificada. Surge entre 30-50 anos
HAS secundária: 3-5% dos casos
- Doença renal (glomerular, tubular, policística ou nefropatia diabética
- Doença renovascular
-Doenças metabólicas (S de cushing, acromegalia, hiper e hipotireoidismo, feocromocitoma...)
Epidemiologia:
É o principal fator de risco modificável para DCV, DRC e morte prematura
Principal causa de morte no BR= DCV
Percentual de óbitos por HAS
Fatores de risco: 
· Genéticos
· Idade avançada- enrijecimento progressivo e perda de complacência das grandes artérias
· Sexo: até os 50 anos de idade é mais comum em homens; após isso, se inverte
· Etnia: negros
· Excesso de peso e obesidade
· Ingesta elevada de sódio e reduzida de potássio
· Sedentarismo
· Fatores socioeconômicos
· Apneia obstrutiva do sono
Fisiopatologia: 
Prevenção primária: Mudanças no estilo de vida (MEVs)
- Controle de peso
- Dieta saudável
- Sódio: recomenda-se ingestão diária de até 2g (5g de sal de cozinha por dia) na população geral.
- Ingestão adequada de potássio: 90 a 120 mEq/dia (feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escura, banana, melão, cenoura, beterraba, tomate, batata inglesa e laranja)
- Atividade física: treinamento aeróbico, resistido dinâmico e resistido isométrico. Praticar pelo menos 150min/semana de atividade física moderada ou 75min/sem de atividade vigorosa.
- Álcool: Para os consumidores de álcool, a ingestão de bebida alcoólica deve ser limitada a 30 g de álcool/dia
· 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600 mL); 
· 2 taças de vinho (12% de álcool, 250 mL);
· 1 dose (42% de álcool, 60 mL) de destilados (uísque, vodca, aguardente).
- Controle dos fatores psicossociais/ estresse
- Suplementação alimentar: substâncias que possuem discreta evidência de redução da PA
· Vitamina C, 
· Peptídeos bioativos derivados de alimentos,
· Alho, 
· Fibras dietéticas,
· Linhaça, 
· Chocolate amargo (cacau),
· Soja,
· Nitratos orgânicos
· Ômega 3
- Cessação do tagabismo
Diagnóstico: 
Avaliação inicial:
· Confirmação do diagnóstico
· Suspeita e identificação de causa secundária
· Avaliação do RCV
· Investigação de LOA e doenças associadas
ANAMNESE
- Tempo de diagnóstico (HAS de longa data? HAS diagnosticada há 5 anos)
- Tratamentos instituídos previamente (“fez uso de losartana 50mg por 2 anos” sem resposta)
- Avaliar todos medicamentos em uso
- Avaliar os fatores de RCV 
Idade >65 em mulheres e >55 em homens (mulher o estrogênio é protetor)
Tabagismo
Dislipidemias
DM
HFde DCV prematura (abaixo dos 55 em homens e abaixo dos 65 em mulheres)
- Apurar sintomas que indiquem evolução da doença hipertensiva (LOA)
- Antecedentes pessoais
- Questionar fatores de riscos (“bebe?, fuma? Faz atividade física?”)
- Aplicar escore de risco cardiovascular global
EXAME FÍSICO
Dados antropométricos: peso, altura, IMC, circunferência abdominal (CA)
Medida correta e repetida da PA e FC
Ausculta cardíaca (B3? B4? Hiperfonese de B2? Arritmias?)
Exame da região cervical: palpação e ausculta do pulso carotídeo, estase jugular?
Verificação dos pulsos
Edema?
ITB (Normal quando > 0,9)
Obstrução leve: 0,71-0,90
Moderada 0,41-0,70
Grave: 0,00-0,40
Fundoscopia ou retinografia (quando disponível)
Metodologia correta para Aferição da PA
Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente;
2. Oferecer repouso de pelo menos 5 min
3. Evitar bexiga cheia
4. Não ter praticado exercícios físicos 60-90 min antes
5. Não ter injerido álcool, tabaco ou cafeína 30 min antes
6. Manter pernas descruzadas, planta dos pés apoiados no chão e dorso na cadeira
7. Posicionar o braço na altura do coração, supinado (palma da mão para cima) e cotovelo semifletido
8. Solicitar ao paciente que não fale durante a medida
9. Paciente diabético, idosos ou outra condição q suspeite de hipotensão ortostática, aferir a pressão em pé após 3 minutos. Diagnóstico se queda da PAS ≥20 mmHg ou de PAD ≥10mmHg após 3 min na posição supina.
Aferição da PA
1. Medir a circunferência do braço no ponto médio ente acrômio e olécrano
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço nu e apoiado
3. Colocar o manguito sem deixar folgas 2-3 cm acima da fossa cubital
Manguito folgado subestima a PA
Manguito muito apertado superestima a PA
4. Centralizar o meio da parte compressiva sobre a artéria braquial
5. Estimar a PAS palpando o pulso radial e insuflar manguito até seu desaparecimento
6. Colocar a campânula do estetoscópio em topografia de artéria braquial sem compressão excessiva
7. Insuflar rapidamente até ultrapassar 20-30 mmHg da PAS estimada
8. Deflação lenta (2-4mmHg/seg)
9. Determinar PAS (1° som – fase I de Korotkoff)
10. Determinar a PAD no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff)
11. Auscultar 20-30 mmHg abaixo do último som para confirmar se desaparecimento
12. Deflação rápida e completa
13. Informar os valores de PA obtidos ao paciente
14. Anotar os valores e o membro
Dispositivo eletrônico validado ou mensuração manual com ausculta
Nos dois braços- simultaneamente
Preferir o método oscilométrico (braço) ao auscultatório
Em cada consulta, 3 medidas da PA devem ser registradas, com 1-2 min de intervalo
Medir novamente se as duas primeiras leituras diferirem em > 10mmHg
A PA do pcte é a média das 2 últimas leituras, sem arredondamentos
TODAS as próximas medidas devem ser feitas no braço de maior valor
PA que difere mais de 15mmHg em cada braço-> indica aterosclesrose
AVALIAÇÃO LABORATORIAL BÁSICA
Deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso:
1. Glicemia de jejum
2. Colesterol total e frações
CT
HDL
LDL= CT-HDL
TG
3. Potássio plasmático
4. Ác úrico plasmático
5. Creatinina
6. Estimativa do ritmo de filtração glomerular
7. EAS
8. ECG (possível detecção de hipertrofia ventricular esquerda)
Monitorização Residencial da PA (MRPA) 
Quando indicar MAPA e MRPA para fins de diagnóstico?
Protocolo específico: 3 medidas pela manhã antes do desjejum e tomada de medicação + 3 medidas à noite antes do jantar, durante 5 dias (OU 2 de manhã + 2 noite por 7 dias)
Anormal se PA ≥ 135x 85mmHg
NÂO confunfir com a Automedida da PA (AMPA)- realizada com equipamento automático do próprio paciente, que não obedece a nenhum protocolo preestabelecido. Não é mais recomendada.
Classificação da PA de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos:
	PAS≥ 140 e PAD< 90 mmHg
	Hipertensão arterial sistólica isolada
	PAS< 140 e PAD≥ 90 mmHg
	Hipertensão arterial diastólica isolada
	PAS ≥180 e/ou PAD ≥110
	HA estágio III
	PAS 160-179 e/ou PAD 100-109
	HA estágio II
	PAS 140-159 e/ou PAD 90-99
	HA estágio I
	PAS 130-139 e/ou PAD 85-89
	Pré-hipertensos
	PAS 120-129 e/ou PAD 80-84
	PA normal
	PAS< 120 e PAD< 80 
	PA ótima
Classifique essa paciente de acordo com a PA aferida em unidade de saúde
Pressão arterial ótima
Estratificação de Risco Cardiovascular (RCV) do paciente hipertenso
Quantificar o risco do paciente hipertenso, ou seja, a probabilidade dele desenvolver DCV em um determinado período de tempo é parte essencial do processo e pode nortear estratégias preventivas e de tratamento.
RISCO RESIDUAL: risco que permanece mesmo depois de controlar os fatores de risco tradicionais.
Quando identificados, os FR potencialmente modificáveis devem ser informados aos pacientes hipertensos com o objetivo de melhorar a eficácia das medidas farmacológicas e não farmacológicas implementadas.
A classificação do RCV depende de:
· Níveis de PA
· Fatores de risco cardiovasculares associados
· LOAs
Estratificação de Risco Cardiovascular Global (Escore de risco global- ERG de Framingham)
Não é específica para o paciente hipertenso e tem como objetivo determinaro risco global de um indivíduo entre 30 e 74 anos de desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos.
Lesões de Órgão-alvo
Fatores de risco associados a LOA:
-HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo
-Angina ou IAM prévio
- Revascularização miocárdica prévia
- IC
- Isquemia cerebral transitória
- Alterações cognitivas ou demência vascular
- Nefropatia
- DAOP
- Retinopatia hipertensiva
TRATAMENTO
Objetivo: Obter controle pressórico alcançando a meta de PA previamente estabelecida individualmentw
De forma geral, visar PA <140/90 e não <120/70mmHg
Jovens e sem FR= PA<130/80 mmHg
1. Classificar RCV
2. Definir meta pressórica
3. Indicar estratégia terapêutica
Tratamento não medicamentoso (TNM)
· Incentivo à cessação do tabagismo
- Bupropiona
- Vareniclina
- Goma de nicotina
- Pastilha
- Spray nasal
- Adesivos de nicotina (Nicorette®)
· Incentivar a perda de peso
- pelo menos 150 min/sem de atividade física moderada
· Orientar alimentação saudável
- Maior consumo de frutas, hortaliças, cereais integrais;
- redução no consumo de gorduras, doces;
- Ingestão diária de sódio: 2g/dia
- Ingesta adequada de potássio:
São alimentos ricos em potássio:
Damasco, 
Melão, 
Leite desnatado, 
Iogurte desnatado,
Folhas verdes, 
Peixes (linguado e atum), 
Feijão, 
Laranja, 
Ervilha,
Ameixa, 
Espinafre,
Tomate
Uva-passa.
- Dieta DASH Dietary Approach to Stop Hypertension com restrição de sódio 
Quantidade elevada de frutas e vegetais;
Elevado consumo de cálcio (leite e derivados)
Consumo reduzido de gordura saturada (embutidos, carne vermelha)
50% do prato verduras, legumes e raízes
25% carne
25% grãos
· Respiração lenta: 6-10 irpm durante 10-15min por dia
· Controle de estresse
· Espiritualidade e religiosidade
Tratamento medicamentoso
Objetivo: proteção cardiovascular. A meta é reduzir PA para reduzir desfechos CV e mortalidade associados à HAS
5 principais classes de anti-hipertensivos:
· Diuréticos (DIU)
· Bloqueadores do canal de cálcio (BCC)
· Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
· Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)
· Betabloqueadores (BB)
PENTAGRAMA DE COMBINAÇÕES TERAPÊUTICAS
Avaliar adesão terapêutica
Métodos diretos e indiretos
- Escalas de adesão terapêutica
Hipertensão arterial resistente (HAR): PA de consultório ≥140/90mmHg com o uso de 3 ou + classes de fármacos anti-hipertensivos com ações sinérgicas, com doses máximas preconizadas ou toleradas, sendo um deles preferencialmente um DIU tiazídico
Hipertensão refratária: Pacientes com HAR verdadeira que mantem a PA não controlada (≥140/90mmHg), mesmo em uso de 5 ou + anti-hipertensivos, incluindo a espironolactona e um DIU de longa ação.
Hipertensão e condições clínicas associadas:
· Diabete Mellitus
· Síndrome Metabólica (SM)- 30-40% dos HAS possuem SM
· Doença Arterial Coronariana (DAC)
· HAS na DRC
· IC
· AVEH e AVEI
CRISES HIPERTENSIVAS
Urgência Hipertensiva: Situação clínica SINTOMÁTICA com elevação acentuada da PA
PAS≥180 e/ou PAS ≥120 mmHg sem LOA aguda e progressiva e sem risco de morte
Emergência Hipertensiva: Situação clínica SINTOMÁTICA com elevação acentuada da PA
PAS≥180 e/ou PAS ≥120 mmHg com LOA aguda e progressiva e com risco de morte.
Pseudo Crise Hipertensiva (PCH): Paciente oligoassintomático ou assintomático, sem LOA ou risco imediato de morte.
Elevação da PA perante evento emocional, doloroso ou de algum desconforto como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares, síndrome do pânico.
As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser:
• PA média ≤ 25% na 1° hora;
• PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
• PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.