Casos Clínicos - Pediatria 1.5

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CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 1.5
Tatiana Rodrigues
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o melhor exame diagnóstico para esse distúrbio?
Qual é o tratamento para essa condição?
Menino de 3 anos de idade com história de 20 dias de febre alta que se manifesta duas vezes ao dia. No quinto dia de
febre, ele foi diagnosticado com otite média e recebeu amoxicilina, mas a febre persistiu. A febre está associada a
exantema discreto no tronco e nas extremidades proximais, além disso ele também se queixa de “dores no corpo”. A
radiografia de tórax está normal, mas o hemograma completo mostra hemoglobina de 9,8 mg/dL, hematócrito de
29,9%, contagem de leucócitos de 18.000/mm e contagem plaquetária de 857.000/mm. Ele passou a evitar
movimentos musculares contra resistência e permanece apresentando febre de até 39,2ºC, mas os demais sinais vitais
estão normais. Seu exame físico é significativo para linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia e edema
discreto nas articulações interfalangeanas e dos joelhos.
Caso 01
Há 20 dias um garoto de três anos de idade apresenta picos de febre alta, exantema e "dores no corpo", que
aparecem e desaparecem com a febre. Ele também tem história de aversão a movimentos contra resistência há
1 dia. O exame físico revela linfadenopatia, visceromegalia e edema nas articulações. Sua radiografia de tórax é
negativa, mas o hemograma revelou leucocitose, trombocitose e anemia.
Diagnóstico mais provável: Artrite reumatoide juvenil de forma sistêmica (ARJ; doença de Still)
Melhor exame diagnóstico: Nenhum exame laboratorial é diagnóstico para ARJ, mas a história em conjunto
com CBC, hemoculturas, velocidade de hemossedimentação (VSG), fator reumatoide (FR), anticorpo
antinuclear (ANA)* e avaliação do líquido sinovial podem ajudar a estabelecer ou a excluir esse diagnóstico.
Tratamento: Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), metotrexato e glucocorticoides podem
ser usados no controle dos sintomas. Fisioterapia e terapia ocupacional são importantes na preservação das
funções e na prevenção de deformidades.
RESPOSTA PARA O CASO 01
O diagnóstico diferencial para FOI em crianças é extenso e inclui causas infecciosas, hematológicas e
reumatológicas. O padrão de febre pode, algumas vezes, auxiliar na redução das possibilidades diagnósticas.
Nesse caso, os picos diários de febre alta associados ao exantema característico são sugestivos de ARJ
sistêmica. A visceromegalia e a linfadenopatia também são características da ARJ sistêmica. A artrite pode se
desenvolver após o ínicio de outros sintomas, como neste caso; algumas vezes, ela surge meses ou, até mesmo,
anos após o ínicio da doença. Para os casos em que a primeira manifestação da artrite é tardia no curso da
doença, a leucemia deverá ser considerada.
CONSIDERAÇÕES
Uma menina de 2 anos de idade, nascida com 32 semanas de gestação, é trazida ao seu consultório para uma
primeira consulta. Seu primeiro mês de vida, passado na unidade neonatal de terapia intensiva, foi complicado
por uma enterocolite necrosante (ECN), requerendo a remoção cirúrgica de uma pequena parte do intestino
que incluía a válvula ileocecal. Seu pós-operatório ocorreu sem complicações e, segundo sua mãe, seu
desenvolvimento é normal e está ganhando peso. A mãe relata que a menina tem um apetite saúdavel, uma
dieta variada e nenhuma história de evacuação anormal. Contudo, está preocupada porque a filha está cada dia
mais pálida desde sua última consulta clínica com outro médico, há 6 meses. O exame revela uma criança de
aparência geral saúdavel, com sinais vitais normais. Sua pele e sua conjuntiva estão pálidas e a cicatriz
cirúrgica abdominal está bem cicatrizada. O restante do exame físico da criança é normal. Você solicita um
hemograma completo e sua contagem de reticulócitos e descobre que a hemoglobina é de 7g/dL, o volume
corposcular médio é de 110fL (fentolitros) e a contagem de reticulócitos é de 2%.
Caso 02
Qual a causa mais provável para a anemia dessa criança?
Como ela deverá ser tratada?
Uma criança de dois anos de idade, de parto prematuro, com uma história de ECN e ressecção intestinal,
apresentando palidez e anemia.
Causa mais provável: Deficiência em vitamina B12 secundária à ressecação ileal terminal e absorção intestinal
comprometida.
Tratamento: Suplementação mensal de vitamina B12 intramuscular.
RESPOSTA PARA O CASO 02
A avaliação de uma criança com suspeita de anemia envolve o conhecimento de toda a história pessoal e
familiar, além de um exame físico abrangente. A anemia pode ser resultante de uma variedade de distúrbios,
incluindo defeitos da produção de hemácias, hemólise ou perda de sangue. Portanto, o objetivo clinico é obter
indicações diagnósticas a partir da história (histórias atípicas da dieta alimentar do paciente ou da família,
história familiar de discrasias sanguíneas) e dos achados do exame físico (esplenomegalia, sopros de fluxo,
hematoquezia), que são importantes para guiar o diagnóstico e o plano terapêutico apropriados.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual o melhor exame diagnóstico para essa condição?
Qual é a melhor terapia?
Um menino de 3 anos de idade é trazido ao serviço de emergência após ter sofrido uma convulsão. A familía
relata que se mudou da região do meio-oeste para Baltimore (Estados Unidos) há 3 meses. A criança nasceu
de uma gravidez e parto normais e, até a mudança, não apresentava qualque problema médico. Os pais contam
que ele passou a apresentar instabilidade emocional, dor abdominal, "dor nos ossos", vômitos e constipação
intermitentes. A princípio, eles atribuíram esse comportamento à mudança e ao caos dentro de casa, que foi
toda reformada.
Caso 03
Criança de três anos de idade, antes saúdavel, atualmente vivendo em uma casa em obras, desenvolveu
convulsões, alterações neurológicas e queixa de dor abdominal.
Diagnóstico mais provável: Intoxicação por chumbo
Melhor teste: Nível sanguíneo de chumbo (Pb)
Melhor terapia: Retirar a criança do local fonte de chumbo e iniciar uma terapia quelante para chumbo.
RESPOSTA PARA O CASO 03
A criança demonstra evidências de envenenamento por chumbo. O menino pode ter sido exposto à poeira
ambiental ou ter apresentado pica (ingestão de substância não nutritiva, como lascas de tinta, poeira ou lama).
A terapia pode ser iniciada imediatamente enquanto se aguarda pelos resultados dos níveis sanguíneos de
chumbo. Durante a avaliação e o tratamento, outras crianças da casa deverão ser rastreadas para níveis
elevados de chumbo.
Nota: As fontes de exposição ao chumbo variam nos Estados Unidos. No nordeste do país, casas antigas em
reforma são fontes comuns de exposição. Tintas à base de chumbo são mais raras em outras partes do país. A
investigação deve incluir a história de viagens recentes e outras possíveis fontes de exposição ao chumbo,
como, por exemplo, em atividades manuais (como pinturas em vidro), reformas na moradia e atividades
similares.
CONSIDERAÇÕES
Um rapaz hispânico de 14 anos de idade chega ao consultório com queixa de "urina marrom" há 3 dias. Ele é
seu paciente desde o nascimento e nunca apresentou qualquer problema maior de saúde, é bastante ativo,
participando da banda e da equipe de atletismo da escola, nega o uso de drogas ou de atividade sexual. Há 2
semanas ele teve febre e dor de garganta por 2 dias, mas melhorou espontaneamente e sente-se bem desde
então. A revisão dos sintomas é significativa apenas para edema discreto de pálpebras, que ele atribuiu aos
estudos até tarde da noite por causa das provas finais. Ao exame físico, ele está sem febre, sua pressão
arterial é de 135/90 mmHg, ele aparenta estar ativo e não tem aparência toxêmica, apresentando um edema
periorbital discreto. O exame de urina com tira reagente mostra uma gravidade específica de 1,035, 2+ para
eritrócitos e 2+ para proteínas. Depois de centrigufar a urina e ressuspender o sedimento, você identifica
cilindros hemáticos ao microscópio.
Caso 04
Qual é a causa diagnóstica mais provável da hematúriadesse paciente?
Que testes laboratoriais sustentariam esse diagnóstico?
Qual é o prognóstico dessa condição?
Adolescente sadio, após faringite, apresenta edema periorbital e hipertensão discreta, tendo desenvolvido uma
urina com coloração de "chá-preto", revelando a presença de cilindros hemáticos ao microscópio.
Diagnóstico mais provável: Glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda (GNPEA).
Análise laboratorial: C3 (baixo em 90% dos casos), C4 (em geral normal); antiestreptolisina-O (ASLO) e
anticorpos enzimáticos antidesoxirribonuclease-B (anti-DNase B) fornecem evidências de infecção recente
por estreptococos.
Prognótico: Excelente; 95 a 98% das crianças afetadas recuperam-se por completo.
RESPOSTA PARA O CASO 04
Esse paciente saudável contraiu uma faringite e, agora, apresenta hematúria, proteinúria, edema e hipertensão.
Apesar da GNPEA ser provável, outras possibilidades devem ser consideradas. Atividade física extenuante pode
causar rabdomiólise e subsequente urina escura, mas os pacientes com essa condição costumam ter dores
musculares, fadiga, náuseas, vômitos e febre. A nefropatia por imunoglobulina A (doença de Berger) é
caracterizada por hematúria recorrente indolor, em geral precedida por uma infecção do trato respiratório
superior. A púrpura de Henoch-Schonlein (PHS) é uma causa de nefrite relativamente comum na população
pediátrica, mas a maioria dos casos ocorre em crianças pequenas, com um pico de incidência entre 4 e 5 anos
de idade. A nefrite lúpica (lúpus eritematoso sistêmico (LES)) pode se apresentar como descrito neste caso,
sendo considerada no caso de a hematúria não se resolver ou no caso de os níveis de C3 não se normalizarem
entre 6 e 12 semanas.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o melhor próximo passo na avaliação?
Os pais levam a filha de 5 anos de idade ao seu consultório porque, nos últimos 3 meses, ela desenvolveu mamas e
pelos pubianos. O exame físico revela altura e peso acima o percentil 95, estágio II de Tanner para desenvolvimento
de mamas e pelos pubianos, pele oleosa e acne facial
Caso 05
Uma menina de 5 anos de idade apresentando desenvolvimento de mamas e de pelos pubianos, alta estatura e
acne facial.
Diagnóstico mais provável: Puberdade precoce central idiopática.
Próximo passo na avaliação: Questionar sobre a história do parto, doenças pregressas, hospitalizações,
medicamentos, estado de saúde de irmãos e história familiar de puberdade precoce e doenças. Dosagem dos
níveis séricos do hornônio folículo-estimulante (FSH) e do luteinizante (HL) e radiografias para a idade óssea
são úteis.
RESPOSTA PARA O CASO 05
Essa menina de 5 anos de idade apresenta sinais de puberdade precoce (desenvolvimento de mamas e de pelos
pubianos e alta estatura). Ela pode ser portadora de puberdade precoce verdadeira (central) ou de
pseudopuberdade (não central). Uma causa originada no sistema nervoso central (SNC) deve ser descartada
nesse caso porque a menina tem menos de seis anos de idade, assim como em meninos de qualquer idade.
CONSIDERAÇÕES