Abordagem familiar e manejo das fragilidades e da rede de apoio

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ABORDAGEM FAMILIAR E MANEJO DAS FRAGILIDADES E DA REDE DE APOIO 
SUMÁRIO 
01- TEMA 01 ......................................................................................................................................... 1 
02- TEMA 02 ....................................................................................................................................... 17 
 
01- TEMA 01 
 
 
Ana, Agente Comunitária de Saúde, acabou de ser transferida de equipe. Durante 
visitas em seu novo território de 
abrangência, vê um caso que chama 
atenção: João e Terezinha. Antes das 
visitas, Gleison passou a Ana as 
fichas de cadastro antigas já 
preenchidas, com algumas 
informações de cada morador da 
área. 
 
 
 
Ana: 
Bom dia, dona Terezinha! Tudo bem? Eu sou a Ana, sua nova Agente de Saúde 
 
Terezinha: 
Bom dia, moça! A gente vai levando, né... Seja bem-vinda, minha filha! 
 
 
Ana: 
Dona Terezinha, vou precisar fazer algumas perguntas para a senhora hoje. Quem 
mora aqui com a senhora? 
 
Terezinha: 
Só o meu marido, o João. 
 
 
Ana: 
E vocês têm filhos? 
 
Terezinha: 
Sim, temos cinco. A filha mais nova, a Jandira, mora aqui perto. Na cidade vizinha 
mora um filho. E os outros três, um filho e duas filhas, moram na capital. 
 
 
Ana: 
E os dois filhos que moram perto, ajudam vocês? ... nos afazeres da casa, na 
alimentação ou quando precisam? 
 
Terezinha: 
Olha, a gente resolve muitas coisas sozinhos. E eles todos têm família. A gente não 
quer incomodar... 
 
 
Ana: 
Entendi. E de saúde, dona Terezinha, como a senhora está? 
 
Terezinha: 
Bem. Eu tomo meus remedinhos para a diabetes, a pressão alta, o colesterol e a 
tonteira que de vez em quando ataca. É muito comprimido, moça. Nem sempre a 
gente lembra de tomar todos, né? 
 
 
 
Ana: 
Senhor João! Como está? 
 
João: 
Eu ando mais ou menos. Outro dia eu cai, acredita?! 
 
 
Ana: 
Credo, seu João. Onde foi que o senhor caiu? 
 
João: 
Foi na calçada lá fora! Estava lavando, como faço sempre e escorreguei. 
 
 
Terezinha: 
Eu me canso de dizer para ele parar de lavar a maldita calçada, que não tem mais 
idade para isso. Mas é teimoso! 
 
João: 
Terezinha, foi bobagem mesmo! Lavei a calçada semana passada de novo e não cai, 
viu. Faz 30 anos que lavo essa calçada e cai apenas uma vez. Não precisa fazer 
drama. 
 
 
Ana: 
E na queda o senhor machucou? Foi ver o médico? 
 
João: 
Precisou não. Estou bem, não está doendo nada. E é difícil ir na Unidade de Saúde, 
isso sim que fica longe a pé, reconheço. Só vamos quando os filhos nos ajudam. 
 
 
Ana: 
O senhor toma remédios também? 
 
João: 
Sim, mas bem menos que a Terezinha. Sigo tomando meu remedinho para 
próstata. Às vezes, eu esqueço. A Terezinha me ajuda, mas às vezes acontece de ela 
esquecer também... 
 
 
Ana: 
Posso ver a receita de vocês e como vocês estão tomando os seus medicamentos? 
 
 
CAPACIDADE FUNCIONAL E CAPACIDADE INTRÍNSECA 
As condições de saúde da pessoa idosa são consideradas dinâmicas, complexas e 
passíveis de mudanças repentinas. Mesmo as pessoas idosas que apresentam 
autonomia e independência, podem sofrer algum incidente que compromete essa 
capacidade e pode ocasionar um declínio funcional rápido e relevante. 
 
Autonomia pode ser definida como autogoverno e se expressa na liberdade para 
agir e para tomar decisões. Independência significa ser capaz de realizar as 
atividades sem ajuda de outra pessoa." (BRASIL, 2006) 
Cabe à Equipe de Atenção Primária (eAB), como ordenadora e coordenadora do 
cuidado, garantir que as necessidades de saúde da pessoa idosa sejam 
identificadas. Também é importante agir de maneira proativa para implementar as 
estratégias necessárias para a recuperação e a manutenção da saúde. 
Essas ações ajudam a desmistificar o entendimento de que as incapacidades 
funcionais estão diretamente relacionadas ao processo de envelhecimento por si 
só. A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005) define envelhecimento saudável 
como um conjunto de ações voltadas para a manutenção ou ampliação da 
capacidade funcional visando o bem-estar. 
No caso em estudo, a equipe de saúde, por meio da ACS Ana, detectou uma redução 
da capacidade funcional do casal João e Terezinha. Mas você se lembra do que é 
Capacidade Funcional? 
CAPACIDADE INTRÍNSECA 
A combinação das capacidades físicas e mentais, incluindo as psicológicas, de um 
indivíduo. (OMS, 2017) 
CAPACIDADE FUNCIONAL 
A combinação da Capacidade Intrínseca com o ambiente em que a pessoa vive: seu 
ambiente físico (sua moradia, sua rua, seu bairro, etc), seu contexto 
socioeconômico, cultural, suas relações familiares, suas relações sociais. (OMS, 
2017) 
Uma avaliação multidimensional ajuda a identificar as capacidades funcionais da 
pessoa idosa. 
É importante, portanto, não confundir o conceito de Capacidade Funcional com o 
de Capacidade Intrínseca. Apesar de relacionados entre si, são coisas diferentes. 
Também não confundir com Funcionalidade. Ela é a medida de quanto a pessoa 
consegue realizar as suas atividades da vida diária (AVD). A Funcionalidade é 
avaliada a partir de escalas e escores objetivos, em que são desconsiderados outros 
aspectos, principalmente os psicossociais. 
FRAGILIDADE E VULNERABILIDADE 
No intuito de promover o envelhecimento saudável das populações, a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) introduziu em 2002 o conceito de Envelhecimento Ativo, 
sendo ele o processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e 
segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as 
pessoas ficam mais velhas. 
Neste assunto, é comum utilizarmos os termos Vulnerabilidade e Fragilidade. 
O termo "fragilidade" (frailty) não possui uma definição consensual. De forma 
clássica, foi definido como sendo uma síndrome geriátrica, de natureza 
multifatorial, caracterizada pela diminuição das reservas de energia e pela 
resistência reduzida aos estressores, condições essas que resultam do declínio 
cumulativo dos sistemas fisiológicos (FRIED, 2001). Contudo, essa definição e seus 
critérios de avaliação restringiam o termo ao caráter biológico, desconsiderando 
outros importantes tais como os aspectos psicológicos, familiares e sociais. 
A fim de ampliar este conceito, considera-se "Fragilidade" como uma síndrome 
multidimensional envolvendo uma interação complexa dos fatores biológicos, 
psicológicos e sociais no curso de vida individual e coletiva, associado a uma maior 
vulnerabilidade, e que culmina ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos 
adversos - declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte. 
Esta definição está em consonância à Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa 
(BRASIL, 2006). 
A Política considera como "idoso frágil" ou em situação de fragilidade aquele 
enquadrado nas seguintes situações: 
Pessoa idosa em situação de ILPI; 
Pessoa acamada; 
Hospitalização recente por qualquer razão; 
Doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional (acidente vascular 
encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, etilismo, 
neoplasia terminal, amputações de membros); 
Incapacidade funcional básica (pelo menos uma); 
Pessoa idosa vivendo situações de violência doméstica. 
Esses critérios são identificados por meio da Avaliação Multidimensional da Pessoa 
Idosa. Por isso deve fazer parte da rotina dos profissionais de saúde. 
A organização do processo assistencial à população idosa da área de abrangência 
das equipes deve contemplar a identificação e a priorização do cuidado destas 
pessoas. O cuidado planejado pode necessitar de apoio técnico de outros 
profissionais (NASF, por exemplo) ou um serviço de geriatria. O objetivo é prevenir 
desfechos desfavoráveis. 
Atenção! 
Apesar de Vulnerabilidade Clínica ser comumente tratada como sinônimo de 
Fragilidade, Vulnerabilidade e Fragilidade não são sinônimos. 
CONCEITOS DE VULNERABILIDADEexpand_lessNo campo da Saúde, estar vulnerável significa estar em risco de exposição ao 
adoecimento. A vulnerabilidade está diretamente relacionada ao contexto pessoal 
do indivíduo e ao seu contexto coletivo, produtores de maior ou menor 
susceptibilidade ao adoecimento." (BRASIL, 2018, p. 88) 
 
Na perspectiva da vulnerabilidade, a exposição a agravos de saúde resulta de 
aspectos individuais e de contextos ou condições coletivas que produzem maior 
suscetibilidade aos agravos e morte e, simultaneamente, à possibilidade e aos 
recursos para o seu enfrentamento. Dessa forma, para a interpretação do processo 
saúde-doença, considera-se que o risco indica probabilidades e a vulnerabilidade é 
um indicador da iniquidade e da desigualdade social. A vulnerabilidade antecede 
ao risco e determina os diferentes riscos de se infectar, adoecer e morrer." 
(BERTOLOZZI et al, 2009, p. 1327) 
O conceito de Vulnerabilidade, de maneira geral, extrapola o significado de 
Fragilidade. O primeiro contempla, também, a Vulnerabilidade Social. 
A Vulnerabilidade Social corresponde a uma maior carga de estressores sociais, 
levando a piores resultados em saúde sem que haja, necessariamente, uma menor 
reserva ou resistência desses indivíduos e populações. 
Nesse contexto, é preciso entender os conceitos de igualdade e equidade. 
Igualdade: 
Tratar todos iguais 
 
Equidade: 
Tratar diferentes os diferentes 
 
 
[O] princípio da igualdade baseia-se no conceito de cidadania, no qual todos os 
indivíduos são iguais, tendo assim, os mesmos direitos. Mas igualdade não é o 
mesmo que equidade. O termo equidade incorpora a ideia de justiça" (BORELLI, 
2002) 
 
[A] equidade na saúde pode ser definida como ausência de diferenças injustas, 
evitáveis ou remediáveis na saúde de populações ou grupos definidos com 
critérios sociais, econômicos, demográficos ou geográficos. Iniquidades na saúde 
envolvem mais que meras desigualdades já que algumas desigualdades na saúde - 
como, por exemplo, a disparidade entre a expectativa de vida de homens e 
mulheres - não podem ser descritas razoavelmente como injustas, e algumas não 
são nem evitáveis e nem remediáveis. Iniquidade implica num fracasso para evitar 
ou superar desigualdades em saúde que infringem as normas de direitos humanos, 
ou são injustas. Elas têm suas raízes na estratificação social. Portanto, a iniquidade 
na saúde pode ser definida como uma categoria moral profundamente inserida na 
realidade política e na negociação das relações sociais de poder." (SOLAR; IRWIN, 
2009, p.5) 
Por isso, é importante entender os Determinantes Sociais da Saúde (DSS). Eles são 
os "fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e 
comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus 
fatores de risco na população" (BUSS; PELEGRINO-FILHO, 2007). Segundo a 
Organização Mundial da Saúde, DSS "são as condições sociais em que as pessoas 
vivem e trabalham" (SOLAR; IRWIN, 2009, p.5). 
Para sinalizar o grau de vulnerabilidade da população brasileira e compreender as 
desigualdades socioespaciais, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada 
construiu o Índice de Vulnerabilidade Social (IVS). O Índice é formado por 16 
indicadores, organizados em três dimensões. Para saber mais, você pode acessar a 
página do Atlas da Vulnerabilidade Social. 
POLIFARMÁRCIA E IATROGENIA 
Você já ouviu falar em iatrogenia ? 
Iatrogenia refere-se a qualquer ação ou omissão realizada por profissionais da 
saúde, incluindo cuidadores que causem efeitos adversos ou prejudiquem a saúde 
da pessoa cuidada/atendida. A iatrogenia pode ser de vários tipos como por 
exemplo: excesso de rastreamento, de solicitação de exames complementares e de 
medicalização de fatores de risco. 
O processo de envelhecimento envolve muitas mudanças, entre elas as biológicas, 
econômicas e sociais. Elas podem levar ao desenvolvimento da incapacidade física 
e mental e ao aumento da morbidade e mortalidade. 
Em consequência, destaca-se cada vez mais a presença e o aumento de consumo de 
medicamentos na vida das pessoas idosas. 
Você já ouviu falar em polifarmácia? 
Polifarmácia é quando uma pessoa toma 5 ou mais medicamentos ao mesmo 
tempo. No caso em estudo, dona Terezinha está com polifarmácia. Isso significa 
que ela está mais sujeita a: 
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSAexpand_less 
"Interação farmacológica é evento clínico em que os efeitos de um fármaco são 
alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida ou algum agente 
químico do ambiente" (BRASIL, 2010). 
http://ivs.ipea.gov.br/
http://ivs.ipea.gov.br/
Logo, quanto mais remédio, maior a chance de os fármacos interagirem.... 
1. ...com outros remédios 
AAS e Ginko Biloba podem aumentar a chance de a pessoa ter sangramento. 
2. ...com alimentos (comida ou bebidas) 
Não se pode tomar leite e sulfato ferroso porque corta o efeito do remédio. 
3. ....com outras substâncias (drogas ilícitas, álcool, tabaco) 
Pessoas que precisam tomar metronidazol ou secnidazol não podem fazer uso de 
bebida alcoólica, porque pode dar taquicardia, mal-estar e vomito. 
4. ...com doenças que a pessoa já tenha ou tenha predisposição a desenvolver. 
Pessoas que tem história de asma, mesmo que não estejam em crise, não podem 
tomar beta bloqueadores (atenolol, propranolol, por exemplo) porque eles podem 
desencadear crise de asma. 
Pessoas com suspeita de dengue não podem tomar AAS porque aumenta a chance 
de causar sangramento gastrointestinal. 
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAÇÃOexpand_less 
Segundo a OMS, "qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional 
que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para 
profilaxia (prevenção), diagnóstico, tratamento de doença ou para modificação de 
funções fisiológicas" (MODESTO et al., 2016, p. 402). 
Veja alguns medicamentos e seus efeitos adversos: 
- Amitriptilina: Sono, boca seca 
- Cálcio: constipação intestinal 
- Berotec (Fenoterol): taquicardia (palpitação) e tremores 
- AAS: sangramento 
- Diclofenaco, ibuprofeno, nimesulida: dor no estômago 
EFEITO CASCATAexpand_less 
Efeito cascata é quando uma medicação causa uma RAM ( Reação Adversa à 
Medicação) e o médico assistente, farmacêutico, a própria pessoa ou outra pessoa 
indica o uso de outro medicamento para contrapor o efeito, aumentando ainda 
mais o número de medicamentos utilizados. 
Por exemplo: a pessoa bate a perna >> começa a tomar remédio para dor do tipo 
anti-inflamatório (diclofenaco) >> começa a ter dor no estômago >> toma 
omeprazol para passar a dor no estômago. 
Isso é uma cascata medicamentosa! 
E quando o uso de medicamento é em pessoas idosas, o cuidado tem que ser 
redobrado... Mesmo que sejam poucos remédios. 
Você sabia que existem remédios potencialmente danosos para pessoas idosas? 
Efeitos colaterais e reações adversas têm maior chance de efeito cascata em 
pessoas idosas. Seja porque não tem efeito benéfico, seja porque são maléficos. 
Assim, alguns estudos foram desenvolvidos e apresentam critérios para suspender 
medicações de pessoas idosas. 
Os mais famosos são: 
Critérios de Beers 
Apresentam uma lista de fármacos potencialmente inapropriados (MPI) para 
pessoas idosas. Essa lista é atualizada periodicamente. 
Critérios 
Apresentam uma lista de medicamentos danosos para pessoas idosas. Também 
apresenta uma lista com medicamentos que precisam ser usados, porque tem 
evidências de benefício de uso, quando necessário. 
Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos 
Uma lista construída a partir das listas anteriores (OLIVEIRA et al., 2016). 
No caso de dona Terezinha, a Amitriptilina é considerada potencialmente danosa, 
porque ela pode aumentar o risco de queda, secura na boca, sonolência excessiva, 
entre outros problemas. 
 
E eu, como ACS, o que posso fazer diante disso? 
Não é necessário decorar uma lista de medicação e seus efeitos. Mas é importantesaber alertar os outros membros da equipe para sobre casos de pessoas idosas que 
usam muitos medicamentos. Como Terezinha. 
Nessas situações, é possível: 
Identificar pessoas idosas, na sua microárea, que usam muitas medicações; 
Perguntar sobre o uso correto da medicação e comparar as caixas com o que está 
prescrito na receita mais recente; 
Perguntar se a pessoa está sentindo algo, principalmente depois do início de uma 
nova medicação. Se sim, informe ao(à) médico(a) ou enfermeiro(a) da equipe; 
Ajudar na organização dos remédios em caixas separadas, por exemplo. 
Ajudar na orientação do uso correto de medicamentos através de esquemas 
visuais. 
 
CADERNETA DE SAÚDE DA PESSOA IDOSA 
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é uma ferramenta que permite realizar a 
avaliação multidimensional da pessoa idosa. 
Ela possibilita o registro, num mesmo lugar, de informações referentes às 
dimensões clínica, psicossocial e funcional. 
Durante o processo de cuidado, a leitura e compreensão das informações da 
Caderneta oferece os elementos para um Projeto Terapêutico Singular. 
Na Caderneta de Saúde, existe um protocolo que permite identificar a 
vulnerabilidade de uma pessoa idosa. Ele é composto de 13 perguntas e, por isso 
chama-se VES-13 (Vulnerable Elder Survey). 
Durante a visita, Ana conferiu a Caderneta de dona Terezinha e seu João e aplicou o 
VES-13 (Protocolo de identificação do idoso vulnerável). Veja como ficaram as 
resposta do VES-13 da dona Terezinha após a aplicação. 
PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO VULNERÁVEL (VES-13) 
Terezinha da Silva 
1. IDADE: 
69 anos (0 pontos) 
2. AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE: 
Regular (1 ponto) 
3. LIMITAÇÕES FÍSICAS: 
Em média, quanta dificuldade você tem de curvar-se, agachar ou ajoelhar-se? 
Média (0 pontos) 
Em média, quanta dificuldade você tem de levantar ou carregar objetos com peso 
aproximado de 5kg? 
Média (0 pontos) 
Em média, quanta dificuldade você tem de elevar ou estender os braços acima do 
nível do ombro? 
Pouca (0 pontos) 
Em média, quanta dificuldade você tem de escrever ou manusear e segurar 
pequenos objetos? 
Incapaz (1 ponto) 
Em média, quanta dificuldade você tem de andar 400 metros (aproximadamente 
quatro quarteirões)? 
Muita (1 ponto) 
Em média, quanta dificuldade você tem de fazer serviço doméstico pesado, como 
esfregar o chão ou limpar janelas? 
Incapaz (1 ponto) 
4. INCAPACIDADES: 
Por causa da sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras? 
Sim (4 pontos) 
Por causa da sua saúde ou condição física, você deixou de controlar seu dinheiro, 
gastos ou pagar contas? 
Não ou não faz por outros motivos que não a saúde (0 pontos) 
Por causa da sua saúde ou condição física, você deixou de caminhar dentro de 
casa? 
Não ou não faz por outros motivos que não a saúde (0 pontos) 
Por causa da sua saúde ou condição física, você deixou de realizar tarefas 
domésticas leves, como lavar louça ou fazer limpeza leve? 
Não ou não faz por outros motivos que não a saúde (0 pontos) 
Por causa da sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho? 
Não ou não faz por outros motivos que não a saúde (0 pontos) 
A partir de qual item do VES-13 podemos entender que dona Terezinha se 
encontra em situação de vulnerabilidade e precisa de uma atenção especial? Nossa 
dica: consulte as orientações do VES-13 e veja a partir de quantos pontos se 
configura uma situação de vulnerabilidade 
POTENCIALIDADES E VULNERABILIDADES 
As vulnerabilidades e potencialidades de João e Terezinha consideram os aspectos 
sociais e contextuais. Essas informações são importantes porque completam as 
informações sobre condições físicas, do VES-13. Reflita sobre as potencialidades e 
vulnerabilidades do casal. 
Segundo a sua percepção do risco ou do benefício em potencial escolha a coluna 
VULNERABILIDADE ou POTENCIALIDADE de acordo com cada frase: 
FEEDBACK DA ATIVIDADE: 
No início, a situação do casal chamou atenção da ACS por uma aparente negligência 
familiar em relação ao casal. Contudo, ao estabelecer um vínculo maior, Ana 
percebeu que o contexto familiar tem algumas potencialidades. A família é extensa 
- uma filha mora perto e dois moram na cidade vizinha. Aparentemente não há 
conflitos com os filhos, mesmo o casal recebendo pouco auxílio deles. 
 
02- TEMA 02 
 
 
A ACS Ana decide discutir a situação do casal João e Terezinha com o enfermeiro 
Gleison e a médica Júlia, da equipe de Saúde da Família, no dia seguinte. 
 
 
Ana: 
Bom, pessoal! Depois de uma visita fiquei preocupada com o casal João e 
Terezinha. Queria ver com vocês o que podemos fazer. 
 
Gleison: 
Seu João e dona Terezinha? Acompanhamos eles há alguns anos já, uns queridos! 
Que aconteceu com eles? 
 
 
Ana: 
Então, parece que eles estão esquecendo de tomar os remédios, e quando tomam 
fazem uma baita bagunça... sobretudo dona Terezinha, que toma muitos. 
 
Gleison: 
Huum, são sinais de perda de autonomia mesmo. Bom que você avisou! 
 
 
Ana: 
E tem mais: seu João caiu ao lavar a calçada, mas ele não está dando muita 
importância a isso, estão achando que é normal, que foi culpa dele por não ter 
prestado atenção. Ele nem quis falar para os filhos para não preocupar ninguém. 
 
 
Júlia: 
Ele te falou se está doendo alguma coisa? Ele está andando mancando ou 
protegendo alguma parte do corpo? Seria bom ele vir aqui para uma consulta. 
 
 
Ana: 
Ele falou que não está doendo nada. Fica até lavando a calçada como se nada 
tivesse ocorrido. Isso deixa a dona Terezinha estressada. Mas, por outro lado, 
admitiram que não se sentem capazes de sair de casa para ir até o supermercado, o 
banco ou mesmo aqui na UBS sozinhos. 
 
 
Júlia: 
Bom que você nos avisou. Na próxima visita irei com vocês. Precisamos investigar 
melhor o que pode ter causado essa queda... E vamos ter que dar mais orientações 
sobre segurança em casa, viu. Em relação aos filhos, eu sei que eles têm uma filha 
morando perto. 
 
 
Ana: 
Sim, a Jandira. Me falaram dela. 
 
Júlia: 
Jandira, isso! 
 
 
Gleison: 
O que podemos fazer é voltar para a casa deles e pedir autorização para entrar em 
contato com ela. Como ela mora mais perto, pode ser um bom primeiro passo. 
Precisamos entender a dinâmica familiar e mapear a rede de apoio. 
 
 
Ana: 
Pois é, eu tive a impressão que eles estão ficando isolados porque não querem 
incomodar ninguém. E parece que não querem dar muita importância ao que está 
acontecendo. 
 
Gleison: 
Acontece muitas vezes. Bem, por isso que vamos intervir para tentar melhorar a 
situação deles antes que piore! 
CLÍNICA AMPLIADA 
A Clínica Ampliada se propõe a superar o entendimento de clínica como uma ação 
isolada, na maior parte das vezes restrita ao profissional médico, dentro de um 
consultório e dependendo, exclusivamente, de um diagnóstico e um tratamento 
cientificamente corretos. Esse novo conceito é apresentado no contexto da Política 
Nacional de Humanização, englobando todos os profissionais de saúde, cujas 
atuações devem ser integradas para um resultado satisfatório. 
Segundo o Ministério da Saúde (2007), Clínica Ampliada é: 
 um compromisso radical com o sujeito doente, visto de modo singular; 
 assumir a responsabilidade sobre os usuários dos serviços de saúde; 
 buscar ajuda em outros setores, ao que se dá nome de intersetorialidade; 
 reconhecer os limites dos conhecimentos dos profissionais de saúde e das 
tecnologias por eles empregadas e buscar outros conhecimentos em diferentes 
setores; 
 assumir um compromisso ético profundo. 
O compromisso da equipe multiprofissional com o usuário extrapola os assuntos 
puramente clínicos (biológicos). 
Também inclui tudo o que pode influenciar de forma positiva, além de tornar 
explícito fatores que podem influenciar de forma negativa sua saúde. 
Nesse contexto, os aspectos psicossociais assumem grande importância. Eles 
devem ser abordados e manejados pela equipe para promover manter e/ou 
recuperara saúde da pessoa idosa. A equipe também deve estimular a autonomia e 
independência dos indivíduos e comunidades. 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR (PTS) 
Uma importante ferramenta para execução da Clínica Ampliada na prática clínica é 
o Projeto Terapêutico Singular (PTS). 
O Projeto Terapêutico Singular foi criado no campo da Saúde Mental, a partir da 
Reforma Psiquiátrica e desinstitucionalização das pessoas com sofrimento mental. 
Ele é definido pelo Ministério da Saúde como: 
Um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito 
individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe 
interdisciplinar, com apoio matricial se necessário 
O Projeto Terapêutico Singular se aplica a situações individuais ou de coletivos, 
como famílias ou comunidades. Em sua proposta original, é dedicado a situações 
mais complexas, tendo em vista a maior necessidade da pessoa, maior efetividade 
do cuidado em relação ao cuidado fragmentado e viabilidade de recursos 
(sobretudo de tempo) das equipes multiprofissionais. 
As fases do PTS 
1. Diagnóstico situacional: deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e 
social, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do 
usuário. Deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de forças 
como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a 
cultura, a família e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de 
tudo que fizeram dele; 
2. Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, ela faz propostas 
de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o Sujeito doente pelo 
membro da equipe que tiver um vínculo melhor; 
3. Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada 
profissional com clareza; 
4. Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas 
correções de rumo. 
O Programa Terapêutico Singular sempre deve ser conversado e pactuado com o 
indivíduo e/ou família. No PTS, eles são considerados realmente como Sujeito(s) e 
não Objeto(s) do cuidado. 
Quem participa do PTS 
Cada PTS deve ter um(a) coordenador(a) que pode ser qualquer profissional da 
equipe multiprofissional, preferencialmente aquele que tiver vínculo mais próximo 
ao indivíduo ou família em cuidado. 
O coordenador é responsável pelo acompanhamento mais próximo do PTS. É ele 
quem aciona a equipe, quando necessário e garante a realização das ações e das 
reavaliações programadas, dentro dos prazos previstos na (re)construção do 
projeto. 
PTS na Linha de Cuidado da Pessoa Idosa 
Em 2018, foram lançadas as Orientações técnicas para a implementação de Linha 
de Cuidado para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único 
(BRASIL, 2018). Essas orientações incluíram a defesa de uma aplicação mais 
abrangente do PTS para as pessoas idosas. 
Apesar de, em sua proposta original, o PTS estar reservado aos casos mais 
complexos, no caso das pessoas idosas se justifica o uso universal dessa 
ferramenta pois elas apresentam especificidades relevantes. 
É necessária flexibilidade no uso do PTS para pessoas idosas 
Para que seja viável a aplicação do PTS para pessoas idosas, é essencial 
flexibilidade no uso da ferramenta. É preciso que as equipes multiprofissionais, em 
seu trabalho cotidiano, aproveitem os passos mais relevantes para cada caso, sem 
ficarem presas a uma estrutura fixa e burocrática. Tudo isso mantendo o espírito 
da Clínica Ampliada no seu desenvolvimento. 
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA 
Além do Projeto Terapêutico Singular, contamos com outra importante ferramenta 
para a operacionalização da Clínica Ampliada na prática diária: o Método Clínico 
Centrado na Pessoa. Apesar de ter sua origem nas especialidades médicas clínicas, 
o Método tem se mostrado útil para todas as profissões da área da Saúde. 
 
Estudos mostraram que a aplicação do Método Clínico Centrado na Pessoa resulta 
em maior satisfação de pacientes e profissionais e melhora de indicadores de 
saúde, sem necessariamente requerer maior tempo de consultas (STEWART et al., 
2017). 
Componentes do Método Clínico Centrado na Pessoa 
1. Explorando a saúde, a doença e o adoecimento: o paciente é mais do que a 
doença que ele possui e, apesar das doenças em geral apresentarem um quadro 
clínico típico, a experiência que cada indivíduo vive com uma determinada 
condição clínica é única, por envolver sentimentos, ideias, funções e expectativas, 
todos de caráter subjetivo. Além disso, as metas e objetivos de manutenção e/ou 
melhoria de saúde é bastante variável de indivíduo para indivíduo, merecendo 
atenção dos profissionais de saúde para essas especificidades. 
2. Entendendo a pessoa como um todo: cada indivíduo está inserido em um 
contexto familiar, comunitário e histórico, que influencia o seu estado de saúde-
doença, mas também apresenta potencialidades e barreiras para o seu cuidado e 
autocuidado. 
3. Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas: a definição de quais 
são os problemas, quais são as metas a serem alcançadas e as responsabilidades de 
cada um na busca pelas metas deve ser construída de forma compartilhada entre 
profissional e indivíduo. 
4. Intensificando a relação profissional-indivíduo: cada novo encontro entre 
profissional e indivíduo é uma oportunidade de fortalecer o vínculo entre ambos, 
de modo a aumentar a sensação de confiança mútua, importante para um bom 
resultado terapêutico. 
 
TRABALHO EM EQUIPE NA Atenção Primária 
A equipe de Atenção Primária/Saúde da Família (eAB/eSF) tem um papel 
fundamental no acolhimento, na identificação de necessidades e na definição e 
acompanhamento das metas e responsabilidades no cuidado da pessoa idosa em 
um território. Além de ser a porta de entrada preferencial do sistema, é também 
neste nível de atenção que é ofertado o cuidado longitudinal para a população. 
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)expand_less 
A equipe de Saúde da Família (eSF) é composta, no mínimo, por: 
 médico (de preferência da especialidade medicina de família e comunidade) 
 enfermeiro (de preferência especialista em saúde da família) 
 auxiliar e/ou técnico de enfermagem 
 agente comunitário de saúde (ACS) 
O ACS é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 750 pessoas. Outros 
profissionais poderão ser agregados à equipe - como dentistas, auxiliares de saúde 
bucal e/ou técnicos de saúde bucal, agentes de combate a endemias. 
A equipe de Atenção Primária (eAB) é composta por: 
 médico (de preferência da especialidade medicina de família e comunidade) 
 enfermeiros 
 auxiliares de enfermagem e/ou técnicos de enfermagem. 
Diferente da eSF, os ACS podem compor a equipe mas não há obrigatoriedade da 
presença desse profissional na equipe. Outros profissionais poderão ser agregados 
à equipe - como dentistas, auxiliares de saúde bucal e/ou técnicos de saúde bucal, 
agentes de combate a endemias. 
Para se ter uma ideia da capilaridade da eSF, modelo prioritário de Atenção 
Primária no país, o Estudo Longitudinal da Saúde e Bem-Estar dos Idosos 
Brasileiros - ELSI-Brasil apontou que 68,9% dos idosos estavam cadastrados em 
uma equipe eSF e que 68,8% viviam em domicílios visitados por Agentes 
Comunitários de Saúde. 
Apesar disso, um dado reforça a necessidade de qualificação dos serviços de 
Atenção Primária ofertados: 
Estratégia Saúde da Família é a estratégia prioritária para expansão e consolidação 
da Atenção Básica no Brasil. 
 
Sobre as Equipes de Atenção Primária 
Segundo a Política Nacional de Atenção Primária (PNAB) vigente, cada equipe de 
Atenção Primária possui um território adscrito e nele tem algumas atribuições, 
entre eles: 
 Garantir o acesso universal e contínuo a serviços; 
 Ser resolutiva; 
 Estabelecer vínculos com usuários e a comunidade; 
 Ser coordenadora do cuidado; 
 Organizar o processo do trabalho de modo integrado ao restante da Rede de 
Atenção à Saúde (RAS); 
 Promover a integralidade do cuidado de indivíduose comunidades, levando em 
consideração a promoção da saúde, prevenção de agravos, recuperação e 
tratamento. 
O trabalho das Equipes de Atenção Primária deve ser interdisciplinar e 
transdisciplinar, centrado no cuidado do usuário, estimulando a sua participação, 
com autonomia e capacidade para o autocuidado. 
A atuação integrada permite realizar discussões de casos, sobretudo para a 
população idosa. Possibilita, também, um atendimento compartilhado entre 
profissionais tanto na Unidade Básica de Saúde (UBS) como nas visitas 
domiciliares e intervenções em consultório. 
Dessa forma, oferece assim, uma atenção ampla para condições específicas das 
pessoas, para condições do território - para indivíduos e coletivos. 
Estas ações têm como foco de atuação prioritário o apoio matricial às equipes da 
AB, o que envolve os processos de tratamento e reabilitação, além de ações de 
prevenção e promoção, incluindo recursos como o NASF e outros equipamentos 
como o CAPS. 
As orientações sobre o papel das equipes de Atenção Primária para a pessoa idosa 
estão na Política Nacional da Saúde da Pessoa Idosa (BRASIL, 2006). O link para 
esta Política está disponível no Material de Apoio. 
FLUXO DE ATENDIMENTO NA Atenção Primária 
O documento "Orientações técnicas para a implementação de Linha de Cuidado 
para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa no Sistema Único de Saúde" 
(BRASIL, 2018) reforça o papel da Atenção Primária como porta de entrada 
preferencial da pessoa idosa no Sistema Único de Saúde. 
A entrada pode se dar a partir da Demanda Espontânea, quando a pessoa idosa ou 
um familiar/cuidador busca um atendimento junto ao serviço, ou por meio da 
Busca Ativa da equipe de saúde. 
A Busca Ativa usa diversas ferramentas e ações, como a territorialização, as visitas 
domiciliares e as atividades coletivas e intersetoriais no território. 
Independente da forma como se deu o contato entre pessoa idosa e equipe de 
saúde, a equipe deve proceder a Avaliação Multidimensional da pessoa idosa. 
Perfis e ações 
A partir da Avaliação Multidimensional, a equipe planeja e executa as ações de 
saúde mais apropriadas para cada um dos três perfis de pessoa idosa: 
 Independentes e autônomas para a realização das atividades da vida diária 
 Com necessidade de adaptação ou supervisão para a realização das atividades da 
vida diária 
 Dependentes de terceiros (ou de outras pessoas) para a realização das atividades 
da vida diária. 
Veja o fluxograma de atendimento da pessoa idosa na Atenção Primária 
 
ATRIBUIÇÕES PROFISSIONAIS 
De acordo com a Política Nacional de Atenção Primária (PNAB), os membros das 
eAB têm algumas atribuições comuns e outras, específicas. Dentre as atribuições 
listadas a seguir, identifique quais são comuns e quais são sob a responsabilidade 
dos membros da equipe. Se necessário, consulte a PNAB 
Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da 
equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e 
vulnerabilidades 
 
Na reunião de equipe, ficou definida uma segunda visita domiciliar do enfermeiro 
Gleison, da médica Júlia e da ACS Ana à casa de João e Terezinha. Na visita: 
 
 
Gleison: 
Bom dia, senhor João, dona Terezinha! Que bom vê-los. Como vocês estão? 
 
João: 
Estamos bem, Gleison. Bom dia Dra. Júlia, tudo bom, querida? 
 
 
Júlia: 
Tudo, seu João. A Ana nos avisou que o senhor caiu. Está tudo bem mesmo? Não 
quebrou nada? 
 
João: 
Quebrei não. (rindo) Já passei por coisa pior quando era pedreiro! 
 
 
Gleison: 
Pois é, seu João. Mas sabe que na sua idade é importante cuidar, né? Não precisa 
fazer drama de tudo, mas também não podemos minimizar. 
 
Terezinha: 
Eu falei isso para ele, mas ele não quer preocupar a família! 
 
 
Ana: 
Nós ficamos preocupados, dona Terezinha e seu João, porque vocês não podem 
ficar isolados assim. É importante ter apoio. 
 
Terezinha: 
Mas nossos filhos trabalham ou moram longe, como falamos para você o outro dia. 
 
 
Ana: 
Certo. Entendemos perfeitamente. 
 
Gleison: 
Na verdade, seria bom a gente fazer contato com a sua filha Jandira. Como ela mora 
mais perto, ela é um contato importante para nossa equipe. Vocês nos autorizam? 
 
 
Terezinha: 
Sim. Mas ela não vai ter problemas, certo? 
 
Ana: 
Não, não se preocupe! É só para facilitar o contato mesmo, ter a opinião dela. 
 
 
Gleison: 
E como estão os encontros na igreja com os amigos? Todo o mundo está bem lá? 
 
Terezinha: 
Pois é, Gleison... não vamos há uns seis meses, desde que a gente achou mais difícil 
caminhar sozinhos na rua... 
 
 
Júlia: 
Vamos pensar em uma forma para que vocês possam voltar a encontrar com os 
amigos de lá com segurança, está bom? 
 
 
Júlia: 
No exame clínico não percebo nenhuma fratura. Vou pedir um raio X para ter 
certeza que sobre uma perda muscular. Mas já vamos pensar em uma rotina de 
atividades, orientadas por um educador físico? 
 
 
Júlia: 
Senhor João, vou manter seu medicamento. Continue tomando à noite, como 
recomendado. 
 
Ana: 
Aproveitando, vamos marcar um dia para eu poder passar algumas orientações 
sobre segurança da casa. 
 03 – TEMA 03 
ABORDAGEM FAMILIAR E MAPEAMENTO DE SUPORTE SOCIAL 
A Abordagem Sistêmica é a mais ampla forma de ver a pessoa. Com ela, não 
olhamos apenas um sintoma, mas o contexto em que a doença ocorreu e como isso 
impacta na vida da própria pessoa e daqueles que estão a seu redor. 
Mas, antes de falarmos da abordagem sistêmica, pense: o que é família? 
Entender o conceito de família é importante para que você, como profissional da 
saúde, consiga identificar quem faz parte da rede de apoio e afeto das pessoas 
idosas. Essa rede participa do processo de melhora de uma condição e são fontes 
de suporte e apoio. Contudo, essa mesma rede pode ser um fator para o 
adoecimento. Por isso é tão significativo saber o que é família para aquela pessoa 
idosa que está aos seus cuidados. 
De acordo com a Política Nacional de Assistência Social, o conceito vai além da 
ideia de que "família" é composta tão somente pelas figuras do pai, mãe e filhos. Ela 
considera que outras configurações são possíveis. 
 
[Família é o] núcleo afetivo, vinculado por laços consanguíneos, de aliança ou 
afinidade, que circunscrevem obrigações recíprocas e mútuas, organizadas em 
torno de relações de geração e de gênero" (Política Nacional de Assistência Social). 
A abordagem à família deve estar presente, de forma transversal, nas discussões de 
casos e nos Projetos Terapêuticos Singulares (PTS). Assim, é possível promover um 
olhar ampliado em direção à família e às pessoas que a compõem. O entendimento 
das relações entre os membros da família e seus respectivos vínculos permite que 
você possa buscar soluções mais apropriadas ao caso. 
A integração da família de uma pessoa idosa nas ações da equipe de Saúde da 
Família / Atenção Básica depende, muitas vezes, da proatividade da própria 
equipe. É ela que está em posição estratégica para essa tarefa, não somente pela 
proximidade geográfica, mas também por uma proximidade relacional e de 
longitudinalidade. 
Cabe ao profissional de saúde ser a principal referência, organizando, orientando e 
apoiando no cuidado da pessoa idosa e orientando e apoiando sua família. 
Na lógica da Clínica Ampliada, isso não se restringe à rede de cuidados em saúde. 
Esse cuidado inclui serviços e recursos de outros equipamentos e setores, sempre 
que necessário. 
O conhecimento dos recursos disponíveis no seu território e suas referências é, 
portanto, essencial, especialmente para o ACS – que é o elo fundamental entre 
comunidade e equipe de saúde. 
É importante frisar que a abordagem familiar é uma ação da equipe de saúde e que, 
por isso, um/a ACS deve sempre levar o caso que acha importante para reunião de 
equipe, como Ana fez no caso de João e Terezinha. 
Abordagem sistêmica 
Para trabalhar na perspectiva de Abordagem Sistêmica, existem algumas 
ferramentas que permitemvisualizar a dinâmica da família, os relacionamentos 
intrafamiliares e modelos disfuncionais. Elas favorecem intervenções mais eficazes 
e apropriadas à realidade. A utilização dessas ferramentas permite aproximar 
equipe e usuários do serviço, fortalecendo o vínculo com a família e a compreensão 
das relações familiares estabelecidas. 
Dentre essas ferramentas destacamos: 
 Ferramentas de registro familiar: genograma; ecomapa; 
 Ferramentas de classificação familiar: Escala de Coelho e Savassi; Ciclo de Vida 
Familiar; 
 Ferramentas de avaliação familiar: F.I.R.O; P.R.A.C.T.I.C.E, A.P.G.A.R; 
 Ferramentas de abordagem direta da família: conferência familiar, terapia 
familiar, terapia familiar sistêmica. 
GENOGRAMA 
O Genograma é uma ferramenta de registro familiar que utiliza símbolos para 
representar a composição de uma família. Ele parte de um Heredograma (Árvore 
Genealógica), onde os relacionamentos entre os membros da família são 
representados por formas gráficas. Alguns símbolos são utilizados para 
representar pessoas, datas e fatos. Os mais utilizados são: 
 
A construção do Genograma não é estática. Os principais fatores que afetam a 
saúde da família - hábitos de vida, grau de escolaridade, ocupação e outros dados - 
podem ser acrescidos à medida que o profissional achar relevante. 
Dentre as vantagens dessa ferramenta, destaca-se: 
 a disponibilidade rápida e direta de informações sobre a dinâmica dos 
relacionamentos em uma família 
 a possibilidade de reflexão e compreensão pelas próprias pessoas idosas e seus 
familiares sobre relacionamentos intrafamiliares não-saudáveis. 
Podem existir pequenas variações possíveis nessas representações de acordo com 
a região onde ela é usada. Por isso, é sempre recomendável que a equipe de saúde 
crie sua legenda padronizada para os Genogr 
ECOMAPA 
O Ecomapa é outra importante ferramenta de registro familiar e comunitário. Ele é 
a representação da rede social da família, envolvendo as relações intrafamiliares e 
seu contexto (meio externo). O Ecomapa permite o registro da intensidade das 
relações estabelecidas quanto a apoio ofertado e recebido em relação a cada 
recurso. A sua representação gráfica facilita a avaliação quanto a necessidade de 
equilibrar as necessidades de suporte e os recursos disponíveis na família e seu 
entorno (CHAPADEIRO; ANDRADE; ARAÚJO, 2012). 
 
P.R.A.C.T.I.C.E. 
O P.R.A.C.T.I.C.E. é um potente instrumento de avaliação familiar que parte de um 
problema identificado e permite uma aproximação esquematizada para trabalhar 
com famílias. É muito útil para casos complexos onde o envolvimento e 
organização dos membros da família é essencial. Diferentemente do Genograma e 
do Ecomapa, essa ferramenta funciona como uma diretriz para avaliação do 
funcionamento das famílias. 
Trata-se de um acróstico, ou seja, cada letra representa uma etapa ou tarefa, criado 
originalmente na língua inglesa. 
Problema apresentado 
Compreender qual o entendimento da família a respeito dos problemas da pessoa 
que necessita de cuidado. Quais as suas crenças? O que as pessoas sabem a 
respeito do problema? A equipe precisa tomar cuidado para não tratar a pessoa 
como vítima da família, porque uma postura acusadora pode prejudicar o vínculo 
da equipe com a família. 
Papéis e estrutura 
Entender quais os papéis de cada membro da família. Isso é importante para a 
compreensão de com quem se pode contar direta ou indiretamente. 
Afeto 
Observar as relações afetivas da família, tanto as relações harmônicas como as 
desarmônicas. Atentar para relações conflituosas que podem prejudicar a melhora 
da pessoa que necessita de cuidado, e as situações de violência ou negligência que 
colocam em risco a pessoa mais frágil. 
Comunicação 
Observar como a família se comunica, considerando a comunicação verbal (fala, 
propriamente dita) e não verbal (gestos, olhares etc.). O que não é dito pode ser 
mais importante que a palavra. 
Fase do ciclo de vida 
Entender a realidade do dia a dia das pessoas envolvidas com o cuidado da pessoa 
idosa, com as tarefas que envolvem o mesmo cuidado. Por exemplo, algumas 
pessoas têm múltiplas doenças que exigem a administração de fármacos em 
horários diferentes, outras precisam ser levadas à hemodiálise 3 vezes por semana, 
outras precisam de ajuda para irem à fisioterapia 2 vezes na semana. Ao mesmo 
tempo, deve-se atentar para o momento de vida dos cuidadores e como eles vão 
conciliar o cuidado da pessoa idosa com as suas vidas pessoais. 
Doença na família 
Resgatar experiências anteriores da família com situações de doença e 
recuperação. Como lidaram ou estão lidando com os problemas? Sempre 
reforçando o que tiveram de ganho com a experiência vivenciada. 
Enfrentamento do estresse 
Identificar as fortalezas e recursos inerentes da própria família, e que a mesma já 
lançou mão para enfrentar problemas vividos. Por exemplo, uma pessoa idosa com 
vários filhos que se revezam no seu cuidado. O papel do profissional é identificar e 
reforçar as experiências positivas e ajudar a família a pensar em alternativas. A 
equipe (nunca apenas o ACS) pode intervir se a situação fugir do controle ou gerar 
risco para a pessoa que necessita de cuidado. 
Meio ambiente, rede de apoio 
Identificar toda a rede de apoio e outros recursos que a família pode contar, como 
por exemplo: igreja, templo, terreiro ou centro (e outros lugares espirituais e/ou 
religiosos), academia REDE DE APOIO 
A saúde não é só ausência de doença. Além da dimensão biológica, ela envolve 
diversas dimensões do ser humano e do seu bem-estar. Portanto, há situações em 
que as necessidades das pessoas idosas e de suas famílias extrapolam a capacidade 
de resolução das eAB/eSF. Nesses casos, é necessário acionar outros equipamentos 
do território para a promoção, proteção e recuperação da saúde em seu conceito 
mais amplo. 
Na lógica da Clínica Ampliada, isso não se restringe à rede de cuidados em saúde. 
Esse cuidado inclui serviços e recursos de outros equipamentos e setores, sempre 
que necessário. 
O conhecimento dos recursos disponíveis no seu território e suas referências é, 
portanto, essencial, especialmente para o ACS – que é o elo fundamental entre 
comunidade e equipe de saúde. 
Esses equipamentos podem ser do setor Saúde ou de outros setores, de acordo 
com cada situação. 
Tudo em Rede 
A organização desses equipamentos se dá no formato de redes, o que permite uma 
relação integrada e fluída entre os vários pontos e níveis de atenção. 
As redes são dinâmicas e elásticas e vão se expandindo para vários equipamentos e 
ganhando ramificações sempre que as equipes de referência acionam um novo 
serviço para atender as necessidades dos usuários promovendo a atenção integral. 
Quando uma rede é composta por equipamentos de diferentes setores, a 
denominamos como Redes Intersetoriais. 
O suporte social e familiar faz parte do contexto de vida da pessoa idosa e é um dos 
mais importantes Determinantes Sociais da Saúde: intervém no estado de saúde e 
de autoestima, motiva práticas de promoção à saúde e prevenção de doenças, 
estimulando apoio ao autocuidado, favorecendo o convívio da pessoa idosa na sua 
comunidade e reduzindo o isolamento e a exclusão social, principalmente se 
houver incapacidades para efetuar as atividades da vida diária. 
 
Para colaborar com o suporte social e familiar, há a Rede de Apoio Intersetorial, 
definida pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa e pela Linha de Cuidado 
para Atenção Integral à Saúde da Pessoa Idosa. Essa Rede oficial varia de região 
para região. Informe-se quais os equipamentos disponíveis para você e como você 
pode acioná-los, quando for preciso. 
de esportes, lazer, escola, vizinhos, amigos, renda, posses, etc. 
04- TEMA 04 
 
Depois da segunda visita à casa de João e Terezinha, Ana e Gleison fizeram contato 
telefônico com Jandira para agendarem uma conversa. Poucos dias depois, os três 
se encontram na UBS 
 
 
Gleison: 
Jandira, comofalamos para você por telefone, achamos importante organizar esse 
encontro para falar a respeito da situação de seus pais. 
 
Jandira: 
Você me deixou preocupada. O que está acontecendo? Vi eles semana passada e 
estavam bem. 
 
 
Ana: 
Eles estão bem. Mas identificamos alguns sinais que precisam de um maior apoio, 
para que não tenham dificuldades para lidarem com as situações da vida diária. De 
agora em diante, será importante estarmos mais perto, mais atentos. Você já sabia 
que eles têm tido mais dificuldade para caminhar, não é verdade? 
 
 
 
Jandira: 
Sim, é verdade. Eu que tenho feito as compras e ido no banco para eles nestes 
últimos meses. Já estava difícil e perigoso eles fazerem isso sozinhos. 
 
Ana: 
E também teve a queda do senhor João, em casa, lavando a calçada, há poucas 
semanas atrás. Eles não quiseram contar a vocês. 
 
 
Gleison: 
Jandira, te contatamos porque você mora mais perto e pode nos ajudar a fazer 
contato com seus irmãos. Mas isso não significa que você tem mais obrigação com 
os pais do que os irmãos, tá bom? 
 
 
Jandira: 
Pois é. Eu sei que vai chegar um dia que meus pais vão precisar de mais atenção 
ainda. Mas estou tão ocupada em casa que nem posso visitá-los muito 
ultimamente. Cuido dos meus dois filhos, da casa toda. Também lavo roupas pra 
fora, para ganhar algum dinheiro. 
 
 
Ana: 
Certo, Jandira. Todo o mundo tem rotina em casa, não se preocupe. Isso é normal. 
Com qual frequência você costuma visitar seus pais? 
 
Jandira: 
Geralmente, vou pelo menos uma vez por semana. E ligo para eles a cada 2 dias 
mais ou menos. 
 
 
Ana: 
Ok. E seus irmãos? Você sabe se estão próximos? Se ligam para eles? Eles te 
perguntam se seus pais estão bem? 
 
Jandira: 
Meu irmão, que mora na cidade vizinha, tenta vir 2 vezes por mês. Os outros três 
moram mais longe. Eles vêm apenas nas férias. Não sei dizer se falam muito por 
telefone ou não. 
 
 
Gleison: 
Jandira, poderia ser interessante a nossa equipe, fazer contato com eles. Que você 
acha? Esse contato é comum, mas não queremos forçar nem ficar invadindo a 
privacidade de vocês. Nosso interesse é garantir o bem-estar dos seus pais. 
 
Jandira: 
Claro. Entendo! Vou passar o número deles para vocês. 
 
 
Ana: 
Vamos fazer contato com a família toda então? 
 
Gleison: 
Sim, é importante não colocar toda a pressão nas costas da Jandira. Ela é uma 
pessoa estratégica porque mora mais perto, mas nem deve ficar assumindo tudo. 
CRIANDO PONTES PARA PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA NO CUIDADO 
Nos temas anteriores, você viu algumas formas de abordagens mais abrangentes 
que aquela puramente biológica e conheceu, também algumas ferramentas de 
registro e avaliação familiar. 
O desafio que fica é: como o ACS pode trazer a família da pessoa idosa para 
próximo da equipe de saúde? Como fazer a pessoa idosa e sua família participarem 
de forma efetiva do planejamento, execução e avaliação do cuidado? 
O Ministério da Saúde apresenta algumas diretrizes que ajudam nesse desafio. São 
orientações gerais para os profissionais ACS sobre como abordar e se vincular às 
famílias de sua área de abrangência. Elas foram organizadas em algumas etapas, 
para promover uma intervenção adequada e inserir a família no cuidado de uma 
pessoa: 
 Como profissional, devemos buscar nos associar à família. Vínculo é tudo. Segundo 
o manual dos Agentes Comunitários de Saúde, "o vínculo ocorre quando esses dois 
movimentos se encontram: o usuário na busca do cuidado e o profissional se 
encarregando por esse cuidado". Para criar esse vínculo, uma das habilidades mais 
importante para o ACS é a sensibilidade e a capacidade de compreender o 
momento certo e a maneira adequada de se aproximar e estabelecer uma relação 
de confiança. O vínculo é um fator de sucesso para o desenvolvimento das ações de 
promoção, prevenção, atenção, recuperação e paliação. 
 Observar e entender a família e identificar suas fortalezas e fraquezas é 
importante para o planejamento e mobilização de recursos para o cuidado da 
pessoa idosa. Para isso, você pode utilizar as ferramentas que já aprendeu neste 
curso. 
 Como ACS, vinculado às famílias das quais cuidamos, devemos promover a 
educação em saúde em todas as oportunidades possíveis. É nosso dever abordar 
aspectos do problema em questão e ter certeza de que as pessoas envolvidas 
entenderam não só o próprio problema, mas o seu papel no contexto apresentado. 
Também é necessário tratar os mitos e verdades sobre as questões em saúde, 
sempre que eles surgirem. Ah! É importante que você somente transmita as 
informações que tenha segurança. Por isso, não deixe de esclarecer suas próprias 
dúvidas com os colegas da equipe. Se a dúvida ocorrer durante uma visita, explique 
à pessoa idosa e a família que você vai verificar com a equipe qual a melhor 
orientação. Ter dúvidas durante uma visita não é um problema. Se comprometer 
em buscar a informação correta é um sinal de comprometimento e 
responsabilidade com o trabalho desempenhado! 
 Comunicação é tudo! Um dos nossos papéis é ajudar na facilitação da comunicação 
inclusive entre os membros da família. Percebendo dificuldades ou risco para o 
cuidado da pessoa idosa, você já sabe: leve o caso para discussão com a equipe 
para juntos, definirem a abordagem mais adequada! 
INTERAÇÃO EQUIPE-FAMÍLIA 
O vínculo da equipe com a família da pessoa idosa é muito importante. É preciso 
contextualizar o processo de vida das pessoas, evitando emitir juízo de valor a 
respeito de seus comportamentos. A equipe não deve culpar a família pela 
desatenção ou a falta de tempo para cuidar da pessoa idosa. 
Esse pode e deve ser o primeiro passo para uma melhor conexão. Nosso trabalho, 
como profissionais de saúde, é ofertar o melhor cuidado possível para pessoas e 
suas famílias. 
Por exemplo, no encontro com a Jandira, a equipe se dedicou a conversar e ouvir. 
Jandira teve oportunidade para expressar sua história de vida, as dificuldades e 
possibilidades de cuidado. Ela se sentiu acolhida e apoiada. 
Para essa construção, é preciso entender a percepção da família em torno do 
cuidado. Algumas perguntas ajudam nesse entendimento. Utilize-as sempre que 
precisar compreender como a família percebe o conceito "cuidado": 
 Como é o cuidado para você? 
 Quais questões no ato de cuidar te dão alegria ou tristeza? 
 Como pensa que deve ser o cuidado ideal dos seus [pais/avós/tios...]? 
 Como pensa que, na sua realidade, pode ser o cuidado ideal dos seus 
[pais/avós/tios...]? 
 Quais os recursos disponíveis pela família (financeiros, humanos, etc.)? 
 
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necessário. (PDF 485 kb) 
 
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Para compartilhar, copie o link do Acervo de Recursos Educacionais em Saúde e 
compartilhe. 
Link: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/13652 
Abordagem propositiva 
Uma abordagem propositiva e sem julgamentos por parte da equipe não significa 
omissão dos profissionais de saúde para casos de violência e negligência com a 
pessoa idosa. Ao identificar um cuidado insuficiente por parte da família, é preciso 
discutir de forma aberta e pacífica com a equipe as necessidades da pessoa idosa 
percebidas que por ventura não estejam sendo atendidas pela família. É desejável 
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uploads/recursos/SE_UNASUS_0001_IDOSO_ABORDAGEM_FAMILIAR/60/assets/downloads/percepcao_cuidado.pdf
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uploads/recursos/SE_UNASUS_0001_IDOSO_ABORDAGEM_FAMILIAR/60/assets/downloads/percepcao_cuidado.pdf
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uploads/recursos/SE_UNASUS_0001_IDOSO_ABORDAGEM_FAMILIAR/60/assets/downloads/percepcao_cuidado.pdf
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uploads/recursos/SE_UNASUS_0001_IDOSO_ABORDAGEM_FAMILIAR/60/assets/downloads/percepcao_cuidado.pdf
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/13652
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/13652
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/13652https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/13652
que haja um esforço compartilhado entre família e equipe na construção de 
propostas de resolução das barreiras e dos problemas identificados. No caso de a 
equipe perceber impossibilidade da família em prover o cuidado mínimo 
necessário à pessoa idosa, outras instâncias devem ser acionadas para a proteção 
da pessoa, conforme discutiremos adiante. 
APOIO FAMILIAR E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS 
O apoio familiar e o fortalecimento de vínculos são aspectos importantes que a 
equipe deve promover como uma ação de cuidado. Para que o princípio da 
integralidade seja efetivado, o suporte familiar é um fator essencial. 
O acolhimento é um dos pilares para o fortalecimento do vínculo entre equipe e 
famílias. Ele faz parte da assistência integral prestada ao usuário. Para promover o 
acolhimento é preciso que a equipe esteja disposta a fazer uma escuta qualificada 
dos problemas e a tratar as demandas de forma humanizada. 
Como profissional de saúde, é nosso papel avaliar e incentivar, junto com a família, 
as diferentes formas de participação da pessoa idosa na rotina familiar e na vida 
em comunidade. Essa inserção ajuda a manter seu equilíbrio físico e mental e 
proporciona condições para a pessoa idosa desempenhar suas atividades 
rotineiras. 
Com ajuda das tecnologias digitais 
Hoje em dia, o uso de tecnologias digitais pode contribuir para o fortalecimento de 
vínculos familiares, sejam os vínculos intrafamiliares (internos) ou até mesmo 
entre a família e a equipe de saúde. 
Num país como o Brasil, onde os membros da família podem morar longe, as 
possibilidades de fazer videochamadas por computador ou por smartphone estão 
cada vez mais disponíveis e populares. Essa forma de interação permite uma certa 
presença social e pode reduzir a sensação de isolamento e de solidão. 
O profissional de saúde pode ajudar, inclusive, nas situações onde as pessoas 
idosas não têm acesso à Internet em casa ou não saibam usar tecnologias digitais 
de forma autônoma. É possível, por exemplo, identificar entre os familiares - ou 
membros da comunidade que moram próximo - quem poderia ajudar a criar esse 
contato com os filhos que residem em outras cidades. 
 
Lembre-se que a integração social por meio de tecnologias digitais é um direito do 
Estatuto do Idoso, identificado no Artigo 21 (BRASIL, 2003): 
§1º Os cursos especiais para idosos incluirão conteúdo relativo às técnicas de 
comunicação, computação e demais avanços tecnológicos, para sua integração à 
vida moderna. 
Outra boa estratégia é incentivar a alfabetização e inclusão digital das pessoas 
idosas, isto é, ensiná-las a usar tecnologias digitais. O smartphone por estar mais 
presente e ser mais intuitivo que um computador, pode ser uma boa opção. Não é 
preciso instalar muitos aplicativos no aparelho, apenas de acordo com a 
necessidade de uso e o interesse. 
Fique atento, também, a cursos e oficinas na sua microárea ou próximo. Você pode 
recomendá-los como forma de alfabetização e inclusão digital, mas também como 
uma forma de socialização. 
DIREITOS DA PESSOA IDOSA 
Todo cidadão, brasileiro ou estrangeiro, residente em território brasileiro, tem 
garantido um conjunto de direitos pela Constituição Federal e legislação vigente no 
país. A pessoa idosa tem, também, algumas proteções e direitos adicionais, 
determinados pelo Estatuto do idoso (Lei n 10.741/2003). O Estatuto visa garantir 
os direitos elementares da existência, da integridade da vida e do corpo, e da 
dignidade da pessoa idosa. Para tanto, a lei estabelece alguns deveres para o 
restante da sociedade, incluindo a família da pessoa idosa, conforme apresentado 
no Artigo 3º do Estatuto do Idoso: 
 
Art. 3.º É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público 
assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, 
à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à 
liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária." (Lei n 
10.741/2003) 
No Artigo 19, a Lei institui, dentre outras, a obrigatoriedade de comunicação 
formal pela equipe de saúde em caso de suspeita ou confirmação de violência 
contra a pessoa idosa, incluindo para a autoridade policial. 
 
Art. 19. Os casos de suspeita ou confirmação de violência praticada contra idosos 
serão objetos de notificação compulsória pelos serviços públicos e privados à 
autoridade sanitária, bem como serão obrigatoriamente comunicados por eles a 
quaisquer dos seguintes órgãos: I - autoridade policial; II - Ministério Público; III - 
Conselho Municipal do Idoso; IV - Conselho Estadual do Idoso; V - Conselho 
Nacional do Idoso. § 1.º Para os efeitos desta Lei, considera-se violência contra o 
idoso qualquer ação ou omissão praticada em local público ou privado que lhe 
cause morte, dano ou sofrimento físico ou psicológico." (Lei n 10.741/2003) 
O Estatuto ainda assegura atendimento preferencial na saúde e o direito a 
acompanhante em casos de internamento ou observação em serviços de saúde. Ele 
prevê, ainda, a distribuição gratuita de medicamentos e próteses dentárias pelos 
poderes públicos e limitação ao reajuste de planos de saúde em função da idade 
após os 60 anos. 
Para garantir os direitos do Estatuto, foi criada a instância do Conselho Municipal 
do Idoso. Trata-se de um órgão colegiado que tem como função zelar pela defesa e 
promoção dos direitos da pessoa idosa, receber e encaminhar aos órgãos 
competentes as petições. Além de denúncias e reclamações sobre ameaças e 
ruptura dos direitos da pessoa idosa. E também exigir das instâncias competentes 
as medidas efetivas de proteção e reparação. 
ABORDAGEM FAMILIAR 
No exemplo de Terezinha e João, percebemos a importância do cuidado da equipe 
na hora de abordar a família quanto aos cuidados necessários para a pessoa idosa. 
Esse cuidado, evitando uma postura inquisidora e de julgamento, é essencial para 
criar ou fortalecer o vínculo entre equipe e família, facilitando e potencializando o 
cuidado da pessoa idosa. Como resultado, a família de Terezinha e João - sobretudo 
Jandira, a filha mais próxima - se sentiram seguros e motivados para encontrar 
uma solução adequada para a necessidade do casal. 
Mas e se a família não demonstra interesse no cuidado da pessoa idosa e não se 
mobiliza para oferecer o cuidado necessário? Qual deve ser a postura da equipe 
neste caso, considerando que uma primeira abordagem de aproximação e 
sensibilização da família foi infrutífera? 
Leia as ações indicadas e marque aquelas que você considera adequadas, quando 
uma primeira abordagem de aproximação com a família não foi positiva. 
05 - TEMA 05 
 
Um encontro foi organizado na UBS para ter uma conversa ampliada com a família 
sobre o caso de João e Terezinha. Ana e Gleison, da equipe de Atenção Primária, 
receberam João, Terezinha, a filha Jandira e o filho Marco que mora na cidade 
vizinha. 
Nessa reunião, Ana e Gleison evocaram a situação de fragilidade de João e 
Terezinha. Foi um momento importante para a compreensão dos riscos e 
consequências, para os filhos como também para o próprio casal, que não se dava 
conta de seu isolamento progressivo desde alguns meses. 
A reunião permitiu que se falasse dos direitos da pessoa idosa em contexto 
familiar, bem como os deveres da família. Após uma hora de conversa, chegou-se à 
conclusão que João e Terezinha precisavam de apoio para a realização de 
atividades da vida diária. 
 
Como nenhum dos filhos poderia assumir esse cuidado, houve consenso na família 
que a melhor solução seria encontrar um(a) cuidador(a) para a supervisão diária 
dos pais e que os filhos tentariam visitar com maior frequência ou falar por 
videochamada no celular da Jandira. 
Após a reunião familiar os outros três filhos que moram mais distantes foram 
contatados por telefone e concordaram com as propostas sugeridas na reunião. A 
principal delas foi a contratação da cuidadora Maria,que passou a acompanhar o 
casal nas atividades físicas com o Educador Físico Bruno, da equipe do Núcleo de 
Apoio а Saúde da Família (NASF) na Academia da Saúde anexo ao posto. 
 
 
Ana: 
Boa tarde gente. Está fazendo muito exercício, seu João? 
 
João: 
Olá, querida! Muito não sei, mas muito mais que antes, com certeza, né Bruno! 
 
 
Bruno: 
Tem que ir a seu ritmo mesmo, seu João, com cuidado. Pelo menos parece 
animado! Eu estou vendo que melhorou bastante a força nas pernas de seu João. 
 
Ana: 
A senhora também está ótima, dona Terezinha! 
 
 
Terezinha: 
Ana, a gente quase faz maratona (risos). Acho que as tonteiras eram dos remédios 
que a gente não tomava certo. Depois que a Maria chegou e me ajudou com os 
comprimidos, nunca mais tive as tonteiras. O bom é que estamos conseguindo ir de 
vez em quando à igreja, sabia Ana? 
 
 
Ana: 
Olha só! Bom que dá para ver os amigos, né? 
 
Maria: 
E seu João se deu conta que não é só ele que começou a usar bengala. Né seu João? 
(risos) 
 
 
João: 
Pois é! O Paulo, um amigo meu, também começou a usar. Pra se sentir mais seguro, 
sabe, ficar com menos medo de cair mesmo. 
 
Ana: 
Como a Dra. Júlia falou: é bom ter ela perto caso fique cansado e use quando 
precisar. Pode ajudar bastante. E em casa está tudo bem? 
 
 
João: 
Não caí mais! Com a Maria e a Jandira a gente reorganizou um pouco a casa. E a 
Maria ajuda a lavar a calçada. 
 
Maria: 
Não tem mais tapete no chão, os móveis ficaram de um jeito que ajudam para dar 
apoio se precisarem. A casa ficou uma lindeza! 
 
 
Terezinha: 
Jandira ficou bem mais tranquila. Agora quando ela vem ver a gente, eu vejo que 
ela está bem menos preocupada. Ela sabe que a Maria ajuda a gente. 
 
Ana: 
Isso é ótimo, né dona Terezinha? Agora é só a gente continuar com o 
acompanhamento regular. 
VAMOS FALAR DOS CUIDADORES? 
Quem são os Cuidadores: 
Diante da impossibilidade de uma pessoa idosa ter atenção consigo mesma, 
sozinha , é necessária a presença de um cuidador. De acordo com o Guia Prático do 
Cuidador, do Ministério da Saúde, (BRASIL, 2009) esta é "(...)a pessoa, da família ou 
da comunidade, que presta cuidados à outra pessoa de qualquer idade, que esteja 
necessitando de cuidados por estar acamada, com limitações físicas ou mentais, 
com ou sem remuneração." 
A atividade do cuidar é considerada complexa e muitas vezes não se pode escolher 
ser cuidador. Com grande frequência, este papel é assumido por familiares, em 
especial esposas, irmãs e filhas, que abdicam de projetos e realizações pessoais ou 
que precisam conciliar o cuidado prestado com outras atividades do dia-a-dia. Este 
acúmulo de atividades pode potencializar o estresse físico e emocional provocado 
pela própria atividade do cuidado. Isso pode ser agravado ainda pelo sofrimento 
percebido de um ente querido e/ou pela falta de apoio de outros familiares. São 
comuns, neste contexto, sentimentos contraditórios, como culpa, estresse, tristeza, 
raiva, medo, dentre outros. 
Como profissional de saúde, você precisa estar preparado para identificar e 
compreender esses sentimentos e para apoiar sobre a melhor maneira de cuidar a 
pessoa idosa. 
No seu acompanhamento, fale da importância de momentos de "respiros" para o 
cuidador. Afinal, ele precisará de momentos para compreensão de seus próprios 
sentimentos/afetos com relação à pessoa cuidada e ao ato em si de cuidar. O Guia 
nos ajuda a entender um pouco: 
"O cuidador deve compreender que a pessoa cuidada tem reações e 
comportamentos que podem dificultar o cuidado prestado, como quando o 
cuidador vai alimentar a pessoa e essa se nega a comer ou não quer tomar banho. É 
importante que o cuidador reconheça as dificuldades em prestar o cuidado quando 
a pessoa cuidada não se disponibiliza para o cuidado e trabalhe seus sentimentos 
de frustação sem culpar-se." 
O papel dos cuidadores: 
A função do cuidador é acompanhar e auxiliar a pessoa a se cuidar, fazendo pela 
pessoa somente as atividades que ela não consiga fazer sozinha. Mas este papel, às 
vezes, pode gerar dúvidas e confusões. 
A pessoa, quando contratada para desempenhar esta função, não deve ser 
confundida com profissionais de enfermagem. A ocupação “cuidador de idosos” 
integra a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, do Ministério do Trabalho, 
sob o código 5162-10. Ela deve ser utilizada para o registro contratual de 
profissionais que desempenhem as funções específicas de "Acompanhante de 
idosos, Cuidador de pessoas idosas e dependentes, Cuidador de idosos domiciliar, 
Cuidador de idosos institucional, Gero-sitter." (Mais informações sobre o CBO 
estão disponíveis na web, 
em: http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/home.jsf ) 
As tarefas esperadas na rotina do cuidador, apresentadas no Guia, são 
 Atuar como elo entre a pessoa cuidada, a família e a equipe de saúde. 
 Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa cuidada. 
 Ajudar nos cuidados de higiene. 
 Estimular e ajudar na alimentação. 
 Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como: andar, tomar sol e exercícios 
físicos. 
 Estimular atividades de lazer e ocupacionais. 
 Realizar mudanças de posição na cama e na cadeira, e massagens de conforto. 
 Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipe de 
saúde. 
 Comunicar à equipe de saúde sobre mudanças no estado de saúde da pessoa 
cuidada. 
 Outras situações que se fizerem necessárias para a melhoria da qualidade de vida e 
recuperação da saúde dessa pessoa. 
Em todos os casos, sejam familiares, sejam voluntários ou trabalhadores 
remunerados são imprescindíveis o apoio e a retaguarda aos cuidadores das 
pessoas idosas dependentes para as AVD. Tal apoio se refere, entre outros, às 
orientações para administração e armazenamento de medicamentos, correto 
manejo de situações como o banho no leito e outras ações para a higiene geral, 
prevenção de úlceras de pressão (escaras), auxílio para a mudança de posição do 
corpo, suporte para a administração de alimentos ou para a manutenção e a 
higienização adequada de equipamentos, como bolsas de colostomia, sondas de 
alimentação e sonda vesical de demora. 
Limites da atuação – o autocuidado promovido pelo cuidador 
É importante que o cuidador compreenda que ajudar a pessoa idosa não significa 
realizar as coisas por ela. A sua função é apoiar naquilo que a pessoa não consegue 
fazer sozinha. Portanto, é fundamental que identifique e estimule as 
potencialidades da pessoa idosa, no sentido de valorizar e promover a autonomia. 
 
Dar oportunidade para a pessoa idosa realizar atividades por si só, na medida das 
suas capacidades, com paciência e tempo suficientes, e elogiar a cada tarefa 
realizada, com bom humor, mas sem infantilização do indivíduo, são atitudes 
simples que promovem satisfação e humanização na relação de cuidado. Mesmo 
pessoas acamadas podem, por vezes, realizar algumas atividades de autocuidado, o 
que deve ser estimulado e reforçado positivamente. (CAMPINAS, 2005) 
A temática do autocuidado evoca uma reflexão sobre a autonomia e bem-estar não 
somente da pessoa idosa, mas também do próprio cuidador em si. A qualidade de 
vida do cuidador influencia a qualidade da atenção e, por isso, não pode ser 
esquecida. 
ATUAÇÃO DO CUIDADOR NA PREVENÇÃO DE AGRAVOS 
http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/home.jsf
Alguns agravos à saúde merecem especial atenção para a prevenção na população 
idosa, seja por sua elevada frequência, seja por sua potencial gravidade nesta faixa 
etária, e o cuidador é uma peça fundamental para o sucesso dessas estratégias 
preventivas. Seguem algumas recomendações direcionadas aos cuidadores e 
categorizadas por agravo a ser prevenido. Essas orientações fazem parte do Guia 
Prático do Cuidador (BRASIL, 2008): 
Quedas 
 Estimule a realização de exercícios físicos, segundo as capacidades da pessoa idosa. 
 Faça adaptações no ambiente, como a instalação de corrimãos, barras de apoio em 
chuveiros e vasos sanitários. 
 Evitetapetes e outros objetos soltos no chão da casa. 
 Usar, quando necessário, proteção lateral em camas. 
Ulceras de pressão 
 Estimule/realize a mudança de posição da pessoa a cada 2 horas. 
 Utilize quando necessário colchão de espuma tipo "caixa de ovo". 
 Proteja partes do corpo mais salientes com travesseiros, almofadas, lençóis ou 
toalhas dobradas. 
 Mantenha a pele bem hidratada. 
 Em caso de uso de fralda, mantenha a área limpa e seca. 
 
Pneumonia de aspiração 
 Ajude a pessoa a se alimentar na posição sentada. 
 Ofereça refeições em quantidades menores e mais frequentes (5 a 6 vezes ao dia). 
 Caso necessário, aumente a consistência de alimentos líquidos para cremes e 
purês. 
 Informe a equipe de saúde em caso de engasgos de repetição apesar dos cuidados 
descritos. 
 
Carência nutricional 
 Ofereça uma dieta variada e rica em alimentos naturais e minimamente 
processados. 
 Inclua na alimentação regular frutas, verduras e legumes sempre que possível. 
 Evite alimentos ultra processados e ricos em gorduras, açucares e sal. 
 
Constipação intestinal 
 Estimule a pessoa a manter hábitos regulares com horários para alimentação e 
evacuação e de acordo com orientações da equipe de saúde. 
 Prefira alimentos integrais e ricos em fibras. 
 Em caso de constipação, evite alimentos como banana prata, caju, goiaba, maçã e 
chá preto/mate e siga as orientações da equipe de saúde. 
 Estimule exercícios físicos regulares, segundo as capacidades da pessoa idosa. 
 Para pacientes acamados, faça massagens no abdome e movimentação dos 
membros inferiores para estimular o intestino. 
 
Infecção urinaria 
 Em mulheres: 
oriente/faça a higiene após a evacuação no sentido para trás, a fim de evitar 
contaminação da urina com material fecal. 
 Em pacientes em uso de sonda: 
promover o esvaziamento e a limpeza regular da bolsa, ao menos 1 vez ao dia; 
manter a bolsa sempre em nível mais baixo que a uretra, para evitar retorno da 
urina para a bexiga; limpar a pele em torno da sonda com água e sabão 
regularmente, ao menos 2 vezes ao dia. 
 
Distúrbio do sonoo 
 Evite bebidas estimulantes após as 18:00h, como café, chá preto e mate. 
 Evite que a pessoa idosa fique assistindo televisão ou realizando outra atividade 
estimulante próximo do horário de dormir. 
 Mantenha a iluminação do quarto reduzida à noite. 
 Avalie a possível influência de medicações, excesso de líquidos ou outros 
desconfortos para a dificuldade de sono da pessoa. 
 CUIDANDO DO CUIDADOR 
 O ato de cuidar de outra pessoa é algo complexo e pode representar um 
desafio para o bem-estar do próprio cuidador. A sensação de sobrecarga, 
esgotamento e estresse prejudica a todos e compromete a qualidade do 
cuidado. 
 Além das orientações para o cuidado no domicílio, é absolutamente 
importante o apoio emocional, a escuta, a reflexão conjunta sobre possíveis 
alternativas e arranjos familiares e/ou comunitários que possam minimizar 
a sobrecarga. É fundamental avaliar elementos de estresse, as angústias, as 
ansiedades e o cansaço físico e emocional dessas pessoas. Enfim, é 
necessário "cuidar do cuidador" para que ele se mantenha saudável física e 
emocionalmente, o que começa pelo reconhecimento e aceitação de seus 
próprios sentimentos. Assim, independente de ser um familiar, voluntário 
ou trabalhador remunerado, devem ser promovidas ações de apoio e 
suporte ao cuidador pela equipe de saúde responsável. 
 O documento de Orientações técnicas para a implementação de linha de 
cuidado, do Ministério, ressalta que, no nível local, as articulações entre as 
equipes de saúde e da assistência social podem oferecer importante suporte 
aos cuidadores, potencializando, assim, a atenção no domicílio e a qualidade 
de vida não apenas da pessoa idosa, mas de toda a sua família e de seu 
"círculo de apoio". 
 É recomendável que o cuidador divida as responsabilidades e peça o 
apoio/suporte de familiares, amigos, equipe de saúde e demais recursos 
disponíveis na comunidade. A partir desse compartilhamento, é 
fundamental que ele busque garantir para si tempo livre para o 
autocuidado, práticas esportivas e outras opções de lazer do seu interesse. 
 "O cuidador pode se exercitar e se distrair de diversas maneiras, como por 
exemplo: 
 1. Enquanto assiste TV: movimente os dedos das mãos e dos pés, faça 
massagem nos pés com ajuda das mãos, rolinhos de madeira, bolinhas de 
borracha ou com os próprios pés. 
 2. Sempre que possível, aprenda uma atividade nova ou aprenda mais sobre 
algum assunto que lhe interessa. 
 3. Leia, participe de atividades de lazer em seu bairro, faça novos amigos e 
peça ajuda quando precisar." (BRASIL, 2009, p. 11-12) 
 Declaração dos Direitos do Cuidador 
 No intuito de estimular esse autocuidado, a prefeitura da cidade de 
Campinas (SP), incluiu no seu Manual para cuidadores informais de idoso a 
cartilha de Declaração dos Direitos do Cuidador. Esse é um instrumento que 
você pode compartilhar nas suas visitas. 
 Declaração dos Direitos do Cuidador 
 1. Tenho direito a cuidar de mim. 
 2. Tenho o direito de receber ajuda e participação dos familiares, no cuidado 
do idoso dependente. 
 3. Tenho o direito de procurar ajuda. 
 4. Tenho o direito de ficar aborrecido, deprimido e triste. 
 5. Tenho o direito de não deixar que meus familiares tentem manipular-me 
com sentimentos de culpa. 
 6. Tenho o direito a receber consideração, afeição, perdão e aceitação de 
meus familiares e da comunidade. 
 7. Tenho o direito de orgulhar-me do que faço. 
 8. Tenho o direito de proteger a minha individualidade, meus interesses 
pessoais e minhas próprias necessidades. 
 9. Tenho o direito de receber treinamento para cuidar melhor do idoso 
dependente. 
 10. Tenho o direito de ser feliz! 
 
 get_app 
 
 Você pode baixar a Declaração dos Direitos do Cuidador aqui (PDF 508 kb) 
 Existem outras ferramentas para avaliar de forma objetiva a sobrecarga dos 
cuidadores de idosos. Dentre elas, a Escala de Zarit é indicada no Caderno 
de Atenção Primária 19 - Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. 
 A Escala é composta por 22 perguntas. Em cada uma, o cuidador deve 
indicar a frequência em relação ao que foi perguntado. Cada resposta tem 
uma pontuação e, conforme o resultado, pode-se classificar a sobrecarga do 
cuidador de moderada a severa. 
 Essa ferramenta é aplicada por profissionais de saúde e a avaliação dos seus 
resultados, junto ao cuidador principal da pessoa idosa, pode disparar 
formas de cuidado ao cuidador, apoiadas pela equipe de saúde. 
 Você pode usar a no aplicativo 60+, disponível para Android, na Loja Google 
Play ou usar ou baixar o documento e imprimir, antes da visita. Fique 
atento(a) às instruções de aplicação! 
https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_idoso/uploads/recursos/SE_UNASUS_0001_IDOSO_ABORDAGEM_FAMILIAR/60/assets/downloads/direitos_cuidador.pdf
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