Patologias Ovarianas e Endometriais

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PATOLOGIAS OVARIANAS E ENDOMETRIAIS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
TUMORES OVARIANOS
INTRODUÇÃO
- Não é sempre ruim, pode ser fisiológico, e a conduta deve ser cautelosa pelo risco de mutilar a vida da mulher – nem sempre o tto é cirúrgico
- Os tumores aparecem em geral são de origem fisiológica, produzem sintomas agudos e recebem o mais radical de odos os tratamentos. Em contraste com os tumores malignos que são assintomáticos e silenciosos até serem intratáveis.
- Os TU ovarianos corresponde a 3% dos TU nas mulheres
 
- Generalidades – a apresentação dos tumores depende das etapas de vida
- Pré-menarca
· Tumores malingos são raros na infância, mas são 50% 
· Tumores sólidos multinoculados e >5 – cirurgia
· Tumores císticos uniloculados e <5 cm – tratamento clínico
- Adolescência
· Aumento o GnRH – cistos funcionais – tratamento clínico
· Tumores complexos – tto cirúrgico
· Tumores complexos + defeitos müllerianos – criptomenorreia (não menstruou e tá na menarca) – tto cirúrgico
- Doenças pélvicas (sintomas diferentes) – diagnóstico diferencial – tratamento específico
- Menacne
· Uma acentuada variedade de TU
- Climatério
· Baixa função ovariana – diminui dimensão e função ovariana
· Aumento da frequência de TU malignos – 60-70% já são diagnosticados em estágios avançados (o sintoma é silencioso)
EPIDEMIOLOGIA
- É a 4ª causa de morte em mulheres, 5% de todas as mortes de cânceres
- Representa 3.879 mortes
- O diagnostico inicial é difícil, e 85% são diagnosticadas acima de 50 anos e mais da metade das mulheres acima de 65 anos
- Nulíparas risco 2x
- História de parentes do 1º grau risco 18x
- Fator de risco
· Idade
· Peso
· Fatores reprodutivos
· Fatores genéticos e familiares
· HF + - 2-3x risco
· Obesidade
· Mutações em BRC1 e BRC2
· Reprodutivos
· Nulíparas 
· Infertilidade
· Menarca precoce – antes dos 12 anos
· Menopausa tardia – após os 52 anos, enquanto que ciclos anoluvatóriso é fator de proteção
· Fatores ambientais – países industrializados (2x) e dieta rica em gordura saturada
HISTOPATOLOGIA
- Classificação histológica
1. Funcionais
2. Endometriomas
3. Benignos
4. Malignos
5. Bordeline
- Os mais frequentes são das células epiteliais superficiais (cápsula externa), o processo vem de fora para dentro, além de serem mais frequentes são os proporcionais mais malignos.
TUMORES
Tumores ovarianos funcional
- Cistos foliculares – são formados pelo próprio ciclo menstrual, que no outro ciclo tende a regredir
· São uniloculares, conteúdo homogêneo
· Limites de até 6 cm
· Regridem até 3 meses
- Cisto de corpo lúteo ou hemorrágico – ruptura da cápsula do ovário, pega um vaso, coleção de sangue no interior do corpo luteo, formando um cisto
· Menos frequente, mais sintomáticos
· Aspecto heterogêneo de gordura e sangue
· Anatomopatológico – células da granulosa luteinizada ou da teca
· O tratamento clínico e às vezes cirúrgico
- Cistos teca-luteínicos – neoplasia trofoblastica gestacional, por hiperestimulação folicular
· Secundário à produção aumentada de gonadotrofina
· Reprodução assistida, gravidez múltiplas
- Ovários policísticos – são funcionais bilaterais
· Critérios de rotterdam
· USG +12 folículos menores 10mm em ambos os ovários ou volume ovariano >=10cm³
· SOP
Endometrioma
- É mais frequente na mecnacme, causa da endometriose
- Dor pélvica crônica e infertilidade, mas 25% são assintomáticos
- As dimensões são variáveis, e o tratamento é clínico até cirúrgico 
Comparação entre os benignos versus malignos
- O maligno tende a fixar, “lançar raízes”.
Tumores ovarianos benignos
- Células epiteliais – cistoadenomas seroso e mucinoso
- O maior é o mucinoso, é multilocular como uma “honey house”, superfície com mais excrecência, mais viscoso e opaco e risco de malignidade menor
- O seroso é mais branco-azulado, menor, unilocular com conteúdo límpido e tem maior risco de malignidade
- Células germinativas – teratoma cístico ou cisto dermoide
· Provém das células germinativas pluripotentes, conteúdo heterogêneo, diversas linhagens celulares (ossos, dentes, gorduras, pelos e cartilagens)
· Pode ser bilateral com capsula 
- Estroma (conjuntivo) – cordões sexuais
· Geralmente sólido, unilateral na pós-menopausa
· Tem potencial de malignidade por produção de Estrogênio (75%) com sinais de sangramento, hipermonorreia e hiperplasia endometrial
· Pós-menopausa
· Fibroma – são raros
· Tecoma – são benignos, produtor de estrogênio e raro antes da puberdade 
Tumores ovarianos malignos
- 1,8% dos carcinomas ginecológicos, sendo a 4ª causa de morte em mulheres, e 5% de todas as mortes por cânceres.
- O diagnostico inicial é difícil e + da metade das mulheres acima de 65 anos.
- Células epiteliais – cistoadenocarcinoma seroso, mucinoso, carcinoma endometriode e carcinoma de células claras
· Cistoadenocarcinoma seroso – é o mais frequente, capsula brilhante, vascularizado e brilante
· CAC mucinoso – como um favo de abelha, múltiplos cistioc, bilateral e volume maior
· CA endometrioide – epitélio similar ao endométrio que pode estar presente em tecido endométrio
· TU células claras – massas mistas com componentes sólidos variáveis, 5%
- Células gergminativoas – são mais raros
· Disgerminoma – 50%
- Estromal – tumores de cordões sexuais
Estadiamento – FIGO
· I – Confinado ao ovário
· II – Invade estruturas, mas não peritônio
· III – Invasão do peritônio ou dos linfonodos da pelve ou do abdômen
· IV – Metástases pulmonares, hepáticas, cerebrais
Tumores Boderline
- E um TU intermediários entre malignos e benignos, com 10-15% das neoplasias ovarianas
- 5-20% dos TU epiteliais malignos
- Células epiteliais – serosos (56%), mucinoso (39%, cistoadenoma mucicnoso papilíferos) e endometriote (4%)
DIAGNÓSTICO
- Clínico – sintomas vagos e inespecíficos, massa pélvica-abdominal, sangramento vaginal, emagrecimento, dor pélvica, toque reta e ascite.
· Depende do estádio do tumor
- Exames complementares
· USG pélvico – abdominal e transvaginal
· Dopplervelocimetria
- Marcadores TU
TRATAMENTO
- Cirurgia
- Qt
- Biopsia tumoral por agulha fina ou por laparoscopia – Qt neoadjuvante -> Cirurgia
· Ascite volumosa e rápida evolução – comprometimento do estado geral
· Extensa infiltração pélvica
- Cirúrgico
· Laparotomia, laparoscopia
· Estadiamento
NEOPLASIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO
- É o tumor maligno mais comum nos países desenvolvidos, com estímulo estroneio endógeno ou exógeno 
- É o 8º câncer em mulheres
- Estimativa de 6.640 novos casos no triênio 2020-2022, com risco estimado de 6,07 novos casos/100 mil mulheres
· Número de mortes – 1.454
- Faixa etária dos 60 anos, 5% em mulheres abaixo de 40 anos, mais comum em raças brancas e ocidentais
- Fatores de risco
· Tipo I – AC endometrióide – mais comum, melhor prognostico, e mais sensível aos protestagênios
· Tipo II – seropalilar de células claras – menos comum, pior prognóstico e menos sensível aos progestagênios
QUADRO CLÍNICO
- A mulher está na fase de transição (metrorragia), mulheres jovens com sangramento irregular e acíclico
- Sangramento pós-menopausa
- Mulheres assintomáticas
· Espessamento endometrial
· AGUS
· Presença de células endometriais em mulheres na menopausa
DIAGNÓSTICO
- Em 80-90% em estágios iniciais, com USG pélvico transvaginal e caso espesso faz uma biópsia de endométrio:
· Curetagem de Novak 
· Aspiração à vácuo 
· Histeroscopia
· Curetagem uterina
- Espessura endometrial – maior estímulo endometrial
· <5 mm – risco de câncer <1%
· >5 mm – risco de câncer 20%
· >11 mm + sangramento vaginal – sensibilidade 96-98% e especificidade 36-68%
- Se ela não usa TH a espessura esperada é 1 a 4 mm
- Se ela usa TH a espessura esperada é:
· < 8 mm – em geral
· < 8,8 mm – só estrogênio
· < 8,33 na TH combinada
· < 6,5 mm na TH combinada contínua
· < 11 mm na TH combinada sequencial
- Diagnóstico pré-operatório
· Exame ginecológico
· CO + Colposcopia
· USG
· Estudo anatomopatológico de endométrio
· RNM abdome e pelve
· TC de abdome e pelve
· RX tórax
· Cistoscopia
· Retossigmoidoscopia
Classificação histológica
· Adenocarcinoma >90%
· Adenocarcinoma endometrióide– 80%
· Classica
· Variante – com diferenciação escamosa, carcinoma secretor e carcinoma ciliado
· AC mucinoso
· AC células claras
· AC seroso papilífero
· Raros
· Carcinoma epidermóide
· Carcinoma misto
· Carcinoma indiferenciado
Estadiamento – FIGO
· Estádio I (G1, G2 e G3) – TU limitado ao corpo do útero
· Estádio IA – invasão < que a espessura do endométrio
· Estádio IB – invasão > que metade da espessura do endométrio
TRATAMENTO
- Cirurgia
· Histerectomia total + salpingectomia bilateral com ou sem linfafecnectomia pélvica e paraórtica (laparoscopia vaginal ou abdominal
· Radioterapia adjuvante externa 
· Braquiterapia
· Radiomoldagem
· Qt