Trombose e embolia

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Trombose e embolia
Hemostasia: consiste em uma série de processos regulados que mantêm o sangue em 
estado fluido, sem coágulos, nos vasos normais, formando ao mesmo tempo e 
rapidamente um tampão hemostático, localizado no sítio de lesão vascular
A condição patológica da hemostasia disfuncional é a trombose, a formação de 
coágulo sanguíneo (trombo) dentro de vasos intactos
Hemostasia normal
Lesão vascular causa vasoconstrição arteriolar 
transitória por mecanismo desencadeados pela 
endotelina
Lesão endotelial expõe a MEC subendotelial 
altamente trombogênica, facilitando a adesão, 
ativação e agregação plaquetárias
A lesão endotelial também expõe o fator 
tecidual (conhecido como fator III ou 
tromboplastina), uma glicoproteína pró-
coagulante envolta por membrana sintetizada 
pelas células endoteliais
O fator III age em conjunto do fator VII e sua 
ativação eventualmente culmina na ativação da 
trombina, que tem vários papéis na regulação 
da coagulação
A trombina ativada promove formação de um 
coágulo insolúvel de fibrina por clivagem de 
fibrionogênio, que resulta na formação de um 
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coágulo estável capaz de impedir mais 
hemorragia
À medida que o sangramento é controlado, 
mecanismos contrarregulatórios são postos em 
movimento para assegurar que a formação de 
coágulo seja limitada ao local da lesão
Papel do endotélio
Papel das plaquetas
Papel da cascata de coagulação
TROMBOSE
→ Três principais anormalidades que levam à 
formação de trombo (tríade de Virchow)
1. Lesão endotelial
2. Estase ou fluxo sanguíneo turbulento
3. Hipercoagulabilidade do sangue
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Lesão endotelial
Causa de maior influência de trombose, 
particularmente no coração e nas artérias, onde 
possui alto gluxo 
Trombose relacionada a dano endotelial:
Formação de trombos nas câmaras 
cardíacas após infarto do miocárdio
Formação de trombos sobre placas 
ulceradas em artérias ateroscleróticas
Formação de trombos em locais de lesão 
vascular traumática ou inflamatória 
(vasculite)
A franca perda de endotélio expõe a MEC subendotelial (levando à adesão 
plaquetária) → libera fator tecidual e reduz a produção local de PGI2 e de 
ativadores de plasminogênio
Não é necessário a exposição do MEC subendotelial para contribuir para o 
desenvolvimento de trombose, basta uma pertubação do equilíbrio dinâmico do 
endotélio
O endotélio disfuncional elabora maiores quantidades de fatores pró-coagulantes e 
sintetiza menores quantidades de moléculas anticoagulantes
A disfunção endotelial pode ser induzida por uma variedade de agressões, 
incluindo:
Hipertensão
Fluxo sanguíneo turbulento
Produtos bacterianos
Lesão por radiação
Anormalidades metabólicas, como homocistinúria e hipercolesterolemia
Toxinas absorvidas da fumaça de cigarro
Tríade de Virchow na trombose
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Fluxo sanguíneo anormal
A turbulência contribui para trombose arterial e cardíaca 
por causar lesão ou disfunção endotelial, e também por 
formar contracorrentes e bolsas locais de estase
Sob condições normais de fluxo sanguíneo laminar 
normal, plaquetas são encontradas principalmente no 
centro do lúmen do vaso, separadas do endotélio por 
uma camada plasmática em movimento lento
Estase e fluxo sanguíneo turbulento têm os seguintes 
efeitos deletérios
Promovem a ativação das células endoteliais e 
aumentam a atividade pró-coagulante, em parte por 
meio de alterações induzidas pelo fluxo na expressão 
genética endotelial
A estase permite que plaquetas e leucócitos entrem em 
contato com o endotélio quando o fluxo é lento
A estase também torna lenta a eliminação dos fatores 
de coagulação ativados e impede o influxo de 
inibidores de fator de coagulação
O fluxo sanguíneo turbulento e estático contribui para a trombose em uma série de 
quadros clínicos:
Placas ateroscleróticas ulceradas não apenas expõem a MEC subendotelial, 
mas tambémncausam turbulência
Dilatações aórticas e arteriais anormais, chamadas aneurismas, criam estase 
local e, consequentemente,num local fértil para trombose
O infarto agudo do miocárdio resulta em não contração focal do miocárdio
O remodelamento ventricular após infarto mais remoto pode levar à formação 
de um aneurisma
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Em ambos os casos, os trombos murais cardíacos formam-se mais 
facilmente em decorrência de estase sanguínea local 
A estenose da valva mitral (p. ex., após doença cardíaca reumática) resulta em 
dilatação atrial
Em conjunto com a fibrilação atrial, um átrio dilatado é um local de estase 
profunda, bem como uma localização primária para o desenvolvimento de 
trombos
As síndromes de hiperviscosidade (como policitemia) aumentam a resistência 
ao fluxo e causam estase dos pequenos vasos
As hemácias deformadas da anemia falciforme causam oclusões vasculares, e 
a estase resultante também predispõe à trombose
Hipercoagulabilidade
→ É infrequente a contribuição da 
hipercoagulabilidade para a trombose arterial ou 
intracardíaca, mas é um fator de risco subjacente 
para trombose venosa
Hipercoagulabilidade: definida livremente como 
qualquer alteração das vias de coagulação que 
predisponha as pessoas afetadas à trombose, e 
pode ser dividida em desordens primárias 
(genéticas) e secundárias (adquiridas)
A hipercoagulabilidade primária (herdada) com 
mais frequência é causada por mutações no 
fator V e nos genes da protrombina
Níveis congenitamente elevados de 
homocisteína contribuem para as tromboses 
(e de fato para o desenvolvimento de 
aterosclerose)
A hipercoagulabilidade secundária (adquirida) é 
observada em muitas situações:
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Em algumas situações (p. ex., insuficiência 
cardíaca ou trauma), estase ou lesão 
vascular pode ser o fator mais importante
A hipercoagulabilidade associada ao uso de 
contraceptivos orais e ao estado de 
gravidez pode estar relacionada a aumento 
da síntese hepática dos fatores de 
coagulação e à redução da síntese de 
antitrombina III
Em cânceres disseminados, a liberação de 
produtos tumorais procoagulantes (p. ex., 
mucina do adenocarcinoma) predispõe à 
trombose
A hipercoagulabilidade observada com o 
avançar da idade é atribuída ao aumento da 
agregação plaquetária e reduzida liberação 
de PGI2 do endotélio
Tabagismo e obesidade promovem a 
hipercoagulabilidade por mecanismos 
desconhecidos
Entre os estados trombofílicos adquiridos, dois são particularmente problemas 
clínicos de maior atenção:
1. Síndrome trombocitopênica induzida por heparina (TIH):
Essa síndrome ocorre em até 5% dos pacientes tratados com heparina não 
fracionada (para anticoagulação terapêutica)
Marcada pelo desenvolvimento de autoanticorpos que ligam complexos 
de heparina e proteína de membrana plaquetária (fator IV)
Esses anticorpos podem ligar-se a complexos similares presentes nas 
superfícies plaquetária e endoteliais, resultando em ativação, agregação e 
consumo de plaquetas (portanto, em trombocitopenia) e causar lesão de 
célula endotelial
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O resultado geral é um estado pró-trombótico, mesmo diante da 
administração da heparina e baixas contagens plaquetárias
� Trombocitopenia ocorre quando a medula óssea produz quantidades 
insuficientes de plaquetas ou quando plaquetas demais são destruídas 
ou se acumulam dentro do baço aumentado
2. Síndrome do anticorpo antifosfolipídico:
Essa síndrome tem manifestações multiformes, incluindo:
Trombose recorrente
Abortos repetidos
Vegetações em valva cardíaca
Trombocitopenia
Está associada a autoanticorpos direcionados contra fosfolipídeos 
aniônicos (p. ex., cardiolipina) ou, mais precisamente, antígenos de 
proteína plasmática que são revelados pela ligação a esses fosfolipídeos 
(p. ex., protrombina)
In vivo: esses anticorpos induzem um estado hipercoagulável, talvez pela 
indução de lesão endotelial, por ativação de plaquetas ou complementos 
diretamente ou interação com os domínios catalíticos de certos fatores de 
coagulação
In vitro (na ausência deplaquetas e endotélio) os anticorpos interferem na 
montagem do complexo fosfolipídico, inibindo portanto a coagulação
Morfologia dos trombos
Trombos arteriais e cardíacos → tipicamente em locais de lesão 
endotelial ou turbulência
Trombos venosos → caracteristicamente em locais de estase
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São focalmente fixados à superfície vascular subjacente e tendem a se 
propagar na direção do coração (trombos arteriais se desenvolvem em direção 
retrógrada a partir do ponto de fixação)
Êmbolo: parte mal fixada do trombo que fragmenta-se e migra através do sangue 
como êmbolo
Os trombos podem ter laminações macroscopicamente aparentes chamadas linhas 
de Zahn (são encontradas apenas em trombos que se formam em sangue fluido, 
servindo para distinguir entre a trombose ante mortem e os coágulos não 
laminados brandos formados em estado post mortem
Trombos murais: trombos que ocorrem nas 
câmaras cardíacas ou no lúmen aórtico, 
provocado por:
Contração miocárdica anormal (arritmias, 
miocardiopatia dilatada ou IAM) - trombos 
nas câmaras
Lesão endomiocárdica (miocardite, trauma 
de cateter) -trombos nas câmaras
Placas ateroscleróticas ulceradas - trombos 
no lúmen aórtico
Dilatação aneurismática - trombos no lúmen 
aórtico
Trombos arteriais: relativamente ricos em 
plaquetas, uma vez que processos subjacentes 
ao seu desenvolvimento (p. ex., lesão 
endotelial) levam à ativação plaquetária
Trombos venosos (flebotrombose): 
frequentemente se propagam a alguma 
distância na direção do coração, formando um 
longo cilindro no lúmen do vaso, o qual é 
propenso a dar origem a êmbolos
Trombo mural nos ápices 
ventriculares esquerdo e direito, 
sobrejacente à cicatriz fibrosa 
branca
Trombo mural laminado em um 
aneurisma aórtico abdominal 
dilatado
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Trombos vermelhos ou estase: trombos que 
se formam na circulação venosa lenta, tendem a 
conter hemácias mais emaranhadas
Veias das extremidades inferiores são 
afetadas com mais frequência (90% das 
tromboses venosas)
Trombos venosos também podem ocorrer 
nas extremidades superiores, plexo 
periprostárico ou veias ovarianas e 
periuterinas, em condições especiais nos 
seios durais, na veia porta e na veia 
hepática
Coágulos post mortem: podem ser confundidos 
com trombos venosos
Coágulos são gelatinosos e devem ao fato 
de a fixação de hemácias ter uma porção 
dependente vermelho-escura e uma porção 
superior do tipo “gordura de frango” amarela 
e normalmente não são fixados à parede do 
vaso
Trombos são vermelhos, tipicamente firmes, 
focalmente fixados ao endotélio e contêm 
filamentos cinzentos de fibrina depositada
Vegetações: trombos nas valvas cardíacas, podem ser causadas por infecções 
bacterianas ou fúngicas e podem causar dano à valva, levando ao desenvolvimento 
de grandes massas trombóticas (endocartite infecciosa)
Vegetações estéreis também podem se desenvolver em valvas não infectadas 
em estados hipercoaguláveis — as lesões da chamada endocardite trombótica 
não bacteriana
Com menos frequência, endocardite verrucosa (endocardite de Libman-Sacks) 
estéril pode ocorrer no quadro de lúpus eritematoso sistêmico
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Destino do trombo
→ Se um paciente sobreviver a um evento 
trombótico inicial, durante os dias subsequentes o 
trombo evolui pela combinação dos quatro 
processos a seguir:
Propagação: o trombo aumenta por acréscimos 
de plaquetas adicionais e fibrina, que aumentam 
a margem de oclusão ou embolização vascular
Embolização: o trombo, no todo ou em parte, 
se desloca e é transportado para outra parte na 
vasculatura
Dissolução: 
Se um trombo é recém-formado, a ativação 
dos fatores fibrinolíticos pode levar à sua 
rápida contração e completa dissolução
Em trombos antigos, a extensa 
polimerização da fibrina torna o trombo 
substancialmente mais resistente à 
proteólise induzida por plasmina e a lise é 
ineficaz
Organização e recanalização: os trombos antigos se tornam organizados pelo 
crescimento de células endoteliais, células da musculatura lisa e fibroblastos para 
dentro de um trombo rico em fibrina
Em tempo os trombos podem formam-se canais capilares que, que até certo 
ponto, criam condutos ao longo da extensão do trombo, restabelecendo 
portanto a continuidade do lúmen original
Algumas vezes, a canalização adicional pode converter um trombo em massa 
vascularizada de tecido conjuntivo que eventualmente se incorpora à parede do 
vaso remodelado
Se ocorrer semeadura bacteriana, os conteúdos dos trombos degradados 
servem como meio de cultura ideal, e a infecção resultante pode enfraquecer a 
Vista em pequeno aumento de uma 
artéria trombosada corada para 
tecido elástico
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parede do vaso, levando à formação de um aneurisma micótico
� Coagulação Intravascular Disseminada (CID)
Início súbito ou insidioso de trombose disseminada na microcirculação
Pode ser vista em desordens que vão desde complicações 
obstétricas até malignidade avançada
Geralmente, os trombos têm tamanho microscópico, mas são tão 
numerosos que muitas vezes causam insuficiência circulatória, em 
particular no cérebro, pulmões, coração e rins. 
A trombose microvascular disseminada consome plaquetas e proteínas 
de coagulação (daí o sinônimo coagulopatia de consumo), e ao mesmo 
tempo mecanismos antifibrinolíticos são ativados
A CID não é primariamente uma doença, mas uma complicação em 
potencial de numerosas condições associadas à ativação disseminada 
de trombina
EMBOLIA
Êmbolo: massa sólida, líquida ou gasosa que é 
transportada pelo sangue para um local distante de seu 
ponto de origem
A maioria dos êmbolos deriva de um trombo 
desalojado
Êmbolos podem derivar de gotículas de gordura, 
bolhas de ar ou nitrogênio, debris ateroscleróticos 
(êmbolos de colesterol), fragmentos tumorais, 
pedacinhos de medula óssea e líquido amniótico
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Os êmbolos se alojam em vasos muito pequenos, 
resultando em oclusão vascular parcial ou completa e 
podem se alojar em qualquer parte da árvore vascular
Consequência primária: 
Embolização sistêmica → necrose isquêmica 
(infarto) dos tecidos a jusante
Embolização na circulação pulmonar → leva a 
hipóxia, hipotensão e insuficiência cardíaca direita
Tromboembolismo pulmonar
→ 2-4 por 1.000 pacientes hospitalizados
Trombos fragmentados decorrentes de TVPs 
são transportados através de canais 
progressivamente maiores e atravessam o lado 
direto do coração antes de pararem na 
vasculatura pulmonar
Podem:
Ocluir a artéria principal pulmonar
Alojar-se na bifurfação as artérias 
pulmonares
Passar para o interior de artériolas menores, 
ramificantes
Ocorrem múltiplos êmbolos, sequencialmente 
ou como uma saraivada de êmbolos menores 
provenientes de um trombo único e maior
Um paciente que teve um êmbolo pulmonar 
está em grande risco de ter mais trombos
Tromboembolismo sistêmico
Êmbolo derivado de trombo venoso 
profundo na extremidade inferior 
alojado em um ramo da artéria 
pulmonar
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A maioria dos êmbolos sistêmicos (80%) surge dos trombos murais intracardíacos
75% deses estão associados a infartos ventriculares esquerdos
25% ao átrio esquerdo dilatado (p. ex., doença de valva mitral secundária)
20% dos êmbolos sitêmicos origina-se de aneurismas aórticos, trombos 
sobrejacentes a placas ateroscleróticas ulceradas, vegetações valvulares 
fragmentadas ou sistema venoso (êmbolos paradoxais)
10-15% dos êmbolos sistêmicos são de origem desconhecida
Os êmbolos arteriais podem se deslocar praticamente para qualquer parte
Seu local de repouso final depende do seu ponto de origem e das taxas de fluxo 
sanguíneo
Os locais de embolização arteriolar comuns incluem extremidades inferiores 
(75%) e sistema nervoso central (10%)
Intestinos, rins e baço são alvos menos comun
As consequências da embolização dependem do calibre do vaso ocluído, do 
suprimento colateral e da vulnerabilidade do tecido afetado à anóxia
Os êmbolos arteriais muitas vezes se alojam nas artériasterminais e causam 
infarto
Embolia gordurosa
A lesão por esmagamento de tecido mole ou a 
ruptura de sinusoides vasculares medulares (fratura 
de osso longo) libera na circulação glóbulos de 
gordura microscópicos
Uma minoria de pacientes desenvolve embolia de 
gordura sintomática, caracterizada por:
Insuficiência pulmonar
Erupção cutânea neurológica
Anemia
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Trombocitopenia
Erupção petequial difusa, que é fatal em 10% dos 
casos
Os sinais clínicos e sintomas aparecem 1-3 dias após a lesão, como o início súbito 
de taquipneia, dispneia, taquicardia, irritabilidade e agitação, que podem progredir 
rapidamente para delírio ou coma
Os microêmbolos de gordura ocluem a microvasculatura pulmonar e cerebral, tanto 
diretamente como por deflagração de agregação plaquetária
Esse efeito deletério é exacerbado pela liberação de ácido graxo dos glóbulos 
de gordura, causando lesão endotelial tóxica local
A ativação plaquetária e o recrutamento de granulócitos (com liberação de 
radicais livres, protease e eicosanoides) completam o ataque vascular
Embolia do Líquido Amniótico
Complicação incomum do parto e do período pós-
parto imediato (1 em 40.000 partos)
A taxa de mortalidade aproxima-se de 80%, 
tornando-a a causa mais comum de morte 
materna no mundo desenvolvido
O início caracteriza-se por dispneia aguda súbita, 
cianose e choque hipotensivo, seguidos por 
convulsões e coma
Se a paciente sobreviver à crise inicial, tipicamente se 
desenvolve o edema pulmonar, juntamente (em cerca 
de metade das pacientes) com coagulação 
intravascular disseminada secundária à liberação de 
substâncias trombogênicas provenientes do líquido 
amniótico
Causa de base: entrada do líquido amniótico (e seus 
conteúdos) na circulação materna via lacerações nas 
Embolia por líquido 
amniótico
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membranas placentárias e/ou ruptura da veia uterina
Outros achados são acentuado edema pulmonar, 
dano alveolar difuso e trombos de fibrina sistêmica 
gerados pela coagulação intravascular disseminada
Embolia Aérea
Bolhas de gás na circulação podem coalescer e 
obstruir o fluxo vascular causando lesão isquêmica 
distal
Pequenos êmbolos de gás venoso geralmente 
não têm efeitos deletérios, mas pode 
inadvertidamente entrar ar suficiente na 
circulação pulmonar durante procedimentos 
obstétricos ou em consequência de lesão na 
parede torácica causando hipóxia, e êmbolos 
venosos muito grandes podem parar no coração 
e causar a morte
Doença da descompressão: embolia gasosa causada 
pro alterações súbitas na pressão atmosférica, acomete 
os escafandristas, trabalhadores em construções 
submarinas e pessoas em aeronaves não pressurizadas, 
submetidas à rápida ascensão
Quando o ar é respirado a alta pressão (p. ex., durante um mergulho marítimo 
profundo), maiores quantidades de gás (particularmente nitrogênio) se dissolvem 
no sangue e nos tecidos
Se o mergulhador ascender (despressurizar-se) de forma muito rápida, o nitrogênio 
se expande nos tecidos, e bolhas da solução no sangue formam êmbolos gasosos, 
que causam isquemia tecidual
A rápida formação de bolhas gasosas dentro de músculos esqueléticos e tecidos 
de suporte e nas proximidades das articulações é responsável pela condição 
dolorosa chamada “curvaturas”
As bolhas gasosas na vasculatura pulmonar causam:
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edema
hemorragias
atelectasia focal ou enfisema
levando à angústia respiratória, as chamadas sufocações. 
Doença dos caixões: forma mais crônica da doença da descompressão, na qual 
êmbolos gasosos recorrentes ou persistentes nos ossos levam à necrose isquêmica 
multifocal; com mais frequência são afetadas as cabeças dos fêmures, tíbias e úmeros. 
A doença da descompressão aguda é tratada colocando-se a pessoa afetada em 
uma câmara de alta pressão, para forçar o gás a voltar à solução
A subsequente descompressão lenta permite a gradual reabsorção do gás e a 
exalação, de modo que não voltem a se formar bolhas obstrutivas