TCC - JANE - CORRIGIDO 1

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FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CRUZEIRO
Jane Emília Dias
A NECESSIDADE DO CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A MÚLTIPLAS VÍTIMAS
CRUZEIRO – SP
2022
FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS DE CRUZEIRO
Jane Emília Dias
A NECESSIDADE DO CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A MULTIPLAS VÍTIMAS
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades de Ciências Humanas do Estado de São Paulo – FACIC, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. 
Profª. Esp. Samira Rodrigo dos Santos Silva 
CRUZEIRO – SP
2022
JANE EMILIA DIAS
A NECESSIDADE DO CONHECIMENTO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A MULTIPLAS VÍTIMAS
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado em 26 de agosto de 2022, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem da Faculdade de Ciências Humanas de Cruzeiro, pelos professores:
Banca Examinadora:
Prof.ª Ma Samira Maciel Faria
___________________________________________________________________
Profª Esp. Samira Rodrigo dos Santos Silva 
Prof.ª Ma Simone Azevedo Gurgel Guida 
Orientadora: Prof.ª Esp. Samira Rodrigo dos Santos Silva 
CRUZEIRO – SP
2022
 A minha família, pela compressão e
 Companheirismo durante toda essa trajetória 
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me sustentado, dando força e coragem durante toda essa caminhada. 
 Ao meu esposo Luis Carlos que esteve ao meu lado em todo momento não medindo esforços pra me ajudar, meus filhos Kennedy, Kauan e Maria Luisa que acreditaram em mim desde o início dessa trajetória.
 Aos meus pais Luiz e Denise que sempre me apoiaram.
 Aos meus colegas de classe com quem nesses anos compartilhamos grandes histórias.
 A Faculdade de Ciências Humanas do Estado de São Paulo e a Diretora Rosana por prestar os melhores serviços sempre visando o sucesso de minha formação como profissional; 
 A coordenadora Simone Leite Azevedo Gurgel Guida pela amizade e apoio incondicional desde o início desse projeto. 
 A Prof.ª Esp. Samira Rodrigo dos Santos Silva pelo profissionalismo e por todos 
Ensinamentos passados, me ajudando em cada passo desse trabalho. 
“Eu atribuo o meu sucesso a isto: eu nunca desisto ou dou alguma desculpa”
(Florence Nightingale)
RESUMO
Este estudo tem por finalidade apresentar as necessidades de se repensar, no método START.( Simple Triage and Rapid Treatment)enfatizando a atuação do enfermeiro como uma primíssa para o atendimento eficaz e eficiente durante o atendimento pré-hospitalar de múltiplas vítimas. Uma vez que nele se exige o trabalho com baseado em protocolos, e com o método aqui estabelecido é realizada e destacada a abordagem primária do indivíduo acidentado. Momento onde a atuação do enfermeiro se dá desde a regulação do caso, passando pela assistência de enfermagem e o encaminhamento das vítimas para o ambiente intra-hospitalar. Partindo dessa premissa, a presente pesquisa tem como tema demonstrar a aplicabilidade da atuação do enfermeiro e a necessidade dos profissionais de saúde frente ao atendimento com múltiplas vítimas. O objetivo geral da pesquisa é realizar levantamento na literatura nacional e internacional acerca da importância do conhecimento dos profissionais de saúde sobre o protocolo de múltiplas vítimas. Para cumprir tal propósito, utilizou-se uma metodologia a pesquisa bibliográfica. A adoção desse protocolo garante atendimento ágil e priorização das vítimas com agravos identificados por cores, que caracterizam a urgência e emergência de atendimentos de saúde, sejam eles a nível pré-hospitalar e o encaminhamento dessas urgências para os níveis avançados com garantia de vida após o trauma sofrido.
Palavras-Chave: Protocolo S.T.A.R.T.. Suporte avançado de vida. Atendimento de Enfermagem. 
ABSTRACT
This study aims to present the need to rethink the S.T.A.R.T. aiming at the nurse's performance as a first for the effective and efficient care during the pre-hospital care of multiple victims. Since pre-hospital care issues require working with protocols, with the method established here, the primary approach to the injured individual is carried out and highlighted, where the nurse's role begins with the regulation of the case, nursing care and referral of victims to the intra-hospital environment safely and that the first care is already carried out, ensuring greater patient survival. Based on this premise, the present research has as its theme to demonstrate the applicability of the nurse's performance and the need of health professionals in the face of care with multiple victims. The general objective of the research is to carry out a survey in the national and international literature about the importance of knowledge of health professionals about the multiple victims protocol. To fulfill this purpose, a bibliographic research methodology was used. The adoption of this protocol guarantees agile care and prioritization of victims with diseases identified by colors, which characterize the urgency and emergency of health care, whether at the pre-hospital level and the referral of these emergencies to advanced levels with a guarantee of life after the trauma suffered.
Keywords: S.T.A.R.T. protocol. Advanced life support. Nursing Service.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição percentual dos atendimentos do Centro de Trauma segundo causa. Período: jul./2013 a set./2014. N=1.268 atendimentos	22
Figura 2 - Ambulância à tração animal do século XVIII	26
Figura 3 – Primeira ambulância motorizada, em 1899.	26
Figura 4 - Fluxo de Informação/Operação no sistema SAMU-192	33
Figura 5 - Kit de atendimento a situações de desastres	44
Figura 6 - Tragédia de Brumadinho, desastre com múltiplas vítimas	45
Figura 7 - Acidente com múltiplas vítimas em corrida de bicicleta em Uberlândia	46
Figura 8 - Acidente com múltiplas vítimas de corredores de bicicleta em Uberlândia	46
Figura 9 - Simulação de acidente com múltiplas vítimas realizado pela VIABAHIA em Jequié	49
Figura 10 - Triagem realizado por profissionais de saúde à atendimento com múltiplas vítimas	52
Figura 11 - Cartão de identificação com base na classificação do método S.T.A.R.T.	60
Figura 12 - Cartão de identificação com base na classificação do método S.T.A.R.T.	61
Figura 13 - Cartão de identificação do método S.T.A.R.T.: classificação dos sinais vitais.	62
Figura 14 - Cartão de identificação do método S.T.A.R.T.: classificação da vítima por cor.	62
Figura 15 - Cartão de identificação do método S.T.A.R.T.: classificação da vítima por sexo e tipo de trauma.	63
Figura 16 – Algoritmo de triagem utilizado no método START	66
Figura 17 - Triagem primária - cartão de contagem de múltiplas vítimas (exemplo de atendimento em via pública)	70
Figura 18 - Triagem primária - cartão de contagem de múltiplas vítimas (exemplo de atendimento com ônibus)	71
Figura 19 - Princípios de ouro do atendimento pré-hospitalar	72
Figura 20 – Controle de vítimas triadas (exemplo com acidente em via pública)	74
Figura 21 – Controle de vítimas triadas (exemplo com acidente com ônibus)	75
Figura 22 - Resgate da equipe de SAMU com ambulância.	78
Figura 23 - Resgate da equipe de SAMU com helicóptero	78
Figura 24 – Área de concentração de vítimas	79
Figura 25 – Simulado: Área de concentração de vítimas	80
Figura 26 - Protocolo Manchester: tipo de classificação de risco	94
Figura 27 - Avaliação secundária: SAMPLE	107
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Fotografia 1 - Atendimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), da Prefeitura de Manaus, em atendimento à ocorrência de vítima caída em via pública, seguindo os protocolos de atendimentos estabelecidospelo Ministério da Saúde.	32
Fotografia 2 - Atendimento pela equipe do SAMU, usando método S.T.A.R.T., às vítimas de engavetamento com carreta em Jacareí/SP.	68
Fotografia 3 - Protocolo geral do Ministério da Saúde, Plano de Contingência Estadual da equipe do SAMU de Imperatriz/MA, para atendimento das demandas espontâneas e transferências de pacientes com sintomas do COVID-19	87
Fotografia 4 - Simulação de atendimento pré-hospitalar, com equipe do SAMU, em acidente de trânsito é realizado por enfermeiros pós-graduandos da Unimar	91
Fotografia 5 - Equipe Aeromédica da Base PRF/SAMU – Recife/PE	92
Fotografia 6 - Simulações de acidente com pessoas foral realizados durante o III Congresso Internacional de Desastres em Massa (CIDEM).	101
Fotografia 7 - Corpos recuperados no acidente com o Fokker 100 da TAM em 1996.	102
Fotografia 8 - Enfermeiros do curso de atendimento pré-hospitalar do IESPE	111
Fotografia 9 - Simulação realística de uma colisão frontal, um acidente grave e com múltiplas vítimas.	112
Fotografia 10 - Simulação realística de uma colisão frontal, um acidente grave e com múltiplas vítimas (continuação).	113
Fotografia 11 - Educação continuada no atendimento pré-hospitalar	114
Fotografia 12 - Capacitação da equipe do SAMU-BV.	115
Fotografia 13 - Capacitação para enfermeiros por instrutor do SAMU	116
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Modelos de atenção e organização do sistema pré-hospitalar e hospitalar no mundo.	24
Quadro 2 – Evolução do atendimento pré-hospitalar	25
Quadro 3 - Cronologia do Serviço Móvel de Urgência	29
Quadro 4 - Exemplificando a Teoria Homeostática	36
Quadro 5 - Possíveis atitudes do Enfermeiro Regulador	37
Quadro 6 - Composição do kit desastre para triagens	43
Quadro 7 - Níveis de triagem no atendimento à múltiplas vítimas	50
Quadro 8 - Métodos de triagem utilizados no mundo	57
Quadro 9 - Parâmetros clínicos do START	67
Quadro 10 - Classificação por cor e principais patologias]	70
Quadro 11 - Atribuições do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel	84
Quadro 12 - Avaliação primária durante uma parada cardiorrespiratória	106
Quadro 13 - Produção científica a respeito da enfermagem no atendimento à múltiplas vítimas	109
Quadro 14 - Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Atualizada em 2018).	144
LISTA DE SIGLAS
ABS – Atendimento Básico de Saúde
APH – Atendimento pré-hospitalar
AVS – Atendimento Avançado de Saúde
ATLS - Suporte de Vida Avançado no Trauma, tradução do inglês Advanced Trauma Life Support
EVM – Evento com vítimas em massa
IMV – Incidentes com múltiplas vítimas
Irpm – incursões respiratórias por minuto
OMS – Organização Mundial de Saúde, tradução do inglês World Health Organization
PHTLS – Atendimento Pré-Hospitalar ao trauma, tradução do inglês Pre Hospital Trauma Life Support
SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
S.T.A.R.T. - Simple Triage And Rapid Treatment 
SUS – Sistema Único de Saúde
RAU – Rede de Atenção à Urgência
USA – Unidade de Saúde Avançada
LISTA DE SÍMBOLOS
% - porcentagem
< - menor
> - maior
® - Marca registrada
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Escala de trauma score revisado	81
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO	17
1 HISTÓRIA DO ATENDIMENTO HOSPITALAR MÓVEL	21
1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DO SURGIMENTO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL NO BRASIL	27
2 INCIDENTES DE MÚLTIPLAS VÍTIMAS	41
2.1 IDENTIFICANDO O CENÁRIO COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS	41
2.2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CENÁRIO COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS	51
3 MÉTODO S.T.A.R.T.	56
3.1 MÉTODO S.T.A.R.T.: CORES E TRIAGEM NO ATENDIMENTO A MÚLTIPLAS VÍTIMAS	58
3.2 PAPEL DO ENFERMEIRO NA ASSISTÊNCIA DE APH E O MÉTODO S.T.A.R.T.	82
3.3. O ENSINO DA EMERGENCIA NA ENFERMAGEM	88
METODOLOGIA	97
RESULTADOS E DISCUSSÕES	100
CONSIDERAÇÕES FINAIS	119
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS	122
Apêndice A – Escala de Coma de Glasgow com avaliação pupilar (Atualizada em 2018).	144
Apêndice B – Mapa mental da avaliação primária no atendimento pré-hospitalar	145
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, 2013, Incidentes com Múltiplas Vítimas (IMV) são eventos repentinos, por consequência tem muitas vítimas e leva a um desequilíbrio entre os recursos médicos disponíveis e a demanda no atendimento. 
A participação dos profissionais de saúde é necessária e demanda deles, habilidades técnicas específicas e um controle emocional diferenciado pelo perfil do agravo. (ARAÚJO, et.al. 2019.).
Segundo Intrieri, et.al. (2017), tais agravos não são previsíveis, exigindo que o planejamento das ações seja primordial, tendo ênfase no conhecimento dos recursos disponíveis para efetuar o atendimento da melhor maneira possível. 
Os cuidados frente a um IMV devem centrar-se em um princípio diferenciado daquele característico das práticas convencionais da urgência e emergência: a regra fundamental é proporcionar o bem máximo para o número máximo de pessoas. (SMELTZER, et.al. 2005.).
Para que isso aconteça precisa de três princípios básicos: triagem, tratamento e transporte, seguido de: comando, comunicação e controle. Por tanto para conseguir estabelecer uma prioridade durante a triagem dessas vítimas o método o Simple Triage And Rapid Treatment (S.T.A.R.T.) é o mais utilizado mundialmente e o método de escolha do Ministério da Saúde para o atendimento no Brasil. (COVOS; BRENGA, 2016.).
Nas situações de IMV, bem como em quaisquer outras emergências, o método S.T.A.R.T. é de simples e rápida aplicabilidade e pode ser realizado por qualquer profissional da área da saúde devidamente capacitado, como por exemplo, o socorrista, técnico em emergência, enfermeiro ou médico. Esse método de triagem foi utilizado em várias situações de desastre dos últimos anos, como no atentado às torres gêmeas, em Nova Iorque, e no Tsunami que assolou o Japão em 2011. (AIRES, 2015.). 
Naemt & Acs (2012), referem que o objetivo do método S.T.A.R.T. é salvar o maior número de vítimas classificado pelo estado de gravidade. Por isso é importante ter conhecimento e treinamento especializado para aplicação desse método, uma vez que o número de vítimas em um ambiente de austeridade requer calma, logística e liderança. Saber como funciona a triagem dessas vítimas, obedecer aos protocolos, entender o que é o método S.T.A.R.T., utilizá-lo de forma correta, e estar capacitado, significam muito para salvar a vida dessas vítimas.
Segundo Rodrigues, et.al. (2019), apesar de não haver estatísticas que revelem a proporção real dos incidentes com múltiplas vítimas no nosso cenário, fica explícito atualmente são problemas cada vez mais frequentes, em que os acidentes de trânsito, somados aos desastres naturais, são importantes etiologias desses eventos de consequências significativas para o Sistema Único de Saúde Brasileira, tanto do ponto de vista de recursos humanos e materiais, quanto de recursos financeiros.
O que para Brasil (2007) e Simões et.al (2012) se caracterizam como um grande desafio para realização no país, onde não existe implantada a linha de cuidado ao trauma necessário para o enfrentamento deste grave problema de saúde pública. 
A triagem de vítimas vem sendo realizada desde os tempos de guerra, na qual a prioridade de atendimento às vítimas era de acordo com o que poderia retornar o mais rápido possível ao campo de batalha, com o tempo essa prioridade foi substituída para atender primeiramente as vítimas mais graves. (ALVES, 2018.).
Atualmente distintos métodos são utilizados por países, sistemas de saúde, regiões e/ou mesmos serviços. As literaturas e os programas internacionais de treinamento em assistência de vida ao traumatizado, como o PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support), abordam diversos métodos, sendo um deles o método S.T.A.R.T. a definição na língua portuguesa traduz a sigla para o contexto de Triagem Simples e Tratamento Rápido. (CAMPOS, 2015.).
Para que seja implementado o método S.T.A.R.T. os serviços de urgência, exigem que o profissional preste um serviço organizado, tenha um planejamento e qualificação. (ADÃO, SANTOS,2011).
Assim, o objetivo geral deste estudo se dá em realizar levantamento na literatura nacional e internacional acerca da importância do conhecimento dos profissionais de saúde sobre o protocolo de múltiplas vítimas.
Tem ainda como objetivos específicos apresentar a história do atendimento hospitalar móvel, considerando os aspectos históricos no Brasil, e ainda, a atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel. Tal como, conceituar os incidentes com múltiplas vítimas considerando a identificação das vítimas e a assistência de enfermagem nesse cenário. E ainda, descrever acerca da importância dos profissionais de enfermagem e seus conhecimentos técnico-científicos sobre o que é e como utilizar o protocolo (S.T.A.R.T.) em atendimento a múltiplas vítimas.
No decorrer da escolha do tema, no desenvolvimento da pesquisa e em busca de referências bibliográficas, surgiu a seguinte inquietação: Qual a importância do conhecimento dos profissionais de saúde, sendo enfermeiros e técnicos de enfermagem sobre o método S.T.A.R.T.?
Tem se ainda como primeira hipótese deste estudo, frisando o contexto da área de saúde, a triagem utilizada no atendimento de múltiplas vítimas como sendo estabelecido um fluxo de atendimento e ainda um processo de classificação de vítimas, no qual é observada a gravidade das lesões.
Outra hipótese é que com base nessa premissa a equipe de profissionais de saúde, geralmente multidisciplinar, garanta e objetiva a alocação de tratamento médico de acordo a classificação das vítimas, possibilitando e maximizando o número de sobreviventes
Esse tema foi escolhido devido à experiência adquirida no local de trabalho e pelo interesse em saber sobre a importância do conhecimento que os profissionais de saúde do serviço móvel têm sobre o protocolo de atendimento a múltiplas vítimas. 
É de conhecimento geral que os desastres e eventos em massas vem ocorrendo com maior frequência. Isso se dá, por diversos fatores, como por exemplo, o crescimento acelerado das indústrias, o não preparo e impacto que esse crescimento possui no meio ambiente causando enchentes, alagamentos, desabamentos; o crescimento das populações em torno das grandes capitais e cidades adjacentes (que criam suas casas geralmente em situações de barrancos e morros).
Tudo isso, por falta de instrução e muitas vezes dificuldade de fiscalização das partes governamentais, ocasiona em maiores porcentagens e chances de ocasionar um desastre, acidentes e eventos catastróficos, ou seja, com mais de 5 vítimas.
Não há consenso no mundo de qual método é o mais efetivo para a triagem de múltiplas vítimas em incidentes de grande magnitude, porém a após a seleção de diversos artigos e com base na Rede de Atenção às Urgências, preconizada pelo Sistema Único de Saúde, este estudo vem para esclarecer as principais diferenças e sanar dúvidas.
O presente trabalho tem o intuito de mostrar o quanto é importante que o enfermeiro tenha conhecimento sobre o método S.T.A.R.T. e o atendimento que é prestado através do serviço móvel. 
1 HISTÓRIA DO ATENDIMENTO HOSPITALAR MÓVEL
Trauma é um grande problema de saúde pública.
Os números são especialmente altos nos países em desenvolvimento com baixa e médica renda interna bruta, onde ocorrem mais de 90% dos óbitos, porém não menos impactantes nos países desenvolvidos. (RODRIGUES, GALVÃO, SANTANA, 2017)
Países desenvolvidos e em desenvolvimento, mostram fortes gradientes de impacto de variáveis sociais na raiz de ocorrência de trauma. Isso significa que pessoas de origem econômica mais pobre têm índices mais altos de morte por trauma e lesões não fatais mais frequentes do que as pessoas mais ricas. (SANTOS, SILVA, 2019).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que globalmente, cerca de 5,8 milhões de pessoas moram a cada ano vítimas de trauma, porém os óbitos representam apenas uma fração dentre os traumatizados, uma vez que dezenas de milhões sofrem lesões que levam a hospitalização, departamentos de emergência e atendimentos diversos que resultam em 16% de todos os indivíduos com incapacidades no mundo. (WHO, 2004).
O trauma é a principal causa de morte em indivíduos de 1 a 44 anos de idade, porém alcançam impacto particular nos jovens de 15 a 29 anos vitimados prioritariamente por acidentes de trânsito e violência interpessoal. Em idoso, a causa mais comum de óbitos é a queda. (NAEMT & ACS, 2012).
De acordo com Silveira, O’Dwyer (2017, s.p.):
Figura 1 - Distribuição percentual dos atendimentos do Centro de Trauma segundo causa. Período: jul./2013 a set./2014. N=1.268 atendimentos
Fonte: SILVEIRA, E. da S.; O'Dwyer, G. Centro de Trauma: modelo alternativo de atendimento às causas externas no estado do Rio de Janeiro. Saúde debate 41 (112), Jan-Mar 2017. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/sdeb/a/nYZszXfcG7DTFLgWn6MbL4b/?lang=pt#>. Acesso em: 04 ago. 2022.
Da análise evidencia-se a grande prevalência de acidentes de trânsito, onde somados os atendimentos por acidentes motociclísticos, atropelamentos e acidentes automobilísticos obtém-se o percentual de 54,97% dos atendimentos. Nestes, os atendimentos de pacientes vítimas de acidentes com motocicletas representam quase a metade dos atendimentos. (SILVEIRA, O’DWYER, 2017).
Os custos do trauma são pesados para os indivíduos e para a sociedade. Além das questões sociais e emocionais que afetam o indivíduo e sua família, o custo para o socorro dos pacientes é altíssimo e bilhões de dólares são gastos no tratamento desde o atendimento inicial até a reabilitação e a investigação do incidente, sem contar os custos com seguradora e danos ao patrimônio. (SANTOS, SILVA, 2019).
Embora o foco principal de atenção dos gestores em saúde deva ser prevenir que lesões e violência aconteçam, é preciso garantir atenção às vítimas de trauma, quando acontecerem. (PERES et al, 2014).
Países em desenvolvimento e com alta renda interna bruta tem diminuído significativamente a mortalidade por trauma por meio de ações de prevenção e melhorando a organização e o planejamento do atendimento ao traumatizado através da implementação de sistemas que abordam todos os aspectos do cuidado, desde o atendimento pré-hospitalar e a ressuscitação inicial no hospital, até o cuidado definitivo ao longo do prazo, além da vigilância e pesquisa. (BRASIL, 2002).
No Brasil, o atendimento pré-hospitalar é definido segundo WHO (2004, s.p.) como “um conjunto de medidas e procedimentos técnicos que objetivam o suporte de vida à vítima”.
Essa resposta pode variar de uma simples cobertura para retirada de dúvidas e conselhos e orientações médicas até o envio de uma viatura móvel de Suporte Básico ou Avançado ao local da ocorrência, visando à manutenção da vida e/ou minimização das sequelas. (MOREIRA, 2018).
Embora as lesões que ameaçam a vida sejam a preocupação principal daqueles que lidam diariamente com o trauma, muitas vidas podem ser salvas através de modificações simples e de baixo custo, como planejamento e investimentos em programas de prevenção, educação e organização do sistema de atenção, começando pela atenção pré-hospitalar. (FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE, 2011).
Neste intuito, diversos modos de atenção têm sido propostos principalmente pelos países desenvolvidos com variações na organização do sistema pré-hospitalar e hospitalar. (COMITÊ INTERNACIONAL DA CRUZ VERMELHA, 2022).
No atendimento pré-hospitalar os dois modos mais frequentes no mundo diferem em questões organizacionais:
	MODELO
	DESCRIÇÃO
	Modelo franco-germânico
	Possui forte participação do profissional médico em todas as fases do processo decisório sobre as solicitações de urgência (regulação das urgências) e na intervenção, onde a presença de médicos aumenta a capacidade de oferecer processos diagnósticos e terapêuticos ainda na cena.
	Modelo anglo-americano
	Tem uma estruturação de equipes de intervenção pautada em profissionais não-médicos treinados para execução de procedimentos a partir de protocolos restritos definidos por médico.
Quadro 1 – Modelos de atençãoe organização do sistema pré-hospitalar e hospitalar no mundo.
Fonte: Baseado em McSain Jr (2005, s.p). Elaborado pela autora (2022).
Não obstante ao modelo e sua organização é possível afirmar que o atendimento pré-hospitalar ofertado à vítima de trauma sofreu uma profunda evolução ao longo dos séculos. (AIRES, 2015).
Essa evolução, pautada no modelo anglo-americano de atenção, foi descrita por McSain Jr, em cinco períodos de tempo, sendo eles:
(continua)
	Era antiga: até 1790
	· Pouco é conhecido sobre a atenção nos campos de batalhas nessa fase.
· A maior parte da assistência médica era realizada em instalações médicas.
	Período Larrey: 1790 – 1865
	· Em 1797 o médico-chefe militar de Napoleão Bonaparte, o Barão Dominique Jean Larrey, desenvolveu as “ambulâncias voadoras” puxadas por cavalos que levavam socorro aos soldados no campo de batalha e os transportavam para “hospitais” para que fossem recuperados a tempo de voltar para a guerra.
· Os dois trabalhadores que compunham essas “ambulâncias voadoras” recebiam treinamento e capacitação para exercer cuidados médicos.
· Essas premissas estabeleceram a teoria básica sobe o atendimento em campo utilizada até hoje e por esta razão o Barão Larrey é reconhecido como o “pai dos serviços de emergência médica na era moderna”.
· Nesse período, outras guerras inspiraram o desenvolvimento e o aprimoramento de sistemas similares de atenção e inovação no cuidado.
	Militares e Hospitais – A chegada do sistema às cidades: 1865-1950
	· Os serviços de ambulâncias começam a ser implementados nas cidades, a maioria dirigidas e tripuladas por médicos cirurgiões que foram estimulados pelas inovações ocorridas nas guerras do período anterior.
· Eles não recebiam pagamento, mas ganhavam experiência e educação médica.
(conclusão)
	· Em 1865, o primeiro serviço de ambulância nos Estados Unidos foi criado em Cincinnati, em um modelo onde equipes médicas e veículos ficavam baseados em um hospital 
· A partir da iniciativa, vários outros serviços foram se desenvolvendo no país, como por exemplo, o de Nova York em 1869.
· A primeira ambulância motorizada operou em Chicago em 04 de fevereiro de 1899.
· Estes serviços de ambulância foram executados basicamente por recursos ligados a hospitais, forças armadas ou necrotérios até 1950.
Os militares tiveram papel importante no desenvolvimento dos serviços de ambulância civil, pois seu sentido de prontidão e organização de recursos foi considerado na organização dos equipamentos e nas salas de emergências.
· A despeito da presença de médicos, medicações e equipamentos, o tratamento se limitava aos primeiros socorros.
	Era Farrington: 1950 a 1970
	· Dr. “Deke” Farrington é considerado o pai dos serviços de emergências médica nos Estados Unidos por estimular melhorias no atendimento pré-hospitalar a partir de seu artigo “Morte em vala” que descreveu a atenção inconsistente disponibilizada até aquela fase.
Dr. Farrington desenvolveu o treinamento ministrado aos bombeiros de Chicago em 1957, que deu início aos cuidados pré-hospitalares adequados ao paciente em trauma e se tornou a base dos programas de formação de técnicas para área dos EUA.
· Também se desenvolveu a lista de materiais e equipamentos básicos para as Unidades e participou da formulação dos primeiros protocolos de transporte.
	Era moderna: a partir de 1970
	· Período importante de desenvolvimento do Sistema de Atendimento Pré-Hospitalar (SAPH) no modelo anglo-saxão.
· Dentre as inovações incorporadas estão: uso de helicópteros, a aplicação de conceitos de triagem pré-hospitalar e da hora de ouro, uso de escalas, legislação, criança de Centros de Trauma e sistemas regionais de atendimento pré-hospitalar, dentre outros;
· Foram ainda desenvolvidos os cursos ATLS (Advancet Trauma Life Support) e PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) com o objetivo de divulgar e estabelecer uma abordagem lógica para o manejo do trauma.
Quadro 2 – Evolução do atendimento pré-hospitalar
Fonte: Santos, Silva (2019, p. 93-94).
Nota-se que os primeiros registros dos atendimentos às urgências e emergências no local da ocorrência são do período das grandes guerras, mais precisamente no século XVIII, no período napoleônico. Nesta época os soldados que sofriam ferimentos no campo de batalha eram transportados por espécies de carroças tracionados por animais como cavalos (Figura 1), para serem atendidos longe dos conflitos. Foi somente em 1899 que se criaram as ambulâncias motorizadas (Figura 2) (RAMOS, SANNA, 2005; MCSAIN, JR, 2005).
Figura 2 - Ambulância à tração animal do século XVIII
Fonte: WRAIGHT, N. Ambulância do vintage puxada por cavalos. 2015. Disponível em: <https://pt.dreamstime.com/fotografia-editorial-ambulância-do-vintage-puxada-por-cavalos-image40946462>. Acesso em: 21 jul. 2022.
Figura 3 – Primeira ambulância motorizada, em 1899.
Fonte: MIRT, A. Cartaz impresso em cuba mostra equipamento de combate e incêndios e resgate de ambulâncias no Brasil, em 1899. 2011. Disponível em: <https://pt.dreamstime.com/equipamento-de-combate-incêndios-e-salvamento-ambulâncias-no-brasil-serie-cerca-rússia-da-moscou-outubro-cartaz-impresso-em-image235056175>. Acesso em: 21 jul. 2022.
Nesse sentido, este capítulo apresenta o processo histórico do surgimento do atendimento pré-hospitalar no Brasil, trazendo consigo as devidas regulamentações, e ainda, conta com o papel e atuação do enfermeiro nesse processo de atendimento pré-hospitalar móvel.
1.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DO SURGIMENTO DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL NO BRASIL
A primeira tentativa de organização moderna de auxílio médico de urgência foi colocada em prática, em 1792, por Dominique Jean Larrey, cirurgião e chefe militar, que praticava os cuidados iniciais aos pacientes vitimados nas guerras, no próprio campo de batalha, com o objetivo de prevenir as complicações. As guerras mais recentes também confirmaram os benefícios do atendimento precoce, sendo palco frequente de atendimentos pré-hospitalares (LOPES e FERNANDES, 1999)
No ano de 2003, o governo brasileiro buscou unificar melhorias na assistências às situações agudas no âmbito pré-hospitalar, tal como, no atendimento intra-hospitalar, considerando a Portaria N 2048/GM, de 5 de novembro de 2002, que regulamento o atendimento das urgências e emergências; da Portaria N 1864/GM, também de 29 de setembro de 2003, que institui o componente pré-hospitalar móvel da Política Nacional de Atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de Atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões do território brasileiro (BRASIL, 2002; BRASIL, 2003).
Vale destacar que ambas as Portarias foram atualizadas e reformuladas em 2011, pelo Ministério da Saúde, pela Portaria N 1.600, de 7 de julho de 2011, que reformulou a Política Nacional de Atenção às Urgências e instituiu a Rede de atenção as Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011).
O atendimento nas áreas de urgência e emergência tem crescido e se tornado cada vez mais expressivo na sociedade brasileira e mundial. O aumento dos casos de acidentes e violência tem forte impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) do país e o conjunto da sociedade. (SILVA, et.al. 2010.). 
Falar em preservação da vida ao longo dos séculos implica em lembrar como foi possível ressuscitar indivíduos “aparentemente mortos” para a então época. Isso só foi considerado possibilidade científica, a partir do século XVIII. (FONTANELLA, CARLI, 1992.).
Até então, há registros de sucesso, mas envoltos em misticismo e crenças religiosas. As manobras de ressuscitação foram desenvolvidas e tornaram-se realidade após os anos 1960. (TIMERMAN, GONZALEZ, RAMIRES, 2007). 
A história do SAMU da França inicia-se nos anos 60, quando os médicos começaram a detectar a desproporção existente entre os meios disponíveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pré-hospitalar até então existentes. (MCSAIN JR, 2004).
Assim, foi constatada a necessidade de um treinamento adequado das equipesde socorro e a importância da participação médica no local, com o objetivo de aumentar as chances de sobrevivência dos pacientes, iniciando pelos cuidados básicos e avançados essenciais, cuidados estes centrados na reestruturação da ventilação, respiração e circulação adequadas. (FONTANELLA, CARLI, 1992.).
O socorro sistematizado emergencial prestado às vítimas de situações críticas teve suas bases alicerçadas durante a guerra civil americana, onde eram perdidas muitas vidas, principalmente de soldados, por falta de atendimento imediato. Foi identificada a necessidade de providências para agilizar o atendimento às vítimas ainda no campo de batalha.(CAMPOS, 2015).
Alguns conceitos como segurança da cena (evitar tornar-se mais uma vítima, evitar a ocorrência de novas vítimas), exame primário (tratamento das lesões em risco de vida, evitar mais dano) e a própria questão do transporte rápido (para o local de tratamento definitivo), são oriundos dessa época. (NAEMT & ACS, 2012).
No Brasil, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) teve início através de um acordo bilateral, assinado entre o Brasil e a França, através de uma solicitação do Ministério da Saúde, o qual optou pelo modelo francês de atendimento, em que as viaturas de suporte avançado possuem obrigatoriamente a presença do médico, diferentemente dos moldes americanos em que as atividades de resgate são exercidas primariamente por profissionais paramédicos (profissional este não existente no Brasil). (LOPES e FERNANDES, 1999.).
O Quadro 3 exibe as diferenças de épocas e criações baseadas no modelo francês que o Brasil utilizou como inspiração para criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência atual.
França
Criado oficialmente os Serviços Móveis de Urgência e Reanimação (SMUR), dispondo de Unidades Móveis Hospitalares (UHM)
1965
Nasceu o SAMU. Tem a finalidade de coordenar as atividades dos SMUR, tendo um centro de regulação médica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas em decreto de16/12/1987.
1968 
BrasilCriado, após longo período de estudos e pesquisas, o Projeto Resgate ou SAMU (Serviço de Atendimento Móvel às Urgências), baseado no modelo francês, mas com influências do sistema americano. 
1988 
Criado, após longo período de estudos e pesquisas, o Projeto Resgate ou SAMU (Serviço de Atendimento Móvel às Urgências), baseado no modelo francês, mas com influências do sistema americano. 
2004
 	
Quadro 3 - Cronologia do Serviço Móvel de Urgência
Fonte: Adaptado de CFM (1995) e elaborado pela autora (2022).
Assim, antes da criação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, os serviços de urgência, principalmente os serviços terciários, estavam, frequentemente, lotados, com todos os quadros de saúde possíveis em uma mesma unidade, num mesmo pronto-socorro, causando uma superlotação desorganizada. Evolui-se então para serviços mais organizados quanto ao perfil da doença e do doente. Entretanto, a superlotação continua progressivamente aumentando.
Com a modificação do perfil epidemiológico da morbimortalidade devido ao crescimento das causas externas, esses atendimentos ganham maior relevância, causando forte impacto ao setor saúde e sua resposta a tal demanda é fundamental para minimizar as sequelas decorrentes desse quadro. (CABRAL e SOUZA, 2008.).
Assim, o Ministério da Saúde optou pela implantação de um serviço com atributos e conceitos seguindo o modelo francês, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), apesar da vivência de várias experiências nacionais diferentes. Dentre elas, destacam-se os serviços pioneiros designados de “grupos de resgate” (CAMPOS, 2015).
O Grupo de Resgate foi estabelecido no Brasil, especificamente no Rio de Janeiro e em São Paulo, na década de 80, nos quais se inseriu os profissionais de saúde na assistência à atenção e saúde à nível pré-hospitalar pela primeira vez (RODRIGUES, ALVES, TORRES, 2019).
Destarte, o pré-hospitalar móvel tem como objetivo atendimento imediato das vítimas que são encaminhadas para o atendimento pré-hospitalar fixo ou para o atendimento hospitalar (BRASIL, 2003).
Atualmente o serviço de saúde pré-hospitalar, ofertado pelo Sistema Único de Saúde, conta com uma central de regulação de emergências, com profissionais de saúde capacitados e treinados para oferecer orientações de primeiros socorros por telefone através de telemedicina. Tal equipe possui médicos reguladores que definem o tipo de atendimento, ambulância e equipe adequados a cada caso, pois há situações em que basta uma orientação pelo telefone, entretanto, outras há necessidade de intervenção local da equipe. (BRASIL, 2011).
1.2 Atuação do Enfermeiro no atendimento pré-hospitalar móvel
Vale destacar que, segundo Adão, Santos (2011, s. p.):
O ensino das emergências médicas, sobretudo a temática de IMV e desastres, ainda é deficiente na formação de profissionais de saúde, em especial médicos e enfermeiros. A atividade do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar (APH) no Brasil desenvolveu-se a partir da década de 1990, com o surgimento das unidades de suporte avançado de vida. Atualmente, o enfermeiro é participante ativo dessa equipe, onde desenvolve importante papel de atendimento assistencial com qualidade, prevenindo complicações, avaliando riscos potenciais e conduzindo o atendimento de forma segura. 
Antes mesmo de descrever a atuação do Enfermeiro, faz-se necessário conhecer o cenário das centrais de regulação, o que faz o enfermeiro regulador e o assistencial, seus limites e suas possibilidades, tal como, seu papel nesta categoria no atendimento pré-hospitalar móvel.
Assim, o cenário das Centrais de Regulação ainda é fortemente ligado e centrado na figura do médico, porém o Enfermeiro surge no contexto como suporte à distância às questões de gestão, ações permanentes e técnicas, isto é, no papel assistencial que cada vez mais, com o auxílio e luta por parte do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), tem conseguido alcançar autonomia em suas práticas. (RAMOS, SANNA, 2005; BRASIL, 2011).
Neste sentido, Salvador, Dantas, Dantas (2012, p.46) abordam acerca do perfil generalista da enfermagem que:
É válido destacar que temos em vista a essencialidade de uma formação generalista do profissional de enfermagem e, por conseguinte, apreendemos a impossibilidade (leia-se inadequação) da edificação de um profissional capacitado, de forma íntegra e específica, para atuar na urgência e/ou na emergência e, especificamente, atuar frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas. Todavia, temos a convicção de que a formação integral do enfermeiro deve, sim, englobar o fomento dos saberes, habilidades e competências requeridos para uma atuação eficaz e resolutiva do profissional de enfermagem, como integrante articulador e fundamental da equipe multiprofissional de saúde, frente a um Incidente com Múltiplas Vítimas (IMV).
A fim de expressão à atuação, os enfermeiros entendendo a regulação como um processo no qual são definidas ações a partir de uma estrutura interna (as ambulâncias e profissionais) e externa (os recursos da rede de atenção às urgências), todo atendimento ofertado é baseado em protocolos e fluxogramas já pré-estabelecidos (BRASIL, 2011).
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência atende pacientes na residência, no local de trabalho, na via pública, isto é, por meio do telefone 192 o atendimento chega ao usuário onde quer que ele esteja, independente da necessidade e dos diferentes meios de socorro.
Fotografia 1 - Atendimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), da Prefeitura de Manaus, em atendimento à ocorrência de vítima caída em via pública, seguindo os protocolos de atendimentos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Disponível em: <https://semsa.manaus.am.gov.br/wp-content/uploads/2022/02/WhatsApp-Image-2022-02-23-at-20.30.34-720x407.jpeg>. Acesso em: 21 jul. 2022.
A equipe presta atendimento já no local, ainda fora do ambiente hospitalar, utilizado protocolos e fluxogramas clínicos que visam a redução da mortalidadee a possibilidade de sequelas.
Todas as ligações realizadas para o número 192 são atendidas pela Central de Regulação de Urgência. O atendimento é direcionado para o serviço de estabilização mais próximo e adequado para a situação aguda. Em alguns municípios, os telefonistas do SAMU já utilizam protocolos de triagem para encaminhamento rápido do chamado médico regulador.
Após a avaliação do médico regulador, há orientação sobre as primeiras ações e avaliação e necessidade de envio de uma ambulância. O médico regulador orienta sobre o que pode ser realizado e quais os serviços que o solicitante deve procurar, de acordo com o tipo de atendimento traumático ou clínico, e a gravidade estimada do caso, podem ser acionadas unidades de suporte básico (USB) ou unidade de suporte avançado (USA).
Figura 4 - Fluxo de Informação/Operação no sistema SAMU-192
Fonte: LIMA, C. T. de.; SANTANA NETO, C. M. de. Desafios na atuação dos enfermeiros no serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) na cidade de Surubim-PE. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.7, n.4, p. 35893-35911 apr 2021.
Após o acionamento das unidades, a central de regulação médica de urgência acompanhará o atendimento até seu término, apoiando as equipes quando necessário e preparando a recepção hospitalar adequada ao atendimento da urgência.
Brasil (2002) e Brasil (2003), destacam que:
É importante lembrar que, a fim de garantir resposta efetiva às especificidades das demandas de urgência, as grades de referência devem ser suficientemente detalhadas, levando em conta quantidades, tipos e horários dos procedimentos ofertados, bem como a especialidade de cada serviço, com este todo organizado em redes e linhas de atenção, com a devida hierarquização, para fins de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos pelo SAMU e a oferta da atenção necessária em cada momento. As grades de atenção deverão mostrar, a cada instante, a condição de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas circunstâncias momentâneas.
Em contrapartida, além do ato médico na regulação em si, existem vários aspectos relacionados à logística da operação, como por exemplo, o fluxo informacional, as grades de referências, os posicionamentos de facilidades e deslocamento de viaturas, que são determinantes para o sucesso da atenção e do atendimento pré-hospitalar.
Por fim, a regulação é um instrumento de planejamento e fortalecimento das relações entre os diversos serviços ofertados pela rede de saúde, onde o itinerário formativo do enfermeiro está fortemente implicado na atenção e na gestão dos processos assistenciais, fator que, de certa forma, o diferencia dos demais profissionais da área da saúde (BRASIL, 2003).
As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) estabelecem as determinações legais para o ensino da Enfermagem no Brasil, abordando a formação do enfermeiro por competências, e, dentre estas, a administração e gerenciamento, seja de sistemas de saúde, de instituições ou equipes de trabalho (BRASIL, 2001).
Assim, determina Brasil (2001, p. 6):
Nesse contexto, a/o enfermeira (o), profissional presente nos serviços e redes de atenção, com atuação direta na atenção, na educação e desenvolvimento no SUS, na coordenação da equipe de enfermagem e no gerenciamento de serviços e sistemas, bem como nas instâncias de participação e controle social, tem um papel fundamental no cuidado. Desde a gestão dos cuidados aos atos e na comunicação com pessoas e coletividades, reúne características específicas que lhe conferem possibilidades de atuação no cuidado individual e coletivo, atuando sobre os problemas e necessidades, e na incidência sobre as condições que constituem a produção social da saúde, tanto pela sua formação, como por sua influência e contato com a comunidade. A enfermagem se realiza na conformação de práticas e ações na assistência (cuidado e atenção), ensino (educação), pesquisa e na gerência (gestão). A realidade impõe à Enfermagem o desafio da educação, seja no ensino de graduação e pós-graduação, pesquisa e extensão, no interior da formação básica e não apenas na licenciatura. Na escola técnica ou educação profissional em saúde a exigência é ter formação pedagógica, o que expande essa especialização como rotina nas escolas de enfermagem.
As competências, habilidades e atitudes desenvolvidas ao longo da graduação, pós-graduação e cursos de extensão permitem ao enfermeiro acionar dados, informações, indicadores do contexto macro e micro organizacional, e analisá-los de modo a subsidiar a gestão de recursos humanos, materiais, financeiros e de estrutura física (PERES, et al, 2014).
Entretanto, no campo do atendimento pré-hospitalar, muitas vezes, as atividades de gerenciamento de enfermagem são consideradas como uma “disfunção” do trabalho assistencial, principalmente pelos membros da equipe não enfermeiros (RAMOS, SANNA, 2005).
Assim, o enfermeiro deve se apropriar desse espaço como um dos processos de trabalho que se diferencia do assistencial, no contexto da produção em saúde, pois, o profissional terá elementos para intervir na realidade, participando da transformação do modelo gerencial vigente e ampliando os limites e as possibilidades de atuação. (ALVES, 2018).
Cabe salientar que como enfermeiro este ainda não está inserido oficialmente como membro integrante das centrais de regulação do SAMU, de acordo com as legislações vigentes.
Fazendo um paralelo com as Teorias de Enfermagem, poderíamos aplicar a Teoria Homeostática de Wanda McDowell nos processos de trabalho desenvolvidos na Central de Regulação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
De acordo com Moreira (2018), a Teoria Homeostática “destaca que a relação de enfermeiro e homeostasia, tendo assim como consequência a formação de um sistema para o cuidado do paciente”.
Uma vez que, a relação entre o trabalho de regulação do enfermeiro e a Teoria Homeostática acontece da seguinte forma (Quadro 4):
- o paciente/vítima/solicitante comunica informações sobre ele e suas condições;
- o enfermeiro colhe as informações passadas em tela por observação e/ou comunicação.
	PAPEL
	AÇÃO
	Monitor
	Verifica e registra pressão arterial
	Monitor/Comparador
	Avalia discrepância ou anormalidade
	Monitor/Comparador/Regulador
	Registra, compara e comunica o médico regulador, implementando ações para melhora do quadro
Quadro 4 - Exemplificando a Teoria Homeostática
Fonte: Adaptado de Moreira (2018). Elaborado pela autora (2022).
Entende-se hemostasia por adjetivo da palavra homeostática, que nada mais é do que “o processo de regulação pelo qual um organismo mantém constante o seu equilíbrio”; incluindo todos os fenômenos adaptativos, processos de autorregulação, que são necessários para responder às modificações do organismo e sua interação com o meio. (MOREIRA, 2018, p. 36).
Aires (2015, p. 45) destaca que na Teoria de Wanda MacDowell:
(...) o paciente está continuamente no seu processo de saúde/doença comunicando sobre si próprio e sua condição e que a enfermagem que está intimamente envolvida com a semiologia, colhe essas informações, e por meio de suas observações e capacidade de comunicação, a enfermagem atua como monitor, neste sistema a enfermagem pode apenas comunicar essas informações a sua equipe e profissionais afins, ou passar para o segundo nível, onde munida dessas informações do estado atual do paciente a enfermagem compara essas informações do estado atual com o estado ideal, concebendo assim o que MacDowell, chama do segundo nível, a enfermagem atuando como monitor e comparador do sistema. E ainda pode chegar ao terceiro nível de atuação, quando que através das informações obtidas como monitor e da comparação entre os estados de saúde/doença a enfermagem atua como regulador do sistema, executando ações para diminuir ou atuar na diferença entre o estado de saúde atual e o desejado.
Após as informações coletadas e estudadas proporcionaram tecer considerações e apresentações de resultados, as quais foram agrupadas nos seguintespilares temáticos e é possível estabelecer as atitudes do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar, como papel de regulador, segue uma linha de continuidade ao atendimento, sendo, à priori:
	PAPEL DO ENFERMEIRO REGULADOR NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
	1. Passar as informações verbalmente ou por escrito – monitor – visível a todos na mesa Reguladora;
	2. Comparar a informação da condição atual do paciente com o ideal – na mesa reguladora, único profissional com formação superior capacitado para tal, além do médico regulador – monitor comparador;
	3. Reconhecer a discrepância entre o estado atual do paciente e o normal e iniciar uma ação para atuar nessa diferença – monitor, comparador e regulador do sistema.
Quadro 5 - Possíveis atitudes do Enfermeiro Regulador
Fonte: Elaborado pela autora (2022).
Os papéis de monitor, comparador e regulador têm como objetivo a manutenção da homeostasia do paciente. O papel de regulador apresenta alguns limites para a enfermagem, por exigir um inter-relacionamento entre a enfermagem e a medicina. Alguns casos podem ser resolvidos por medidas tomadas pela enfermagem, mas quando o quadro de flutuação do paciente vai além dos limites normais, a ordem médica precisa ser seguida (BRASIL, 2011).
Muitas situações críticas relacionadas à logística podem ser solucionadas por ações simples de conhecimentos teóricos do sistema SAMU, e de outras legislações que guiam os processos de trabalho. (MOREIRA, 2018).
Sendo assim, pode-se encarar como uma oportunidade para o médico regulador realizar funções privativas da medicina, tais como o diagnóstico por telemedicina e a definição do melhor recursos e tratamento no atendimento pré-hospitalar. (BRASIL, 2002).
Dessa forma, libera-se um recurso importante da execução de ações técnico-administrativas, que geralmente diminuem a produtividade do médico regulador e, consequentemente, aumentando o tempo de espera do solicitante.(ALVES, 2018).
Nesse contexto, a Portaria GM/MS Nº 1600, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU), instituindo a Rede de Atenção às Urgências (RAU) tem por objetivo a ampliação do atendimento em todos os serviços de saúde, garantindo a implantação do modo multiprofissional, baseado nas linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica, através de práticas cuidadoras e de gestão, e também do acolhimento com classificação de risco gerando resolutividade e qualidade na assistência aos usuário (BRASIL, 2011).
Assim, o enfermeiro pode auxiliar na redução das consequências da Síndrome da Tela Cheia, isto é, em algum momento pode haver uma excessiva quantidade e chamados pendentes na tela, muitos desses podem não demandar regulação médica, mesmo assim, gera uma situação de estresse que pode desencadear sentimentos como negatividade e o mau humor que podem levar a erros técnicos de regulação, estafa mental e desorganização do processo de trabalho. (BRASIL, 2011; PERES, 2014).
Nas situações em que temos a tela cheia, o enfermeiro, através de protocolos e outros procedimentos operacionais padrão, deve acionar o deslocamento de viaturas e definir ações que apoiarão o atendimento de emergência na região de abrangência da central reguladora (BRASIL, 2011).
Assim, o médico regulador ficará direcionado exclusivamente para as situações privativas da regulação médica. Destacando que, o enfermeiro poderia usar das prerrogativas do processo de triagem para o atendimento mais dinâmico e, em determinadas situações direcionar o caso ao médico regulador (SANTOS, SILVA, 2019).
Observa-se que o gerenciamento pela enfermagem é visto como papel estratégico no alcance de padrões e assistência contínua da saúde, ao qual visa satisfazer tanto as necessidades de os solicitantes/pacientes quanto a continuidade com qualidade, sem curso e com acesso integral à saúde pelo Sistema Único de Saúde.(ALYRIO, 2009).
No âmbito assistencial, o enfermeiro tem como meta a reanimação e a estabilização do paciente no local de ocorrência e durante o transporte para o pré-atendimento fixo ou atendimento hospitalar, uma vez que demanda a necessidade de envolver técnicas complexas, além de manobras invasivas, essa assistência justifica a presença do enfermeiro e do médico na ambulância (BRASIL, 2002).
De acordo com Adão, Santos (2011, s. p.), “todo enfermeiro, na atribuição de suas funções, necessita de demanda, conhecimento científico atualizado, habilidade prática, dentre tantas outras características relevantes ao exercício da profissão”, neste sentido, destaca-se procedimentos privativos do enfermeiro, como por exemplo, a entubação com máscara laríngea, a punção intraóssea, entre outros.
De acordo com Ramos, Sanna (2005, s.p.):
O atendimento pré-hospitalar móvel no Brasil está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico à Vida (SBV) e o Suporte Avançado à Vida (SAV). O Suporte Básico à Vida consiste na preservação da vida, destinados à atendimento de e remoções de pacientes basais, sem manobras invasivas, em que o atendimento é realizado por pessoas treinadas em primeiros socorros e atuam sob supervisão médica. Já o Suporte Avançado à Vida tem como características manobras invasivas, de maior complexidade com equipamentos ventilatório e circulatório e, por este motivo, esse atendimento é realizado exclusivamente por médico e enfermeira
A seguir, foi elaborado as atribuições do enfermeiro da central de regulação, baseando-se na Portaria N 2048/2002, ao qual descreve que as competências e atribuições do Enfermeiro do atendimento pré-hospitalar móvel é:
Supervisionar e avaliar as ações de enfermagem da equipe no Atendimento Pré-Hospitalar Móvel; executar prescrições médicas por telemedicina; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica a pacientes graves e com risco de vida, que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas; prestar a assistência de enfermagem à gestante, a parturiente e ao recém nato; realizar partos sem distócia; participar nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de saúde em urgências, particularmente nos programas de educação continuada; fazer controle de qualidade do serviço nos aspectos inerentes à sua profissão; subsidiar os responsáveis pelo desenvolvimento de recursos humanos para as necessidades de educação continuada da equipe; obedecer a Lei do Exercício Profissional e o Código de Ética de Enfermagem; conhecer equipamentos e realizar manobras de extração manual de vítimas. Ainda como regulador e papel assistencial, o profissional enfermeiro possui como caráter de atuação ser membro integrante da equipe multiprofissional nas regulações que envolvem múltiplas vítimas e no gerenciamento de catástrofes. (BRASIL, 2002, s. p., grifo nosso).
O enfermeiro é um profissional com diversas potencialidades para atuar no atendimento pré-hospitalar móvel. Os profissionais capacitados podem vir a preencher essa lacuna existente no complexo regulador, desde que respeitando os limites legais do exercício profissional. (RAMOS, SANNA, 2005).
2 INCIDENTES DE MÚLTIPLAS VÍTIMAS
Segundo o Informe Mundial de Desastres de 2015, publicado anualmente pela Federação Internacional da Cruz Vermelha, em 2014 foram notificados 271 eventos no mundo, afetando 94 países, 5884 pessoas mortas por desastres tecnológicos, 9196 mortes causadas por desastres, 58.000.000 de pessoas afetadas por inundações, secas e tormentas na China, 107 milhões de pessoas afetadas por desastres no mundo (COMITÊ INTERNACIONAL DA CRUZ VERMELHA, 2022).
Esses dados representam um grande desafio para humanidade, pois à medida que os recursos financeiros diminuem, aumentam os Eventos de Desastres. Logo, o objetivo deste capítulo é apresentar as bases conceituais mais importantes para o gerenciamento e intervenção em grandes eventos e em desastres. (WHO, 2009)
A gestão de atendimento com múltiplas vítimas é fundamental para que o profissional de saúde que atue no atendimento pré-hospitalar possa dar a melhor resposta ao maior número de vítimas,melhorando a sobrevida e diminuindo o tempo até o restabelecimento da situação de normalidade (LEITÃO, 2015).
2.1 IDENTIFICANDO O CENÁRIO COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
O atendimento com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de atendimento pré-hospitalares e os hospitais se deparam presentemente com mais frequência (SALVADOR, DANTAS, DANTAS, TORRES, 2012).
Dia a dia temos acidentes e incidentes dos mais diversos tipos, com números de vítimas superior a cinco. Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender tais situações (NAEMT & ACS, 2012).
É importante diferenciar os termos acidente de incidente, comumente utilizados como sinônimos; é necessária a definição de intenção no evento.
Desta forma, acidente é conceituado como “um evento desejável e inesperado, que causa danos pessoais, materiais e financeiros, de modo não intencional”, por exemplo, uma colisão entre veículos que acontece corriqueiramente no transido de uma cidade (ADÃO, SANTOS, 2012, p. 605)
Por sua vez, o incidente é aquele “evento acidental ou deliberadamente causado, onde pode haver ou não intenção”, como por exemplo, um atentado terrorista. Faz saber que, na impossibilidade de determinação de intenção na maioria dos eventos, prefere-se o termo incidente para identificar eventos com vítimas (ADÃO, SANTOS, 2012, p. 605).
Toda a conceituação supracitada é pano de fundo para contextualização e melhor entendimento do conceito a ser exposto a seguir. Seguindo a Organização Mundial de Saúde (OMS), incidentes com múltiplas vítimas (IMV) ou eventos com vítimas em massa (EVM), que muitas vezes são utilizados como sinônimos, são “eventos de qualquer natureza que determinem um maior volume de vítimas, em um pequeno lapso de tempo, de forma a comprometer os recursos habitualmente disponibilizados” (WHO, 2004, s. p.).
A partir desse conceito pode-se inferir que um incidente com múltiplas vítimas será considerado como tal de acordo com a capacidade de resposta do sistema de saúde local para aquele evento, naquele momento, isto é, uma catástrofe cujo “fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa”. (FERNANDES, 2010, p. 362).
Ainda de acordo com Fernandes (2010, p. 362):
No atendimento pré-hospitalar, catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os recursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medidas extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências às vítimas do evento.
O conceito de melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. (TIMERMAN, GONZALEZ, RAMIRES, 2007).
Assim, Rosa et al. (2020) destaca alguns princípios básicos no atendimento dessas situações são fundamentais como por exemplo, a primeira equipe de resposta deverá executar a avaliação da cena, segundo os seguintes princípios:
· Segurança da cena;
· Situação/solicitação de auxílio;
· Sinalização
Em geral, se atentar para posiciona-se em local seguro, observar a realidade buscando descrever O que é? Quando? Onde? Número de vítimas? Riscos secundários e necessidades? Como, por exemplo, temos que ter na cena pelo menos 01 kit desastre para triagens, contendo (conforme mostra o Quadro 6 e a Figura 3):
	01 bolsa de acondicionamento
	100 cartões de triagem
	01 caixa de luvas de procedimentos
	15 coletes de identificação (05 cores)
	05 pranchetas
	04 lonas plásticas de 4x5m (preta, vermelha, amarela e verde)
	03 cobre corpo
Quadro 6 - Composição do kit desastre para triagens
Fonte: Adaptado de Brasil (2011). Elaborado pelas autoras (2022).
Figura 5 - Kit de atendimento a situações de desastres
Fonte: Disponível em: <https://www.consamu.com.br/fotos/20150123104216.jpg >. Acesso em: 19 jul. 2022.
Na continuidade da organização da resposta, Rosa et al (2020) apresenta os 3 T’s, sendo eles:
· Triagem;
· Tratamento;
· Transporte.
A triagem é um sistema utilizado por pessoal médico e de emergência para racionalizar recursos médicos limitados quando o número de vítimas que necessita de apoio excede os recursos disponíveis para o tratamento das mesmas. Em situação de grandes eventos modifica-se de forma a responder à necessidade de identificação rápida do risco das vítimas. (SANTOS, SILVA, 2019).
É sempre uma decisão difícil, em ambiente hostil e dramático, com informações incompletas, sob pressão emocional, baseada em critérios de sobrevivência e com meios de socorros limitados.
Figura 6 - Tragédia de Brumadinho, desastre com múltiplas vítimas
Fonte: AGÊNCIA SENADO. Senadores cobram providências após tragédia de Brumadinho. Senado notícias: meio ambiente. 2019. Disponível em: <https://www12.senado.leg.br/noticias/materias/2019/01/29/senadores-cobram-providencias-apos-tragedia-de-brumadinho>. Acesso em: 21 jul. 2022.
Figura 7 - Acidente com múltiplas vítimas em corrida de bicicleta em Uberlândia
Fonte: Arquivo pessoal da Equipe do SAMU de Uberlândia.
Figura 8 - Acidente com múltiplas vítimas de corredores de bicicleta em Uberlândia
Fonte: Arquivo pessoal da Equipe do SAMU de Uberlândia.
A classificação tem como objetivo salvar tantas vidas quanto possível e assegurar a melhor prestação de cuidados segundo os recursos existentes (tendo por base uma visão geral de cada vítima). (COVOS, COVOS, BRENGA, 2016).
A triagem trata de fazer a averiguação dos casos para determinar as prioridades das necessidades dos cuidados de saúde e o local adequado para tratamento, abalizando o cumprimento do princípio fundamental do atendimento a um incidente com múltiplas vítimas: “tratar o maior número de vítimas possível, o mais rápido possível e o melhor possível”. (FERNANDES, 2011, p. 360).
Vale ressaltar que, isso é realizado mediante a avaliação rápida das condições clínicas das vítimas, o que não deve exceder 60 segundos por vítima (NAEMT & ACS, 2012, s. p.).
Logo, para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que haja, de acordo com Brasil (2002) os 3 C’s.
· Comando;
· Comunicação;
· Controle.
Os 3 T’s e os 3 C’s são pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do atendimento. (BRASIL, 2002).
É preciso que haja um coordenador de área no local, junto a um posto de comando, identificável por todos e que todos obedeçam às suas orientações; um coordenador médico para gerir as atividades médicas locais e um coordenador operacional para as atividades de Resgate, Salvamento e Atendimento com ações em equipe. (BRAZ, CHAVES, WERNECK, 2008).
É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de comunicações da unidade, para evitar congestionamento. (ALVES, 2018).
Outro ponto importante é congelar a área mediante o controle total do local do incidente, sendo este o objetivo do coordenador de área. Este objetivo vista limitar a extensão o incidente, organizar ações e medidas efetivas se segurança, proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas, no menor tempo possível. (ADÃO, SANTOS, 2011).
Para Araújo et al. (2019), a função de coordenador tem por objetivo mitigar três grandes transtornos:
· Ocorrência de eventos secundários;
· Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais;
· Que o caos local não seja transferido ao hospital mais próximo.
O atendimento a incidentes com múltiplas vítimas, diante do desiquilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas, preconiza a equipe de resposta a empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. (CAMPOS, 2015).Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando-as em graus de prioridades para que resulte no atendimento do maior número de vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas. (GIMENES, 2021).
Figura 9 - Simulação de acidente com múltiplas vítimas realizado pela VIABAHIA em Jequié
Fonte: DIAS, A. O que é o método START. IESSPE. 2018. Disponível em: <https://www.iespe.com.br/blog/o-que-e-o-metodo-start/>. Acesso em: 19 jul. 2022.
A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clínicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma estratégia que determina prioridades de ação que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas. (FERNANDES, 2011).
Neste contexto, no atendimento pré-hospitalar existem três níveis de triagem. A primária é realizada no momento da abordagem da vítima, em um cenário seguro de avaliação. Deve ser simples e rápida, com o objetivo de classificar os indivíduos antes de se proceder ao atendimento. (BRASIL, 2011)
Não é preciso ser profissional médico para realizar essa classificação primária; de fato, essa triagem provavelmente será realizada pelo socorrista de primeira resposta, que em geral é de nível técnico. (SANTOS, SILVA, 2019).
O método mais comumente utilizado é o START, onde a avaliação considerada em tempo hábil deverá ocorrer de 60 a 90 segundos por vítima (INTRIERI et al, 2017).
O segundo nível de triagem é a triagem médica. Após a triagem inicial de campo a triagem médica é realizada com o objetivo de classificar as vítimas, o que pode mudar as prioridades de atendimento estabelecidas nessa primeira “seleção”. (FUNDAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE, 2011).
Essa triagem pode basear-se no contexto do evento (o mecanismo que levou àquele trauma) bem como o conhecimento do profissional médico mais experiente na cena, que pode utilizar-se do atendimento ao trauma padronizado em protocolos internacionalmente conhecidos. (DIAS, 2018)
Inclusive nesse momento deve ser decidido quais pacientes com a mesma classificação de gravidade devem ser atendidos primeiro ou posteriormente. (SANTOS, SILVA, 2019).
O terceiro nível de classificação é a triagem de evacuação. Após a triagem e atendimento, e baseando-se na disponibilidade de recursos de transporte, tempo de deslocamento e de vagas em unidades hospitalares de referência, os pacientes são classificados em prioridades de evacuação. Mais uma vez o critério médico toma as decisões técnicas. (NEURALMED, 2022).
Por fim, exemplifica-se os níveis de triagem seguindo o Quadro 7, baseando e classificando por níveis e descrevendo o que é realizado em cada um deles, conforme os autores Santos, Silva (2019), enfermeiros e profissionais da Escola de Saúde da Cruz Vermelha Brasileira, do município de Barra Mansa, no estado do Rio de Janeiro:
	NÍVEIS DE TRIAGEM
	PRIMEIRO NÍVEL
	Realizada pelos primeiros socorristas (usando o método S.T.A.R.T.)
	SEGUNDO NÍVEL
	Triagem médica (reclassificação de vítimas e procedimentos de estabilização)
	TERCEIRO NÍVEL
	Triagem de evacuação (quem sai primeiro da cena)
Quadro 7 - Níveis de triagem no atendimento à múltiplas vítimas
Fonte: Adaptado de Santos, Silva (2019, p. 769-770)
Após a triagem de terceiro nível, a resposta hospitalar aos desastres está intrinsicamente relacionada com a assistência pré-hospitalar, de tal maneira que a organização de ambos os serviços constitui um único sistema na presença de múltiplas vítimas. (RODRIGUES, ALVES, TORRES, 2019). 
2.2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM CENÁRIO COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
O profissional de enfermagem tem sua atuação frente a um incidente com múltiplas vítimas respaldada na Lei do Exercício Profissional de Enfermagem nº 7498/86, que estabelece como atividade privativa do enfermeiro a assistência direta ao paciente crítico e a execução de atividades de maior complexidade técnica e que exijam conhecimento de base científica e capacidade de tomar decisão imediata (BRASIL, 1986).
O trabalho na emergência é trazido pela literatura como um campo peculiar, que se caracteriza, de forma paradoxal, como aquele que produz sofrimento, mas que é fonte de realização. (MC SAIN JR, 2005)
Entretanto, o profissional enfermeiro deve estar preparado para trabalhar com conjunto com equipe médica e de remoção, e tomar decisões embasadas em conhecimentos prévios e nos protocolos de atendimento, uma vez que o atendimento pré-hospitalar é uma área especificadamente protocolada, onde todos os profissionais devem estar inteirados dos programas, cientes de que existe uma gama de condutas a ser tomada, baseada e determinada por protocolos, é imprescindível o conhecimento destes (BRAZ, CHAVES, WERNECK, 2008).
Portanto, sua responsabilidade não se limita aos conhecimentos adquiridos anteriormente, mas na constante atualização. O reflexo deste conhecimento dar-se-á na qualidade do atendimento e nas melhores condições de sobrevida para o paciente. (NEURALMED, 2022).
Figura 10 - Triagem realizado por profissionais de saúde à atendimento com múltiplas vítimas
Fonte: Arquivo pessoal da Equipe do SAMU de Uberlândia
Durante o atendimento cabe ao enfermeiro acessar a vítima com segurança, avaliar a cena (obtendo informações pertinentes para o atendimento), colher a história da vítima (quando possível), realizar a triagem (conforme protocolos), estabilizar a vítima antes do transporte, assegurar a manutenção do cuidado e evolução de todos os sinais e sintomas, tal como, prover transporte de forma segura à unidade hospitalar e passar as informações a respeito do caso à equipe que receberá este paciente no ambiente hospitalar (JUNYENT et al., 2014).
Ainda neste contexto, Rosa et al. (2020, p. 65) afirma que:
O enfermeiro desempenha um papel fundamental para o funcionamento correto do serviço, além das funções de gestão e coordenação da equipe de enfermagem, ele efetua a conexão entre a parte administrativa e o serviço assistencial. Ainda, é responsável pela supervisão e pelo controle das dinâmicas de trabalho, onde realiza a seleção dos pacientes de maior risco, conforme as prioridades estabelecidas, bem como a articulação entre os diversos setores e serviços. Dessa forma, historicamente o enfermeiro está inserido no atendimento as pessoas em emergências pré-hospitalar.
Logo, no ambiente do atendimento pré-hospitalar, o enfermeiro também assume um papel de extrema importância, especialmente à luz de uma abordagem educativa, que tem por finalidade de conscientizar e esclarecer quaisquer dúvidas da família e pacientes, além de ter um papel fundamental na manutenção das condições vitais do paciente, com a manutenção do equilíbrio do organismo, a fim de assegurar a possibilidade de chegar ao atendimento hospitalar. (RAMOS, SANNA, 2005).
Destaca-se ainda como papel educativo, o enfermeiro como capacitador da equipe técnica de enfermagem, sendo este profissional responsável por perpassar domínio técnico, atenção humanizada, o que diante do paciente e seus familiares poderá impactar positivamente na realização do atendimento, bem como na qualidade do atendimento prestado à população. (PERES et al, 2014).
De acordo com Rosa et al (2020, p. 66), destaca ainda que:
Cada profissional tem as suas funções específicas, mas nesse contexto, o enfermeiro desempenha um papel fundamental, porque a maior parte das ações frente ao paciente é realizada por ele. A atuação da enfermagem consiste, sobretudo, no cuidado e na administração do cenário onde o atendimento se desenvolve.
Outro fato observado em todos os âmbitos dos quais a equipe de enfermagem empreende seu trabalho é que as possibilidades de seu atendimento são inúmeras, bem como as responsabilidades, justamente no que cerne o atendimento humanizado, já que se mantém em contato direto com o paciente e seus familiares durante maiores períodos, efetivando a aplicação dessa teoria, demonstrando a sua importância, como por exemplo, destaca o autor Fischer, Azevedo, Fernandes(2006, s. p.):
O cuidado da vítima em situação de atendimento pré-hospitalar envolve uma abordagem com propósitos e valores éticos que acabam por nortear os sentimentos, pensamentos, palavras e ações dos profissionais que atendem as vítimas e isso reflete na qualidade do assistir de forma humanizada. O processo de humanização da saúde é gradual e consiste primordialmente na superação dos padrões de cuidar, pautados na competência técnico-científica, superação de modelos convencionais de gestão e dos corporativismos das diferentes categorias profissionais em função de um modelo de assistência que amplie as ações de saúde para as dimensões subjetivas e singulares dos indivíduos. (...) A relação com a família da vítima baseia-se em ações numa efetiva relação social que inclui o profissional, o cliente e a família, entendendo que a humanização do cuidar perpassa pelo compartilhamento de perspectivas no mundo da vida.
Assim como em toda área de saúde, no atendimento pré-hospitalar não é diferente, o respeito surge como fundamento ético, implicando que os profissionais de enfermagem, equipe médica, e demais profissionais de saúde, vejam a vítima acometida de algum outro transtorno clínico, ou um trauma, como um indivíduo que possui seus próprios valores culturais, sociais, religiosos e éticos, e estes não podem ser ignorados, tal como, vale considerar que o indivíduo e a família encontra-se em uma situação de estresse e sofrimento. (AZEVEDO, 2002).
Além disso, a atuação conjunta com os demais profissionais da equipe multidisciplinar possibilita maior alcance do atendimento hospitalar, proporcionando melhores condições, a fim de aumentar a sobrevivência e qualidade de vida dos pacientes. (MARTINS, PRADO, 2003).
Identifica-se, que são marcantes os avanços científicos e tecnológicos na tentativa de aprimorar a atuação da equipe multiprofissional durante o atendimento pré-hospitalar à vítima de trauma. No entanto, sabe-se que as capacitações da equipe, a aplicabilidade da humanização e empatia são cruciais durante a oferta de todos cuidados ofertados a vítima de trauma em ambiente pré-hospitalar. (SOUSA, TELES, OLIVEIRA, 2020, p. 250).
Dessa forma, torna-se imprescindível destacar que mediante os cuidados ou condutas adequadas realizadas na assistência prestada ao indivíduo vítima de trauma há diminuição dos riscos, bem como nos possíveis danos que podem vir acometer a saúde do paciente em ambiente pré-hospitalar. (CARRENO, VELEDA, MORESCHI, 2015).
Sendo assim, torna-se imprescindível a execução do atendimento à vítima de trauma, de forma harmônica entre a equipe.
De acordo com Lima et al. (2021, s.p.):
Sabe-se da importância da equipe multiprofissional no atendimento do politraumatizado na redução da morbimortalidade desses pacientes, sendo necessário outros fatores associados para que a assistência seja rápida, sistemática e segura, como a questão da melhoria no transporte e nas rodovias, além de treinamento adequado dos profissionais da saúde, visando uma comunicação efetiva e resolutiva entre eles durante o atendimento pré-hospitalar. 
A equipe multiprofissional durante o atendimento pré-hospitalar é de extrema importância, mas há a necessidade de realizar capacitações nessas equipes, ademais sabe-se que a humanização e a empatia são relevantes durante o cuidado desses pacientes. (CUNHA et al., 2019).
A enfermagem desempenha funções importantes, porém não tem que fazer tudo, entretanto é importante que sua autonomia seja respeitada. (ALVES, 2018).
3 MÉTODO S.T.A.R.T.
No APH, todo atendimento prestado a uma única vítima possui princípios bem díspares da atuação prestada em Incidentes de Múltiplas Vítimas (IMV). No atendimento pré-hospitalar, todos os recursos são e devem ser disponibilizados na tentativa de evitar sequelas no indivíduo e salvar a vida deste. Em contrapartida, no IMV, há exigência de tentar salvar o maior número de vítimas possíveis. (BRAZ, CHAVES, WERNECK, 2008).
De acordo com Teixeira Júnior, 2007, p. 500):
Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada. Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves. O conceito do melhor atendimento para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: ocorrência de novos acidentes, tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais, que o caos local seja transferido ao hospital mais próximo.
Neste contexto, surgiu a necessidade de definir prioridades por meio da triagem e da classificação de riscos, pela equipe de atendimento. (COVOS, COVOS, BRENGA, 2016).
 O princípio básico no atendimento dessas situações são: triagem, tratamento e transporte. Para que sejam alcançados é necessário que haja: comando, comunicação e controle. Tais medidas são indispensáveis para o sucesso do atendimento. (ROSA et al, 2020).
De acordo com Dias (2018, s. p.) a criação do método:
(...) data de 1983 quando bombeiros-paramédicos de Newport Beach e a equipe médica do Hoag Memorial Hospital (EUA) propuseram um processo de triagem de vítimas simplificado e tratamento rápido (Simple Triage and Rapid Treatment – START). Para tanto, esse método de triagem de vítimas não preconiza o diagnóstico médico e, sim, a classificação das pessoas acidentadas com base nas necessidades de cuidados e chance de sobrevivência.
O método S.T.A.R.T. (Simple triage and rapid treatment) tendo tradução do inglês Triagem Simples e Tratamento Rápido, é o método de triagem para incidentes com múltiplas vítimas mais utilizado ao redor do mundo (NAEMT & ACS, 2012).
Outros métodos também seguem a mesma característica, porém com aplicabilidade diferentes, ou ainda, classificações de cores, formas de transportar diferente. (ARAÚJO et al., 2019).
Existem diversos métodos de triagem utilizados pelo mundo, como apresentados no Quadro 8:
	MÉTODO DE TRIAGEM
	DESCRIÇÃO
	M.A.S.S.
(MOVE, ASSESS, SORT, SEND)
	Mover, avaliar, classificar e enviar
	SALT
(SORTING, ASSESSING, LIFE-SAVING, TREATMENT, TRANSPORT)
	Classificar, avaliar, intervir para salvar vidas, tratar/transportar
	PROTOCOLO DE MANCHESTER
	Classificação de risco utilizada no meio intra-hospitalar, “pretende assegurar que a atenção médica ocorra de acordo com o tempo resposta determinado pela gravidade clínica do paciente, além de ser ferramenta importante para o manejo seguro dos fluxos dos pacientes quando a demanda excede a capacidade de resposta”
	MÉTODO S.T.A.R.T.
	Com perguntas simples e objetivas, é possível classificar as vítimas de um desastre em cores e por consequência em uma escala de prioridade de atendimento, sendo avaliados a capacidade de deambulação, respiração, circulação e nível de consciência
Quadro 8 - Métodos de triagem utilizados no mundo
Fonte: Adaptado de Dias (2018, s.p.). Elaborado pela autora (2022).
Independentemente do tipo de triagem realizado, vale ressaltar que todos devem seguir todos eles determinam o atendimento de forma imediata, com classificação de risco, sendo em que alguns métodos há intervenção local à nível básico e outros à nível avançado. (AZEVEDO, 2002).
Neste sentido, este capítulo vista conceituar o método S.T.A.R.T., a fim de apresentar posteriormente sua aplicabilidade, o processo de classificação de vítimas em grupos, os critérios para avaliação tal como os parâmetros clínicos do método, apresentando algoritmos. (RODRIGUES, ALVES, TORRES, 2019).
3.1 MÉTODO S.T.A.R.T.: CORES E TRIAGEM NO ATENDIMENTO A MÚLTIPLAS VÍTIMAS
A triagem é o foco central da aplicabilidade do S.T.A.R.T. Trata-se de um processo de classificação de vítimas em grupos, baseado em sua necessidade ou benefício