APG 25 - VERTIGEM

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Kamilla Galiza / 5º Período / APG 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
• Revisar a Anatomofisiologia do ouvido, atrelando ao 
equilíbrio 
• Identificar a etiologia e os FR das alterações do equilíbrio, 
relacionadas ao ouvido e a visão. 
• Analisar a fisiopatologia e as MC das AEOV 
• Discorrer sobre o DX e o TTO das AEOV 
 
Ouvido 
Anatomia 
O ouvido possui três partes principais: o ouvido externo, o ou-
vido médio e o ouvido interno. 
 
Ouvido Externo: 
• Pavilhão auricular (orelha) – coleta e encaminha o som 
para dentro do canal auditivo 
• Canal auditivo (canal auditivo externo) – direciona o 
som para o ouvido 
Ouvido Médio: 
• Tímpano (membrana timpânica) – transforma sons 
em vibrações 
• Martelo, bigorna e estribo – esta cadeia de três peque-
nos ossos (ossículos) transferem as vibrações para o 
ouvido interno 
Ouvido Interno 
• Ouvido interno (cóclea) – contém líquido e “células cili-
adas” extremamente sensíveis. → Sistema ou aparelho 
vestibular – contém células que controlam o equilíbrio 
• Nervo auditivo – envia sinais da cóclea ao cérebro 
 
Fisiologia 
1. A entrada de sons no canal auditivo faz com que a mem-
brana timpânica se mova. 
2. A membrana timpânica vibra com o som. 
3. As vibrações sonoras se movem através dos ossículos para 
a cóclea. 
4. Vibrações sonoras fazem o líquido na cóclea se mover 
5. O movimento do fluído causa contração das células cilia-
das. As células ciliadas criam sinais neurais que são captados 
pelo nervo auditivo. 
 
 
 
 
6. O nervo auditivo envia sinais ao cérebro que interpretará 
como sons. 
 
Labirintopatias 
A labirintopatia pode ser considerada uma doença invisível. É 
preciso acreditar no sintoma queixado pelo paciente, porém 
existem sinais e exames que vão direcionar para o diagnós-
tico. O labirinto está localizado na orelha interna e a região 
que se avalia é o labirinto posterior, responsável pelo equilí-
brio, onde ficam o vestíbulo, o utrículo, o sáculo e os canais 
semicirculares (lateral, posterior e anterior). Já o labirinto an-
terior, formado pela cóclea, é responsável pela audição. O 
nervo vestíbulo-coclear também se localiza nessa região. 
 
As otocônias estão localizadas no utrículo e no sáculo. São 
cristais de bicarbonato de cálcio que ficam em cima da má-
cula. Existe um tipo de labirintopatia que é ocasionada pelo 
deslocamento desses cristais da mácula para os canais se-
micirculares. O mais comum é entrar no canal posterior (pela 
própria anatomia). 
 
Alguns conceitos 
1. Otoneurologia é o estudo da audição e do equilíbrio e a re-
lação deles com o SNC. 
2. Labirintopatia é qualquer afecção de causa não infecciosa 
que envolva o labirinto. 
3. Labirintite é qualquer infecção do labirinto de 2 origem in-
fecciosa. 
4. Vestibulopatia se usa quando ainda não se sabe se o pro-
blema é no labirinto ou se é central. 
 
O equilíbrio depende da integração de 3 componentes: sis-
tema vestibular, visão e propriocepção. Logo, uma falha em 
qualquer um deles gera desequilíbrio de informação e por 
isso se tem esse sintoma, de uma informação errônea no cé-
rebro. Tudo isso gera reflexos: vestíbulo-ocular e vestíbulo-es-
pinhal. 
 
Vertigem x tontura 
• Vertigem: é um tipo de tontura rotatória. Pode ser obje-
tiva quando o paciente sente que os objetos estão gi-
rando ou subjetiva quando o paciente sente que ele 
próprio gira. 
• Tontura (não rotatória): é qualquer sensação errônea 
de movimento (desequilíbrio, sensação de flutuação, 
afundamento, sensação de cabeça oca, banzeiro, ma-
reio, desvio de marcha, lateropulsão, sensação de 
queda, etc). 
• Oscilopsia: Quando se olha para um objeto e tem a sen-
sação de que ele está tremendo 
• Cinetose: sensação desagradável ao realizar movi-
mento não habitual do corpo. 
 
 
 
vertigem 
alterações auditivas 
 
Kamilla Galiza / 5º Período / APG 
 
Figura 1. Sintomas da Cinetose. 
vertigem 
A vertigem é um sintoma, sendo a sensação que o paciente 
tem de estar girando em torno do ambiente ou o ambiente 
estar girando em torno dele; o Mais raramente é descrita 
como uma sensação de movimento em báscula no plano 
horizontal, movimento ascendente e descendente ou ilusão 
de rotação horária ou anti-horária no plano frontal. 
• Na maioria das vezes a vertigem decorre de lesão ou 
disfunção do aparelho vestibular ou da porção vestibu-
lar do VIII nervo craniano (n. vestibulococlear); 
• É comum em todas as idades e na população em geral; 
• Muitas vezes a queixa de tontura como sinônimo de ver-
tigem, diagnosticada como labirintite, é usada erronea-
mente. A labirintite não é a causa mais frequente de ver-
tigem; o A labirintite pressupõe um componente infla-
matório no aparelho vestibular; 
• Labirintite bacteriana: sinais flogísticos na orelha média, 
sinais toxêmicos e comprometimento do estado geral; 
• Labirintite viral: infecção viral do nervo vestibular le-
vando a um quadro vertiginoso auto-limitado. 
 
Avaliação clínica 
• A maioria dos pacientes com vertigem queixam-se de ton-
tura; 
• Tontura pode se referir a várias coisas (rodopio, rotação, 
desmaio, escurecimento visual, irrealidade, instabilidade, 
desbalanço, desorientação, flutuações); 
• Deve-se esclarecer o que o paciente entende por tontura; 
 
Síncope 
• Perda breve da consciência devido a isquemia global cere-
bral transitória por diminuição do débito cardíaco; 
• Alguns tipos comuns de síncope: 
- Crises vasovagais (maior parte das síncopes): precedida 
por fraqueza, palidez, sudorese, sensação de desmaio imi-
nente e não rotatória. Acompanhada de queda da pressão 
arterial e precipitada por stress emocional, visões de sangue 
ou odores; 
- Hipotensão ortostática: por anemia secundária a hemorra-
gia, arritmias cardíacas; 
- Síncope aos esforços: estenose mitral ou aórtica. 
 
Desequilíbrio 
• Manifesta apenas durante a marcha, cessando quando o 
paciente está parado, sentado ou deitado; 
• Etiologias: neuropatia periférica, mielopatia, espasticidade, 
rigidez parkinsoniana, ataxia cerebelar; 
• Déficit sensorial múltiplo: desequilíbrio + déficits sensitivo-
sensoriais (alterações visuais, auditivas, diminuição de sensi-
bilidade). Comum nos idosos. 
 
Sensações cefálicas variadas 
• Série de sintomas vagos descritos como sensação de ca-
beça vazia; 
• Provocados por hiperventilação, hipoglicemia, depressão, 
ansiedade e esquizofrenia. 
 
Vertigem 
• Ilusão de movimento, geralmente rotatório; 
• Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, tinnitus e hi-
poacusia; 
• Sensação do paciente estar girando em torno dos objetos 
ou vice versa (vertigem objetiva) ou sensação de a cabeça 
estar girando (vertigem subjetiva); 
• Reconhecida a queixa de tontura como vertigem deve se 
esclarecer se é uma vertigem periférica ou central. 
 
Vertigem periférica 
• Lesão no labirinto e/ou nervo vestibular até sua entrada no 
núcleo vestibular; 
• Pode ter tinnitus (zumbido) e hipoacusia; 
• Corpo pende para o lado da lesão durante a queda, mas 
não chega a comprometer a marcha; 
• Pode haver prostração, sudorese, palidez e perda breve da 
consciência; 
• Nistagmo: 
- Horizontal, rotatório ou misto; 
- Fatigável (diminui com o tempo); 
- Desaparece ao se fixar o olhar; 
- Não há mudança de direção do movimento; 
- Componente lento aponta para o lado da lesão. 
 
Vertigem central 
• Lesão no núcleo vestibular ou demais projeções superiores; 
• Não há hipoacusia ou tinnitus; 
• Pode estar associada a sintomas neurológicos: ataxia, disar-
tria, diplopia, perda de consciência, déficits focais sensitivos 
ou motores ou dos nervos cranianos; 
- Manobra índex-índex: desvio do índex no sentido oposto ao 
componente rápido do nistagmo; 
- Avaliar pares cranianos e função cerebelar (disdiadococi-
nesia, dismetria e tremor intencional) – alterações sugerem 
vertigem central. 
• Marcha comprometida; 
- Zigue-zague; 
- Aumenta ao fechar os olhos (sinal de Romberg +) → paci-
ente pode cair. 
• Pode haver persistência do sinal por mais de três semanas; 
• Muda a direção dos abalos; 
•Nistagmo de direção diferente em cada olho (atáxico); 
• Abalos em qualquer direção que não a horizontal. 
 
Manobra de Nylen-Bárány 
• Manobra para provocar nistagmo; 
• Coloca o paciente sentado na maca com a cabeça voltada 
para o lado a ser pesquisado; 
• Depois o paciente é posto em decúbito com a cabeça ligei-
ramente inclinada para baixo; 
• Ocorre nistagmo; 
 
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• Na vertigem periférica ele tem um período de latência de 
alguns segundos antes de surgir e é menos intenso ao se re-
petir. Dura menos que 1 minuto (esgotável) e pode desenca-
dear vertigem. 
• Na vertigem central ele dura mais que 1 minuto, não tem pe-
ríodo de latência, se repete com a mesma intensidade a cada 
teste (inesgotável), vertigem leve ou sem vertigem (nesse 
caso ele pode ser considerado central). 
 
 
 
Causas periféricas 
Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) 
• Causa mais frequente de vertigem; 
• Episódios breves, duram poucos segundos; 
• Desencadeados por mudanças na posição da cabeça (vi-
rar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-
se); 
• Não associados a zumbidos ou surdez; 
• Ataques intensos podem levar a sensação persistente de 
desequilíbrio, podendo durar horas e provocar quedas; 
• Se dá pelo desprendimento de otólitos do utrículo que flu-
tuam nos canais semicirculares (principalmente o posterior) 
provocando aceleração anormal da endolinfa e deflecção 
anormal da cúpula quando o paciente faz movimentos rápi-
dos com a cabeça; 
• Pode ser devido a traumas, infecções virais, alterações is-
quêmicas degenerativas, e sem causa específica (mais co-
mum); 
• Autolimitada (geralmente), resolvendo-se em semanas ou 
meses; 
• Pode apresentar recorrência ou cronificação em idosos; 
• Diagnóstico: história clínica e teste de Nylen- Bárány. 
 
Vertigem Postural Fóbica (VPF) 
• Segunda causa mais comum de vertigem; 
• Combinação de sintomas subjetivos: Vertigem oscilatória, 
instabilidade postural, desequilíbrio, que ocorrem em ataques 
breves; 
• Desencadeados por situações específicas (locais movimen-
tados, medo de sair de casa ou cair, ansiedade, depressão, 
pânico, agorafobia); 
- Associação com sintomas psiquiátricos. 
Tratamento: Antidepressivos, benzodiazepínicos e psicotera-
pia. 
 
Doença de Méniere 
• Episódios recorrentes e intensos de vertigem, acompanha-
dos de hipoacusia, tinnitus, prostração, náuseas e vômitos; 
• Duração variável (minutos a horas); 
• Tríade: hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem recorrente 
que quando idiopática (sem razão aparente) é a doença de 
Meniere; 
• Sintomas são precedidos de pressão no ouvido, zumbido 
progressivo ou piora na audição; 
• Ocorre deteriorização progressiva da audição com o passar 
do tempo; 
• Pode haver aparecimento concomitante de sintomas ansi-
osos (déficit auditivo progressivo e crises repetidas de verti-
gem); 
• Provocada por um aumento no volume circulante de endo-
linfa dentro do labirinto membranoso por desequilíbrio entre 
síntese e reabsorção; 
• Idiopática, mas pode ser secundária a doença de Paget, sí-
filis ou trauma; 
• 30 – 60 anos; 
• Unilateral (maioria) ou bilateral. 
 
Vertigem medicamentosa 
• Aminoglicosídeos, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenito-
ína, carbamazepina), furosemida, antidepressivos, anti-hiper-
tensivos, quimioterápicos, metais pesados; 
• Episódios logo após ou durante a exposição ao agente; 
• A retirada da droga costuma resolver, mas a lesão pode ser 
irreversível em alguns casos. 
 
Labirintite bacteriana 
• Extensão de processo infeccioso prévio no ouvido médio, 
meninges ou mastóide; 
• Vertigem, náuseas, vômitos, hipoacusia importante, cefaléia, 
dor local, hipertermia, secreção purulenta, quadro tóxico-in-
feccioso grave. 
 
Falência vestibular súbita 
• Também chamada de neuronite vestibular; 
• Infecção viral do nervo vestibular; 
• Perda da função de um dos labirintos levando a vertigem 
súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos; 
• Mais comum ocorrer um episódio único; 
• Costuma piorar com movimentos da cabeça (paciente fica 
imóvel); 
• Não costuma estar associada a zumbidos ou surdez; 
• História prévia de infecção respiratória alta aguda; 
• Melhora em dias ou semanas; 
• Outras causas: trauma craniano, neuropatia diabética, obs-
trução da artéria terminal labiríntica, encefalite do tronco ce-
rebral. 
 
Vertigem por trauma craniano 
• Concussão do labirinto; 
• Desaparecimento dos sintomas em dias ou em semanas 
mas pode se cronificar como uma vertigem posicional episó-
dica. 
 
Neurinoma do acústico e tumor de ângulo pontocerebelar 
• O neurinoma do acústico surge (maioria das vezes) na por-
ção vestibular do VIII par e se manifesta como hipoacusia 
e/ou tinnitus unilateral. Com a progressão surgem a vertigem 
e nistagmo. Pode comprometer o V e VII pares levando a 
 
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hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano e 
paralisia facial homolateral; 
• Se ocorrer também ataxia ipsilateral dos membros como 
consequência de acometimento cerebelar, recebe o nome 
de tumor de ângulo pontocerebelar. 
 
Causas centrais 
• Isquemia vertebrobasilar e aura da enxaqueca basilar são 
as mais comuns; 
• AVC isquêmicos ou hemorrágicos do cerebelo ou tronco: o 
Podem ter vertigem, mas costuma estar associada a outros 
sintomas de déficit neurológico. 
• Infarto cerebelar: o Vertigem e perda severa do equilíbrio po-
dem ser as únicas manifestações iniciais. 
• Compressão da artéria vertebral 
• Neoplasias: o Predominam sintomas deficitários e irritativos, 
além de hipertensão intracraniana (cefaléia, diminuição da 
acuidade visual, vômitos – em jato ou não). 
• Esclerose múltipla (EM) 
• Epilepsia vestibular 
 
Causas fisiológicas 
• Cinetose 
• Vertigem das alturas: o Sensação subjetiva de instabilidade 
postural, associada a medo de queda e alterações vegetati-
vas. 
• Posições da cabeça não habituais: Ex: indivíduo estende exa-
geradamente o pescoço para trocar lâmpadas. 
 
Tratamento 
• Etiológico, reabilitação vestibular e sintomático; 
• Fundamental o diagnóstico correto da vertigem e o reco-
nhecimento da causa subjacente; 
• Frisar ao paciente que na maioria das veze sé um problema 
benigno e auto limitado. 
 
Tratamento não-farmacológico 
• Quadros agudos: 
- Repouso: idosos principalmente, para evitar quedas. 
• Vômitos: 
- Alimentação leve. 
• Doença de Méniere: Dieta hipossódica (1-2g de sal por dia). 
• Reabilitação vestibular: 
- Exercícios individualizados; 
- Uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode di-
minuir sua eficácia, atrasando o processo de compensação; 
- Vertigem postural, cinetose, vertigens crônicas, déficit sen-
sorial múltiplo em idosos. 
• VPPB - Manobra de Epley: 
- Pode ser feita no consultório; 
- Objetivo: reposicionar os otólitos do canal semicircular pos-
terior de volta para o utrículo; 
- Paciente inicialmente sentado com a cabeça voltada pra 
direita num ângulo de 45°, depois coloca-o na posição de de-
cúbito com a mesma posição da cabeça (45° direita), depois 
coloca-o com a cabeça para a esquerda com o mesmo ân-
gulo, depois em decúbito lateral esquerdo com o mesmo ân-
gulo e cabeça voltada para esquerda e por último o paciente 
é colocado sentado. Ele fica em cada posição por 30s; 
- Não há evidências sobre os resultados dessa manobra a 
longo prazo. 
• Cinetose: 
- Orientar o paciente a tentar ampliar o campo de visão, 
olhando para o horizonte. 
• Vertigem das alturas: Evitar situações desencadeantes. 
• Quadros vertiginosos crônicos ou recorrentes: Psicoterapia 
em casos de ansiedade e insegurança. 
 
 
Tratamento farmacológico 
• Deve ser usado com parcimônia (poupar) e por breve perí-
odo de tempo, pois interfere na compensação natural do 
SNC, devendo ser retirado gradualmente em poucos dias; 
• Quadros vertiginosos que duram mais que alguns dias são 
sugestivos de dano vestibular permanente, devendo-se inter-
romper as medicações para favorecera compensação do 
SNC; 
• Se não houver melhora: associar medicações de classes di-
ferentes; • Uso abusivo pode agravar os sintomas; 
• Na VPPB é desnecessário pois as crises duram por curto 
tempo; 
• Cinetose: Dimenidrato 50 mg, 30 minutos antes da viagem. 
 
Referencias 
PIGNATARI, Shirley Shizue Nagata (Org.); ANSELMO-LIMA, Wilma 
Terezinha (Org.). Tratado de otorrinolaringologia. 3a ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2018.