AULA 10 - TOSSE

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Tosse
Tosse
A tosse é um movimento voluntário, ou um reflexo, com frequência por reação a uma irritação da laringe, da traqueia ou dos brônquios. A tosse é um mecanismo protetor, que facilita a remoção de partículas estranhas inaladas e de secreções das vias respiratórias superiores. A tosse pode também ser um sintoma de doença, e pode facilitar a transmissão desta, através de gotículas respiratórias e contaminação de objetos.
Farmacologia
antitussígenos/sedativos da tosse 
Expectorantes
mucolíticos
Etapas do cuidado farmacêutico
acolhimento da demanda
anamnese farmacêutica e verificação de parâmetros clínicos (referências clínicas), identificação da(s) necessidade(s) e do(s) problema(s) de saúde, situações especiais e precauções, além de alertas para o encaminhamento 
elaboração do plano de cuidado (terapia não farmacológica, terapia farmacológica com medicamentos isentos de prescrição e encaminhamento) 
avaliação de resultados
1. Identificação das necessidade e do problema de saúde
A tosse que acontece em determinado período do ano é classificada como sazonal e é influenciada por fatores externos próprios daquele período. 
Suas principais causas são alérgicas, infecciosas e poluição atmosférica. 
Tosse persistente refere-se à presença desse sinal por, pelo menos, três semanas (sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia, 2006)
Tipos de tosse
Tosse aguda: frequentemente decorre de uma é a irritação relacionada com um fluxo mucoso ou mucopurulento, usualmente como reação a uma infecção viral, infecção do trato respiratório superior ou de exacerbações agudas de doenças subjacentes, tem duração menor que três semanas.
As causas mais comuns desse tipo de tosse são as infecções virais que acometem as vias aéreas superiores, como o resfriado (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006).
Tipos de Tosse
A tosse subaguda tem duração superior a três e inferior a oito semanas. 
Uma das causas mais comuns do tipo subagudo é a tosse pós-infecciosa, que na maioria das vezes é a tosse do resfriado comum ou da gripe que se prolonga por mais de três semanas, sem evidências de pneumonia.
Frequentemente é resultado de sinusite bacteriana, asma ou infecção.
Algumas infecções produzem defeitos nos cílios que duram semanas
Tipos de Tosse
A tosse crônica tem duração de mais de oito semanas e as causas mais comuns desse tipo são, em adultos não fumantes, a síndrome da tosse das vias aéreas superiores, a asma e a DRGE. 
Nas crianças, a tosse crônica pode ser um sinal de infecção respiratória viral ou bacteriana, doença cardíaca, aspiração de corpo estranho, aspiração causada por má coordenação da sucção e deglutição ou distúrbios da motilidade esofágica (krinsky et al., 2017).
Tipos de tosse
A tosse crónica pode ser também uma rea- ção adversa de medicamentos, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou, em ocasiões, os antagonistas dos receptores da angiotensina II.
Entre 10 a 30% dos tratados com um IECA apresentam tosse seca persistente.
 Trata-se de um efeito de classe, que pode surgir horas depois da primeira dose, ou semanas a meses após início do tratamento.
Características e gravidade da tosse
Tosse produtiva: é aquela que vem acompanhada de secreção, com ou sem expectoração.
Na tosse produtiva ou húmida, o doente elimina ou engole secreções.
 A tosse é efetiva, se as secreções são facilmente expelidas ou inefectiva, com secreções mas difíceis de expelir
	É importante o farmacêutico perguntar ao paciente quanto ao aspecto da secreção (purulenta, não purulenta, com presença de sangue), odor e volume de escarro expectorado. 
Geralmente doenças agudas e de menor gravidade, como a bronquite, produzem secreção clara. 
Infecções bacterianas tendem a produzir secreções de aspecto purulento e/ou com mau cheiro. 
Pneumonia, edema pulmonar, associado ou não à insuficiência cardíaca, tuberculose e outras infecções pulmonares crônicas, podem causar tosse produtiva com expectoração de sangue (cordero et al., 2001; tietze, 2017).
Características e gravidade da tosse
A tosse seca, ou não produtiva, é desencadeada por estímulos irritantes e não é acompanhada de secreção 
Causas possíveis de crises de tosse seca incluem: asma, insuficiência cardíaca, DRGE, broncoespasmo, Covid-19, edema pulmonar na fase inicial, bem como adenomegalias no mediastino, condições psíquicas e/ou nervosas, medicamentos (exemplo, IECA), procedimentos diagnósticos (exemplos, broncoscopia, raio X de tórax, testes de função pulmonar), aspiração de comida ou de corpo estranho
Características e gravidade da tosse
A tosse seca noturna normalmente prejudica a qualidade do sono. Se estiver relacionada à hiperacidez gástrica e dor esofágica, pode indicar refluxo gastroesofágico 
Quando há tosse noturna, leve e não persistente, o paciente deve ser aconselhado a dormir com a cabeça e o peito ligeiramente elevados.
Sinais de alerta
Febre prolongada ou elevada;
Presença de expectoração amarelada, de muco verde, ou de sangue na expectoração; 
Dificuldades respiratórias, 
Perda de peso não inten cional;
Persistência inexplicada,
Existência de casos próximos de tuberculose;
Hospitalização recente; 
Alteração marcada do estado geral;
Relacionada com medicamentos.
Sinais de alerta
 Se a tosse se iniciar abruptamente num lactente próximo de pequenos objetos, poderia ser causada por corpo estranho nas vias aéreas.
 Como complicações da tosse podem surgir exaustão, insônia, dor musculosquelética, rouquidão e incontinência urinária
TRATAMENTO DA TOSSE 
O objetivo do tratamento é a redução da gravidade e do número de episódios de tosse e a prevenção das complicações.
 Deve tratar-se a patologia subjacente (por ex. uma pneumonia bacteriana com antibióticos ou o RGE com supressores da acidez.
Contudo, por vezes, é adequado o tratamento sintomático
TRATAMENTO DA TOSSE 
Devem ser evitadas as possíveis causas da tosse, como tabaco, fármacos e fatores ocupacionais ou ambientais.
O tabaco irrita as vias aéreas e reduz a eficiência dos cílios; cessar de fumar é a melhor opção para um fumador com tosse
TRATAMENTO DA TOSSE 
A umidificação do ar é às vezes aconselhada em locais particularmente secos. Contudo, uma umidade elevada pode aumentar a quantidade de fungos e ácaros, piorando as alergias.
A inalação de ar quente e umido liquefaz as secreções e tem efeito demulcente. 
O benefício clínico da ingestão de líquidos nas infecções respiratórias não tem sido provado. Teoricamente, com boa hidratação formar-se-ão secreções menos viscosas e fáceis de expulsar. Contudo, a água não se incorpora no muco já formado
Tratamento farmacológico
As opções terapêuticas para a supressão da tosse são limitadas. Existem poucos dados sobre a eficácia dos antitússicos.
Tratamento farmacológico
A codeína e dextrometorfano: são antitússicos de acção central que inibem o reflexo da tosse, usados na tosse não produtiva. Nas doses usadas como antitússico, a codeína tem um baixo risco de dependência.
O dextrometorfano estruturalmente relacionado com a morfina, mas sem propriedades analgésicas, tem mostrado uma eficácia similar à codeína. É um fármaco alternativo com pouco potencial aditivo e menor risco de reações adversas nas doses recomendadas
Tratamento farmacológico
Os dois fármacos podem causar reações adversas (gastrointestinais, tonturas, depressão respiratória em doses muito elevadas, sonolência e efeitos aditivos com depressores do SNC).
O dextrometorfano não deve administrar-se antes de decorrerem 14 dias da paragem de um inibidor da monoaminoxidase, pelo risco de síndrome serotoninérgica.
Outros antitússicos são, por exemplo, a oxolamina, o butamirato ou a cloperastina.
Tratamento farmacológico
A difenidramina (anticolinérgico): aumenta o limiar da tosse. Pode ser útil na tosse alérgica.
Os demulcentes (glicerol, mel, alcaçuz ou xaropes com sacarose) aliviam a tosse, provavelmente de forma indireta, ao proporcionar um revestimento protetor nos receptores sensoriais da mucosa faríngea.
A cânfora e o mentolsão aplicados por fricção (pomadas de uso cutâneo) ou por inalação na tosse do resfriado. Podem ter efeito anestésico local nos receptores do trato respiratório
Tratamento farmacológico
Expectorantes (sais de amónio, citrato de sódio ou guaifenesina): alteram a consistência do muco e aumentam o volume das secreções respiratórias. São de escolha se existe dificuldade na expulsão de secreções espessas.
São usadas associações de antitússicos e/ou expectorantes com simpaticomiméticos, anti-histamínicos ou analgésicos. 
As associações de antitússico e expectorante parecem ilógicas e devem ser evitadas, tornariam a tosse mais produtiva e ao mesmo tempo provocar-se-ia a sua paragem.
Tratamento farmacológico
Os mucolíticos, como a acetilcisteína, carbocisteína, bromexina ou ambroxol, afetam a viscosidade e estrutura do muco.
Os doentes referem alívio sintomático, mas não uma melhoria firme na função pulmonar.
Os broncodilatadores aliviam a tosse associada a broncospasmo nos asmáticos. 
Quando a tosse é claramente resultado do resfriado pode ser tratada por indicação farmacêutica. 
Os MIPS são indicados para tosse causada por irritação leve bronquial, ou da garganta, associada ao resfriado ou à inalação de irritantes.
Na tosse irritativa não produtiva, sem utilidade fisiológica, podem ser usados antitússicos para proporcionar algum alívio sem exceder o tempo de automedicação aconselhável e reavaliando a situação passada uma semana.
Uma tosse produtiva não deve ser suprimida, exceto se absolutamente necessário (por impedir conciliar o sono ou afectar a realização da vida normal), já que pode levar à retenção de secreções respiratórias e diminuir a ventilação.
 Suprimir uma tosse benéfica pode atrasar a recuperação de uma infecção.
Podem recomendar-se medidas não farmacológicas e um expectorante se o doente tem dificuldade em expelir secreções espessas.
A tosse deve ser avaliada quanto à duração, momento do dia em que surge, se é ou não produtiva e se há outros sintomas, como dificuldade respiratória, dor torácica, febre ou outras patologias. 
Na tosse crónica recomenda-se um tratamento escalonado, sendo essencial a identificação da etiologia. 
Ter em atenção a possibilidade de ser pós-infecciosa ou relacionada com medicamentos.
Pode ser necessário efetuar uma radiografia de tórax, testes de alérgenos ou de asma. 
Em alguns casos, será iniciada terapêutica empírica para STVA com anti-histamínico, que pode ser combinado com descongestionante.
Quando há suspeita de RGE, são recomendáveis mudanças no estilo de vida e supre
MIPs
Para o alívio da tosse, os principais medicamentos isentos de prescrição são: 
antitussígenos/sedativos da tosse (dextrometorfano, clobutinol, dropropizina, cloperastina)
expectorantes (guaifenesina, ambroxol) 
mucolíticos (acetilcisteína, carbocisteína, bromexina)