Pré-natal e TORCHS

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Pré-Natal & 
T.O.R.C.H.S 
Pré-natal 
Refere-se ao conjunto de consultas ou 
visitas programadas da mulher gestante com o 
médico de família e comunidade e sua equipe de 
saúde. Alguns dos componentes centrais do 
acompanhamento são: 
 Estimativa precoce e precisa da IG; 
 Identificação de situações de risco e 
complicações; 
 Avaliação contínua do estado de saúde da 
mãe e do feto; 
 Intervenções que visem a prevenir ou 
minimizar a morbidade; 
 Educação e comunicação com a gestante 
e sua família. 
Um pré-natal adequado deve iniciar-se em 
torno da 10ª semana de IG. 
Diagnosticando a Gestação 
É pensada em toda mulher na idade fértil 
com atraso menstrual. Sintomas presuntivos: 
 Náuseas; 
 Vômitos; 
 Tonturas; 
 Salivação excessiva; 
 Mudança no apetite; 
 Aumento da frequência urinária; 
 Sonolência; 
 Modificações anatômicas (aumento do 
volume das mamas, hipersensibilidade nos 
mamilos, tubérculos de Montgomery, saída 
de colostro pelo mamilo, coloração violácea 
vulvar e cianose vaginal e cervical). 
Gestações tardias podem ser identificadas 
por meio do amolecimento da cérvice, aumento 
do volume uterino e aumento da revascularização 
das paredes vaginais. A detecção da 
gonadotrofina coriônica humana (hCG) em 
sangue ou urina é a base da maioria dos testes 
de gravidez: começa a ser secretada após a 
implantação e pode ser detectada em 8 dias após 
a concepção. 
 8 a 9 dias após a ovulação: valores de 10 
mLU/mL são encontrados; 
 A cada 24 horas esse valor dobra; 
 Pico: 100.000 mLU/mL por volta de 10 
semanas; 
 Decréscimo: ocorre posteriormente até as 
20 semanas, estabilizando-se em 20.000 
mLU/mL – até o fim da gestação! 
Obs.: os testes séricos precisam de pelo menos de 5 a 
10 mLU/mL de hCG para positivar e os urinários de 20 
a 50 mLU/mL – a positividade desse teste urinário é 
dependente do insumo, mas a maioria positiva após 7 
dias de atraso menstrual. 
A certeza da gestação ocorre com a 
presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) 
detectados por sonar (a partir da 10a semana 
gestacional), a percepção dos movimentos fetais 
(a partir da 18a a 20a semana) e por meio de 
ultrassonografia (US) (saco gestacional com 4 a 
5 semanas, vesícula vitelina e atividade cardíaca 
como primeira manifestação do embrião com 
seis semanas gestacionais). 
O calendário de consultas do MS preconiza 
pelo menos 6 consultas de pré-natal: 
 Mensal até 28º semanas (+ ou – 7 meses); 
 Quinzenal da 28 º semana até a 36 º 
semana (+ ou – dos 7 aos 9 meses); 
 Semanal após 36 º semana de gestação (+ 
ou – após os 9 meses). 
Anamnese / História Clínica 
É preciso compreender a gestação dentro 
de seu contexto familiar e social e identificar o 
momento atual do ciclo de vida da família – 
presença de companheiro, se planejava a 
gestação, se usava ou não algum método 
anticoncepcional e como está sendo recebida a 
notícia. O contexto social determina tanto bom 
desenvolvimento da gestação como a relação que 
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será estabelecida entre a mãe, família e o futuro 
bebê. 
Durante a anamnese é importante 
identificar e perguntar sobre: hipertensão arterial 
sistêmica, cardiopatias, diabetes, trombose 
venosa, infecções, infecções sexualmente 
transmissíveis, doenças psiquiátricas e doenças 
hereditárias, enfim, todos os pontos cruciais 
sobre história clínica e familiar da gestante. 
É necessário perguntar sobre o uso de 
tabaco, álcool e drogas ilícitas, bem como 
identificar o uso de medicamentos – suspendê-
los ou substituí-los se necessário. Perguntar 
também a respeito da ocupação laboral da 
mulher (riscos ocupacionais e renda familiar). 
A história obstétrica prévia busca conhecer 
o número de gestações anteriores, a ocorrência 
de partos prematuros, o intervalo entre os partos, 
o tipo de parto, as complicações no parto e 
puerpério, o peso de nascimento dos filhos 
anteriores, a ocorrência de aborto, as perdas 
fetais, as hemorragias, o diabetes, a pré-
eclâmpsia e eclâmpsia, a experiência da mulher 
com o aleitamento materno e outras situações 
que tendem a se repetir. 
É fundamental estabelecer uma IG de 
forma fidedigna, calculada a partir da data da 
última menstruação (DUM) utilizando o primeiro 
dia de fluxo. A regra de Naegele consiste em 
somar 7 dias ao dia da DUM e subtrair 3 do mês 
da DUM. Pode-se utilizar um gestograma ou disco 
obstétrico para identificar a data provável do 
parto – a data 280 dias após o primeiro dia da 
DUM. 
 A US obstétrica para avaliação da IG deve 
ser solicitada quando não for possível 
determiná-la pela anamnese (DUM incerta) 
e exame físico, se a mulher apresentar ciclos 
menstruais irregulares ou se houver 
discrepância entre a altura uterina e a IG 
calculada. 
O exame deve ser realizado 
preferencialmente até a 14ª semana de gestação. 
Exame Físico 
Para a primeira consulta de pré-natal, 
preconiza-se um exame físico completo e um 
exame gineco-obstétrico. Nas consultas 
subsequentes estar atento aos fatores 
específicos da gestação, sinais de violência e pré-
eclâmpsia principalmente. 
Medida da PA 
Recomenda-se aferi-la todas as consultas 
de pré-natal. Valores de PA inferiores a 140x90 
mmHg são considerados normais. 
Classificação dos diferentes tipos de distúrbios hipertensivos na gestação 
 
 
 
 
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Avaliação do Estado Nutricional 
O IMC deverá ser calculado na primeira 
consulta de pré-natal, e o ganho de peso durante 
a gestação será monitorado nas próximas visitas. 
Os valores encontrados devem ser anotados no 
gráfico e o sentido da curva deve ser observado 
para avaliação no estado nutricional. 
Classificação do estado nutricional segundo o índice de massa corporal (IMC) 
 
Ganho de peso recomendado na gestação 
Medida de Altura Uterina e Palpação 
Obstétrica 
Recomenda-se que seja realizada em todas 
as consultas de pré-natal após 20 semanas, com 
objetivo de auxiliar no monitoramento do 
crescimento fetal. A AU é determinada pela 
medida (em cm) da distância entre a borda 
superior da sínfise púbica e o fundo uterino, com 
a gestante em posição supina, com flexão de 90
° do quadril e joelho, expondo o períneo, ou em 
uma superfície plana, com os membros em 
extensão e bexiga vazia. 
No caso de medidas isoladas, abaixo do 
percentil 10 ou acima do percentil 90, deve-se 
pensar primeiramente em erro de cálculo na IG. 
 Quando acima do percentil 90: deve-se 
avaliar a possibilidade de polidrâmnio, 
macrossomia, gestação gemelar, mola 
hidatiforme, miomatose e obesidade; 
 Quando abaixo do percentil 10: deverá ser 
descartada morte fetal, oligoidrâmnio ou 
crescimento fetal restrito (CFR). 
Se possível solicitar US e retorno após 15 
dias para reavaliação nesses casos. CFR 
comprovado? Realizar uma dopplervelocimetria 
para avaliação da vitalidade fetal. 
Manobras de Leopold-Zweifel. 
 
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Padrão de referência da curva da altura uterina 
Exame Especular – Toque Vaginal – 
Rastreio de Ca de Colo de Útero 
Deve-se realizar exame pélvico na primeira 
consulta de pré-natal, através da inspeção da 
genitália externa e exame especular, com objetivo 
de avaliação de anormalidades do trato 
genitourinário e investigação de infecções 
sexualmente transmissíveis (ISTs). As gestantes 
seguem as mesmas indicações de periodicidade 
e faixa etária do rastreio que as demais mulheres: 
a partir de 25 anos, em todas as mulheres que 
iniciaram atividade sexual, e repetir a cada três 
anos, se os dois primeiros exames anuais forem 
normais. 
Após essa primeira avaliação, o exame 
pélvico e o toque vaginal devem ser realizados 
conforme necessidade, de acordo com queixas da 
paciente. 
Exame Rotineiro de Mamas 
Os tratamentos propostos para mamilos 
planos ou invertidos mostraram-se ineficazes e 
contraproducentes, reduzindo a confiança 
materna em suas possibilidades de amamentar. 
Ausculta dos Batimentos Cardíacos 
Fetais e Observação da MovimentaçãoFetal 
Os BCFs podem ser identificados a partir 
de 5 a 6 semanas por US, a partir de 10 a 12 
semanas de gestação com sonar Doppler e a 
partir de 18 a 20 semanas com estetoscópio de 
Pinard. 
Obs.: No último trimestre, deve-se procurar realizar a 
ausculta com a gestante em decúbito lateral esquerdo, 
evitando compressão de grandes vasos abdominais e 
eventual diminuição dos BCFs. 
Ritmo regular e frequências entre 120 e 160 
bpm são normais e podem ser medidas por um 
minuto ou em frações de 15 segundos 
multiplicados por quatro. Frequências abaixo de 
120 ou acima de 160 necessitam de avaliação 
complementar. 
 Não é recomendada a avaliação de 
movimentos fetais como rotina, pois ela aumenta 
a ansiedade das pacientes! 
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Exames Complementares 
Os exames complementares no pré-natal 
buscam identificar situações e patologias que 
possam interferir diretamente na saúde da 
gestante e de seu filho, tais como: condições 
hematológicas, incompatibilidade Rh e ABO, 
doenças infecciosas, diabetes, distúrbios 
hipertensivos e outras afecções que possam 
interferir na saúde da gestante e de seu filho. 
Hemograma 
Solicitar na primeira consulta de pré-natal, 
segundo e terceiro trimestre: 
 Dosagem de hemoglobina (Hb); 
 Hematócrito (Ht); 
A concentração de Hb menor do que 11 g/dL 
caracteriza a presença de anemia (concentração 
de Hb diminuída 0,5g/dL durante o segundo 
trimestre é normal). 
A anemia durante a gestação pode estar 
associada ao risco aumentado de baixo peso ao 
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto 
prematuro. 
 Hb entre 8 e 11 g/dL indica anemia leve a 
moderada; 
 Hb abaixo de 8 g/dL é considerada anemia 
grave, sendo indicado referenciamento a 
um centro obstétrico para avaliação, e 
posterior acompanhamento em um serviço 
de pré-natal de alto risco. 
Anemia presente? 
 Tratar com: 120 mg/dia de ferro 
elementar, uma hora antes das refeições, 
de preferência com suco de frutas 
cítricas; 
 Avaliar a presença de parasitose intestinal 
(não recomendado tratar durante o 
primeiro trimestre); 
 Acompanhar com a solicitação de nova Hb 
e ferritina após 30 dias. 
O tratamento deve ser mantido até que a 
Hb alcance níveis superiores a 11 g/dL e, a seguir, 
deve-se voltar à dose profilática (30-60 mg/dia 
de ferro elementar) até o terceiro mês pós-parto. 
Tipagem Sanguínea e fator Rh 
Recomenda-se solicitar tipagem sanguínea 
ABO e fator RhD na primeira consulta de pré-
natal. Se a gestante for RhD negativo, solicitar 
tipagem sanguínea com fator RhD do pai da 
criança e Coombs indireto à gestante. Se o 
Coombs for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4 
semanas, a partir da 24a semana. Quando for 
positivo (gestante sensibilizada), deve-se referir 
a gestante ao pré-natal de alto risco. Recomenda-
se Ig anti-D até 72 h após o parto em mulheres 
com fator RhD negativo não sensibilizadas e um 
recém-nascido (RN) com RhD positivo. Durante a 
gestação entre 28 a 30 semanas também posso 
ofertar Ig anti-D. 
Pesquisa de Hemoglobinopatias 
Recomenda-se a investigação de 
hemoglobinopatias no primeiro trimestre, com 
hemograma e eletroforese de Hb, em gestantes 
de descendência africana, mediterrânea ou do 
sudeste asiático, se tiver antecedentes familiares 
de anemia falciforme ou apresentar história de 
anemia crônica. 
Exame Qualitativo de Urina e Urocultura 
(EQU) 
O EQU e a urocultura devem ser solicitados 
na primeira consulta e novamente no segundo 
(recomendação dos autores) e terceiro trimestre. 
 Classifica-se como leucocitúria a presença 
acima de 10.000 células/mL ou 5 
células/campo; hematúria, a presença 
acima de 10.000 células/mL ou de 3-5 
hemácias por campo; proteinúria, alterado 
acima de 10 mg/dL. 
Cerca de 50% das gestantes irão 
apresentar glicosúria em algum momento da 
gestação. Pode também ocorrer aminoacidúria 
substancial, causada pela diminuição de sua 
reabsorção tubular. A excreção de proteínas na 
urina pode duplicar, sendo que o limite aceitável 
para gestantes é de 300 mg/24 horas. Pode 
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ocorrer leve alcalemia e redução da osmolalidade. 
Quanto ao sedimento urinário, é aceitável 1 a 2 
hemácias por campo de grande aumento. 
Considera-se normal < 10 mg/dL; traços 
entre 10 e 30 mg/dL; (+) 30 mg/dL; (++) 40 a 
100 mg/dL; (+++) 150 a 350 mg/dL e (++++) > 500 
mg/dL. A presença de proteinúria (um + ou mais) 
deve ser seguida de solicitação de proteinúria de 
24 horas, sendo um dos sinais para diagnóstico 
de pré-eclâmpsia. 
A urocultura deve ser repetida após 7 a 10 
dias do término do tratamento, que deve ser 
guiado pelo antibiograma. O tratamento da 
bacteriúria assintomática pode ser realizado em 
um esquema de dose única por 3 dias, ou de 5 a 
10 dias. Na cistite, o esquema de 3 dias costuma 
ser efetivo. 
 Tratamento em dose única com 
amoxicilina, 3 g; ampicilina, 2 g; 
cefalosporina, 2 g; nitrofurantoína, 200 
mg ou sulfametoxazol-trimetoprima, 
320/1600 mg. 
 Em um curso de três dias com amoxicilina, 
500 mg, três vezes ao dia; ampicilina, 250 
mg, quatro vezes ao dia. 
 Cefalosporina, 250 mg, quatro vezes ao 
dia; levofloxacina, 250 mg ou 500 mg 
diários; nitrofurantoína, 50 a 100 mg, 
quatro vezes ao dia; 100 mg, duas vezes 
ao dia, ou sulfametoxazol-trimetoprima, 
160-800 mg, duas vezes ao dia. 
 Outras opções seriam nitrofurantoína, 100 
mg, quatro vezes ao dia durante 10 dias, 
ou nitrofurantoína, 100 mg, duas vezes ao 
dia, por 5 a 7 dias. 
Na ocorrência de dois ou mais episódios de 
ITU na gestação, deve-se prescrever profilaxia 
antimicrobiana, independentemente da presença 
ou não de fatores predisponentes. Para a 
profilaxia, os antibióticos mais utilizados são a 
nitrofurantoína (100 mg), a ampicilina (500 mg) 
ou a cefalexina (500 mg) por via oral, com uma 
dose à noite, por até duas semanas após o parto. 
Pesquisa de Diabetes Mellitus 
Os autores recomendam uma estratégia 
menos agressiva de rastreio de DMG, semelhante 
à preconizada pelo Ministério da Saúde em seus 
protocolos de atenção básica de pré-natal de 
baixo risco: realizar glicemia de jejum em dois 
momentos, mas com ponto de corte menor. 
Os fatores de risco para DMG são os 
seguintes: 
 Idade > 35 anos; 
 Obesidade (IMC > 30 kg/m2) ou ganho 
de peso excessivo na gravidez atual; 
 DM; 
 Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, 
hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez 
atual; 
 Antecedentes obstétricos de macrossomia 
(peso > 4,5 kg), morte fetal ou neonatal, 
perdas gestacionais de repetição, 
malformações, polidrâmnio, hipoglicemia 
neonatal ou síndrome do desconforto 
respiratório; 
 DMG prévio; 
 Uso de hiperglicemiantes, síndrome dos 
ovários policísticos. 
Pesquisa para Disfunção da Tireoide 
O diagnóstico de hipotireoidismo primário 
durante a gestação se baseia na tireotrofina 
(TSH) elevada, específica para cada trimestre 
(acima de 2,5 no primeiro trimestre ou 3,0 no 
segundo e terceiro trimestre) em conjunção com 
uma tiroxina livre (T4L) diminuída. 
Hipotireoidismo subclínico é definido como uma 
concentração de TSH elevada, específica por 
trimestre, e uma concentração de T4L normal.
 
 
 
 
 
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Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na primeira consulta 
 
 
Fluxograma de acompanhamento a partir de 24 semanas de gestação 
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Sugere-se uma abordagem focada, em vez 
de rastreio universal: mulheres oriundas de áreas 
de insuficiência de iodo moderada a severa; 
sintomas de hipotireoidismo; história familiar ou 
pessoal de tireopatias; história pessoal de 
anticorpos antitireoperoxidase (TPO); DM tipo 1; 
radiação na cabeça e pescoço; abortos 
recorrentes; obesidade mórbida ou infertilidade. 
Se o TSH é > 2,5 mU/L, mede-se o T4L para 
determinar o grau de hipotireoidismo. Em 
gestantes com hipotireoidismo subclínico (TSH 
>2,5 mU/L com T4L normal), também se mede 
anti-TPO.
Exames complementares que poderão ser solicitadosde acordo com a idade gestacional 
 
 
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US Obstétrica e Morfológica 
Recomenda-se que seja solicitado em 
momentos nos quais possa acrescentar 
informações oportunas, com o máximo de 
fidedignidade. A US deve ser solicitada 
precocemente na gestação quando há incerteza 
sobre a DUM, quando a mulher apresenta ciclos 
menstruais irregulares ou quando houver 
discrepância entre a altura uterina e a IG 
presumida. O melhor período para solicitar US 
sem indicação específica ao longo do pré-natal é 
entre 18 e 20 semanas de IG, quando a US ainda 
apresenta boa acurácia na avaliação da IG, 
poderá identificar a presença de malformações 
fetais (com baixa sensibilidade) e também 
determinar o sexo da criança. 
T.O.R.C.H. 
São infecções perinatais que podem ser 
transmitidas da mãe para o feto. 
T – Toxoplasmose 
O – Outras infecções (Sífilis, HIV) 
R – Rubéola 
C – Citomegalovírus 
H – Herpes simples 1 e 2 (varicela) 
+Z - Zika
 
 
 
 
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Toxoplasmose 
Seu agente etiológico, o 
protozoário Toxoplasma gondii, é um parasita com 
ciclo biológico de duplo hospedeiro. No gato o 
corre o ciclo reprodutivo, sendo desta maneira o 
hospedeiro definitivo. Outros mamíferos e aves 
são hospedeiros intermediários, abrigando o ciclo 
proliferativo. 
O ciclo de vida do Toxoplasma gondii 
1a. Os ovos são eliminados nas fezes de gato. Muitos ovos 
são eliminados, mas geralmente durante apenas uma a duas 
semanas. Depois de um a cinco dias no ambiente, os ovos 
conseguem causar infecção. 
1b. Os gatos podem ser reinfectados ao consumir alimentos 
ou outros materiais contaminados com os ovos. 
2. Outros animais (como pássaros silvestres, roedores, veados, 
porcos e ovelhas) podem consumir os ovos em solo, água, 
material de plantas ou areia para gatos contaminada. 
3. Pouco depois que os ovos forem consumidos, eles liberam 
formas do parasita que podem se mover (chamados 
taquizoítos). 
4. Os taquizoítos se disseminam pelo corpo do animal e 
formam cistos no tecido nervoso e muscular. 
5. Os gatos são infectados depois de comer animais que 
contêm esses cistos. 
6a. As pessoas podem ser infectadas ao comer carne 
malcozida contendo esses cistos. 
6b. As pessoas também podem infectar-se se ingerirem 
alimentos, água ou outros materiais (como solo) 
contaminados com fezes de gato ou tocar em areia para 
gatos domésticos e depois levar a mão à boca. 
7. Em casos raros, as pessoas são infectadas ao fazerem uma 
transfusão de sangue ou transplante de órgão que contenha 
o parasita. 
8. Em casos raros, a infecção é transmitida da mãe para o 
feto. 
9. Nas pessoas, os parasitas formam cistos em tecidos, 
geralmente no músculo e no coração, cérebro e olhos. 
 Oocistos: contêm os esporozoítos e são 
estágios que se formam no trato intestinal 
dos felídeos, sendo, portanto, dependes, 
obrigatoriamente, do hospedeiro definitivo; 
 Taquizoítos: são observados na fase aguda 
da infecção, transmissão placentária; 
 Bradizoítos: são observados nos cistos 
teciduais que se formam na fase crônica 
da doença. 
A transmissão vertical ocorre 
principalmente na fase aguda da doença, com a 
parasitemia materna. Os taquizoítos infectam e 
se multiplicam na placenta, chegando a 
circulação fetal. Outra forma de transmissão 
seria a reativação da doença em gestantes com 
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infecção crônica pelo toxoplasma e 
imunossuprimidas. 
O risco de infecção fetal e a gravidade do 
acometimento estão relacionados a idade 
gestacional na infecção aguda materna. No início 
da gravidez a infecção é menos frequente, mas 
pode levar ao abortamento ou sequelas graves. O 
período entre 10 e 24 semanas é considerado de 
maior risco. 
As principais alterações fetais são: 
ventriculomegalia, microcefalia, calcificações 
intracranianas, hepatoesplenomegalia, ascite, 
catarata, hidropsia e intestino ecogênico. O 
quadro clínico é encontrado em um terço dos 
casos e a ausência de alterações 
ultrassonográficas não exclui a doença. 
Em grande parte das crianças afetadas as 
sequelas são tardias, sendo a mais comum 
retinocoroidite que acomete até 70% dos 
infectados. 
Recomenda-se solicitar IgG e IgM para 
toxoplasmose na primeira consulta de pré-natal e 
repetir o exame no segundo e terceiro trimestre, 
conforme resultado do primeiro exame. 
 Doença prévia + Imunidade adquirida: IgG 
reagente e IgM não reagente; 
 Doença recente: IgG não reagente e IgM 
reagente. Há recomendação de iniciar o 
tratamento, referenciar ao pré-natal de 
alto risco e repetir os exames após três 
semanas, com expectativa de positivação 
do IgG; 
 IgG e IgM reagentes? Dúvida sobre a 
época da infecção. Se o teste de avidez 
de IgG for fraco ou IG for > 16 semanas, 
também há indicação de iniciar o 
tratamento e referenciar ao pré-natal de 
alto risco. Se a avidez for forte e gestação 
for inferior a 16 semanas, é provável que a 
doença seja prévia, sem indicação de 
tratamento; 
 Não imune: se a gestante for IgG e IgM 
não reagente. Repetir sorologias no 
segundo e terceiro trimestre. 
 IgM tem sua produção iniciada 1 a 2 semanas 
após a infecção e o pico de produção ocorre em 
um a 2 meses 
 IgM tem sua produção seguida à do IgM, 
aparecendo normalmente 2 semanas após 
investigação do IgM. 
E se a paciente tiver IgG e IgM +? Faço o teste 
de avidez de IgG  se a avidez for alta a 
infecção é antiga, se a avidez for baixa a infecção 
é recente e a paciente deve ser tratada. 
Tratamento tríplice: 
 Sulfadiazina, 3 g ao dia; 
 Pirimetamina, 50 mg ao dia; 
 Ácido folínico, 10 a 20 mg 3 vezes por 
semana (podendo a dose ser aumentada 
por surgimento de neutropenia, anemia ou 
plaquetopenia).
Critérios para definição de caso durante a gestação de acordo com o Protocolo de Notificação e 
Investigação de Toxoplasmose Gestacional do Ministério de Saúde do Brasil de 2018 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Algoritmo para interpretação das sorologias IgM e IgG para toxoplasmose no pré-natal 
As medidas de prevenção preconizadas são: 
lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem 
frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; 
não ingerir carnes cruas, malcozidas ou 
malpassadas, incluindo embutidos (salames, copa, 
etc.); evitar contato com o solo e terra de jardim. 
O tratamento com espiramicina é usado na 
dose de 1 g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, 
via oral. O esquema tríplice consiste em 
pirimetamina, 25 mg, de 12/12 horas, por via oral; 
sulfadiazina, 1.500 mg, de 12/12 horas, por via oral; 
e ácido folínico, 10 mg/dia, é recomendado 
quando o diagnóstico for feito com IG superior 
há 30 semanas ou se houver suspeita de 
acometimento fetal. 
Citomegalovírus 
O citomegalovírus é um herpesvírus tipo 5. 
A transmissão vertical pode ocorrer por via 
transplacentária, por secreções durante o parto e 
na amamentação. A infecção por citomegalovírus 
na gestação pode gerar abortamento e 
malformações. 
Durante a rotina pré-natal (apesar de não 
ser adotada como rotina pelo Ministério da 
Saúde) alguns serviços têm proposto a realização 
da sorologia para citomegalovírus antes de 14 
semanas para as gestantes com IgG não 
reagente ou desconhecido. 
A IgM torna-se reagente 1 a 3 semanas 
após a infecção e permanece reagente por 9 a 
12 meses. A IgG torna-se reagente três a cinco 
semanas após a infecção e permanece reagente 
por tempo indeterminado. 
Nos casos de IgM reagente e IgG não 
reagente, deve-se realizar nova coleta entre sete 
a dez dias. Nas infecções agudas, o IgG deve se 
tornar reagente. 
O teste de avidez para IgG será 
considerado alto quando seu valor for ≥60%, e a 
interpretação será de que a infecção 
provavelmente ocorreu há mais de 12 semanas. 
Será considerado baixo quando seu valor for 
≤40%, e a interpretação será de que a infecção 
provavelmente ocorreu há menos de 12 semanas.
 
 
 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Fluxograma de interpretação da sorologia para citomegalovírusno primeiro trimestre 
Valaciclovir tem sido recomendado na dose 
de 2 g via oral de 6 em 6 horas, a partir da 
confirmação diagnóstica até 21 semanas de 
gestação, além de controle a cada 4 semanas de 
hemograma, creatinina, ureia e enzimas 
hepáticas. 
Recomenda-se seguimento 
ultrassonográfico, Doppler e ecocardiografia fetal. 
Sífilis 
A sífilis é uma infecção sexualmente 
transmissível causada pela bactéria (espiroqueta) 
Treponema pallidum. 
Os casos são decorrentes de transmissão 
mucocutânea de lesões com presença do agente 
(fases primária e secundária), ou passagem 
transplacentária, por via hematogênica, para o 
feto. Cursam com períodos de atividade com 
manifestação clínica, intercalados com períodos 
de latência, com infecção assintomática. 
As lesões das fases primária e secundária 
são autolimitadas, com desaparecimento, 
independentemente do tratamento. A fase 
primária, que ocorre em torno de duas a seis 
semanas após o contágio, manifesta-se na forma 
de cancro (úlcera de bordas elevadas, fundo 
limpo e não dolorosa), geralmente na área de 
inoculação do agente (mucosas genital, anal ou 
oral). O cancro pode durar de três a seis semanas 
e cicatriza espontaneamente, independente do 
tratamento, sem que a doença esteja curada 
(raro diagnosticar nestes casos – se desenvolve 
no canal vaginal e é indolor). 
Entre 45 e 60 dias após o desaparecimento 
do cancro, surge um rash maculopapular com 
lesões generalizadas, inclusive em palma da mão 
e planta dos pés. Na fase secundária se resolvem 
espontaneamente. 
A fase latente, assintomática é o período 
que vai do desaparecimento das lesões do 
secundarismo até a ocorrência de lesões da fase 
terciária e ocorre em 15% a 25% das infecções 
não tratadas. 
A transmissão de sífilis transplacentária 
pode ter como resultado abortos, óbitos fetais e 
neonatais, até recém-nascidos vivos com sequelas 
diversas da doença, que poderão se manifestar 
até os 2 anos de vida. Também pode haver 
14 
Khilver Doanne Sousa Soares 
transmissão por contato com a área genital 
afetada através do parto. 
A sífilis pode ser readquirida, sua infecção não confere 
imunidade. 
Os testes sorológicos utilizados são 
divididos em dois tipos: treponêmicos (TT) e não 
treponêmicos (TNT). 
 Testes não treponêmicos: o VDRL 
(venereal disease research laboratory), o 
RPR (rapid plasma reagin) e o TRUST 
(toluidine red unheated serum test). A 
reatividade desses testes pode ocorrer ao 
redor da quarta semana da infecção; 
 Testes treponêmicos: TPPA (treponema 
pallidum agglutination assay), TPHA 
(treponema pallidum haemagglutination 
assay), FTA-abs (fluorescent treponemal 
antibody absorption assay) e os vários 
métodos imunoenzimáticos e os testes de 
imunocromatografia em fita (testes 
rápidos). 
Os testes treponêmicos confirmam o diagnóstico da 
doença, MAS NÃO NEGATIVAM após tratamento. A 
paciente pode apresentar provas treponêmicas positivas 
eternamente ao longo da vida. 
 Prova imunoenzimática ideal para sífilis 
positiva: deveria ser confirmada com a 
realização de outra prova treponêmica 
(TPHA ou FTA-Abs), acompanhada do 
VDRL (prova não treponêmica) para 
seguimento. Diante de teste CLIA ou 
CMIA positivo e VDRL e TPHA negativos, 
identifica-se exame imunoenzimático 
falso-positivo. Frente a um CLIA/CMIA 
positivo e a provas de VDRL/TPHA 
positivos, confirma-se a presença de sífilis.
 
Métodos diagnósticos de sífilis: testes imunológicos 
No Brasil a triagem pré-natal inclui a 
realização de teste rápido (TR) para iniciar 
diagnóstico. A positividade confirma a presença 
de infecção (atual ou prévia) e autoriza o 
tratamento em gestantes sem tratamento 
anterior. 
 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Resultados, interpretação e conduta de testes treponêmicos e não treponêmicos de sífilis 
 
 
 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 
 
O tratamento da sífilis na gestação deve 
ser realizado com penicilina. 
Nas fases primária, secundária e na latência 
recente, a dose recomendada de penicilina 
benzatina é de 2.400.000 UI, dividida em duas 
injeções de 1.200.000 UI em cada um dos 
glúteos, em uma única tomada. 
Em casos assintomáticos sem referência de 
história prévia de tratamento, o diagnóstico é de 
fase latente indeterminada, devendo ser tratada 
com 7.200.000 UI, divididas em três aplicações 
semanais de 2.400.000 UI. 
Indica-se realização de VDRL mensal após 
tratamento, para acompanhamento da queda dos 
títulos.
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Tratamento e monitoramento de sífilis 
Hepatites Virais 
Hepatite A 
Causada por um RNA vírus (HVA) 
transmitido pela via fecal-oral através de água e 
alimentos contaminados. 
A doença é sintomática em 70% dos adultos 
e geralmente autolimitada. Incialmente, 
aparecem sintomas gerais, como náuseas, vômito, 
perda de peso, indisposição e febre, evoluindo 
depois com colúria, acolia e icterícia. Sugere-se 
realização de outros testes laboratoriais: enzimas 
hepáticas - alanina aminotransferase (ALT) e 
aspartato aminotransferase (AST), fosfatase 
alcalina, bilirrubinas, proteínas totais e frações. 
No caso de infecção aguda no momento do 
parto, a via de parto segue recomendação 
obstétrica, e o aleitamento não é contraindicado, 
devendo-se ressaltar medidas higiênicas de 
prevenção. A profilaxia da doença se dá 
principalmente pela vacinação. 
Hepatite B 
É um DNA vírus muito resistente que 
sobrevive fora do organismo por longos períodos 
de tempo. É transmitido pelas vias sexual, 
percutânea e vertical. 
A variação na prevalência se deve 
principalmente à taxa de cronificação, que é 
tanto maior quanto mais precoce for a infecção, 
chegando a 90% para as transmissões perinatais. 
Logo, a profilaxia da transmissão vertical é uma 
importante estratégia de prevenção da doença e 
de evolução para as formas crônicas. 70% dos 
indivíduos são oligo ou assintomáticos. A evolução 
para doença fulminante é rara. A positividade do 
anti-HBc IgM confirma o diagnóstico de hepatite 
B aguda. Na suspeita de infecção aguda, sugere-
se solicitar enzimas hepáticas (ALT/ AST), 
bilirrubinas e tempo de protrombina. A 
persistência da alanina aminotransferase (ALT) 
alta por mais de seis meses é sinal de progressão 
para doença crônica. 
Crianças nascidas de mães HBsAg e HBeAg 
positivo tem maior risco de transmissão vertical 
(entre 70% e 100%) quando comparadas àquelas 
com HBeAg negativo (5% a 30%). 
Para isso, todas as gestantes devem ser 
rastreadas para hepatite B por meio da pesquisa 
no HBsAg no primeiro trimestre ou assim que 
iniciarem o pré-natal. 
Na doença aguda, o tratamento se limita a 
medidas de suporte e prevenção de transmissão 
aos contactantes. Essas pacientes devem ser 
monitoradas quanto à positividade do HBsAg e à 
carga viral. 
Como já citado, pacientes com HBsAg 
negativo no pré-natal que não tenham recebido 
a vacina ou com esquema vacinal incompleto 
devem ser orientadas a completarem a vacinação. 
Gestantes com HBsAg positivo devem 
complementar a propedêutica com pesquisa de 
HBeAg, ALT, dosagem de carga viral HBV e 
ultrassonografia de abdome total. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Na ausência de alteração hepática, com ALT 
normal, HbeAg negativo e CV <200.000 UI/mL, 
deve-se manter apenas seguimento com 
repetição trimestral de ALT. Com 28 semanas, 
deve-se repetir a pesquisa de HBeAg e da CV. 
Caso se mantenham da mesma forma, não é 
necessário indicar terapia antiviral. Quando há 
sinais de replicação viral, indica-se a profilaxia da 
transmissão vertical com tenofovir (TDF) - o 
tenofovir é indicado na dose de 300 mg/dia, a 
partir do 3º trimestre (28 semanas) até após o 
parto. 
Todos os recém-nascidos de mães 
portadoras de hepatite B (HBsAg+) devem 
receber imunoglobulina humana anti-hepatite B 
(IGHAHB) e a primeira dose do esquema vacinal 
de hepatite B, idealmente nas primeiras 12 horas 
de vida. O esquema vacinal será completado com 
2, 4 e 6 meses. A vacina deve ser aplicada no 
vasto lateral da coxa (dose:0,5 mL). A IGHAHB 
deve ser aplicada também no vasto lateral, mas 
contralateral ao da aplicação da vacina. 
O aleitamento materno também não está 
contraindicado, mesmo para as pacientes que 
estão em uso de TDF, desde que o recém-nascido 
tenha recebido a profilaxia perinatal. 
A redução da transmissão vertical com a 
profilaxia adequada é de mais de 95%. 
Hepatite D 
É uma partícula viral incompleta que causa 
doença apenas na presença do vírus B. 
O diagnóstico pode ser feito por meio da 
detecção de anticorpos anti-HDV, de antígenos 
ou genoma viral. 
Há possibilidade de transmissão vertical. O 
seguimento e a profilaxia são os mesmos 
recomendados para a hepatite B. 
Hepatite E 
Causada por RNA vírus. A apresentação do 
HEV na gestação varia desde uma doença leve e 
subclínica, com resolução espontânea em uma a 
quatro semanas, até uma doença fulminante com 
falência hepática e alta mortalidade. Pode-se 
realizar a pesquisa de anticorpos. O anti-HEV IgM 
aparece na doença aguda e persiste por poucos 
meses. O anti-HEV IgG fica positivo por anos. 
O aleitamento não é contraindicado. 
Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV 
Quando uma mulher que vive com o vírus 
da imunodeficiência humana (HIV) engravida, é 
possível realizar intervenções, durante o pré-natal, 
o parto e a amamentação, que reduzem o risco 
de transmissão vertical. 
Entre todas as possibilidades diagnósticas 
oferecidas, o Ministério da Saúde sugere que os 
serviços de saúde utilizem o fluxograma que 
emprega um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) 
como teste inicial e um teste molecular 
complementar para amostras reagentes no teste 
inicial. 
As gestantes soropositivas devem ser 
encaminhadas para o pré-natal de alto risco. 
Vale ressaltar a importância de investigar o 
HIV na parceria sexual e nos filhos anteriores, 
aproveitando para orientar sobre a prática de 
sexo seguro e sobre o uso de preservativo nas 
relações sexuais. 
Para gestantes que diagnosticam HIV na 
gestação ou sabem ser portadoras do vírus e 
estão com CV detectável, devem ser solicitados 
na primeira consulta: carga viral, genotipagem e 
CD4. 
É preciso repetir CV a cada 4 semanas até 
negativação e, depois disso, próximo ao parto, ao 
redor de 34 semanas de gestação. 
O tratamento é antirretroviral na gestação. 
Herpes Simples Genital 
Os herpes simples vírus (HSV) tipos I e II 
são DNA vírus pertencentes à família 
Herpesviridae humano. Podem acometer regiões 
orofaciais e genitais, tornando-se infecção 
crônica. 
As infecções genitais por HSV classificam-
se como: 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
 Primário: pessoa não possui anticorpos 
contra nenhum tipo de HSV e desenvolve 
lesões genitais - o quadro clínico é 
exuberante; 
 Primeiro episódio não primário: pessoa já 
possui anticorpos específicos contra um 
determinado tipo de HSV e adquire 
infecção genital pelo outro tipo de HSV; 
 Recorrente: o episódio é causado pelo 
vírus já previamente adquirido. 
O quadro clínico geralmente caracteriza-se 
por prurido, vesículas que evoluem para 
exulcerações e úlceras extremamente dolorosas, 
disúria, febre, cefaleia, mal-estar e linfadenopatia 
locorregional não supurativa. 
Na maioria das vezes, o diagnóstico é 
baseado apenas na anamnese e no exame físico, 
embora a sensibilidade seja baixa. 
Os anticorpos aparecem 12 semanas após 
infecção. 
A transmissão transplacentária é descrita, 
porém é rara. A transmissão vertical ocorre 
durante o trabalho de parto e parto, pelo contato 
direto do recém-nascido com a mucosa infectada. 
Em casos de recorrências frequentes, e/ou 
sintomas graves, e/ou risco de prematuridade, 
recomenda-se aciclovir 400 mg, de 8 em 8 horas, 
por 5 dias. A terapia de supressão também está 
indicada a partir da 36ª semana (aciclovir na 
dose de 400 mg, de 8 em 8 horas, até o início 
do trabalho de parto). O valaciclovir seria uma 
opção viável, mas não está disponível na rede 
pública de saúde. 
O rastreamento sorológico universal na gestação não é 
recomendado. 
Zika 
Podemos afirmar com segurança o papel 
etiológico do ZIKV em gestantes, na gênese de 
malformações do sistema nervoso embrionário e 
fetal. Já se sabe que o vírus apresenta tropismo 
por células neurais progenitoras, em que se 
interrompem o crescimento, a proliferação, a 
migração e a diferenciação de células neuronais 
O diagnóstico laboratorial da infecção 
aguda pelo ZIKV se baseia na detecção do RNA 
viral utilizando RT-PCR em soro ou sangue em 
até 7 dias após o início dos sintomas, ou em 
amostra de urina em até 14 dias. 
Deve ser solicitada a IgM para ZIKV e 
DENV. Se o resultado da sorologia for negativo 
para os dois vírus, descarta-se a infeção por eles. 
Até o momento, não existe medicação 
antiviral específica para essas infecções, portanto 
o tratamento consiste em repouso, ingestão 
estimulada de líquidos, para prevenir a 
desidratação, e uso de analgésicos e antipiréticos, 
como o paracetamol ou a dipirona. 
Para gestantes com diagnóstico de ZIKV no 
início da gravidez, imagina-se que o 
comprometimento grave possa explicar a taxa 
elevada de abortamentos nessa doença. Passado 
o primeiro trimestre, o exame ultrassonográfico 
é mensal, na tentativa de buscar o diagnóstico 
de possíveis alterações fetais precocemente. 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Para todas as arboviroses, a corticoterapia 
e o uso do sulfato de magnésio, na iminência da 
prematuridade, estão liberados 
Rubéola 
O vírus da rubéola é um membro da família 
dos togavírus. Esse agente é transmitido pelo 
contato direto de gotículas das secreções 
nasofaríngeas, replica-se no tecido linfático do 
trato respiratório superior e se espalha de forma 
hematogênica. 
A maioria dos laboratórios usa imunoensaios 
enzimáticos (ELISA) devido à facilidade, à 
sensibilidade e à precisão destes, medindo as 
imunoglobulinas IgG e IgM específicas da 
rubéola. Na prática, a síndrome da rubéola aguda 
é diagnosticada por um aumento de quatro vezes 
no título de IgG entre amostras de soro agudo e 
convalescente, ou pela presença de IgM 
específico para rubéola. 
A síndrome de rubéola congênita (SRC) 
tem potencial altamente nocivo ao feto, elevando 
o risco de abortamentos espontâneos, infecção 
fetal, restrição de crescimento fetal e até óbito 
do concepto. 
A reação em cadeia da polimerase (PCR) 
constitui opção para fornecer o diagnóstico 
presuntivo de infecção fetal por rubéola. 
Embora o prognóstico para gestantes com 
rubéola seja excelente, é necessário destacar que 
não há tratamento intrauterino que seja 
realmente benéfico para fetos expostos ou 
afetados. O tratamento na infecção aguda por 
rubéola pode incluir o acetaminofeno para alívio 
sintomático. 
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Referências 
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/
185-toxoplasmose. 
https://www.marchofdimes.org/complication
s/coxsackie-infection-and-your-baby.aspx. 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro 
Ceratti; DIAS, Lêda Chaves. Tratado de 
medicina de família e comunidade: 
princípios, formação e prática. 2. ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2019. 
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