Toxoplasmose na Gestação

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TORCHS E OUTRAS INFECÇÕES
CONCEITO
Grupo de doenças infecciosas com apresentação clínica semelhante. Toda infecção (vírus, bactérias, protozoários ou fungo) adquirida pelo feto no parto ou pós-parto que provoca danos agudos e/ou persistentes mesmo se não expressos no momento do nascimento. Não há consenso quanto ao rastreamento, depende da prevalência regional e possibilidade de tratamento pré-natal.
TOXOPLASMOSE
O Toxoplasma gondii é um parasita intracelular obrigatório que existe em três formas: oocisto (o qual é eliminado apenas nas fezes de gatos); taquizoítos (a forma infectante observada na fase aguda da infecção); e bradizoítos (forma de crescimento lento observada em cistos teciduais).
Na infecção primária, o gato pode eliminar milhares de oocistos diariamente por um período de uma a três semanas. Estes oocistos podem permanecer infectantes por períodos maiores de um ano em ambientes quentes e úmidos.
A infecção materna geralmente resulta da ingestão de oocistos presentes no meio ambiente ou da ingestão de bradizoítos ou taquizoítospresentes em carnes ou produtos derivados. Exemplos de possíveis fontes incluem:
· Mãos mal lavadas após manipular jardins ou caixa de areia com fezes de gatos
· Consumo de comida ou água contaminada com oocistos de T. gondii
· Consumo de carne (principalmente de caprinos ou suínos, mas também bovinos ou aves) ou derivados de carne contendo taquizoítos ou bradizoítos viáveis (carnes cruas)
· Inalação de poeira contaminada com oocistos
· Via transfusão sanguínea ou transplante de órgão
A infecção fetal resulta da passagem transplacentária e transmissão de parasitas após a infecção primária materna durante a parasitemia. Mulheres infectadas anteriormente à concepção não transmitem a infecção para o feto, com exceção de imunocomprometidas. 
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que 40 a 80% da população adulta já foi infectada pelo Toxoplasma gondii. A incidência da toxoplasmose aguda durante a gestação varia entre 0,2 a 1%. A infecção que ocorre durante a gestação encerra um risco de mais de 40% de infecção fetal, podendo levar a diversas complicações, como abortamento, catarata, estrabismo, icterícia, calcificações intracranianas difusas, microcefalia, microftalmia, CIUR, hidropsia fetal, surdez e hepatoesplenomegalia. 
A transmissão fetal relaciona-se diretamente à idade gestacional na qual ocorreu a infecção materna, sendo maior o risco no terceiro trimestre, chegando a cerca de 90% quando ocorre nas últimas semanas de gestação.
Por outro lado, o risco de acometimento fetal grave é inversamente proporcional à idade gestacional. Infecções precoces podem levar ao abortamento, natimortalidade ou sequelas graves.
É importante ressaltar que os casos de toxoplasmose aguda na gestação deverão ser notificados à vigilância epidemiológica em Unidades Sentinelas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E SOROLÓGICO
Apenas cerca de 10 a 20% dos infectados apresentarão sintomas inespecíficos como rash cutâneo, febre, mialgia e adenomegalia. 
Como a toxoplasmose é habitualmente assintomática e a anamnese é pouco fidedigna para determinar o comprometimento passado, recomenda-se que a hipótese dessa doença seja considerada em todos os processos febris ou adenomegálicos que acometam a gestante, especialmente se houver história de contato com felinos, manuseio de terra ou carne crua (sem proteção com luva).
É de rastreio obrigatório. A triagem pré-natal deve ser realizada pela detecção de anticorpos da classe IgM e IgG na primeira consulta de pré-natal, visto que o diagnóstico é eminentemente laboratorial. Anticorpos IgG surgem em cerca de duas semanas após a infecção, têm pico máximo em seis a oito semanas e declinam nos dois anos seguintes. Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG, repetido a cada 2-3 meses caso a paciente seja suscetível;
INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES
A partir da solicitação de anticorpos IgG e IgM para toxoplasmose na primeira consulta, podemos encontrar quatro perfis sorológicos distintos:
—IgG e IgM negativos: PACIENTE SUSCETÍVEL.
O Ministério da Saúde (2012) preconiza a realização de sorologia a cada 2-3 meses durante a gravidez e no momento do parto. A paciente deve ser orientada a realizar prevenção primária, evitando contato com gatos e incinerar as fezes desses animais, ingerindo apenas carnes bem cozidas (caprinos e bovinos) e lavando frutas, legumes e verduras antes do consumo. Também deve-se evitar manipular alimentos e contato com terra sem luvas, evitar ingerir água não filtrada, ovos crus ou leite integral.
—IgG positivo e IgM negativo: PACIENTE IMUNE/INFECÇÃO CRÔNICA. 
Neste caso, considera-se infecção passada e não há risco de reativação nas pacientes imunocompetentes. Nas imunodeprimidas, existe um risco significativo de reativação e, portanto, a realização de PCR do líquido amniótico pode ser necessária, visto que pode não haver aumento do IgG e IgM.
—IgM positivo e IgG negativo: INFECÇÃO AGUDA OU FALSO-POSITIVO. 
Pode-se estar diante de uma infecção recente que ainda não desenvolveu anticorpos IgG (soroconversão) ou de um falso-positivo. Para sua definição devemos solicitar pesquisa de IgA que, se positiva, confirma a infecção aguda (menos de quatro meses), e se negativa, sugere um IgM falso-positivo. Na prática, poucos serviços disponibilizam a dosagem de IgA, preferindo-se considerar a hipótese de infecção aguda, e iniciar imediatamente o tratamento específico. O MS recomenda iniciar espiramicina 1 g (3.000.000 UI) de 8/8h, via oral, imediatamente, e repetir a sorologia em três semanas, visando detectar o aparecimento de anticorpos IgG. A positivação do IgG confirma infecção aguda, mas caso o anticorpo IgG continue negativo após esse período a espiramicina deverá ser suspensa, considerando a hipótese de um resultado falso-positivo, e a sorologia deverá ser repetida a cada três meses. 
—IgM e IgG positivos: INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA. 
Deve-se fazer a diferenciação entre infecção aguda ou presença de IgM residual (pode permanecer positiva por mais de um ano) e, para tanto, realiza-se o teste da avidez do IgG. O teste de avidez avalia a força de ligação antígeno-anticorpo. Outros sugerem repetir a sorologia em três semanas que será considerada positiva se houver elevação de quatro vezes nos títulos. 
O diagnóstico de baixa avidez (< 30%) sugere uma infecção aguda (menos de quatro meses), enquanto uma alta avidez (> 60%) é sugestiva de infecção antiga (mais de quatro meses). Em pacientes com mais de 16 semanas com sorologia positiva para IgM e IgG, o teste de avidez do IgG não garantirá que a infecção ocorreu antes da gestação, justificando o tratamento nesta situação. Teste de avidez entre 30 e 60%, valores intermediários são considerados indeterminados e não permitem qualquer conclusão. Na prática, costumam ser encarados como infecção recente, devido às complicações da infecção neonatal.
Caso haja surgimento de sorologia positiva para IgG ou IgM em uma paciente com anticorpos previamente negativos, deve-se iniciar o tratamento imediatamente com espiramicina e encaminhar a gestante para investigação de infecção fetal.
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO FETAL
Esse diagnóstico normalmente é feito através da identificação do parasita pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) no líquido amniótico a partir de 16 semanas de gestação, considerado o padrão-ouro para este fim. Outra possibilidade de confirmação da infecção fetal seria o uso da cordocentese, mas esta técnica oferece mais riscos que o PCR do líquido amniótico com menor sensibilidade.
O Ministério da Saúde recomenda a realização de ultrassonografia mensal em pacientes com toxoplasmose aguda em busca de complicações fetais, como hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e esplênica. A ultrassonografia normal, no entanto, não afasta infecção congênita.
TRATAMENTO
Estabelecido o diagnóstico de infecção materna aguda, a espiramicina (1 g, VO, 8/8 horas) deve ser prontamente iniciada, antes mesmo da confirmação de infecção fetal, com o objetivo de diminuir o risco de transmissão placentáriado parasita.
Na ocorrência de comprometimento fetal confirmado, seja através do PCR do líquido amniótico ou de alterações da ultrassonografia, está indicada a terapia tríplice com sulfadiazina (1.500 mg, VO, 12/12 horas), associada à pirimetamina (25 mg, VO, 12/12 horas) e ácido folínico (10 mg/dia). Este tratamento tríplice deve ser alternado com a espiramicina a cada três semanas até o termo. Em seu último Manual de Pré-Natal (2012), o Ministério da Saúde também recomenda o esquema tríplice caso a infecção ocorra após a 30ª semana, informação não compartilhada por outras referências.
A pirimetamina deve ser evitada antes de 20 semanas de gestação, devido ao potencial efeito teratogênico (classe C), e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido à possibilidade de kernicterus no recém-nascido. Dessa forma, a espiramicina é a droga a ser mantida nos dois extremos da gravidez (antes de 20 semanas e após 37 semanas). Caso o PCR do líquido amniótico seja negativo, está indicada a manutenção da espiramicina até o fim da gestação. 
A reativação da toxoplasmose na gravidez em pacientes imunocompetentes previamente infectadas não é relevante; entretanto, em pacientes imunodeprimidas, deve-se rastrear uma possível reativação solicitando sorologia a cada trimestre. Além disso, como pode haver deficiência na produção de anticorpos, a sua pesquisa pode não refletir o status infeccioso atual e, eventualmente, os resultados divergirem do quadro clínico.
TRATAMENTO: 
- Espiramicina: só mãe infectada, usa até o parto
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínito: se infecção fetal, usa até 36 semanas
Pesquisar malformação com USG e anemia com hemograma (anemia causada por sulfadiazina) 
REPERCUSSÕES: hidrocefalia + corioretinite + calcificações cranianas (geralmente piores complicações no primeiro trimestre, porem no terceiro trimestre é mais fácil de transmitir)
SÍFLIS
Apesar do agente causador da sífilis, o Treponema pallidum, não apresentar resistência ao principal esquema de tratamento recomendado, a penicilina, ainda não se conseguiu alcançar efetivo controle da doença. É uma doença de notificação compulsória e imediata.
A ocorrência de sífilis durante a gestação pode resultar em graves efeitos adversos para o concepto, desde abortos e óbitos fetais até recém-nascidos vivos com sequelas diversas da doença, que poderão se manifestar até os dois anos de vida. Com o objetivo de prevenir o acometimento fetal e neonatal, é preconizada a realização de triagem sorológica no início do pré-natal, às 28 semanas e na admissão para parto ou aborto.
A ocorrência de formas sintomáticas da doença na gestação não é comum, apesar de mais recentemente essas situações estarem sendo descritas de maneira mais frequente. A imensa maioria das gestantes se apresentará com uma forma assintomática, a chamada doença latente, na qual a identificação da patologia dependerá da realização da triagem sorológica adequada. 
Considera-se que a doença tratada antes de 16 semanas previne a infecção fetal. Aquela tratada após as 16 semanas provavelmente abordará um feto potencialmente infectado.
É recomendado que assim que se inicie o pré-natal, solicite-se o teste rápido (teste treponêmico). Se teste rápido positivo, fazer a primeira dose de penicilina e aguardar retorno em 7 dias com o resultado do VDRL. 
RASTREAMENTO
O rastreamento da infecção na gestação deve ser realizado no início da gravidez, repetido no início do terceiro trimestre e na admissão para parto ou aborto e pode ser realizado da seguinte maneira: 
1. Teste rápido, pois já define o diagnóstico em uma única amostra. Realiza-se o VDRL conjuntamente apenas para acompanhar controle de cura, já que o teste rápido é treponêmico e não negativará após tratamento. 
2. VDRL associado a TPHA ou Fta-Abs: 
2.a. presença de um VDRL positivo e um TPHA ou FTA-ABs negativo em mulheres sem doença clínica pode ser interpretado como falso positivo. Lembrar que, na fase primária, o VDRL pode ser negativo na doença inicial. 
2.b. presença de VDRL negativo e TPHA ou FTA-Abs positivo em mulheres com tratamento prévio documentado e confirmado: cicatriz sorológica. 
Pode ocorrer também uma falsa positividade do VDRL, já que a presença de anticorpos anticardiolipina (SAAF), outras doenças autoimunes e a própria gestação poderiam falsear o resultado do VDRL.
ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE COM SÍFILIS
Assim, uma vez que a paciente teve sífilis ela irá carregar a positividade do teste treponêmico como uma marca sorológica da doença. Assim, a resposta adequada ao tratamento em uma gestante identificada com sífilis a partir de um teste rápido positivo deve ser feita com a observação dos títulos de VDRL, que devem ser realizados mensalmente durante o pré-natal. 
Segmento: VDRL mensal; espera-se a queda de 1 título por mês e tem que cair em até 2 títulos até o final da gestação.
Deve-se repetir VDRL mensalmente em qualquer pessoa tratada durante a gestação, interpretando como reinfecção a ascensão de duas diluições e falha a queda inadequada em mulheres com títulos maiores que 1/8.
TRATAMENTO DA SÍFILIS NA GRAVIDEZ 
O tratamento da sífilis na gravidez não difere daquele recomendado em adultos. Sabe-se que o T. pallidum ultrapassa a barreira placentária antes das 16- 18 semanas, mas observa-se que não há consequências da infecção fetal ocorrida antes deste período porque não ocorreu, ainda, a resposta inflamatória responsável pelas lesões determinadas pelo agente, o que aponta para a necessidade de se tentar diagnóstico e terapêutica precocemente na gravidez. 
Na gestação, a penicilina é a única droga que tem capacidade de alcançar o feto e tratá-lo de maneira adequada. Em gestantes não se faz o tratamento alternativo com eritromicina, ceftriaxona, doxiciliclina... (não ultrapassam a barreira fetoplacentaria), é preciso encaminhar para um serviço de referência de dessensibilização. Porque no esquema alternativo está se tratando apenas a gestante e não o feto.
Gestante com manifestações neurológicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e submetidas a esquema especiais de penicilina via intravenosa.
O esquema de tratamento recomendado para abordar a sífilis em adultos deve ser realizado de acordo com o seguinte esquema: 
· Primária: lesão de cancro duro (úlcera única, de bordo elevados, fundo limpo e indolor) – média e 21 dias para aparecer e geralmente tem resolução espontânea.
Penicilina benzatina 1.200.000 em cada glúteo (dose única).
· Latente: não tem clínica. 
Latente precoce tem menos de 2 anos de evolução. Tratamento 4.800.000.
Latente tardia tem mais de 2 anos de evolução ou não sabe quanto tempo tem. 7.200.000 = 3x de 2.400.000 com intervalo de 7 dias entre essas doses.
· Terciária: é principalmente cardiossífilis tem aortite e estenose de coronária. Arterite que leva a infarto. 7.200.000. 3x de 2.400.000 com intervalo de 7 dias entre essas doses.
· Secundária: dermatosífilis - lesão maculopapular que não poupa palma da mão ou dos pés. 4.800.000 Repetir com 1 semana a penicilina.
Retratamento se:
· O tratamento não foi bem realizado
· Se o parceiro não for tratado
· Se VDRL não cai 2 títulos ou aumenta 2 a 4 títulos
A última dose tem que ser feita 30 antes do parto. 
 ABORDAGEM DO PARCEIRO 
Fazer o tratamento do parceiro. Com a mesma dose da gestante. O parceiro pode usar esquema alternativo. O seguimento é feito com VDRL trimestral. 
REPERCUSSÕES PARA O FETO
- Precoces: lesões cutâneas rosas, palmoplantares, condiloma e fissuras anogenital. 
- Tardias: tríade de hutchinson (dentes + ceratite + lesão do oitavo par craniano)
- Muito tardias: tíbia em sabre, nariz em sela, retração de mandíbula.
AIDS
Diagnóstico feito com ELISA ou teste rápido.
Mulher que já tem AIDS, sem repercussões clínicas ou carga viral baixa durante toda a doença e engravidar, é obrigatório fazer o tratamento, por conta da imunossupressão normal da gravidez e para diminuir o risco de transmissão para o feto.
O tratamento com é feito 3 ARV (infecto analisa se algum é teratogênico, como o DTG)
Sejá usava, continua usando (fazendo as trocas necessárias do infectologista). Se teve diagnóstico de AIDS na gravidez – começa tratamento no 2º trimestre.
Caso confirme AIDS: solicitar carga viral, taxa de linfócitos TCD4, genotipagem (como se fosse um antibiograma, para avaliar resposta posterior ao tratamento) 
CARGA VIRAL: Solicitar: 
1) primeira consulta
2) um mês após TARV (avalia mudança de esquema)
3) após 34 semanas para avaliar via de parto (cesáreo: > mil cópias ou desconhecida)
-Carga viral após 34 semanas 
Via vaginal: < 1.000 cópias/ml e esquema antirretroviral combinado ou indetectável
Cesárea após 38 semanas: > 1.000 cópias/ml ou desconhecida 
LINFÓCITO TCD4: solicitar:
1) Primeira consulta
2) Repetir a cada trimestre
3) Após 34 semanas
GENOTIPAGEM: solicita antes do tratamento (avaliar melhor esquema de tratamento)
PARTO
· CV indetectável: não faz AZT no trabalho de parto
CV baixa: faz AZT
AZT 3 horas antes da cesariana
· Paciente que chega em TP: 
Trabalho de parto avançado não indica mais cesariana
Trabalho de parto <3cm de dilatação, bolsa integra: cesariana + AZT
Bolsa rota maior que duas horas: via vaginal
· Clampeamento imediato do cordão
· Evitar procedimentos invasivos (toques, rompimento da bolsa)
· Evitar TP prolongado
· Hemostasia rigorosa
· Muito tempo de bolsa rota: ocitocina 
· Cesariana só após 28 semanas
· AZT no RN
· Parto empelicado (com bolsa íntegra)
HEPATITE B
Rastreio obrigatório por conta da possibilidade de vacinação: a vacina do vírus B já está disponível há mais de três décadas em nosso país, mas infelizmente a cobertura vacinal ainda se encontra aquém do desejado. Dessa forma, a sorologia para detecção de infecção pelo vírus da hepatite B em mulheres em idade reprodutiva deve ser mandatória e, naquelas com sorologia negativa para o VHB deve-se iniciar o esquema de vacinação em três doses o mais rápido possível.
Não é restrição para amamentação, desde que faça vacina e imunoglobulina no bebê.
O primeiro passo no manejo de uma paciente grávida ou não é determinar o grau de lesão hepática que esta infecção causou até esse momento. Em mulheres com fibrose avançada ou cirrose ou alanina aminotransferase (ALT) persistentemente elevados, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, independentemente de planos de engravidar. Para as mulheres com nenhuma ou fibrose leve ou ALT normal ou minimamente elevada, o tratamento para o VHB pode, potencialmente, ser adiado.
Se já tiver hepatite B materna, não vacinar a mãe, mas há necessidade fazer imunoglobulina (GAMA GLOBULINA) no feto e vacinação. A medida mais importante para prevenir a transmissão perinatal é a administração de imunoglobulina da hepatite B (HBIg), bem como a vacina da hepatite B para os recém-nascidos de mães infectadas com HBV. A primeira dose da vacina contra a hepatite B e HBIg deve ser administrada no prazo de 12 horas após o nascimento, em diferentes locais de administração. Seguindo estas orientações, a eficácia de prevenção da transmissão perinatal é de aproximadamente 95%.
Esta abordagem não é eficaz em 100%, por várias razões, incluindo o atraso na administração de HBIg ou a primeira dose da vacina, a impossibilidade de completar a série de vacinas ou se a mãe é HBeAg positiva com um nível muito elevado de HBV DNA durante o parto.
HEPATITE C
Não há rastreio rotineiro, mas rastreia no caso de haver múltiplos fatores de risco (outras IST). Guidelines internacionais sugerem que algumas gestantes com fatores de risco sejam testadas para o VHC durante o parto, sejam elas: gestantes com história transfusional de sangue ou derivados, usuárias de drogas intravenosas, envolvidas em programas de hemodiálise, coinfectadas com VHB ou HIV, portadores de piercing ou tatuagens, contactantes sexuais de portadores de VHC, VHB ou HIV, receptoras de transplante de órgãos, portadoras de enzimas hepáticas elevadas ou participantes de programas de fertilização com doadores anônimos.
Estudos de prevalência mostram uma chance entre 1,7% e 4% de transmissão materno-infantil para a mãe anti-HCV positiva e 4,4% a 10% para a mãe HCV RNA positiva. Esta chance aumenta muito com a carga viral materna elevada, o que ocorre na mãe coinfectada com o HIV, em que geralmente a carga viral do VHC é em torno de dez vezes superior e a transmissão pode chegar a 25%. 
Rastreia-se o anti-HCV. O diagnóstico de transmissão materno-infantil deve ser realizado com a pesquisa do anti-HCV após 15 a 18 meses de idade e com o HCV RNA positivo em pelo menos duas ocasiões com intervalo de três meses.
O momento exato em que ocorre a transmissão não está muito claro, mas acredita-se que ela ocorra no momento do parto e mais raramente, de forma intrauterina. Presença de HCV RNA no soro de algumas crianças no momento do parto sugere esta última possibilidade. Microtransfusões de mãe para o feto durante as contrações ou infecção após ruptura de membranas são algumas das possibilidades para o risco de transmissão intrauterina.
O genótipo do VHC, parto prévio de uma criança infectada pelo VHC, a prematuridade, tipo de parto (normal ou cesárea) ou aleitamento materno são fatores NÃO associados com o risco aumentado de transmissão materno-infantil. Os cuidados com o aleitamento na mulher monoinfectada pelo VHC são os mesmos descritos para o VHB em caso de fissuras ou sangramento de mamilo.
Infelizmente não foi desenvolvida ainda uma vacina contra o vírus C, como também não existe uma profilaxia pós-exposição disponível.
A hepatite C não inviabiliza o parto natural. Porém, se a mãe tiver alta carga viral ou sangramento pelo mamilo, não se deve amamentar.
CITOMEGALOVÍRUS
RASTREIO
No Brasil, o rastreamento da citomegalovirose durante o pré-natal não é recomendada, pois não há imunidade permanente contra essa infecção nem terapia que possa ser utilizada durante a gestação.
Entretanto, se o rastreio for feito, deve ser realizado no início da gravidez ou mesmo no período pré-concepcional. Se uma mulher é soronegativa, exames deverão ser repetidos durante a gravidez apenas se houver suspeita clínica. No entanto, o rastreio é feito normalmente antes da gravidez para doenças contra as quais imunização efetiva possa ser fornecida. Atualmente não há nenhuma imunização eficaz e segura contra o CMV. Sendo assim a respeito da testagem no pré-natal:
· Nenhuma vacina está disponível para prevenir a infecção em mulheres CMV-negativas;
· Em gestantes CMV-positivas, é difícil distinguir entre a infecção primária e recorrente ou determinar o momento da infecção, o que poderia ter ocorrido muitos meses antes da concepção;
· Gestantes IgG-CMV-positivas continuam em risco de TV se houver reativação da infecção latente e/ou reinfecção com nova cepa viral;
· Não há evidências de que o tratamento antiviral de infecção primária em mulheres grávidas previne ou reduz sequelas da infecção por CMV no RN;
· Embora a infecção fetal possa ser detectada, não há nenhuma maneira de prever com exatidão se o feto desenvolverá sequelas significativas.
Citomegalovírus (CMV) são vírus DNA de cadeia dupla, da família Herpesviridae, subfamília Betaherpesvirinae e gênero citomegalovírus. O único reservatório para a transmissão do CMV é o próprio homem. 
TRANSMISSÃO
Embora a maioria das infecções seja oligo ou assintomática, o CMV pode ser eliminado em diversas secreções biológicas e sua transmissão pode ocorrer por contato sexual (esperma e/ou muco cervical), com sangue infectado, urina, saliva, secreções respiratórias e leite materno.
FISIOPATOLOGIA
Após um período de incubação de 28-60 dias, a citomegalovirose induz a produção de IgM seguido de IgG. A viremia pode ser detectada durante 2-3 semanas após a infecção primária, em indivíduo previamente soronegativo. A citomegalovirose primária geralmente é assintomática, mas os indivíduos podem experimentar uma síndrome mononucleose-like, com febre, calafrios, mialgia, mal-estar, leucocitose/linfocitose, função hepática alterada e linfadenopatia.
Após a infecção primária, o CMV, a exemplo de outros herpesvírus, pode permanecer latente em célulashospedeiras e recorrer, desencadeando nova infecção. As células mononucleares do sangue periférico parecem ser os maiores sítios de latência do CMV. Infecções recorrentes também chamadas secundárias, podem ocorrer após a reativação da infecção latente ou por exposição a cepas diferentes do CMV. Os anticorpos maternos contra CMV não previnem reativação ou reinfecção por uma nova cepa viral, e, portanto, não impedem o risco de infecção congênita. 
Crianças com citomegalovirose primária podem excretar vírus em sua urina e/ou saliva por uma média de 18 meses, sendo uma fonte importante de recontaminação de suas mães.
O maior risco de infecção primária ocorre em dois períodos durante a vida: na infância, em decorrência da infecção perinatal, e na adolescência, pela transmissão sexual do CMV.
No Brasil, a soropositividade para o CMV observada entre gestantes oscila entre 76,6% e 97,5%. A citomegalovirose é atualmente a infecção congênita viral mais comum em todo o mundo, tendo uma prevalência de 0,2% a 2,2%. Além disso, é a principal causa infecciosa de malformação do SNC. 
TRANSMISSÃO VERTICAL (TV)
Pode ser transplacentária após uma infecção materna primária ou recorrente, mas também pode ocorrer se houver exposição às secreções contaminadas do trato genital inferior (TGI) no momento do parto ou durante a amamentação.
A excreção láctea do CMV constitui a principal fonte de contaminação de crianças alimentadas com leite humano até o primeiro ano de vida.
Enquanto a maioria dos recém-nascidos (RN) afetados são assintomáticos no momento do nascimento, 5-20% apresentarão sinais clínicos incluindo icterícia, petéquias, trombocitopenia, miocardite, hidropisia fetal, hepatoesplenomegalia, hepatite, coriorretinite, perda auditiva neurosensorial (PANS), retardo mental.
Embora a TV possa ocorrer em qualquer estágio da gestação, o risco é maior no terceiro trimestre. No entanto, as sequelas fetais mais graves ocorrem após infecção primária materna durante o primeiro trimestre.
DIAGNÓSTICO 
Geralmente é assintomática, não tem como saber se é primo-infecção ou não. O diagnóstico de suspeita clínica de citomegalovirose primária materna é baseado em sorologia. Entretanto, a presença de IgM-CMV não é útil para sincronizar o início da infecção, pois ele está presente em apenas 75 a 90% das mulheres com infecção aguda e pode permanecer positivo por mais de um ano depois desse primeiro episódio. Além disso esse IgM pode reverter de negativo para positivo em mulheres com reativação ou reinfecção por cepa viral diferente. 
Se não houver sorologias IgM/IgG negativas prévias durante o pré-natal que permitam documentar a suscetibilidade e uma posterior soroconversão recente, é difícil ou impossível distinguir entre a infecção primária e a secundária/recorrente.
O teste da avidez da IgG pode ser útil para determinar o tempo de aquisição da infecção e, portanto, o risco de TV. Se avidez anti-IgG-CMV estiver alta (>65%) sugere-se que a infecção primária ocorreu há mais de seis meses e se a avidez anti-IgG-CMV for baixa (<30%) sugere-se infecção primária entre dois e quatro meses atrás.
DIAGNÓSTICO FETAL
A citomegalovirose fetal é suspeitada principalmente quando são observadas anormalidades ultrassonográficas ou quando soroconversão materna é diagnosticada durante a gravidez. Atualmente, é impossível, estabelecer o diagnóstico da citomegalovirose fetal sem recorrer a testes invasivos. Indica-se, então, a amniocentese para a realização da pesquisa do DNA-CMV por meio do PCR no líquido amniótico.
Os marcadores ultrassonográficos e de monitoramento sugestivos de infecção fetal:
• Calcificações periventriculares;
• Ventriculomegalia cerebral;
• Microcefalia;
• Intestino fetal hiperecogênico;
• Restrição do crescimento fetal;
• Hepatoesplenomegalia;
• Calcificações hepáticas;
• Hipoplasia cerebelar;
• Pseudocistos periventriculares;
• Grande cisterna magna;
• Anormalidades do LA: polidrâmnio;
• Ascite e/ou derrame pleural;
• Hidropsia fetal;
• Espessamento placentário.
TRATAMENTO
O uso de drogas antivirais para o tratamento de infecções por CMV em adultos imunocompetentes, incluindo mulheres grávidas, não é indicado. 
As drogas disponíveis e utilizadas em indivíduos imunossuprimidos são: ganciclovir, foscarnet, cidofovir. Esses antivirais estão disponíveis para tratar a doença CMV grave em órgãos-alvo, mas nenhum deles mostrou reduzir a transmissão perinatal ou a gravidade da doença nos RNs. 
Já o uso dos antivirais em RN sintomático potencialmente reduz a morbimortalidade dessa criança infectada. O ganciclovir endovenoso e seu pró-fármaco oral disponível, valganciclovir, são os agentes antivirais de escolha para o tratamento da doença CMV congênita. Esses medicamentos têm demonstrado um benefício quando o tratamento é iniciado no primeiro mês de vida.
RUBÉOLA
· Infecção vital
· Há vacina, mas não rastreia rotineiramente 
· Não se vacina grávidas, pois pode infectar
· Sintomas inespecíficos, autolimitada
· Trata apenas os sintomas (dipirona)
· Diagnóstico por sorologia
· Evitar contato com pessoas que tem a doença
· Pode causar aborto espontâneo, morte fetal
· Repercussões:
Transitórias: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, icterícia, ostopatias
Tardia: aumenta o risco de DM no futuro
 Permanentes: malformações cardíacas, deficiência auditiva, glaucoma
ZIKA VÍRUS
Infecção viral inespecífica
Desconfiar sempre que chegar gestante com exantema com ou sem outros sintomas gerais
Comprovadamente uma IST
· Diagnóstico materno:
- Sangue: até o 5º dia, IGM e IGM ou PCR
- Urina: até o 8º dia, faz PCR
· Diagnóstico positivo, acompanhar para saber se há malformações fetais
· Se a paciente tem os sintomas e sorologia negativa, realizar: Chikungunya, dengue, CMV, toxoplasmose, pavovirose B19 
· USG para avaliar PC no terceiro trimestre
Avalia se há microcefalia ou microcalcificações (não há tratamento)
	Testes rápidos obrigatórios na maternidade
	HIV
SÍFLIS (também se aborto)
HEPATITE B (se houver sido vacina, não pede)
MICROCEFALIA: 
H: PC < 31,9 cm 
M: PC < 31,5 cm