Pré-natal (propedêutica obstétrica)

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Propedêutica obstétrica (pré-natal)
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João Victor Pinheiro
CONSULTA pré-concepcional
ACONSELHAMENTO PRECONCEPCIONAL
Processo de identificação de riscos à fertilidade do casal;
Engloba educação, aconselhamento e intervenções de natureza médica, social e psíquica, de preferencia antes da gestação, visando reduzir os riscos e auxiliar na escolha do momento ideal para a ocorrência da gestação;
A mulher deve receber as orientações antes da gestação, visto que as 10 primeiras semanas gestacionais são as de maior risco para teratogênese e muitas grávidas só iniciam o pré-natal após essa fase.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Tem como objetivo assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe;
Pontos cruciais para que o pré-natal possa atingir seus objetivos:
· Estimativa precoce e acurada da idade gestacional;
· Identificação de paciente de risco para complicações;
· Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto;
· Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível, para prevenção e redução da morbidade e mortalidade;
· Educação e comunicação com os pais.
Benefícios do pré-natal:
· Redução da mortalidade materna;
· Redução das tacas de prematuridade;
· Redução das taxas de óbito fetal e mortalidade neonatal.
Consulta pré-natal
As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento;
Primeira consulta:
· Definir a condição de saúde da mãe e do concepto;
· Estimar a idade gestacional;
· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal, discutindo o número e a frequência das consultas pré-natais;
É rotina da consulta pré-natal: aferição do peso materno e pressão arterial, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardíacos fetais (a partir da 9/12ª semana já é possível auscultar através do sonar em alguns casos).
ANAMNESE
Identificação;
Antecedentes clínicos pessoais e familiares;
Antecedentes ginecológicos e menstruais;
Antecedentes obstétricos:
Gesta: quantas gestações já teve, histórico de aborto?
Quando houver antecedente de abortamento, deve-se avaliar se o evento foi precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção;
Para: quantas vezes já pariu;
· Nuligesta: mulher que nunca engravidou e também não está gravida no momento da consulta;
· Nulípara: Nenhuma de sua gravidez ultrapassou 20 semanas (nuligesta ou aborto precoce)
· Primigesta: mulher que se encontra na 1ª gestação, ou apresenta apenas uma gestação pregressa em sua vida;
· Multigesta: a parir da segunda gestação (atual ou pregressa);
Via de parto (abdominal ou vaginal);
Intervalo interpartal e idade dos filhos;
Evolução dos ciclos gravídico-puerperais anteriores (idade gestacional no parto, peso do RN, ano de ocorrência dos eventos obstétricos);
História da gravidez atual:
· Intercorrências na gestação;
· Idade gestacional (a data mensurada deve ser confirmada através da USG no primeiro trimestre);
· DDP = (DUM + 7 dias do primeiro dia da última menstruação – 3 meses do mês → Regra de Naegele);
DUM: Data da última menstruação;
DPP: Data provável do parto;
Informações e riscos psicossociais:
É recomendado que os médicos interroguem rotineiramente as gestantes sobre violência doméstica;
Deve-se avaliar aspectos psicológicos como gestação não programada, barreiras potenciais para o pré-natal, ambiente familiar instável, saúde mental do casal, nível de estresse, além de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.
EXAME FÍSICO
O Exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação;
Inclui inspeção geral da pele verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades;
O exame obstétrico inclui medida da altura uterina (avaliação do crescimento fetal) e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler (entre a 9ª e 12ª semana); a ausculta com o estetoscópio de Pinard é possível a partir de 16 semanas gestacionais;
O exame de vulva e vagina inclui, inspeção, exame especular com visualização do colo uterino;
No exame ginecológico, avaliar possíveis lesões sexualmente transmissíveis e secreções patológicas;
Exame das mamas (busca de alterações patológicas mamárias e avaliação do preparo do mamilo para a amamentação);
Rotineiramente, nas consultas de acompanhamento avaliam-se peso materno, pressão arterial e altura uterina e realiza-se a ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS
OMS → seis ou mais consultas = boa assistência pré-natal;
Gestantes de baixo riso: após a primeira consulta agendar retorno para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados; A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas, e a cada 2 a 3 semanas até 36 semanas; a partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal.
EXAMES LABORATORIAIS
Solicitados na primeira consulta:
· Tipagem sanguínea (ABO e fator RhD):
Rastreamento da doença hemolítica perinatal.
· Pesquisa de anticorpos irregulares (inclusive para pacientes RhD-positivo):
Se a gestante for RhD-negativo, é imprescindível identificar o tipo sanguíneo do parceiro. Se o parceiro também for RhD-negativo, a pesquisa é encerrada, se RhD-positivo, é imprescindível a realização da pesquisa de anticorpos irregulares maternos para avaliar possível sensibilização da gestante → resultado positivo = protocolo de aloimunização RhD.
· Hemograma:
Investigar anemia, leucocitose (esperada à custa do aumento de neutrófilos);
Rastreamento de alterações plaquetárias subclínicas ou sem diagnóstico (é esperada uma queda da contagem de plaquetas).
· Sorologia para rubéola:
O rastreamento da rubéola é realizado pela pesquisa de IgG e IgM específicas por meio do método Elisa;
Se a pesquisa da IgM for positiva, a paciente deve ser encaminhada para avaliação de medicina fetal para correta orientação e acompanhamento;
Se a sorologia é negativa, ela é considerada suscetível e deve ser orientada para que, mediante qualquer exposição suspeita, repita a sorologia quantitativa o mais precocemente possível e seja vacinada no puerpério caso mantenha-se suscetível;
Pacientes com pesquisa de IgG positiva e de IgM negativa são consideradas imunes.
· Sorologia para toxoplasmose:
Detecção dos anticorpos IgG e IgM por meio do método Elisa;
Gestantes com pesquisa de IgG positiva e IgM negativa são consideradas imunes e não necessitam da repetição do exame;
Em gestantes com resultado de ambos os anticorpos positivos no primeiro trimestre deve ser realizado o teste de avidez para determinar se a infecção ocorreu antes (açta avidez) ou durante a gestação (baixa avidez).
· Sorologia para hepatites B e C:
HEPATITE B:
A pesquisa de hepatite B é feita para todas as gestantes (ex-ceto as previamente vacinadas) na primeira consulta do pré-natal.
HEPATITE C:
Pode ser realizado teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hepatite C (VHC) ou dois testes por Elisa (de diferentes kits) para o VHC;
Se a pesquisa for positiva, é recomendada a realização de um teste confirmatório por técnica PCR.
· Sorologia para sífilis:
Testes diretos: microscopia direta;
Testes sorológicos: FTA-Abs, Elisa (ensaio imunoenzimático) e MHA-TP;
Testes não treponêmicos: VDRL e RPR.
O rastreamento deveria ser sempre iniciado por um teste do tipo treponêmico, por conta da alta especificidade dos mesmos, ou seja, o resultado negativo é capaz de excluir em definitivo a presença da doença;
O Ministério da saúde preconiza o rastreamento pelo VDRL e, se positivo, realizar FTA-ABs para confirmação (se negativo, investigar colagenoses).
· Sorologia para HIV:
Realizado pelo método Elisa;
Se o resultado for positivo exige a coleta de segunda amostra (Ministério da Saúde) → exame de Western Blot para confirmação diagnóstica;
Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre, independentemente de qualquer situação de risco, visando aos cuidados pré e pós-parto.
· Glicemia em jejum:
Os valores de normalidade da curva glicêmicasão:
 • Jejum: < 92 mg/dL;
• 1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL;
• 2 horas após sobrecarga: < 153 mg/dL.
Se a gestante apresentar alteração em pelo menos um
valor da curva, é considerada diabética gestacional (entre 92 e 125 mg/dL → diabetes mellitus gestacional; > 126 mg/dL → diabetes não diagnosticado previamente à gravidez);
Solicita HbA1C com o objetivo de avaliar o risco de malformação fetal e confirmação do diagnóstico de diabetes mellitus (> 6,5% → confirmação do diagnóstico).
· TSH:
Rastreamento de tireoidopatias;
Caso haja alteração, a pesquisa complementar é dosagem de T4 livre.
· Sumário de urina e urocultura:
Características gerais, presença de elementos anormais e microscopia do sedimento;
Rastreamento da bacteriúria assintomática.
· Protoparasitológico de fezes (3 amostras):
Identificação de protozoários e parasitas.
· Colpocitologia oncótica (Papanicolau):
Observa a presença de ectopia ou outras lesões cervicais, vaginais ou vulvares.
· Ultrassonografia:
Entre os principais benefícios da ultrassonografia obstétrica estão a datação correta da gestação, o diagnóstico da gestação não evolutiva, o diagnóstico precoce da gestação múltipla, a detecção de malformações fetais, o diagnóstico das alterações placentárias, do cordão umbilical e do crescimento fetal, além de ser um reforço psicológico aos pais com a visualização das imagens fetais;
	TIPO DE EXAME
	ÉPOCA DE REALIZAÇÃO
	USG obstétrica transvaginal
	Até 10 semanas
	USG morfológica do 1º trimestre (medida da transluscência nucal)
	De 11 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias
	USG morfológica do 2º trimestre
	De 20 a 24 semanas
	USG obstétrica
	Após 34 semenas
Solicitados durante o acompanhamento pré-natal MENSALMENTE:
· Pesquisa de anticorpos irregulares → é repetido mensalmente para as gestantes RhD-negativo com parceiro RhD-positivo;
· Sorologia para toxoplasmose no caso de a gestante apresentar IgM e IgG negativas (até a 36ª semana).
Entre 24 e 28 semanas de gestação:
· TOTG 75g glicose, se glicemia na primeira consulta for inferior a 92mg/dL;
· Ecocardiografia fetal.
No terceiro trimestre:
· Sorologia para HIV e sífilis;
· No caso de a gestante apresentar fatores de risco para hepatite, a sorologia para hepatites B e C é repetida;
· Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35 e 37 semanas.
NUTRIÇÃO
O estado nutricional da mulher deve ser realizado no período preconcepcional e as modificações alimentes necessárias devem ser iniciadas antes da gestação;
A incidência de complicações na gestação é maior nos extremos do ganho de peso;
O ganho inferior ao ideal para a faixa de IMC está associado à restrição do crescimento fetal e ao parto prematuro, enquanto os ganhos superiores estão associados à macrossomia fetal e a aumento de duas vezes na taxa de cesárea.
CONTROLE PONDERAL
O peso materno é examinado de forma absoluta, assim como o ganho mensal e a relação peso/estatura (IMC);
Curva de Atalah: curva de IMC de acordo com a idade gestacional, deve ser calculado em cada consulta e colocado no gráfico;
O ganho ponderal médio ideal da grávida é de aproximadamente 12,5 kg (obesas → máximo recomendado é até 9,1 kg);
O ganho semanal para a gestante com peso ideal é de aproximadamente 400 g no 2º e 3º trimestres (<1kg ou >3kg em um mês → mudanças de hábitos alimentares ou outros fatores, como retenção hídrica na pré-eclâmpsia);
NECESSIDADES DIÁRIAS
Aumento de 300kcal/dia na ingestão sobre os níveis pré-gestacionais;
Ingerir de 5 a 6g/dia adicionais de proteína (placenta e feto consomem durante a gestação);
RESTRIÇÕES ALIMENTARES
Deve-se evitar peixes, cafeína, carnes cruas. Frutas e vegetais não higienizados corretamente e produtos não pasteurizados; a ingestão de crustáceos também deve ser limitada.
VITAMINAS E SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
Suplementação com micronutrientes aumenta o peso ao nascer dos RN e prolonga a evolução da gestação;
Suplementação com Fe e ácido fólico está associada à menor taxa de baixo peso ao nascer;
Durante a gestação, ocorre o aumento das necessidades de ferro (captação de 15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e feto e expansão da volemia); os sais de Fe provenientes apenas da dieta passam a ser insuficientes após 20 semanas para a maioria das gestantes (a deficiência de ferro é a principal causa de anemia); Nesse caso, recomenda-se a suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto (a partir do segundo trimestre é recomendada a suplementação de 60mg/dia de ferro elemental = 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato);
Na gestação, observa-se também um aumento das necessidades de ácido fólico; para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementação de 400 μg/dia e, em pacientes com antecedentes, 4 mg/dia (Deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses);
A ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada, pois a alimentação já supera a necessidade diária da gestante; A necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação;
A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/ dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos;
As gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D;
A vitamina B6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e nos casos de gestação múltipla);
IMUNIZAÇÕES
Em geral, vacinas produzidas com vírus vivos atenuados são contraindicadas na gestação!
As pacientes não imunizadas devem ser orientadas a tomar a vacina de rubéola, caxumba e sarampo (tríplice viral) no puerpério;
A vacinação do tétano é rotineiramente recomendada na gestação como forma de diminuir as taxas de mortalidade neonatal e infantil;
A vacina de eleição é a dupla bacteriana (dT, composta de toxoides contra o tétano e a difteria) no segundo trimestre; ou a tríplice bacteriana (dTpa, contendo toxoides contra o tétano e a difteria e componente pertussis acelular) no terceiro trimestre (preferencialmente entre 27 e 36 semanas) para oferecer imunidade passiva ao lactente contra a coqueluche;
As gestantes com história vacinal prévia desconhecida ou com vacinação incompleta, após sofrerem ferimentos grandes ou contaminados, devem receber, além da vacina contra tétano e difteria, a imunoglobulina hiperimune na dose de 250 UI por via intramuscular.
PRINCIPAIS QUEIXAS NA GESTAÇÃO
NÁUSEAS E VÔMITOS
Comuns na primeira metade da gestação (usualmente permanecem até 16 semanas gestacionais).
LOMBALGIA
Para reduzir a incidência e a intensidade da lombalgia, é importante orientar as gestantes a utilizarem travesseiros no dorso ao sentar e evitarem o uso de sapatos de salto alto e atividades físicas extenuantes;
O tratamento é feito com calor local, analgésicos simples e fisioterapia, além das orientações posturais.
VARIZES
O tratamento das varizes limitadas ao membro inferior é feito com repouso com membros elevados e meias elásticas. O tratamento cirúrgico durante a gestação não é recomendado, a não ser em casos muito graves que necessitam de esclerose ou mesmo ligadura das veias.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
Está relacionada ao aumento da pressão nas veias retais pela obstrução do retorno venoso causado pelo aumento uterino e pela constipação;
O tratamento consiste em correção da constipação intestinal, alívio dos sintomas com anestésicos tópicos e compressas mornas.
PIROSE
Deve-se evitar a ingestão de alimentos gordurosos e contendo cafeína.
PICA
Desvio de apetite para alimentos estranhos.
SIALORREIA
OBSTIPAÇÃO
A obstipação é muito comum e piora à medida que a gestação evolui, podendo surgir apenas no terceiro trimestre;
Não se deve prescrever óleos minerais porque eles reduzem a absorção de vitaminas lipossolúveis.
FADIGA E SONOLÊNCIA
Esses sintomas são mais comuns no início da gestação e, em geral, regridem espontaneamente por volta do quarto mês.
CEFALEIA
A cefaleia é mais comum no início da gestação e pode estar associadaa condições patológicas, como sinusite, erros de refração, enxaquecas e doenças hipertensivas (no segundo e no terceiro trimestres).
LEUCORREIA
CANDIDÍASE VAGINAL
A gravidez propicia a proliferação desse patógeno em decorrência da umidade aumentada no meio vaginal, associada à redução do pH vaginal e à alteração da imunidade celular.
ALEITAMENTO
Entre os princípios da assistência pré-natal, estão o incentivo e a orientação ao aleitamento materno. Durante as consultas, o obstetra deve identificar os conceitos maternos sobre a amamentação e se a mulher já se decidiu sobre o assunto. Nas pacientes com filhos anteriores, deve avaliar o aleitamento dos seus filhos e os motivos da interrupção.