Asma: Definição, Epidemiologia e Tratamento

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ASMA 
Dr. Osvaldo Saraiva 
Pediatria I
2022.2 
DEFINIÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica reversível que envolve o sistema de condução do ar, (vai alterar a passagem do ar e não as trocas gasosas),caracterizada pela história de sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo. 
· Havendo predisposição para o desenvolvimento da doença, os sintomas tendem a se iniciar na infância → comprometimento importante da qualidade de vida da criança. 
EPIDEMIOLOGIA
· 10% da população mundial é asmática, o que equivale a cerca de 20 milhões de asmáticos somente no Brasil.
· É a 1ª maior causa de ida ao pronto-atendimento, a 2ª maior causa de internação em enfermaria e a 3ª maior causa de internação em UTI. 
· Cerca de 80% dos pacientes com asma têm história familiar positiva. 
· A asma descontrolada compromete mais de ¼ da renda familiar entre os usuários do SUS.
FISIOPATOLOGIA
A doença é predominante de origem alérgica, com participação dos linfócitos T Helper 2, que são células apresentadoras de antígenos relacionadas à resposta imune frente à alérgenos e fungos. 
· As células LT Helper 2, devido à exposição crônica à determinados alérgenos, vai gerar uma cascata inflamatória inespecífica: essas células vão estimular a imunoglobulina E total, que por sua vez vai estimular os eosinófilos e neutrófilos a fazerem degranulação, com consequente liberação de mediadores inflamatórios, por exemplo, as interleucinas, a histamina, as prostaglandinas, os leucotrienos e o tromboxano. Esses mediadores vão atuar no sistema de condução do ar com o objetivo de eliminar o aeroalérgeno inalado. A ação dos mediadores químicos vai gerar vasodilatação dos brônquios, hipersecreção, inflamação e aumento da produção do muco. Consequentemente, o calibre dos brônquios diminui, gerando limitação do fluxo e obstrução, o que gera, por sua vez, as manifestações características da asma. 
· Lembrando que tudo isso é uma resposta inespecífica mediada pelo IgE Total. 
· A partir do momento que há predisposição genética para o desenvolvimento da asma, vai ocorrendo um mecanismo de sensibilização. Nesse caso, tudo é mediado por um IgE específico para um alérgeno, que vai atuar diretamente na membrana basal dos brônquios, gerando a asma.
DIAGNÓSTICO → É CLÍNICO!
· Tosse predominantemente seca que piora à noite e durante atividade física → principal sintoma da asma (80%). 
· Piora durante a noite, especificamente durante a madrugada, porque enquanto dormimos, é natural que haja uma redução da nossa FR, logo, há redução do fluxo de ar. Então o paciente tem um brônquio que já está obstruído em consequência da doença e não tem fluxo de ar, logo, vai ficar dispneico e vai tossir mais. 
· A tosse melhora com o uso de broncodilatador (beta-2 agonista)
· A tosse pode vir acompanhada de: 
· Chiado (sibilância)
· Dor torácica
· Dispneia 
· Limitação à atividade física 
EXAMES COMPLEMENTARES
Prova de Função Pulmonar → Espirometria: presença de distúrbio ventilatório obstrutivo com prova broncodilatadora positiva. 
· Ou seja, na primeira prova temos VEF1 diminuído (prova pré-broncodilatadora), então fazemos 400mcg de Salbutamol e submetemos o paciente a nova prova, havendo nesta melhora de 12% ou 200mL de volume do VEF1.
· Então o paciente tem um distúrbio obstrutivo (VEF1 reduzido) reversível (VEF1 melhorado após broncodilatação). 
· Vale ressaltar que, embora muito útil, a espirometria não é imprescindível, porque precisa da colaboração do paciente e do esforço máximo dele, então é passível de erro. Também por essa necessidade de participação do paciente, só vamos solicitar a partir dos 06 anos de idade. 
Obs: a gente só começa a falar em “asma” após os dois anos de idade, antes disso o paciente com sibilância recorrente, história familiar positiva para asma e/ou tem alguma característica alérgica é o que chamamos de “lactente sibilante”, é um paciente com altas chances de ser um asmático e precisa da nossa atenção. 
PROFILAXIA AMBIENTAL
Cerca de 90% dos casos de asma são de origem alérgica, sendo que os alérgenos encontrados no ambiente funcionam como gatilhos para o descontrole da doença. 
Principais Gatilhos:
· Ácaros
· Epitélio de animais 
· Fungos 
· Alimentos de origem orgânica 
· Poeira e poluição
· Fumaça (cigarro e queimadas)
Cuidados:
· Limpeza adequada da residência 
· Retirada de fatores que possam ser desencadeantes das crises 
· Higienização de colchões e travesseiros 
· Manter o quarto do paciente bem arejado
· Evitar cortinas e tapetes nos ambientes 
· Cuidado com animais domésticos 
TRATAMENTO 
Comentários Iniciais:
· A droga de maior impacto no tratamento da asma é o corticóide inalatório
· Associados aos corticóides inalatórios temos os broncodilatadores (beta-agonistas) de curta (SABA) e longa ação (LABA)
· Salbutamol → é SABA 
· Formoterol → é LABA
· Além destes, temos os antagonistas de leucotrienos, que é o Montelucaste e os imunobiológicos, que existem vários disponíveis no mercado, sendo que a escolha varia de acordo com o biomarcador mais presente para cada paciente. 
· Quando usar ou não usar LABA? 
· Nunca usar em pacientes < 06 anos 
· Sempre usar no tratamento de manutenção dos 6 aos 11 anos 
· Sempre usar no tratamento de manutenção e no resgate a partir dos 12 anos
· Desde que seja o Formoterol.
· O tratamento da asma é feito em etapas, sendo que o quadro do paciente é que determina qual a etapa que deve ser utilizada no seu tratamento, ou seja, é individual. Porém, para iniciar um tratamento de asma, sempre tendemos a iniciar pela etapa 3. 
Pacientes < 06 anos:
· Etapa I: Salbutamol nas crises.
· Etapa II: CI em dose baixa + Salbutamol nas crises
· Etapa III: CI em dose média + Salbutamol nas crises
· Etapa IV: CI em dose média + Salbutamol nas crises + Montelucaste ou corticóide VO
Paciente entre 6 e 11 anos:
· Etapa I: Salbutamol nas crises 
· Etapa II: CI em dose baixa + Salbutamol nas crises 
· Etapa III: CI em dose baixa + Formoterol + Salbutamol nas crises 
· Etapa IV: CI em dose média + Formoterol + Salbutamol nas crises 
· Etapa V: CI em dose média + Formoterol + Salbutamol nas crises + Imunobiológico
Paciente > 12 anos:
· Etapa I: CI em dose baixa + Formoterol nas crises
· Etapa II: CI em dose baixa + Formoterol ou Salbutamol nas crises
· Etapa III: CI em dose baixa + Formoterol + Salbutamol ou Formoterol nas crises
· Etapa IV: CI em dose média + Formoterol + Salbutamol ou Formoterol nas crises 
· Etapa V: CI em dose alta + Formoterol de manutenção e nas crises + imunobiológico
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA
Tem limitação às atividades físicas? Tem despertares noturnos semanais? Quantas vezes na semana precisou usar medicação de resgate? Tem qualquer sintoma diurno e quantas vezes durante a semana? 
· Não para todas as perguntas ⇒ asma controlada: stepping-down, ou seja, regressão de etapas (da etapa III vou para a etapa II, por exemplo) 
· Sim para 1 ou 2 perguntas ⇒ asma parcialmente controlada: avaliar adesão ao tratamento, avaliar uso adequado do dispositivo e avaliar profilaxia ambiental, só faço stepping-up caso tudo esteja adequado e ainda assim o paciente esteja sintomático, do contrário, mantenho na mesma etapa e faço as orientações. 
· Sim para 3 ou 4 perguntas ⇒ asma não controlada: avaliar adesão ao tratamento, avaliar uso adequado do dispositivo e avaliar profilaxia ambiental, só faço stepping-up caso tudo esteja adequado e ainda assim o paciente esteja sintomático, do contrário, mantenho na mesma etapa e faço as orientações.