Guia Completo sobre Asma

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ASMA 
SUMÁRIO 
EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................................................................................................................ 2 
FENÓTIPOS ASMÁTICOS ............................................................................................................................................................................................ 3 
FATORES DESENCADEANTES DAS CRISES .................................................................................................................................................................. 3 
PATOLOGIA ................................................................................................................................................................................................................ 5 
FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................................................................................................................ 5 
MANEJO DE ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 6-11 ANOS ............................................................................................... 6 
DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................................................................................ 6 
- É PRECISO FAZER TESTES PARA ALERGIA?........................................................................................................................................................... 7 
- É PRECISO FAZER EXAMES DE IMAGEM? ............................................................................................................................................................ 7 
- ÓXIDO NÍTRICO EXALADO ................................................................................................................................................................................... 7 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................................................................................................................................. 8 
ASMA OCUPACIONAL ............................................................................................................................................................................................ 8 
AVALIAÇÃO DA ASMA ................................................................................................................................................................................................ 8 
TRATAMENTO CRÔNICO DA ASMA (TERAPIA DE CONTROLE) ................................................................................................................................. 10 
VACINAÇÃO ............................................................................................................................................................................................................. 12 
CONDUTAS ADICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS ............................................................................................................................................. 13 
OBESIDADE .......................................................................................................................................................................................................... 13 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) ............................................................................................................................................ 13 
ALERGIA ALIMENTAR........................................................................................................................................................................................... 13 
RINOSSINUSITE E POLIPOSE NASAL ..................................................................................................................................................................... 13 
ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO (AIE) ................................................................................................................................................................ 13 
GRAVIDEZ ............................................................................................................................................................................................................ 14 
PEROPERATÓRIO ................................................................................................................................................................................................. 14 
DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA POR AAS (DREA) ..................................................................................................................................... 14 
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA .................................................................................................................................................... 15 
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES .................................................................................................................................................................... 15 
TRATAMENTO DOMICILIAR COM PLANO ESCRITO DE AUTOMANEJO ................................................................................................................ 15 
TRATAMENTO AMBULATORIAL ............................................................................................................................................................................... 16 
TRATAMENTO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA ......................................................................................................................................................... 17 
É PRECISO COLETAR GASOMETRIA ARTERIAL EM TODOS OS PACIENTES? ......................................................................................................... 17 
É PRECISO FAZER RX DE TÓRAX EM TODOS OS PACIENTES? ............................................................................................................................... 18 
É PRECISO PRESCREVER ANTIBIÓTICO EM TODOS OS PACIENTES? .................................................................................................................... 18 
QUAL É O PAPEL DA VNI NA CRISE ASMÁTICA? .................................................................................................................................................. 18 
MANEJO DE CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS ........................................................................................................................................................ 19 
AVALIAÇÃO DA ASMA .............................................................................................................................................................................................. 19 
grau de controle dos sintomas; (2) risco de eventos adversos futuros. .............................................................................................................. 19 
TRATAMENTO CRÔNICO DA ASMA (TERAPIA DE CONTROLE) ................................................................................................................................. 20 
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES ........................................................................................................................................................................ 22 
FARMACOLOGIA DAS DROGAS ANTIASMÁTICAS .................................................................................................................................................... 23 
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ASMA 
Na asma ocorrem episódios de obstrução REVERSÍVEL ao fluxo 
expiratório, os quais variam sua frequência e intensidade de forma 
espontânea ou em resposta ao tratamento, justificando manifestações 
clínicas como dispneia,sibilos, tosse e sensação de “aperto no peito”. Os 
pacientes podem ser completamente assintomáticos nos intervalos entre 
as crises, ou podem apresentar sintomas residuais contínuos. 
Existe INFLAMAÇÃO CRÔNICA nas vias aéreas inferiores, mesmo 
quando o paciente se encontra assintomático! Trata-se de um tipo especial 
de inflamação que, por mecanismos ainda pouco compreendidos, gera 
hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulo, os quais desencadeiam 
broncoespasmo. O processo inflamatório se localiza na parede de toda a 
árvore traqueobrônquica, predominando nos brônquios de médio e 
pequeno calibre, mas sem atingir os alvéolos. 
Nos pacientes que não recebem tratamento adequado, a 
persistência desse processo inflamatório crônico e da resposta 
regenerativa que o acompanha leva ao fenômeno de REMODELAMENTO 
BRÔNQUICO, que resulta em alterações estruturais irreversíveis 
(estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia/hiperplasia da camada 
muscular e das glândulas submucosas, que passam a hipersecretar muco). 
Como consequência, nestes casos, se estabelece um componente de 
obstrução FIXA ao fluxo aéreo, tal como na DPOC, e o prognóstico e a 
qualidade de vida dos pacientes pioram sobremaneira... 
EPIDEMIOLOGIA 
A asma é uma das doenças crônicas mais comuns, afetando 1-18% 
da população em diferentes países. Estima-se que existam cerca de 300 
milhões de asmáticos no mundo, com algo em torno de 250 mil óbitos 
anuais pela doença. No Brasil, provavelmente mais de 20 milhões de 
pessoas têm asma. A prevalência da asma aumentou nos países ricos nas 
últimas três décadas, mas agora parece ter se estabilizado. Nos países em 
desenvolvimento a prevalência tende a ser mais baixa, porém, vem 
aumentando em proporção direta aos índices de urbanização. A 
prevalência de atopia (uma síndrome idiopática de predisposição às doenças 
alérgicas) segue o mesmo padrão epidemiológico... 
De fato, a maioria dos asmáticos é atópica, apresentando a 
chamada “asma alérgica”. Os principais deflagradores de sintomas nesses 
pacientes são aeroalérgenos oriundos dos ácaros encontrados na poeira 
domiciliar (Dermatophagoides pteronyssinus), bem como pólens de plantas 
e pelos de animais de estimação. Às vezes, o alérgeno é uma substância a 
qual o paciente é exposto apenas no ambiente de trabalho (asma 
ocupacional). 
Apesar de poder se iniciar em qualquer idade (incluindo idosos), o 
pico de incidência se dá aos três anos de vida. Na infância, a asma é mais 
frequente em meninos, porém, em adultos, a prevalência acaba se 
igualando entre os sexos. É muito comum que a doença desapareça espontaneamente na adolescência, passando anos sem 
incomodar o indivíduo, para depois retornar na idade adulta, quando, em geral, persiste até o fim da vida. 
Fatores de Risco 
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FENÓTIPOS ASMÁTICOS 
Diferentes mecanismos etiopatogênicos podem ser 
operantes, ou seja, trata-se de uma condição heterogênea. Isso faz 
com que sejam descritos grupos de pacientes com características 
demográficas, clínicas e patológicas peculiares, os chamados 
“fenótipos asmáticos”. Todavia, até o momento, não há muita 
utilidade prática em se enquadrar o paciente numa dessas 
categorias... 
Os estudos disponíveis não permitem traçar condutas 
diferenciadas em função do fenótipo. O tratamento guiado pelo 
fenótipo parece ter alguma utilidade somente nos portadores de 
“asma refratária”. 
 
 
 
FATORES DESENCADEANTES DAS CRISES 
Diversos fatores podem precipitar crises de broncoespasmo em asmáticos, mas não em pessoas normais. Antigamente 
recomendava-se que o contato com tais fatores fosse evitado a todo custo, porém, hoje sabemos que muitas vezes isso é 
impossível... Na realidade, a ocorrência de crises deve ser encarada como um sinal de mau controle da doença, indicando a 
necessidade de intensificar a terapia controladora! Pacientes cuja asma encontra-se bem controlada conseguem permanecer 
livres de sintomas mesmo quando em contato com desencadeantes... 
 
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ATENÇÃO: betabloqueadores, AAS e AINE não têm 
contraindicação absoluta em TODOS os asmáticos! Deve-se 
avaliar cada caso individualmente... Pacientes com história de 
piora dos sintomas após o uso dessas medicações sem dúvida 
devem evitá-las, porém, muitos asmáticos conseguem tomar 
essas drogas sem problemas. No paciente nunca antes exposto 
a tais medicamentos recomenda-se prudência e bom senso 
clínico... Por exemplo: você não vai iniciar betabloqueador num 
asmático “não controlado” e com múltiplos “fatores de risco 
futuro”. Por outro lado, num paciente assintomático do ponto 
de vista respiratório, com a asma bem controlada na vigência 
de tratamento e boa função pulmonar, podemos “pagar pra 
ver” caso a indicação da droga seja consistente (ex.: atenolol 
para tratamento da doença coronariana; colírio de timolol para tratamento do glaucoma)... 
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PATOLOGIA 
Como vimos, a principal alteração patológica da asma é a existência de um processo inflamatório crônico nas vias aéreas 
inferiores. Trata-se de um tipo especial de inflamação, marcado pela infiltração mucosa principalmente por linfócitos Th2, 
eosinófilos e mastócitos. A intensidade da infiltração celular NÃO possui correlação direta com a gravidade da doença, porém, 
tanto as alterações patológicas quanto os sinais e sintomas clínicos melhoram com o uso de corticoide inalatório . Apesar de 
seus exatos mecanismos ainda não terem sido totalmente esclarecidos, sabe-se que esse tipo de processo inflamatório crônico se 
relaciona com a HIPER-REATIVIDADE BRÔNQUICA que caracteriza a asma. 
A inflamação se acompanha de uma resposta regenerativa que, quando persistente, leva ao remodelamento 
brônquico. Observa-se deposição de colágeno na membrana basal do epitélio, porém isto é apenas um marcador de infiltração 
eosinofílica, já que é igualmente encontrado na bronquite eosinofílica não asmática (condição caracterizada por tosse crônica na 
ausência de broncoespasmo). A mucosa apresenta áreas de desnudamento epitelial devido ao descolamento celular 
(friabilidade), com exposição de terminações nervosas que podem mediar reflexos colinérgicos broncoconstritores. Existe 
neoangiogênese e vasodilatação na parede brônquica, com aumento da permeabilidade capilar e eritema/edema local . Há 
também hipertrofia e hiperplasia das células caliciformes (secretoras de mucoproteínas), das glândulas submucosas e da camada 
muscular lisa. Este conjunto de modificações anatômicas contribui para o estreitamento progressivo e irreversível da via aérea 
nos pacientes que não recebem tratamento anti-inflamatório adequado. 
Na asma fatal, tais alterações afetam de forma proeminente as vias aéreas mais periféricas, sendo comum o encontro 
de plugs mucosos ocluindo completamente os bronquíolos terminais, o que impossibilita a ventilação alveolar (morte por 
asfixia). 
OBS: O que significa resposta Th1 e Th2? Os linfócitos T CD4+ (T helper ou Th ) são os "maestros" da imunidade, coordenando a 
resposta imune adaptativa contra qualquer elemento estranho que invada o organismo ("antígeno"). Isso é feito através da 
secreção de citocinas, que atraem e estimulam outras células de defesa, como macrófagos, granulócitos, linfócitos B, etc... 
Dependendo do CONJUNTO de citocinas secretadas, definem-se FENÓTIPOS diferentes de linfócitos Th! Assim, linfócitos Th1 são 
aqueles que secretam IL-1, IL-6 e TNF-alfa, estimulando a produção de IgM e IgG, além de atraírem e ativarem neutrófilos e 
macrófagos visando a eliminação completa do antígeno e a criação de uma memória imunológica protetora. A resposta Th1 se 
traduz clinicamente nas reações inflamatórias agudas habituais. Já os linfócitos Th2 secretam IL-4, IL-5 e IL-13. A IL-5 recruta e 
ativa eosinófilos, enquanto IL-4 e IL-13 estimulam a produção de IgE pelos linfócitos B (que após secretada se liga à superfície 
de mastócitos e basófilos, tornando estas células hipersensíveis ao antígenoem questão). A resposta Th2 se traduz clinicamente 
nas síndromes alérgicas, e sua persistência resulta em doenças crônicas caracterizadas por reações de hipersensibilidade, como 
a asma. 
O sistema imune "virgem", como o das crianças pequenas, possui uma tendência natural à resposta Th2. No entanto, 
seu amadurecimento desfaz esse "viés", fazendo predominar a resposta Th1. Nas doenças alérgicas (atopia), devido a 
interações entre fatores genéticos e ambientais, esse amadurecimento não acontece de forma plena... 
Recentemente foi descrita a existência de células T imaturas (chamadas de ILC2) que têm como característica o fato de 
não expressarem o receptor de células T (TCR) e secretarem citocinas de padrão Th2 em resposta a mediadores localmente 
produzidos pelas células do epitélio respiratório (IL-25 e IL-33). As ILC2 são encontradas na mucosa respiratória dos portadores 
de asma "intrínseca" (não alérgica)! Tais pacientes, ao contrário daqueles que têm asma alérgica, não demonstram 
hipersensibilidade SISTÊMICA (ex.: testes cutâneos negativos, ausência de IgE específica no sangue), apenas hipersensibilidade 
LOCAL na via aérea, justificando a hiper-reatividade brônquica. Histologicamente, a biópsia brônquica nestes casos pode ser 
indistinguível do padrão observado na asma alérgica... 
FISIOPATOLOGIA 
Como vimos, a principal alteração fisiopatológica da asma é a obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, que ocorre 
de forma predominante na fase EXPIRATÓRIA da respiração. Isso acontece principalmente devido ao broncoespasmo (contração 
da musculatura lisa brônquica), mas também em consequência ao edema da mucosa e à hipersecreção de muco no lúmen da 
via aérea. O parâmetro espirométrico mais afetado é o Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), que diminui 
subitamente. A relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) se reduz, atingindo a faixa dos distúrbios obstrutivos da ventilação (< 0,75-
0,80 em adultos ou < 0,90 em crianças). 
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O Pico de Fluxo Expiratório (PFE), que pode ser medido com aparelhos portáteis (“fluxômetros”), também diminui, 
sendo, entretanto, um parâmetro menos fidedigno do que o VEF1 medido por espirometria convencional. A resistência das vias 
aéreas aumenta, e pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar (aprisionamento aéreo), com aumento do volume residual pulmonar. 
A pletismografia evidencia estas últimas alterações. 
Na asma grave, um aprisionamento aéreo muito intenso, com aumento desproporcional do volume residual, pode 
reduzir a Capacidade Vital Forçada (CVF), fazendo a relação VEF1/CVF ficar artificialmente "normalizada". Nesta curiosa situação, 
como tanto o VEF1 quanto a CVF serão baixos, pode-se ter a falsa impressão de um distúrbio restritivo da ventilação... 
Clinicamente, no entanto, em tais casos não costuma haver dúvida quanto ao diagnóstico de asma, pois a história é geralmente 
típica... 
Raramente a crise asmática causa insuficiência respiratória aguda! A gasometria arterial do paciente costuma mostrar 
apenas HIPOCAPNIA, isto é, queda da pCO2, devido à hiperventilação alveolar (alcalose respiratória aguda). Esta alteração é 
naturalmente esperada em qualquer paciente taquipneico... Por outro lado, se houver normo ou mesmo hipercapnia (pCO2 
normal ou aumentada, respectivamente), temos um importante sinal ominoso, indicando que o paciente está entrando num 
processo de fadiga progressiva da musculatura respiratória, devendo ser intubado e colocado em prótese ventilatória. A fadiga 
tende a aparecer de forma mais precoce nas crianças asmáticas com menos de dois anos de idade... 
Nas crises muito graves, especialmente aquelas que afetam as pequenas vias aéreas periféricas e comprometem a 
ventilação alveolar, ocorre HIPOXEMIA. O mecanismo é o desequilíbrio entre ventilação e perfusão (distúrbio V/Q), isto é, o 
parênquima pulmonar (alvéolos) não recebe ventilação, mas continua sendo perfundido. Assim, o sangue passa pela circulação 
pulmonar sem ser adequadamente oxigenado, gerando queda da pO2 e da SpO2. 
MANEJO DE ADULTOS, ADOLESCENTES E CRIANÇAS COM IDADE ENTRE 6 -11 ANOS 
DIAGNÓSTICO 
A confirmação do diagnóstico de asma em pacientes com 
idade ≥ 6 anos envolve o reconhecimento clínico de um padrão 
sintomático compatível com a doença ASSOCIADO à 
demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao 
fluxo expiratório. 
A quantificação da obstrução reversível ao fluxo aéreo 
REQUER a realização de exames complementares. 
Os dois primeiros métodos idealmente devem ser 
realizados no início da manhã, e podem ser repetidos na vigência 
de sintomas. Já a broncoprovocação é reservada aos pacientes 
que se encontram momentaneamente assintomáticos e com 
espirometria normal, mas têm forte suspeita diagnóstica em 
função de uma história clínica sugestiva... Vale ressaltar que este 
último teste só costuma ser realizado em adultos. 
Na prova broncodilatadora, ministra-se um agonista 
beta-2 adrenérgico inalatório de curta ação (ex.: salbutamol), 
medindo-se o VEF1 10-15 minutos depois. Se o paciente já 
estiver em uso de agonistas beta-2 adrenérgicos deve-se 
suspender a medicação pelo menos 4h antes (no caso dos 
agentes de curta ação) ou 12h antes (no caso dos agentes de 
longa ação). Para cálculo da variação diária média do PFE deve-
se medir o PFE duas vezes ao dia (manhã e noite), aplicando a seguinte fórmula: 
[PFEmáximo - PFEmínimo ]/média dos dois valores x 100. 
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Faz-se isso diariamente, e em seguida realiza-se uma 
média ponderada de todos os valores obtidos ao longo de 
1-2 semanas. Recomenda-se que o mesmo fluxômetro 
portátil seja utilizado, haja vista que aparelhos diferentes 
podem fornecer valores significativamente discrepantes 
(diferenças de até 20% no PFE). 
Quanto maior a variação do VEF1 ou do PFE, maior 
a confiabilidade do diagnóstico de asma! Por exemplo: no 
adulto, um “ganho” de VEF1 após a prova broncodilatadora > 
15% ou > 400 ml em relação ao basal torna o diagnóstico de 
asma essencialmente inquestionável. 
A espirometria é o método de escolha para 
diagnóstico, devendo ser realizada sempre que possível. 
Contudo, dado seu maior custo e menor disponibilidade, a 
OMS recomenda que sistemas de saúde com poucos recursos 
financeiros priorizem o uso de fluxômetros portáteis para 
diagnóstico e acompanhamento da asma. Este aparelho, 
inclusive, está incluído no chamado “Pacote de Intervenções 
Essenciais em Doenças Não Comunicáveis”. A pletismografia 
e outros exames não costumam ser necessários. 
Durante infecções virais e exacerbações graves, a 
reversibilidade do broncoespasmo pode ser 
temporariamente perdida, dando resultados "falso-
negativos" nos testes respiratórios para asma... Nesta situação, se a suspeita clínica de asma for razoável, podese instituir o 
tratamento da crise com glicocorticoide sistêmico e demais medidas cabíveis repetindo-se os testes respiratórios após 1-2 
semanas. Se for mesmo asma, a prova broncodilatadora voltará a ser positiva, e o diagnóstico poderá ser definitivamente 
confirmado! 
- É PRECISO FAZER TESTES PARA ALERGIA? 
Não obrigatoriamente... Os testes cutâneos (prick tests) e a dosagem plasmática de IgE total e IgE's específicas para 
alérgenos comuns são sensíveis e específicos para o diagnóstico de alergia, no entanto, não confirmam, isoladamente, o 
diagnóstico de asma. Conforme acabamos de explicar, este é feito através do reconhecimento de sintomas respiratórios típicos 
aliado à demonstração de obstrução reversível ao fluxo expiratório. 
Ademais, a asma pode ser “não alérgica”... Não obstante, a comprovação de que o paciente é alérgico à determinada 
substância pode vir a ser útil: uma anamnese cuidadosa ajuda a estabelecer um vínculo entre exposição ao alérgeno e ocorrência 
de sintomas respiratórios. Nos casos positivos, sempre que viável, uma estratégia de evitação do alérgeno deve ser 
recomendada! A decisão de pedir ou não exames para alergia,por conseguinte, deve se basear na suspeita clínica individual. 
- É PRECISO FAZER EXAMES DE IMAGEM? 
Métodos radiográficos, como raio X e TC de tórax, costumam ser normais na asma, e também não são capazes de 
confirmar o diagnóstico da doença. No entanto, podemos solicitá-los caso se suspeite de complicações como pneumotórax, 
pneumonia ou infiltrados eosinofílicos nos portadores de aspergilose broncopulmonar alérgica. Nas crises de broncoespasmo 
grave pode haver hiperinsuflação pulmonar (retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais). A TC de 
alta resolução pode mostrar bronquiectasias e espessamento da parede brônquica, mas tais achados são inespecíficos. 
- ÓXIDO NÍTRICO EXALADO 
A medida da fração de óxido nítrico no ar exalado (FENO) possui correlação direta com a presença de eosinófilos no 
trato respiratório, e vem sendo estudada como um possível parâmetro não invasivo para medir o grau de inflamação asmática 
em alguns pacientes. Valores acima de 50 partes por bilhão são sugestivos de intensa infiltração eosinofílica e preveem boa 
resposta ao corticoide inalatório... No entanto, nem todos os asmáticos apresentam aumento da FENO (ex.: fenótipos asmáticos 
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com inflamação neutrofílica ou paucigranulocíticadas vias aéreas; tabagistas; infecções virais agudas), assim como nem todo 
aumento da FENO significa que o indivíduo tem asma (ex.: bronquite eosinofílica, rinite alérgica grave). Até o momento, a 
dosagem da FENO não é endossada como método de diagnóstico ou acompanhamento da resposta terapêutica em todos os 
asmáticos, mas pode ser indicada em casos selecionados. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Uma boa anamnese, seguida de exame físico minucioso, em geral, permite o reconhecimento das principais condições 
que mimetizam a asma. Nas obstruções de via aérea alta o paciente apresenta estridor, um sinal semiológico mais audível na 
região cervical lateral e cujas características sonoras são mais intensas na fase inspiratória (no broncoespasmo os sibilos são 
difusos pelos campos pulmonares e predominantemente expiratórios, acompanhados de aumento do tempo expiratório). Sibilos 
localizados sugerem aspiração de corpo estranho ou tumor endobrônquico (em crianças e idosos, respectivamente). 
A broncoscopia auxilia no diagnóstico de todas essas situações... Na insuficiência ventricular esquerda pode haver 
edema da mucosa brônquica como parte da congestão pulmonar, gerando sibilos difusos (“asma cardíaca”). No entanto, nestes 
casos, nota-se a presença de estertores crepitantes bibasais, achado que NÃO faz parte do quadro de asma. Aumento de BNP, 
além de ECG e ecocardiograma alterados, confirmam a origem cardiogênica dos sintomas. 
MAS CUIDADO: todos os diagnósticos diferenciais da asma podem COEXISTIR com a asma! Logo, a fim de afastar em definitivo 
a presença desta doença, é preciso realizar testes de função pulmonar, de preferência espirometria com prova 
broncodilatadora. 
Portadores de DPOC podem apresentar um componente significativo de reversibilidade sobreposto à obstrução 
brônquica fixa (irreversível) de base. Tais indivíduos são considerados portadores de ambas as doenças, se beneficiando do uso 
de corticoide inalatório em função do componente asmático. 
ASMA OCUPACIONAL 
Por estar relacionada ao trabalho, em geral acomete adultos. Estima-se que 5-20% das asmas que se iniciam na vida 
adulta sejam “ocupacionais”, isto é, a via aérea do paciente se tornou hipersensível a algum agente inalado durante as atividades 
laborativas. É muito comum que a asma ocupacional seja precedida em meses por um quadro de rinite alérgica ocupacional que, 
portanto, deve servir como sinal de alerta. O relato de melhora dos sintomas durante as férias e feriados é o dado crucial para 
pensarmos nesta hipótese diagnóstica... 
Alguns pacientes, por outro lado, já eram previamente asmáticos, apresentando apenas uma piora sintomática 
relacionada ao trabalho. Seja como for, o diagnóstico precoce é importantíssimo: a mudança de atividade nos primeiros seis 
meses permite a reversão completa do quadro! Pacientes que se mantêm no mesmo trabalho por mais de seis meses, em geral, 
desenvolvem remodelamento brônquico, adquirindo sequelas irreversíveis. 
Diante da suspeita de asma ocupacional, recomenda-se o pronto encaminhamento para um especialista em 
pneumologia. Portadores de asma ocupacional são legalmente considerados incapacitados para a prática de atividades 
profissionais que tenham exposição inevitável ao agente causador do quadro. 
AVALIAÇÃO DA ASMA 
Dois domínios diferentes, porém, inter-relacionados, devem SEMPRE ser avaliados em todo portador de asma: (1) grau 
de controle dos sintomas; (2) risco de eventos adversos futuros. A conduta terapêutica inicial será traçada de acordo com esta 
avaliação, e a cada novo encontro com o paciente os dois domínios precisam ser sistematicamente revistos, de modo que a 
estratégia em curso seja ajustada (manutenção, aumento ou diminuição na intensidade do tratamento, dependendo da resposta 
obtida). Para avaliar o grau de controle dos sintomas, fazemos quatro perguntas simples. 
 
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Vários instrumentos formais também permitem avaliar 
o grau de controle da asma, muitos deles comercialmente 
patenteados e preferidos nos estudos científicos, por serem mais 
detalhados (p. ex.: escores numéricos como o Asthma Control 
Questionnaire (ACQ) e o Asthma Control Test (ACT), entre 
outros). No entanto, a maneira mais simples e recomendada 
pelos guidelines é esta que acabamos de descrever na chamada 
de GINA Symptom Control Tool (GINA = Global Initiative for 
Asthma). 
Para avaliar o risco de eventos adversos futuros 
precisamos da espirometria (quantificação do VEF1). 
Recomenda-se que, sempre que possível, uma espirometria seja 
feita antes do início do tratamento (no momento do 
diagnóstico), repetindo-a após 3-6 meses de tratamento de 
controle e periodicamente a partir daí... Essa periodicidade pode 
variar de acordo com a necessidade clínica, porém, de um modo 
geral, todos os asmáticos devem repetir a espirometria no 
mínimo a cada 1-2 anos. Outros exames, se disponíveis, também 
podem ajudar a avaliar riscos futuros. 
A classificação de GRAVIDADE da asma é feita de forma 
retrospectiva, quer dizer, ela só pode ser estabelecida após o 
paciente estar com a doença sob controle utilizando a menor 
dose efetiva do tratamento de manutenção... 
Como você pode perceber, existe uma diferença entre “grau de 
controle” e “gravidade” da asma... 
Por exemplo: imagine um paciente com sintomas diários muito 
incômodos que ainda não iniciou o tratamento. Você prescreve 
um breve curso de corticoide oral, visando o rápido alívio 
sintomático, além de SABA conforme a necessidade, e começa 
corticoide inalatório em dose baixa associado a um agonista 
beta-2 adrenérgico de longa ação para tratamento de 
manutenção (passo 3 da escada terapêutica). Após algumas 
semanas o paciente encontra-se totalmente assintomático, 
ficando, portanto, com a asma controlada. Passados três meses 
nesta situação você decide reduzir a intensidade do tratamento, deixando apenas corticoide inalatório em baixa dose (passo 2). 
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O paciente continua assintomático ao longo dos próximos meses, mantendo a asma sob controle. Neste momento, podemos dizer 
que sua asma é na verdade leve, mesmo que no início parecesse se tratar de asma moderada ou grave... 
Outro exemplo: imagine uma criança de nove anos de idade com sintomas infrequentes, que leva uma vida 
essencialmente normal no período intercrítico, porém, quando as crises ocorrem elas demandam internação hospitalar (pelo 
menos uma vez ao ano, geralmente no outono/inverno). O padrão fenotípico da doença é claramente de uma asma extrínseca 
relacionada a algum alérgeno sazonal. Após a alta da última internação você inicia tratamento de manutenção com corticoide 
inalatório em dose média (opção de escolha nopasso 3 para pacientes com idade entre 6-11 anos), com prescrição de SABA 
conforme a necessidade. Nada muda, isto é, crises graves periódicas continuam acontecendo... O paciente então é encaminhado 
ao pneumologista, que passa o CI para dose alta e associa omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE). Agora as crises se tornam 
raras e, mesmo quando acontecem, nos anos subsequentes, apresentam pouca gravidade, conseguindo ser manejadas no 
domicílio. Neste momento, podemos dizer que se trata de asma grave, mesmo que o paciente tenha ficado assintomático a maior 
parte do tempo... 
Assim, antes de julgar a gravidade da asma, certifique-se de que todas as medidas necessárias para um adequado 
controle da doença estão sendo corretamente tomadas! Os principais pormenores que precisam ser verificados são: 
• Avalie a técnica de utilização do inalador (responsável por 80-90% dos casos de mau controle da doença): peça para o 
paciente demonstrar na sua frente como ele utiliza as medicações inalatórias. Compare com o checklist fornecido na bula 
do medicamento e corrija qualquer erro identificado. Repita este procedimento sempre que necessário; 
• Avalie a adesão ao tratamento: pergunte ao paciente, de forma empática e compreensiva, em quantos dias da semana 
ele usa a medicação. Pergunte se é mais fácil esquecer o uso durante o dia ou à noite. Confirme que a medicação fica 
guardada num lugar visível, a fim de evitar o esquecimento. Questione o paciente quanto a crenças e expectativas que 
ele tem em relação ao tratamento... Muitos não utilizam a medicação conforme prescrito simplesmente por terem medo 
de efeitos colaterais e/ou acharem que não precisam do remédio durante os períodos intercríticos (quando na verdade 
o uso contínuo da terapia de controle, além de reduzir as crises, em geral permite a redução de doses com o passar do 
tempo, diminuindo o risco de efeitos adversos); 
• Considere explicações alternativas para os sintomas respiratórios: doenças cardíacas, rinossinusite, 
ansiedade/depressão, apneia do sono, obesidade, falta de condicionamento físico, diagnóstico incorreto de asma; 
• Investigue exposição continuada a alérgenos ou irritantes: em casa ou no trabalho. Não se esqueça de perguntar 
também se o paciente está fazendo uso de alguma droga capaz de precipitar broncoespasmo (ex.: betabloqueadores, 
AAS e outros AINE). 
 
TRATAMENTO CRÔNICO DA ASMA (TERAPIA DE CONTROLE) 
O tratamento crônico da asma possui dois objetivos principais: (1) supressão dos sintomas, permitindo ao paciente levar 
uma vida o mais normal possível; (2) diminuição dos riscos futuros, que incluem o risco de exacerbações, o risco de desenvolver 
obstrução fixa ao fluxo aéreo (perda irreversível de função pulmonar) e o risco de efeitos colaterais do tratamento . Em tal 
estratégia incluem-se medidas farmacológicas e não farmacológicas. A base é o tratamento farmacológico... 
As drogas antiasmáticas se enquadram em três categorias: (1) terapia de controle; (2) terapia de resgate; (3) terapias 
adicionais para portadores de asma grave e refratária. 
Terapia de controle é aquela que deve ser utilizada diariamente, tendo como efeito a redução da inflamação nas vias 
aéreas inferiores. Propicia o controle dos sintomas e diminui riscos futuros (exacerbações e perda de função pulmonar). A 
principal droga é o Corticoide Inalatório (CI). 
Terapia de resgate deve constar na prescrição de todos os doentes, a fim de combater eventuais sintomas que 
“escapem” ao tratamento de controle. Constitui também a base terapêutica das exacerbações. O ideal é que o paciente não 
precise da terapia de resgate em nenhuma circunstância (isto é, que ele tenha um bom controle da doença). A principal droga é 
o agonista beta-2 adrenérgico de curta ação (SABA) inalatório. 
Terapia adicional consiste de medicamentos especiais cuja prescrição está restrita aos casos em que os pacientes 
utilizam a terapia de controle em dose máxima e mesmo assim permanecem sintomáticos. É feita de forma individualizada, 
podendo levar em conta características fenotípicas do paciente (ex.: asma alérgica refratária em paciente com idade ≥ 6 anos e 
11 
 
aumento dos níveis séricos de IgE tem benefício com o uso de drogas anti-IgE, como o anticorpo monoclonal omalizumabe, 
administrado pela via subcutânea). É interessante salientar que a maioria das drogas antiasmáticas, por serem ministradas pela 
via inalatória, possui elevado índice terapêutico (quociente entre a dose tóxica e a dose terapêutica), sendo, portanto, incomum 
a ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos com as posologias habitualmente recomendadas. A via inalatória permite que se 
atinjam elevadas concentrações da droga diretamente em seu sítio de ação (a via aérea), o que aumenta a eficácia terapêutica 
com baixa probabilidade de efeitos sistêmicos... 
A estratégia atual obedece a uma ESCADA TERAPÊUTICA na qual a intensidade do tratamento de controle é ajustada 
em função da resposta clínica (observada após 2-3 meses de tratamento). A decisão de “subir” ou “descer” os degraus dessa 
escada se baseia num ciclo contínuo de: (1) avaliação da asma (grau de controle dos sintomas e riscos futuros); (2) prescrição do 
tratamento no passo adequado; (3) reavaliação (resposta clínica obtida). Como a asma é uma doença dinâmica, pode ser 
necessário modificar a intensidade do tratamento de tempos em tempos, por isso o paciente precisa ser acompanhado pelo 
médico com regularidade (a cada 3-12 meses, dependendo de cada caso)... 
Foi constatado que mesmo quando a asma é infrequente existe inflamação contínua nas vias aéreas inferiores. A 
supressão dessa inflamação diminui o risco de exacerbações. Em função disso, no ano de 2019, uma mudança radical nas 
recomendações internacionais de tratamento da asma foi proposta: para pacientes com idade≥ 12 anos, a terapia de controle 
estaria indicada já no passo 1 com a combinação de CI + LABA em baixas doses (especificamente budesonida + formoterol), 
ministrado conforme a necessidade, podendo-se utilizar a mesma combinação como “resgate” preferencial (ficando o SABA 
como resgate alternativo). 
12 
 
 
Para pacientes com idade< 12 anos não existe 
recomendação específica de terapia de controle no passo 1, 
mas pode-se considerar o uso de CI (puro) em dose baixa. 
Outro ponto interessante: em portadores de asma 
e rinite alérgica comprovadamente sensíveis aos ácaros da 
poeira domiciliar (ex.: teste cutâneo positivo ou elevados 
títulos séricos de IgE contra Dermatophagoides 
pteronyssinus) pode-se lançar mão da imunoterapia 
sublingual, desde que o VEF1 seja > 70% do previsto e o 
paciente continue tendo crises a despeito do uso de CI. Este 
tratamento é feito com extratos padronizados de D. 
pteronyssinus ministrados pela via sublingual em doses 
crescentes, a fim de induzir tolerância imunológica. A 
imunoterapia também pode ser feita pela via subcutânea, 
mas esta é menos estudada e parece menos segura e eficaz 
do que a sublingual (maior risco de anafilaxia). 
Todo portador de asma, independentemente do 
passo terapêutico em que se encontre, deve receber 
informações acerca da doença e seu tratamento, incluindo 
um plano escrito de automanejo sobre como proceder em 
casos de crise (o que comprovadamente reduz a taxa de 
internações hospitalares), além de tratar eventuais 
comorbidades identificadas que possam contribuir para os 
sintomas ou dificultar o controle da asma (ex.: obesidade, 
ansiedade/depressão, tabagismo). Sempre que possível, 
uma estratégia de evitação dos fatores precipitantes 
também deve ser buscada (principalmente em se tratando 
da asma ocupacional). A grande dúvida que falta esclarecer 
é: de que modo iniciar o tratamento de controle, ou seja, EM 
QUE PASSO DA ESCADA COMEÇAR? 
Resumindo: a não ser que os sintomas sejam muito ocasionais e de pouca importância clínica (merecendo tratamento no passo 
1), comece o tratamento de controle pelopasso 2. Somente quando os sintomas forem muito importantes ou houver relato de 
crises graves comece pelo passo 3. 
Como já dito, uma vez iniciado, o tratamento de controle deve ser reavaliado após um período de 2-3 meses (ou antes, 
caso haja urgência clínica), sendo então ajustado de acordo com a resposta obtida. Se a asma não tiver sido “controlada” (após 
se confirmar adesão ao tratamento e uso correto do inalador) a conduta é intensificar o tratamento, partindo para o passo 
subsequente (step up). Uma vez atingido o controle, devemos manter o tratamento e observar o paciente por um período 
mínimo de três meses. Se a asma continuar “controlada”, deve-se tentar reduzir a intensidade do tratamento (step down), a 
fim de determinar a menor dose efetiva. Tal estratégia reduz os custos e o risco de efeitos colaterais. 
VACINAÇÃO 
Portadores de asma devem ser anualmente vacinados contra influenza (gripe). A vacina anti-influenza inativada (tri ou 
tetravalente) não precipita crises. Tem como função específica reduzir a incidência de infecção por esse vírus e sua 
morbimortalidade. A vacina antipneumocócica também está indicada nos asmáticos, uma vez que se trata de grupo com maior 
risco de morbimortalidade relacionado a esta infecção. No SUS o esquema consiste na administração sequencial das vacinas 10-
valente e 23-valente. Na rede privada, o esquema preconizado pela Sociedade Brasileira de Imunização contempla as vacinas 13-
valente e 23-valente (esta última administrada pelo menos 6 meses após a 13-valente). 
 
13 
 
 
CONDUTAS ADICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS 
OBESIDADE 
A asma é mais frequente e mais grave em obesos. As razões para isso são incertas, mas parecem envolver fatores 
mecânicos (ex.: restrição dos volumes pulmonares), bem como fatores metabólicos (ex.: secreção de adipocinas pró-
inflamatórias com repercussões sobre a árvore traqueobrônquica, aumentando sua hiper-reatividade). Ademais, pacientes 
obesos têm menor condicionamento físico, além de maior prevalência de doenças cardiovasculares, apneia do sono e DRGE 
(causas independentes de queixas respiratórias). A base do tratamento antiasmático em obesos é o corticoide inalatório. A perda 
ponderal melhora os sintomas e facilita o controle da asma, permitindo reduzir doses dos medicamentos inalatórios . Grande 
benefício é visto após a cirurgia bariátrica, porém, perdas de 5-10% do peso já podem melhorar bastante a qualidade de vida do 
paciente. 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
A asma aumenta a incidência de DRGE, pois medicamentos utilizados em seu tratamento relaxam o esfíncter 
esofagiano inferior (agonistas beta-2 adrenérgicos, teofilina), aumentando os episódios de refluxo. A DRGE pode até justificar a 
queixa de tosse seca, principalmente noturna, mas ao contrário do que se supunha até pouco tempo atrás ela não constitui 
uma causa de asma refratária ao tratamento clínico! Na realidade, a DRGE deve ser tratada (com inibidores de bomba de próton) 
quando houver sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação), tal como em qualquer outro paciente. 
ALERGIA ALIMENTAR 
Portadores de alergia alimentar têm chance aumentada de possuir asma. Nestes, a crise asmática pode aparecer como 
parte do quadro sistêmico de anafilaxia, com grande risco de óbito. É importante que o paciente e seus familiares aprendam a 
diferenciar a crise asmática “pura” (sintomas apenas respiratórios) dos episódios de anafilaxia (sintomas respiratórios + 
sistêmicos), já que neste último caso a administração precoce de epinefrina intramuscular é imprescindível para salvar a vida 
do paciente. 
RINOSSINUSITE E POLIPOSE NASAL 
Existe uma importante associação entre doença inflamatória das vias aéreas superiores (rinossinusite) e inferiores 
(asma), com a maioria dos asmáticos apresentando rinossinusite crônica (> 12 semanas de duração). A rinossinusite se 
caracteriza clinicamente pela presença de obstrução e secreção nasal (anterior ou posterior), além de dor/pressão facial e 
eventualmente conjuntivite. Ambas podem ser de natureza alérgica ou não alérgica. Na forma alérgica, é comum o surgimento 
de pólipos intranasais. A rinossinusite crônica acompanhada de polipose nasal se associa a quadros mais graves de asma. 
Portadores de rinossinusite devem ser tratados com corticoide tópico intranasal, independentemente do tratamento da asma 
(isto é, o paciente usa corticoide nasal + inalatório). O controle clínico da rinossinusite diminui sintomas respiratórios altos e 
melhora a qualidade de vida do paciente, porém, não influi no controle da asma em si se o paciente estiver recebendo 
tratamento adequado para esta última (corticoide inalatório). 
ASMA INDUZIDA POR EXERCÍCIO (AIE) 
A hiperventilação associada ao exercício é um importante deflagrador de broncoconstrição em asmáticos. Em geral, os 
sintomas se iniciam logo após o término da atividade, mas às vezes aparecem durante a prática da mesma (resolvendo-se 
espontaneamente em até 60min). Se as crises só se relacionarem ao exercício, na ausência de fatores de risco para exacerbação, 
a única conduta preconizada é a profilaxia pré-exercício com SABA inalatório, complementando com SABA inalatório conforme 
a necessidade (resgate). Por outro lado, no paciente com fatores de risco para exacerbação, ou sintomas que aparecem fora das 
situações de exercício, o tratamento habitual de controle é recomendado, isto é, no mínimo CI regular + SABA de resgate. A 
melhora da AIE, inclusive, é um dos parâmetros que indica bom controle clínico. Por outro lado, a persistência da AIE significa 
mau controle da asma, demandando aumento na intensidade do tratamento crônico (step up). 
 
 
14 
 
GRAVIDEZ 
O efeito da gestação sobre a asma é variável e imprevisível: 1/3 dos casos evolui com piora espontânea, 1/3 com 
melhora espontânea e o 1/3 restante permanece inalterado... As crises tendem a ser mais frequentes durante o 2º trimestre 
de gravidez, e devem ser agressivamente tratadas com SABA inalatório, suplementação de O2 e corticoide sistêmico, a fim de 
evitar a hipóxia fetal. Fatores mecânicos e hormonais parecem contribuir para a piora clínica em alguns casos, porém, na prática, 
é muito comum que a causa da perda de controle seja a suspensão/diminuição inadvertida do tratamento de manutenção por 
parte da mãe ou por orientação de um obstetra “desavisado”, devido ao medo (infundado) de efeitos colaterais para o 
concepto... 
Como já dito, o índice terapêutico das medicações inalatórias utilizadas na terapia de controle da asma é elevado, e isso 
inclui o risco gestacional, que é considerado clinicamente INSIGNIFICANTE. O descontrole asmático durante a gestação é muito 
mais grave do que eventuais paraefeitos das drogas antiasmáticas, comprovadamente aumentando o risco materno-fetal! Para 
o feto, por exemplo, o descontrole da asma aumenta muito a incidência de parto prematuro, baixo peso ao nascer e mortalidade 
perinatal em geral. Para a mãe, aumenta o risco de pré-eclâmpsia. O bom controle da asma durante a gestação, por sua vez, se 
associa a pouco ou nenhum aumento nesses riscos. Gestantes asmáticas devem ter o controle da asma avaliado MENSALMENTE 
até o parto. Inclusive, mesmo quando o tratamento está sendo bem-sucedido, recomenda-se postergar para o pós-parto a 
redução dos passos terapêuticos (step down)... O mesmo tratamento pode ser mantido durante a amamentação. A 
hiperventilação pode desencadear broncoespasmo durante o parto. A abordagem terapêutica deve ser idêntica à de qualquer 
crise asmática... Contudo, se altas doses de SABA forem ministradas nas 48h que antecedem o parto, aumenta o risco de 
hipoglicemia no recém-nascido, especialmente nos prematuros. Logo, uso de SABA 48h antes do parto indica monitorização da 
glicemia neonatal nas primeiras 24h de vida. 
PEROPERATÓRIO 
A asma controlada NÃO aumenta o risco cirúrgico, exceto em pacientes que já possuem remodelamento brônquico com 
perdairreversível da função pulmonar (VEF1 reduzido). Por outro lado, a asma não controlada aumenta a chance de 
broncoespasmo e complicações pulmonares no pós-operatório. Em cirurgias eletivas, recomenda-se liberar o paciente para o 
procedimento somente quando a asma estiver controlada. O tratamento de controle deve ser mantido ao longo de todo o 
peroperatório. Antes da intubação traqueal é prudente ministrar uma dose de SABA, a fim de reduzir a chance de 
broncoespasmo reflexo... 
Nas cirurgias de emergência não temos escolha (não dá tempo de otimizar o tratamento da asma se a mesma não estiver 
controlada, e nesta situação devemos esperar uma maior taxa de complicações respiratórias no pós-op.)... Pacientes que fizeram 
uso de CI em dose alta ou corticoide sistêmico por mais de duas semanas nos seis meses antecedentes à cirurgia devem receber 
hidrocortisona IV durante a indução anestésica para profilaxia da insuficiência adrenal aguda. 
DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA POR AAS (DREA) 
A DREA, antigamente chamada de “asma induzida por AAS”, é uma condição peculiar e de fisiopatogênese desconhecida, 
porém, seu curso clínico e prognóstico foram bem caracterizados. É encontrada em 7% dos adultos asmáticos em geral, e em 
15% daqueles com asma “grave”. O quadro começa com congestão nasal e anosmia, evoluindo para rinossinusite crônica e 
polipose nasal recidivante. Na sequência, o paciente começa a ter asma e hipersensibilidade ao AAS (e não raro a outros AINE). 
As crises de broncoespasmo após ingestão de AAS/AINE são acompanhadas de crises de rinite (obstrução nasal, 
rinorreia) e conjuntivite (congestão ocular, lacrimejamento). Pode haver rash cutâneo na face e pescoço. A gravidade aumenta 
de forma progressiva após episódios repetidos, podendo culminar em crise asmática fatal. O diagnóstico é dado pela história 
clínica e, se necessário, confirmado por teste provocativo (este só deve ser feito em centros especializados). Evidentemente, 
portadores de DREA devem evitar o uso de AAS/AINE (inibidores da COX-1), no entanto, isso não evita a progressão da doença... 
Além de tratar a asma e a rinite com as terapias de controle convencionais, tais pacientes se beneficiam de protocolos de 
dessensibilização, que devem ser conduzidos em ambiente hospitalar. Esta abordagem interrompe a evolução da doença e 
melhora de forma significativa os sintomas e a qualidade de vida, reduzindo a formação de pólipos nasais e as infecções deles 
decorrentes (sinusite aguda obstrutiva). Portadores de DREA que necessitem de drogas antiinflamatórias podem fazer uso de 
Coxibs (inibidores seletivos da COX2) sob supervisão médica cuidadosa... 
 
15 
 
 
ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA 
Esta condição aparece em asmáticos e portadores de fibrose cística, devendo ser suspeitada em pacientes que 
necessitam de corticoide sistêmico para controle dos sintomas, principalmente quando estão presentes bronquiectasias 
centrais e infiltrados pulmonares nos exames de imagem (o fungo coloniza a superfície da via aérea dilatada, produzindo uma 
reação ininterrupta de hipersensibilidade local). Os níveis séricos de IgE total estão elevados (> 1.000 U/l) e pode-se detectar 
altos títulos de IgE e IgG específica contra Aspergillus fumigatus no soro. Os testes cutâneos também são positivos para 
Aspergillus sp., confirmando a sensibilização alérgica. Diante deste conjunto de critérios clínicos, radiográficos e imunológicos, 
pode-se estabelecer o diagnóstico e dar início ao tratamento específico. Este é feito com corticoide oral por tempo prolongado 
(prednisona 0,5-0,75 mg/kg/dia, com redução da dose a cada 6 semanas, por um período total de 6 a 12 meses). Muitos autores 
associam itraconazol (200 mg 2x/dia) à corticoterapia (nas primeiras 16 semanas). 
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES 
Exacerbações da asma são episódios de 
piora progressiva dos sintomas e da função 
pulmonar em relação ao estado prévio do paciente 
importantes o bastante a ponto de justificar 
mudanças imediatas na conduta terapêutica. A 
evolução das exacerbações pode ser mais ou menos 
rápida, manifestando-se, portanto, dentro de um 
espectro de gravidade, o que permite individualizar 
a estratégia terapêutica. Quanto mais precoce for 
seu reconhecimento e início do tratamento, 
melhores tendem a ser os desfechos. Assim, as 
exacerbações podem ser tratadas: (1) por 
pacientes/cuidadores bem instruídos em seu 
próprio domicílio (seguindo um plano escrito de 
automanejo); (2) pelo médico assistente, em nível 
ambulatorial; (3) dentro do hospital, nos serviços de 
emergência ou centros de terapia intensiva. É muito 
importante que toda pessoa que recebe o 
diagnóstico de asma seja periodicamente avaliada 
quanto à existência de fatores de risco para ASMA 
FATAL. Se um ou mais desses fatores estiver presente, ao menor indício de exacerbação o paciente deve estar orientado a 
procurar auxílio médico urgente. 
TRATAMENTO DOMICILIAR COM PLANO ESCRITO DE AUTOMANEJO 
Pacientes bem instruídos e engajados que realizam automonitorização dos sintomas e da função pulmonar (ex.: diário 
de sintomas, confecção de gráficos com os valores de PFE), em geral, são guarnecidos com planos escritos sobre como identificar 
e proceder diante de uma exacerbação da doença. Neste plano (que geralmente é uma folha única com escrita simples e direta, 
dotada de recursos gráficos que aumentem a clareza e a compreensão) estão contidas orientações quanto ao uso de drogas de 
resgate e critérios para aumento da terapia de controle, bem como recomendações acerca de quando o paciente deve ir ao 
hospital. O primeiro passo é lançar mão da terapia de resgate (SABA inalatório) conforme a demanda. Se doses repetidas forem 
necessárias por mais de 1-2 dias, o paciente está autorizado a aumentar por conta própria o tratamento de controle. Este 
também pode ser aumentado se o paciente julgar que os sintomas estão interferindo de forma significativa com suas atividades 
diárias, ou se o PFE cair > 20% em relação ao basal por mais de dois dias. 
O aumento da terapia de controle pode ser feito dobrando-se ou quadruplicando-se a dose do corticoide inalatório 
por um período de 7- 14 dias, dependendo da faixa de dose que vinha sendo utilizada. O objetivo é passar o CI (ou a combinação 
de CI + LABA) para a faixa de dose considerada “alta” daquela medicação. Se iniciada precocemente, tal conduta pode evitar a 
progressão da exacerbação e a necessidade de corticoide oral/internação hospitalar. 
16 
 
Evidentemente, a terapia de resgate deve continuar 
sendo feita conforme a necessidade, até que a intensificação 
da terapia de controle produza seu efeito. Pacientes que 
fazem tratamento de controle com a combinação de 
budesonida ou beclometasona em baixa dose associado ao 
LABA formoterol podem usar a mesma combinação como 
terapia de resgate, uma vez que o formoterol, 
especificamente, apesar de ser um LABA, possui rápido início 
de ação, promovendo alívio do broncoespasmo agudo (e de 
quebra isso permite aumentar a dose do CI, já que ambas as 
medicações são ministradas em conjunto). Deve-se, no 
entanto, respeitar a dose máxima de formoterol, que é de 72 
mcg/dia. Se o PFE estiver < 60% do basal, além das medidas 
citadas, deve-se associar corticoide oral. 
O corticoide oral também deve ser iniciado caso não 
haja resposta clínica após 48h de intensificação do 
tratamento de controle. O esquema consiste de prednisona 
(ou prednisolona) 1 mg/kg/dia, máx. 50 mg/dia, por 5-7 dias 
para adultos e adolescentes, ou 1-2 mg/kg/dia, máx. 40 
mg/dia, por 3-5 dias para crianças com idade entre 6-11 anos. Sempre que o corticoide oral for iniciado, é mandatório contactar 
o médico assistente. 
Por fim, os critérios para ir ao hospital imediatamente são: (1) deterioração progressiva a despeito das medidas 
tomadas; (2) desconforto respiratório súbito e intenso. Se o plano de automanejo der certo, mesmo assim o paciente precisaver seu médico dentro de 1-2 semanas. Este decidirá se o tratamento de controle pode retornar à intensidade prévia após 
melhora da exacerbação, ou então se a oportunidade deve ser aproveitada para manter a progressão do tratamento de controle 
(step up), caso a avaliação clínica sugira que a asma não estava controlada antes do início da exacerbação (confirmada a adesão 
ao tratamento e o uso correto do inalador). 
 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
É realizado quando o paciente chega à consulta apresentando sinais e sintomas de exacerbação, mas obviamente sem 
critérios de gravidade que demandem o pronto encaminhamento para o hospital. 
Enquanto se providencia a transferência desses pacientes (ex.: chamar ambulância), todas as medidas terapêuticas 
cabíveis e disponíveis devem ser aplicadas (ex.: SABA inalatório, corticoide sistêmico precoce, O2 suplementar, mo-nitorização 
contínua dos sinais vitais)... 
Exacerbações asmáticas que não apresentem os critérios citados podem ser classificadas como leves ou moderadas. Se 
o paciente estiver no consultório/ambulatório e for possível fazê-lo, a conduta inicialmente tomada deve ser idêntica àquela que 
seria adotada frente a este grau de exacerbação caso o paciente estivesse no hospital, isto é: SABA inalatório em doses repetidas 
na 1ª hora, início precoce de corticoide oral (dentro da 1ª hora) e, se disponível e necessário, suplementação de O2. 
Na consulta de retorno, devemos avaliar por quanto tempo a intensificação da terapia de controle será mantida. A 
regra é: (1) curto prazo (mais 2-4 semanas) para pacientes que vinham com a asma controlada antes da exacerbação; (2) longo 
prazo (mais 3 meses) para pacientes que vinham sem controle da doença antes da exacerbação, isto é, nestes apenas 
aproveitamos para fazer o “step up” convencional da escada terapêutica. 
17 
 
É importante também jamais se esquecer de verificar aquela rotina básica... (1) adesão e técnica de uso dos inaladores; 
(2) pesquisar fatores desencadeantes modificáveis (ex.: tabagismo, exposições ocupacionais, uso de betabloqueadores, AAS ou 
AINE)... 
TRATAMENTO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA 
Pacientes com exacerbação asmática que procuram o serviço de emergência, em geral, são aqueles que apresentam 
crises graves. A gravidade da crise é facilmente determinada por meio de uma rápida avaliação clínica (anamnese + exame físico) 
com ênfase nos sinais vitais (incluindo a saturação periférica de O2, que hoje em dia é considerada um sinal vital básico). 
SpO2 < 90% em ar ambiente é um sinal ominoso tanto em adultos quanto em crianças, sinalizando a necessidade de 
tratamento agressivo. O ideal é que exames complementares capazes de quantificar a função ventilatória sejam sempre 
realizados assim que o paciente chega, antes de começar o tratamento, por exemplo: medida do PFE, com fluxômetro portátil, 
ou medida do VEF1, com espirometria convencional. Os valores obtidos servirão como parâmetros de base para monitorizar de 
forma extremamente objetiva e confiável a resposta ao tratamento! Infelizmente, no entanto, de um modo geral tais exames 
não estão disponíveis nas emergências brasileiras, mas isso não chega a prejudicar nossa conduta: as recomendações para a 
abordagem terapêutica das crises asmáticas estão essencialmente fundamentadas na avaliação clínico-evolutiva do paciente! 
É PRECISO COLETAR GASOMETRIA ARTERIAL EM TODOS OS PACIENTES? 
Não... A “gaso” só estará indicada se: (1) PFE ou VEF1 < 50% do predito; (2) ausência de resposta ao tratamento inicial; 
(3) piora clínica progressiva. A coleta deve ser realizada na vigência de O2 suplementar. Uma pO2 < 60 mmHg e/ou uma pCO2 
normal ou aumentada (especialmente quando > 45 mmHg) indicam insuficiência respiratória aguda e necessidade de intubação 
traqueal com ventilação mecânica invasiva. 
18 
 
É PRECISO FAZER RX DE TÓRAX EM TODOS OS PACIENTES? 
Não... O RX só deve ser feito se suspeitarmos de complicações do broncoespasmo (ex.: pneumotórax) ou diagnósticos 
alternativos (ex.: insuficiência cardíaca, aspiração de corpo estranho, pneumonia). Aqui vale um alerta: pacientes que não estão 
respondendo ao tratamento podem ter desenvolvido pneumotórax recentemente, logo, o limiar para a realização de RX neste 
contexto deve ser baixo, mesmo que o exame físico não seja sugestivo de pneumotórax. 
É PRECISO PRESCREVER ANTIBIÓTICO EM TODOS OS PACIENTES? 
Não... Somente naqueles que apresentam indícios de infecção respiratória bacteriana, por exemplo: febre, tosse com 
escarro purulento, dor torácica pleurítica (dor à inspiração), RX com infiltrado pulmonar (isto é, naqueles com critérios para o 
diagnóstico de pneumonia). 
QUAL É O PAPEL DA VNI NA CRISE ASMÁTICA? 
Diferentemente do que já está estabelecido para a DPOC descompensada, não há evidências científicas suficientes que 
demonstrem de forma inequívoca que o uso de VNI (Ventilação Mecânica Não Invasiva) seja benéfico na crise asmática, tanto no 
sentido de reduzir mortalidade quanto no sentido de reduzir a necessidade de internação hospitalar e ventilação invasiva. Não 
obstante, pode-se optar pelo uso deste método de maneira individualizada, respeitadas as suas contraindicações (ex.: paciente 
agitado ou com redução do sensório). Observe na o algoritmo de manejo da crise asmática no serviço de emergência em adultos, 
adolescentes e crianças com idade entre 6-11 anos. 
Após a alta do serviço de emergência ou internação hospitalar o paciente deve ter uma consulta com seu médico 
assistente dentro de 2-7 dias. O tratamento domiciliar segue os mesmos preceitos já explicados no tópico antecedente. Vamos 
acrescentar apenas um detalhe: pacientes com crises recorrentes ou que tenham tido pelo menos uma internação por asma 
grave comprovadamente se beneficiam do acompanhamento conjunto por um pneumologista... 
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MANEJO DE CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS 
Crianças com idade < 6 anos não possuem 
maturidade suficiente para compreender e colaborar com 
as manobras necessárias à realização das provas de função 
pulmonar (ex.: espirometria, medida do PFE). Desse modo, 
o diagnóstico de asma nesta população não pode contar 
com dados objetivos e confiáveis de quantificação da 
obstrução ao fluxo aéreo e demonstração de 
reversibilidade da mesma! Como vimos no estudo da asma 
em pacientes mais velhos, a documentação de tais 
alterações é considerada imprescindível para a certeza 
diagnóstica de asma! Assim, o diagnóstico de asma em 
crianças com idade < 6 anos é “empírico” e está baseado 
somente em INFORMAÇÕES CLÍNICAS... 
Uma eventual decisão de iniciar a terapia de 
controle neste grupo deve ser encarada, inicialmente, 
como um “teste terapêutico”, isto é, uma boa resposta ao 
tratamento será apenas mais um dado a favor do 
diagnóstico de asma. Para complicar ainda mais, episódios 
de sibilos expiratórios difusos são bastante frequentes nas 
crianças pequenas, em geral aparecendo no contexto de 
infecções virais inespecíficas das vias aéreas superiores 
(IVAS). As IVAS podem acontecer até 6-8 vezes por ano nos 
primeiros anos de vida, em média... Logo, crianças que 
sibilam, mesmo que de forma recorrente, não necessariamente são portadoras de asma! 
AVALIAÇÃO DA ASMA 
GRAU DE CONTROLE DOS SINTOMAS; (2) RISCO DE EVENTOS ADVERSOS FUTUROS. 
A conduta terapêutica inicial será traçada de acordo com esta avaliação, e a cada novo encontro com o paciente os dois 
domínios precisam ser sistematicamente revistos, de modo que a estratégia em curso seja ajustada (manutenção, aumento ou 
diminuição na intensidade do tratamento, dependendo da resposta obtida). Mais uma vez, as limitações inerentes à faixa etária 
dificultam a tarefa de avaliar criteriosamente a asma infantil... Em primeiro lugar, temos que avaliar o grau de controle dos 
sintomas. Para tanto, em geral, contamos mais com a contribuição dos pais/cuidadores do que com o relato do próprio paciente. 
Logo, pode haver imprecisões nesta avaliação,uma vez que os pais/cuidadores podem não perceber o grau de sintomas que as 
crianças experimentam em toda a sua plenitude! Por exemplo: crianças normais têm que brincar muito, pois isso é importante 
para o seu desenvolvimento físico e social. 
20 
 
A criança asmática pode ser mais retraída, intuitivamente 
evitando se envolver em atividades que precipitem desconforto 
respiratório. Assim, os pais podem achar que não há sintomas de 
asma, acreditando que seus filhos são apenas “mais calminhos 
mesmo”... 
Outro ponto importante: muitas crianças apresentam 
irritabilidade antes de evoluir com franca dispneia/sibilância. Logo, 
alguns pais podem achar que os filhos são “manhosos”, não 
percebendo que se trata na realidade de uma evidência de sintomas 
asmáticos não controlados... Perceba que existem pequenas 
diferenças em relação ao sistema utilizado em pacientes mais velhos 
(destacadas em negrito)... Cumpre ressaltar que também existem 
escores formais, comercialmente patenteados, que possuem este 
mesmo intuito, porém a maioria deles só foi validada para 
pacientes com idade > 4 anos (ex.: Childhood Asthma Control Test). 
Uma análise dos riscos futuros também deve ser incluída na 
avaliação da criança asmática com idade < 6 anos. Nos pacientes 
mais velhos, tal conduta necessita de dados espirométricos. Aqui, 
entretanto, teremos que contar apenas com informações clínicas... 
A menor dose de CI necessária para controle dos sintomas e 
diminuição das exacerbações deve ser descoberta e utilizada. A 
criança pequena é mais suscetível a possíveis efeitos colaterais 
sistêmicos dos CI... Uma alteração naturalmente esperada é a 
diminuição na velocidade de crescimento nos primeiros 1-2 anos 
de tratamento. Logo, a estatura deve ser cuidadosamente 
monitorada nesses pacientes. O referido atraso no crescimento, em 
geral, não repercute na altura final atingida na vida adulta. Portanto, 
se após os primeiros 1-2 anos de tratamento com CI as curvas de 
crescimento não mostrarem uma tendência de “recuperação do 
atraso de crescimento” outras causas para a baixa estatura devem 
ser pesquisadas. Na criança asmática, uma das mais comuns é 
justamente a FALTA DE CONTROLE DA DOENÇA, em particular 
quando o paciente faz uso recorrente de corticoide sistêmico... 
TRATAMENTO CRÔNICO DA ASMA (TERAPIA DE CONTROLE) 
Os objetivos do tratamento da asma nas crianças com idade < 6 anos são idênticos aos de pacientes mais velhos: (1) 
supressão dos sintomas, permitindo ao paciente levar uma vida o mais normal possível; (2) diminuição dos riscos futuros, que 
incluem o risco de exacerbações, o risco de desenvolver obstrução fixa ao fluxo aéreo (neste caso pela interferência no 
desenvolvimento pulmonar normal) e o risco de efeitos colaterais do tratamento. 
O tratamento de manutenção da asma em crianças pequenas também envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas, 
sendo o tratamento medicamentoso a base da terapia. A mesma lógica já descrita para pacientes mais velhos também se aplica 
aqui: utiliza-se uma ESCADA TERAPÊUTICA na qual a intensidade do tratamento de controle é ajustada em função da resposta 
clínica (observada após três meses de tratamento). A decisão de “subir” ou “descer” os degraus dessa escada se baseia num ciclo 
21 
 
contínuo de: (1) avaliação da asma (grau de controle dos sintomas e riscos futuros); (2) prescrição do tratamento no passo 
adequado; (3) reavaliação (resposta clínica obtida). 
Como a asma em crianças com menos de seis anos de idade costuma entrar em remissão com razoável frequência, o 
paciente precisa ser acompanhado pelo médico com mais regularidade do que os outros grupos etários (a cada 3-6 meses, no 
máximo). Se optarmos por tentar suspender o tratamento, uma consulta de revisão deve ser marcada para no máximo 3-6 
semanas depois... Como você também deve ter percebido, não se recomenda o uso de LABA em crianças < 6 anos... 
 
ESCOLHA DO DISPOSITIVO INALADOR 
Crianças com idade < 6 anos também apresentam limitações no tocante ao tipo de dispositivo inalatório que pode ser 
utilizado. Dispositivos que necessitem de coordenação entre seu acionamento e manobras de inspiração profunda, 
evidentemente, não devem ser prescritos neste grupo etário, pois não serão eficazes. Apenas os dispositivos que conseguem 
“entregar” a medicação para a via aérea do paciente através do volume corrente espontâneo é que possuem eficácia e podem 
ser usados... 
Existem dois principais: (1) nebulização convencional; (2)pMDI com espaçador ou “aerocâmara” (pMDI = pressurized 
Metered-Dose Inhaler ou “inalador dosimetrado pressurizado”). Os estudos mostram que o método mais custo-eficaz de 
administração de qualquer medicamento inalatório em crianças pequenas com asma consiste no uso de pMDI + espaçador. 
Quando o pMDI é acionado, uma dose predeterminada de medicação é liberada sob pressão na forma de um certo volume de 
aerossol. O pMDI deve estar acoplado ao espaçador... Este, também chamado de aerocâmara, possui duas finalidades: (1) 
armazenar o volume de aerossol de modo que a criança consiga inalá-lo por completo utilizando seu volume corrente 
espontâneo; (2) reter as partículas de maior peso que se depositam sobre a superfície interna do espaçador, evitando que isso 
aconteça na cavidade oral do paciente, o que aumentaria a taxa de absorção sistêmica e a chance de efeitos colaterais. 
22 
 
Existem vários tipos e tamanhos de espaçador, e isso deve ser levado em conta considerando-se o tamanho da criança. 
De um modo geral, são necessárias cinco a dez incursões respiratórias para que toda a dose de aerossol liberada dentro do 
espaçador consiga ser inalada pelo paciente. A forma como o espaçador e a via aérea do paciente se conectam também é 
importante e varia em função da faixa etária. 
Crianças muito pequenas, imaturas demais para colaborar (0-3 anos), necessitam de uma máscara facial, que deve ser 
bem adaptada ao nariz e à boca pelo parente/cuidador. O problema da máscara facial é que ela aumenta a área de contato da 
pele do rosto com a medicação, o que pode trazer problemas como o já mencionado “rash do corticoide inalatório” (devese lavar 
o rostinho do bebê após o uso). Crianças mais capazes de colaborar (4-5 anos) podem usar uma peça bucal, em vez da máscara 
facial. 
TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES 
Como não podia deixar de ser, o 
reconhecimento de uma exacerbação da asma em 
crianças muito pequenas nem sempre é uma tarefa 
fácil... Não raro, as manifestações iniciais são 
inespecíficas, e os parentes/cuidadores devem ser 
orientados quanto a isso, mantendo um elevado grau 
de suspeição. As principais alterações que denunciam o 
início de uma exacerbação em crianças com idade < 6 
anos são: 
• Aumento agudo ou subagudo da sibilância e 
da dispneia; 
• Aumento da tosse, especialmente a tosse noturna com a criança dormindo; 
• Letargia ou diminuição da tolerância ao exercício; 
• Redução nas atividades diárias, incluindo a alimentação; 
• Diminuição da resposta habitual ao SABA inalatório. 
Assim como nos pacientes mais velhos, a abordagem da exacerbação em crianças < 6 anos pode ser iniciada no próprio 
domicílio do paciente, utilizando um plano escrito de automanejo. No entanto, é preciso destacar as situações que indicam 
urgência em procurar o hospital. 
A base do tratamento domiciliar da crise é o uso de SABA inalatório. Ministra-se 2 puffs de salbutamol via pMDI + espaçador, 
podendo-se repetir essa mesma dose a cada 20min, por mais 2x. Na ausência de resposta satisfatória (necessidade de > 6 puffs 
em 1-2h), a criança deve ser levada ao serviço de emergência. Em geral, não se recomenda o início domiciliar de corticoide oral 
pelos parentes/cuidadores, sem que a criança seja avaliada antes pelo médico. 
O papel do sulfato de magnésio como adjuvante terapêutico nas crises graves não está bem estabelecido em pacientes com 
idade < 6 anos. Não obstante, alguns autoresrecomendam seu uso como diluente da solução de nebulização para crianças com 
idade ≥ 2 anos que apresentam crise de asma grave, durante a 1ª hora do atendimento. Outros recomendam seu uso intravenoso, 
na dose de 40-50 mg/kg em infusão lenta (20- 60min). Crianças com idade < 6 anos que iniciaram corticoide oral devem manter 
este tratamento por 3-5 dias apenas, podendo interrompê-lo abruptamente, sem necessidade de desmame. 
23 
 
FARMACOLOGIA DAS DROGAS ANTIASMÁTICAS 
BRONCODILATADORES 
Relaxam a musculatura lisa brônquica, revertendo o broncoespasmo. Não interferem no processo inflamatório crônico 
da via aérea, logo, não servem como terapia de controle, isto é, não devem ser usados isoladamente em longo prazo, pois não 
evitam o remodelamento brônquico. 
Existem três representantes principais: (1) agonistas beta-2 adrenérgicos; (2) antagonistas muscarínicos 
(anticolinérgicos); e (3) teofilina. 
Os agonistas beta-2 adrenérgicos são as drogas de escolha, por terem maior eficácia e início de ação mais rápido . Por 
serem específicos para o receptor β2, têm poucos efeitos diretos sobre o coração (que possui receptores β1 )... A preferência é 
pela via inalatória, já que a via sistêmica (oral ou parenteral) acarreta mais efeitos colaterais. Podem ter meia-vida curta (SABA) 
ou longa (LABA). 
 
 
24 
 
Os principais efeitos colaterais dos 
agonistas beta-2 adrenérgicos são tremores e 
palpitações, ocorrendo principalmente em 
IDOSOS. Por estimularem a entrada de K+ nas 
células, podem causar discreta redução da 
calemia, em geral, sem repercussões clínicas. 
Os anticolinérgicos bloqueiam receptores 
muscarínicos de acetilcolina, inibindo apenas o 
componente neurogênico do broncoespasmo (por 
isso sua menor eficácia em comparação com os 
agonistas beta-2 adrenérgicos, que inibem todos os 
mecanismos do broncoespasmo). Também 
reduzem a secreção de muco na via aérea. São 
classificados como de meia-vida curta (brometo de 
ipratrópio ou Atrovent ®) ou longa (tiotrópio ou 
Spiriva ®): SAMA e LAMA, respectivamente. 
O SAMA pode ser usado como adjuvante 
no tratamento agudo das crises asmáticas graves, 
mas como seu início de ação é mais tardio que o 
dos agonistas beta-2 adrenérgicos, deve sempre 
ser associado a estes. O LAMA pode ser associado 
ao tratamento crônico no paciente (> 12 anos) que 
não obtém controle da asma com o uso de CI + 
LABA. Seu acréscimo melhora a função pulmonar 
e diminui a ocorrência de crises! Os paraefeitos 
também predominam em idosos: os principais são 
xerostomia (boca seca) e, mais raramente, 
retenção urinária e glaucoma. 
A teofilina de liberação lenta (Teolong ®) 
é uma droga de uso oral que causa 
broncodilatação por inibir a enzima fosfodiesterase. Isso aumenta os níveis de AMPc intracelular, produzindo relaxamento do 
músculo liso. Infelizmente, as doses necessárias para promover broncodilatação costumam ser altas o bastante para induzir 
efeitos colaterais sistêmicos (nível sérico entre 10-20 mg/l). Ademais, a teofilina é bastante inferior ao SABA como agente 
broncodilatador... Não obstante, foi descrito que a teofilina de liberação lenta em baixas doses (nível sérico entre 5-10 mg/L) 
parece exercer discreta ação antiinflamatória, por um mecanismo molecular diferente: silenciamento da expressão de genes pró-
inflamatórios. Por isso ela passou a ser aceita como alternativa no tratamento de controle da asma, de preferência como 
adjuvante à combinação CI + LABA nos portadores de asma grave. 
As principais indicações de sulfato de Mg 2+ IV na crise asmática são: (1) ausência de resposta ao tratamento inicial, 
com persistência da hipoxemia (ou não atinge VEF1 de pelo menos 60% do predito); (2) VEF1 < 25-30% do predito (neste caso, 
já pode fazer Mg 2+ IV desde o início do tratamento). Alguns trabalhos também sugerem que a crise grave tratada com SABA + 
ipratrópio por NBZ poderia se beneficiar da solução de MgSO4 como diluente, em vez do soro fisiológico. 
 
 
 
 
 
 
25 
 
CONTROLADORES DE INFLAMAÇÃO 
Diversos fármacos são capazes de reduzir a 
inflamação asmática nas vias aéreas inferiores, 
reduzindo não apenas os sintomas, mas também os 
riscos futuros, por evitar o remodelamento 
brônquico. São eles: (1) corticoide inalatório ou 
sistêmico; (2) antagonistas do receptor de 
leucotrieno; (3) cromonas; (4) anti-IgE; e (5) anti-IL-5. 
O corticoide inalatório revolucionou o 
tratamento da asma e hoje representa a base da 
terapia de controle. Quanto mais precocemente 
iniciado, maior o benefício. O CI literalmente “limpa” 
a infiltração mucosa por linfócitos Th2, eosinófilos e 
mastócitos, reduzindo a hiperreatividade brônquica. 
Seu efeito se dá no núcleo das células, silenciando a 
expressão de genes pró-inflamatórios e ativando a 
expressão de genes anti-inflamatórios. Efeitos 
colaterais sistêmicos são raros (em geral, quando altas 
doses são usadas por longos períodos). Na realidade, o 
bom controle da asma propiciado pelo CI faz com que 
o paciente necessite de menos cursos de corticoide 
oral/venoso, o que no fim das contas resulta em menos 
exposição sistêmica. Não obstante, paraefeitos locais 
são relativamente comuns quando a técnica de uso do 
inalador é inadequada. O ideal é que seja utilizado um espaçador, cujo objetivo é reter partículas de aerossol de maior peso, 
evitando que estas “caiam” na mucosa orofaríngea. Isso diminui a ocorrência de rouquidão, cujo mecanismo é amiopatia das 
cordas vocais. É importante também enxaguar a boca com água e cuspir logo em seguida! Isso diminui a chance decandidíase oral. 
 
Em relação ao uso sistêmico, já está provado que 
a via oral tem a mesma eficácia do que a via intravenosa 
no tratamento das crises, sendo a primeira, pela sua maior 
comodidade, preferível. Ambas levam cerca de4h para 
começar a agir... Cerca de 1% dos asmáticos necessita de 
corticoide oral crônico como terapia adicional para 
controle da doença. A menor dose possível deve ser 
empregada (de preferência ≤ 7,5 mg/dia de prednisona), 
mas mesmo assim o risco de efeitos colaterais sistêmicos é 
significativo no longo prazo. 
Leucotrienos são mediadores inflamatórios com 
poderosa ação broncoconstritora secretados por 
mastócitos e eosinófilos na via aérea do portador de 
asma. O bloqueio de seu receptor cys-LT1 por drogas de 
uso oral como zafirlucaste (Accolate ®) e montelucaste 
(Singulair ®, Piemonte ®) é eficaz e bem tolerado. A 
associação CI + LABA é superior como terapia de controle 
da asma no longo prazo, porém pode-se acrescentar um 
antagonista de receptor de leucotrieno em pacientes que 
não atingem o controle da doença. A resposta é maior em 
alguns indivíduos do que em outros e não existe uma 
26 
 
explicação definitiva para este achado, tampouco uma maneira de prevê-lo. 
Cromonas como o cromoglicato (Intal ®) e o nedocromil (Tilade ®) são especialmente eficazes na asma alérgica e na AIE, 
e já foram muito populares no tratamento da asma em crianças, porém, além de serem menos eficazes do que o CI, impõem sérias 
dificuldades práticas: são necessárias várias administrações diárias, e seus ina-ladores precisam ser lavados com frequência para 
não ficarem entupidos por resíduos da medicação. Atualmente são muito pouco usados. 
O omalizumabe (Xolair ®) é um anticorpo monoclonal anti-IgE indicado como adjuvante para pacientes com idade ≥ 6 
anos que possuam asma alérgica refratária à combinação de CI + LABA na vigência de níveis elevados de IgE no sangue. Pode 
melhorar o controle da doença e reduzir exacerbações. É ministrado pela via subcutânea a cada 2-4 semanas, e seu custo é muito 
alto. 
O mepolizumabe (Nucala ®) e o reslizumabe (Cinqaero ®) são anticorpos monoclonais anti-IL-5, enquanto o 
benralizumabe (Fansera ®) é um bloqueador do receptor de IL-5. Todos são de uso parenteral... Como a IL-5 é a citocina que 
recruta e ativa eosinófilos, tais drogas reduzem eosinófilos no