Hemostasia e Coagulação Sanguínea

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FISIOLOGIA CAMILA SANTIAGO 
 
 
FISIOLOGIA | MEDICINA 
FISIOLOGIA: COAGULAÇÃO 
 Hemostasia 
- Prevenção da perda de sangue 
- Toda vez que um vaso sanguíneo sofre lesão ou 
ruptura, a hemostasia é mantida por vários mecanismos 
que incluem: 
1. Espasmo muscular 
2. Formação de tampão plaquetário 
3. Coagulação sanguínea 
4. Crescimento eventual fibroso no coágulo sanguíneo 
para obturar o orifício de forma permanente 
 
1. Espasmo muscular 
- Após a ruptura o corte de um vaso sanguíneo, ocorre 
a vasoconstrição (contração) – serotonina 
- Imediatamente, após a ocorrência de corte ou ruptura 
de um vaso sanguíneo, o estímulo do vaso 
traumatizado determina a contração de sua parede; 
instantaneamente, esse processo reduz o fluxo de 
sangue pela ruptura do vaso 
- A contração resulta de reflexos nervosos, do espasmo 
miogênico local e de fatores humorais locais 
provenientes dos tecidos traumatizados e das plaquetas 
sanguíneas 
- Os reflexos nervosos são iniciados por impulsos de 
dor ou por outros impulsos originados no vaso 
traumatizado ou nos tecidos vizinhos 
- Grande parte da vasoconstrição resulta, 
provavelmente, da contração miogênica local dos 
vasos sanguíneos desencadeada pela lesão direta da 
parede vascular 
- Nos casos dos vasos de menor calibre, as plaquetas 
são responsáveis por grande parte da vasoconstrição, 
devido à liberação da substância vasoconstritora 
tromboxana A2 
- Quanto maior o traumatismo do vaso, maior o grau 
de espasmo, assim, um vaso que tenha sido 
literalmente seccionado costuma sangrar muito mais 
do que o vaso que tenha sido rompido por 
esmagamento 
- Esse espasmo vascular local pode durar muitos 
minutos ou mesmo várias horas; durante esse tempo, 
podem ocorrer o tampão plaquetário e coagulação 
sanguínea 
- A importância se mostra em indivíduos cujas pernas 
sofreram traumatismo por esmagamento e apresentam 
algumas vezes espasmo tão intenso em vasos de 
grande calibre, como a artéria tibial anterior, que não 
há perda letal de sangue 
2. Formação do tampão plaquetário 
- Acúmulo de plaquetas para formar um tampão 
plaquetário no vaso lesado (adesividade das plaquetas 
– tromboplastina) 
Plaquetas 
- Formadas na medula óssea a partir de 
megacariócitos, que são células extremamente grandes 
da série hematopoiética da medula óssea 
- Os megacariócitos fragmentam-se em plaquetas ainda 
na medula óssea ou pouco depois de penetrar no 
sangue, especialmente quando tentam passar através 
dos capilares pulmonares 
- Concentração normal de plaquetas no sangue: entre 
150.000 e 300.000/microL 
- As plaquetas no sangue são totalmente substituídas a 
cada 10 dias, aproximadamente 
- Liberação plaquetária: a membrana do 
megacariócito se funde à membrana dos sinusoides 
venosos atingindo a circulação periférica 
- No citoplasma das plaquetas, são encontrados 
diversos fatores ativos, como: 
Moléculas de actina, miosina e trombostenina, que 
pode ocasionar a contração de plaquetas 
Resíduos do retículo endoplasmático (RE) e 
complexo de Golgi, que sintetizam várias enzimas e 
armazenam grandes quantidades de íons cálcio 
Sistemas enzimáticos que sintetizam prostaglandinas, 
hormônios locais (reações vasculares e outras reações 
teciduais locais) 
A proteína fator de estabilização da fibrina, para 
coagulação sanguínea 
Fator de crescimento, que pode induzir a 
multiplicação e o crescimento das células endoteliais 
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vasculares, das células musculares lisas vasculares e 
dos fibroblastos, resultando em crescimento celular 
que ajudará no reparo das paredes vasculares lesadas 
- Na superfície da membrana das plaquetas existe uma 
camada de glicoproteínas que impede a aderência ao 
endotélio normal, mas que permite aderência em 
áreas lesadas da parede vascular, em particular às 
células endoteliais lesadas e, sobretudo, a qualquer 
colágeno exposto das camadas mais profundas da 
parede vascular 
- A plaqueta é uma estrutura muito ativa, sua meia-
vida no sangue circulante é de 8 a 12 dias, ao fim desse 
prazo, seus processos vitais cessam 
- A seguir, a plaqueta é eliminada da circulação, 
principalmente pelo sistema de macrófagos dos 
tecidos; mais de 50% das plaquetas são removidas 
pelos macrófagos do baço 
Mecanismo do tampão plaquetário 
- Quando as plaquetas entram em contato com uma 
superfície vascular lesada, como as fibras de colágeno 
na parede vascular ou até mesmo as células 
endoteliais lesadas, as plaquetas imediatamente 
modificam suas características drasticamente: 
Começam a dilatar 
Assumem formas irregulares 
Suas proteínas actina e miosina sofrem contração 
vigorosa e ocasionam a liberação de grânulos contendo 
múltiplos fatores ativos 
Tornam-se pegajosas, de modo que aderem às fibras 
colágeno 
Secretam grandes quantidades de ADP 
Liberam tromboxano A2, que atua ativando as 
plaquetas vizinhas 
- O ADP e o tromboxano atuam sobre plaquetas 
vizinhas, ativando-as, e a viscosidade dessas plaquetas 
determina sua aderência às plaquetas originalmente 
ativadas 
A proteína Fator de von Willebrand vaza do plasma 
para o tecido lesionado, aumentando a aderência de 
plaquetas 
- Assim, a parede vascular local ou os tecidos 
extravasculares lesados desencadeiam um ciclo vicioso 
de ativação de um numero sucessivamente crescente 
de plaquetas, que atraem numero cada vez maior de 
plaquetas, com a consequente formação de um tampão 
plaquetário 
- A princípio, esse tampão é bastante frouxo, mas em 
geral, é eficiente para impedir a perda sanguínea se a 
lesão vascular for pequena 
- A seguir, durante o processo subsequente de 
coagulação sanguínea, formam-se filamentos de fibrina 
que se fixam às plaquetas, formando dessa maneira um 
tampão firme 
- O mecanismo de tamponamento plaquetário é de 
suma importância para fechar pequenas rupturas em 
vasos sanguíneos muito pequenos, que ocorrem 
centenas de vezes por dia 
- Com efeito, múltiplos orifício pequenos através das 
próprias células endoteliais são quase sempre fechados 
por plaquetas que se funde com essas células 
endoteliais, formando uma membrana celular 
endotelial adicional 
- O indivíduo que apresenta pequeno número de 
plaquetas desenvolve literalmente centenas de 
pequenas áreas hemorrágicas sob a pele e em todos os 
tecidos internos 
 3. Coagulação do sangue 
- O coagulo começa a se formar dentro de 15 a 20 
segundos, se o trauma da parede for grave, e dentro de 
1 a 2 minutos, se for menor 
- O processo da coagulação é iniciado por substancias 
ativadoras, tanto da parede vascular traumatizada 
quanto das plaquetas, e por proteínas sanguíneas que 
aderem à parede vascular lesada 
- Dentro de 3 a 6 minutos após a ruptura do vaso, se o 
orifício vascular não for muito grande, todo o orifício 
ou a extremidade do vaso são preenchidos pelo 
coágulo. Depois de 20 minutos a 1 hora, o coágulo se 
retrai, fechando ainda mais o vaso 
Organização fibrosa ou dissolução do coágulo 
sanguíneo 
- Uma vez formado, o coágulo sanguíneo pode seguir 
dois destinos diferentes: 
1. Pode ser invadido por fibroblastos, formando tecido 
conjuntivo em toda a extensão do coágulo: quando se 
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forma num pequeno orifício da parede vascular, é 
invadido por fibroblastos → essa invasão começa 
dentro de poucas horas após a formação do coagulo e 
prossegue até a organização completa do coágulo em 
tecido fibroso dentro de cerca de 1 a 2 semanas 
2. Pode dissolver-se: quando ocorre formação de um 
coágulo sanguíneo maior, como o que ocorre quando 
o sangue extravasa nos tecidos, substancias especiais 
do próprio coágulo tornam-se ativadas e atuam como 
enzimas para dissolvê-lo 
Mecanismo da coagulação sanguínea 
- Mais de 50 substancias importantes para a 
coagulação sanguínea já foram identificadas no sangue 
- Algumaspromovem a coagulação e são denominadas 
pró coagulantes, ao passo que outras inibem a 
coagulação e são conhecidas com anticoagulantes 
- Em condições normais, predominam os 
anticoagulantes, de modo que o sangue não coagula; 
entretanto, quando se ocorre ruptura de um vaso, os 
pró coagulantes na área da lesão tornam-se “ativados” 
e se sobrepõe aos anticoagulantes, com o consequente 
desenvolvimento de um coágulo 
- A coagulação ocorre em três etapas essenciais: 
1. Substâncias ativadoras da protrombina, são 
formados em resposta à ruptura do vaso 
2. O ativador da protrombina catalisa a conversão da 
protrombina em trombina 
3. A trombina atua como enzima para converter o 
fibrinogênio em filamentos de fibrina, que envolvem 
as plaquetas, eritrócitos e plasma, formando o coágulo 
propriamente dito 
- A protrombina é uma proteína plasmática que se 
encontra presente no plasma normal. Trata-se de uma 
proteína instável, que pode ser facilmente desdobrada 
em compostos menores, um dos quais é a trombina 
- A protrombina é continuamente formada no fígado, 
sendo utilizada também, de modo contínuo, em todo o 
organismo para o processo da coagulação sanguínea 
- Se o fígado for incapaz de produzir protrombina 
(necessita de vitamina K), sua concentração 
plasmática cai até valores demasiado baixos para 
promover a coagulação sanguínea normal dentro de 
24h 
Conversão do fibrinogênio em fibrina 
- O fibrinogênio é uma proteína com alto peso 
molecular que ocorre no plasma. É formado no fígado, 
de modo que, em certas ocasiões, a presença de 
hepatopatia diminui a concentração de fibrinogênio 
circulante 
 - Devido a seu grande tamanho molecular, o 
extravasamento de fibrinogênio nos líquidos 
intersticiais é normalmente muito pequeno e, por ser 
um dos fatores essenciais no processo da coagulação, 
os líquidos intersticiais habitualmente coagulam pouco 
ou não chegam a coagular 
- A trombina é uma enzima proteolítica, que atua 
sobre o fibrinogênio para remover 4 peptídeos de cada 
molécula de fibrinogênio, formando um monômero de 
fibrina que tem capacidade automática de sofrer 
polimerização com outras moléculas de monômeros de 
fibrina 
- Muitos monômeros de fibrina polimerizam-se em 
segundos, constituindo longos filamentos de fibrina 
que formam o retículo do coágulo 
- Nas etapas iniciais dessa polimerização, os 
monômeros de fibrina são mantidos unidos por 
ligações não covalentes fracas de hidrogênio, e os 
filamentos não apresentam ligações cruzadas, assim, o 
coágulo resultante é fraco e pode ser rompido com 
facilidade 
- Uma substância denominada fator de estabilização 
da fibrina liberada pelas plaquetas aprisionadas no 
coágulo precisa ser ativada, trabalho realizado pela 
trombina 
- A mesma trombina que determina a formação de 
fibrina também ativa o fator de estabilização de 
fibrina, que atua como enzima para formar ligações 
covalentes entre os monômeros de fibrina, bem como 
múltiplas ligações cruzadas entre os filamentos 
adjacentes de fibrina, aumentando enormemente a 
resistência tridimensional da rede de fibrina; 
Início da coagulação: formação do complexo 
ativador da protrombina 
- Os mecanismos de coagulação podem ser 
desencadeados por traumatismo da parede vascular e 
dos tecidos adjacentes, traumatismo do sangue ou 
contato do sangue com células endoteliais lesadas ou 
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com colágeno e outros elementos teciduais fora do 
endotélio vascular 
- Em cada caso, levam à formação do complexo 
ativador de protrombina, que causa, então, a conversão 
da protrombina em trombina 
- O ativador da protrombina pode ser formado de duas 
maneiras básicas, embora, na realidade, ambas 
interajam constantemente entre si: 
1. Via extrínseca: começa com o traumatismo da 
parede vascular e dos tecidos adjacentes que liberam o 
fator tecidual 
2. Via intrínseca: trauma tecidual 
Mecanismo extrínseco: 
- Ocorre de acordo com 3 etapas: 
1. O tecido traumatizado libera um complexo de vários 
fatores, denominado tromboplastina tecidual 
2. Ativação do Fator X para formar o Fator Xa → 
papel do Fator VII e do fator tecidual 
3. Efeito do Fator Xa na formação do ativador de 
protrombina → papel do Fator V 
Mecanismo intrínseco: 
- Para desencadear a coagulação, inicia-se com o 
traumatismo do próprio sangue ou pela exposição 
do sangue a superfície de carga negativa, o colágeno 
de parede vascular traumatizada: 
1. Ativação do Fator XII e liberação de fosfolipídios 
plaquetários 
2. Ativação do Fator XI 
3. Ativação do Fator IX pelo Fator XIa 
4. Ativação do Fator X – função do Fator VIII 
5. Ação do Fator Xa na formação do ativador da 
protrombina – função do Fator V (idêntica à última 
etapa da via extrínseca) 
Co fatores de coagulação: 
- Cálcio: age mediando a ligação dos Fatores IXa e 
Xa, junto com as plaquetas, através da ligação terminal 
dos resíduos gama-carboxi dos fatores IXa e Xa, junto 
com os fosfolipídios da membrana das plaquetas. O 
cálcio também está presente em vários pontos da 
cascata de coagulação 
Exemplos de anticoagulantes farmacológicos: 
heparina e varfarina 
Retração do coágulo 
- Dentro de poucos minutos após a formação do 
coágulo, ele começa a sofrer retração e, em geral, 
expele a maior parte do líquido retido (soro) em seu 
interior em 20 a 60min 
- As plaquetas são necessárias para que ocorra retração 
do coágulo, assim, a incapacidade de haver retração do 
coágulo indica que o número de plaquetas no sangue 
circulante está baixo 
- As plaquetas aprisionadas no coágulo continuam a 
liberar substâncias pró coagulantes, uma das quais é o 
fator de estabilização da fibrina, que produz cada vez 
mais ligações cruzadas entre os filamentos de fibrina 
adjacentes 
- À medida que o coagulo se retrai, as bordas do vaso 
sanguíneo rompido são aproximadas, contribuindo 
para o estado final de hemostasia 
4. Crescimento de tecido fibroso no coágulo 
sanguíneo 
- Regeneração: crescimento de endotélio no local do 
coágulo sanguíneo para obturar o orifício do vaso 
sanguíneo lesado. Depois, o coágulo é removido e 
degradado 
Ciclo vicioso da formação do coágulo 
- Uma vez iniciado o desenvolvimento do coágulo 
sanguíneo, ele normalmente se estende em poucos 
minutos para o sangue circulante 
- Isto é, o próprio coágulo inicia um ciclo vicioso para 
promover mais coagulação 
- Uma das causas mais importantes disso é o fato de a 
ação proteolítica da trombina permitir sua ação sobre 
muitos outros fatores de coagulação sanguínea, além 
do fibrinogênio 
- Por exemplo, a trombina possui efeito proteolítico 
direto sobre a própria protrombina e tende a clivá-la 
em mais trombina 
- Além disso, atua sobre alguns dos fatores de 
coagulação responsáveis pela formação do ativador da 
protrombina 
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- Aceleração das ações dos Fatores VIII, IX, X, XI e 
XII 
- Agregação de plaquetas 
- Uma vez formada uma quantidade crítica de 
trombina, desenvolve-se um ciclo vicioso que provoca 
cada vez mais coagulação sanguínea e maior formação 
de trombina 
- Assim, o coágulo sanguíneo continua a crescer até 
que algo faça cessar esse crescimento 
Formação do tecido de reparo 
- Após a retração do coágulo, o próximo evento que 
demora entre 5 a 10 dias é a invasão do coágulo por 
fibroblastos, células de reparo que formação o tecido 
conjuntivo fibroso (cicatriz) 
Fibrinólise 
- É uma resposta ao depósito de fibrina formado no 
organismo de um indivíduo 
- O plasminogênio liberado pelas células endoteliais é 
ativado em plasmina, cuja função é degradar a fibrina 
formada 
- A plasmina digere as fibras de fibrina, fibrinogênio, 
fator V, fator VIII, protrombina e fator VIII 
- Quando o coágulo é formado, grande quantidade de 
plasminogênio fica retido dentro dele 
- Os tecidos lesionados do endotélio liberamlentamente o ativador do plasminogênio tecidual (t-
PA), o qual converte o plasminogênio em plasmina 
 
Condições para um sangramento excessivo: 
Deficiências hepáticas de vitamina K 
- Os fatores de coagulação são proteínas plasmáticas 
formadas no fígado e que podem ter sua síntese 
diminuída por doenças, tal como hepatite, cirrose e 
febre amarela aguda 
- A vitamina K é fator essencial para a enzima 
carboxila hepática, necessária para a formação da 
protrombina, fator VII, fator IX e fator X 
- Hemorragias por deficiências de vitamina K: mais 
comuns em recém nascidos, pacientes com doenças 
gastrointestinais graves ou problemas com a vesícula 
biliar 
Hemofilia 
- Doença caracterizada por deficiência específica de 
um ou mais dos fatores de coagulação, exclusiva do 
sexo masculino 
- Estes fatores são transmitidos geneticamente pelo 
cromossomo X, com caracteres recessivos 
- Hemofilia A ou clássica: deficiência do fator VIII 
(85% dos casos) 
- Hemofilia B: deficiência do fator IX (outros 15%) 
- Na hemofilia, os sangramentos só ocorrem quando há 
um traumatismo 
- Tratamento atual: administração do fator deficiente 
purificado ou transfusão 
Trombocitopenia ou plaquetopenia 
- Deficiência plaquetária 
- Sinais: pequenas hemorragias puntiformes (púrpura 
trombocitopênica) resultantes de rupturas de capilares 
- Trombocitopenia idiopática: sem causa definida. 
Hoje, sabe-se que algumas pessoas desenvolvem 
autoanticorpos contra as próprias plaquetas 
- Principais causas: autoimunidade, irradiação da 
medula óssea e a aplasia por hipersensibilidade a 
medicamentos 
Condições tromboembólicas 
- Trombos: coágulos anormais que se desenvolvem no 
interior dos vasos sanguíneos 
- Êmbolos: coágulos intravasculares desprendidos e 
transportados pelo sangue 
- Principais causas: 
Aspereza na superfície interna dos vasos causada por 
infecções, arteriosclerose ou trauma 
Aumento da viscosidade do sangue e consequente 
baixa da velocidade de fluidez nos vasos 
- Condições intravascular disseminada 
Grande quantidade de tecido traumatizado ou 
necrosado, endotoxinas bacterianas 
Liberação de fator tecidual 
Formam pequenos coágulos em grande quantidade 
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Sangramento pela remoção de vários fatores de 
coagulação 
Anticoagulantes 
Heparina: atua no sistema de coagulação, impedindo a 
ação da trombina presente sobre o fibrinogênio, 
mediante a formação de um complexo heparina-
antitrombina III 
- Usada por injeção direta no sangue circulante em 
hemodiálise, grandes cirurgias e quadros de afecções 
tromboembólicas (0,5 a 1,0mg/kg de peso) 
- É destruída na circulação pela enzima heparinase 
- Antídoto anti-heparina: protrombina 
Anti agregantes plaquetários 
- São substâncias que inibem a agregação das 
plaquetas, mas não interferem nos mecanismos da 
coagulação, não se constituindo, portanto, em 
anticoagulantes 
- Aspirina: seu efeito anti agregante independe das 
suas propriedades analgésicas e antipiréticas. Tem sido 
amplamente utilizada na prevenção de trombose 
coronariana, principalmente em indivíduos portadores 
da aterosclerose. Seu grande inconveniente é a 
agressão à mucosa gástrica 
- Dipiridamol: amplamente utilizado na prevenção de 
tromboses, além de ter ação vasodilatadora 
Avaliação laboratorial da coagulação 
- Coagulograma 
Tempo de protrombina – TP: avalia os fatores de 
coagulação II, V, VII e X (via extrínseca), sendo que, 
destes, os fatores II, VII e X são vitaminas K 
dependentes 
Tempo de tromboplastina parcial ativada – TTPA: 
é um procedimento laboratorial que avalia a via 
intrínseca (fatores VIII, IX, XI e XII) e comum 
(fibrinogênio, protrombina, fatores V e X) da cascata 
de coagulação