Protocolo de Sepse: Importância e Desafios

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Clínica Médica Thalita Albuquerque – Medicina 7ºP 
Protocolo de Sepse 
Importância 
Tem altíssima morbimortalidade e acontece com 
frequência na prática. Um estudo feito no Brasil, com mais 
de 300 UTI’s elegíveis, mostraram que a letalidade da 
sepse chega a 55,7%. A cada segundo uma pessoa morre 
de sepse no mundo. 
Letalidade alta 
Dificuldade de diagnóstico - local de trabalho é precário 
(coleta e resultado de exames- hemocultura, falta de 
medicamentos); 
Desconhecimento do público leigo - Existem doenças que 
a população em geral conhece os sinais (IAM- dor no peito 
que irradia para o braço; AVC- paralisia de face, etc.), mas 
quando se trata da sepse, os sinais de confusão mental, 
taquicardia e hipotensão não são reconhecidos como 
possíveis sinais de sepse e muitas vezes o leigo não leva 
pra o hospital o mais rápido possível, perdendo a hora de 
ouro para tratar a sepse. 
Desconhecimento dos profissionais de saúde - Muitos 
desconhecem o que é sepse, a importância do tratamento 
precoce, de solicitar o pacote, de coletar as culturas, de 
reconhecer que um paciente taquicárdico, taquipneico e 
com febre pode estar séptico, que precisa investigar. 
Muitas vezes a equipe de enfermagem anota os dados da 
triagem, como febre e taquicardia, e o médico acaba 
tratando apenas a febre. 
Acesso inadequado - Acesso inadequado aos recursos; 
Limitação de recursos - Falta frasco de cultura, de 
antibiótico; 
Processos inadequados - Sepse é uma doença 
negligenciada - É uma doença que é tempo-dependente, 
como AVC e IAM, e tem uma mortalidade altíssima, 
entretanto não é dada a devida importância; 
BAIXA PERCEPÇÃO 
A sepse é uma doença tempo-dependente, ou seja, 
quanto mais demora de tratar, maior a morbimortalidade 
desse paciente. Se há demora em iniciar o antibiótico, a 
cada hora há risco do paciente piorar, dele precisar de 
droga vasoativa, de ir pra ventilação mecânica, de evoluir 
com injúria renal dialítica, de ir pra uma unidade de 
tratamento intensivo. Então existem riscos de sequelas 
pra esse paciente, que mesmo que melhore as funções, a 
morbidade é grande (demora de alta, pode ter escaras, 
pode ficar dependente de oxigênio, etc.). 
Reconhecer e tratar rapidamente; 
A janela de tempo (∆t) para iniciar o tratamento da sepse 
é de 1h. a chance de o paciente evoluir para mortalidade 
após essa hora é grande. 
A sepse é difícil de ser reconhecida, porém fácil de ser 
tratada. Quando está no início, é difícil de ser reconhecida, 
mas é mais fácil de ser tratada. Quando evolui, ela se torna 
mais perceptível, porém é mais difícil de ser tratada. 
O paciente que chega séptico ele vai diretamente para a 
sala vermelha, é aberto o protocolo de sepse e inicia-se o 
tratamento. SEPSE É EMERGÊNCIA!!! 
Definições 
Sepse: antigamente existiam os 
termos SIRS (síndrome da 
resposta inflamatória 
sistêmica), sepse, sepse grave e 
choque séptico. Porém, eles 
foram suspensos e hoje só se 
diz sepse e choque séptico. 
Resumindo: temos sepse quando a resposta do organismo 
frente ao agressor é amplificada determinando a 
disfunção de órgãos e sistemas. 
Ou seja, você tem um quadro infeccioso, por exemplo, 
uma pneumonia, uma amigdalite, uma erisipela, uma ITU, 
pielonefrite, enfim, um foco infeccioso bem definido, e 
esse foco infeccioso tá gerando uma resposta exagerada 
do organismo, levando a disfunção ou disfunções 
orgânicas. 
Ex. paciente tem uma pneumonia, você fez os critérios do 
CURB, PORT ou PSI, o paciente pode ser tratado em casa. 
A partir do momento que o paciente tem uma pneumonia 
e uma ou mais disfunção orgânica a mais (neurológica, 
respiratória, hemodinâmica, renal, hepática, 
hematológica), ele não tem só uma pneumonia, tem uma 
sepse de foco pulmonar. Pode ser um foco dentário, etc. 
➢ Quando suspeitar de sepse? 
 
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SIRS: usa esses quatro critérios quando há suspeita de 
sepse: 2 critérios + um possível foco infeccioso; 
Então ainda utiliza o SIRS para se pensar em um quadro de 
sepse. 
OBSERVAR VALORES NO QUADRO 
Quanto à temperatura, o paciente pode apresentar 
hipotermia e hipertermia; Taquicardia; Taquipneia; 
Glóbulos brancos: podem estar aumentados ou 
diminuídos; ou apresentar mais de 10% de leucócitos 
jovens; 
Dois ou mais desses critérios com a presença de um foco 
infeccioso, aumenta a suspeita de sepse. 
O SIRS deixou de ser usado porque era muito sensível, 
paciente grande queimado, por exemplo, ou em processo 
de REMIT, pode apresentar esses critérios, sem que seja 
de fato, um quadro de sepse. 
 
Apesar do qSOFA ser mais recente, ele utiliza critérios que 
podem diagnosticar um paciente em um quadro mais 
avançado de sepse. 
Neste caso, recomenda-se usar tanto o SIRS, quanto o 
qSOFA, de forma que os dois utilizados juntos, tem maior 
chance de diagnosticar um paciente com sepse. 
Disfunções Orgânicas 
 
Neurológica: Paciente confuso, letárgico, que comumente 
não é assim; 
Pulmonar: Paciente taquipneico tem disfunção pulmonar, 
então é possível avaliar apenas clinicamente (FR e SpO2), 
não necessitando obrigatoriamente da relação PO2/FiO2; 
Hepático: paciente pode apresentar icterícia, mas nem 
sempre o aumento de bilirrubina é tão significativo a 
ponto de causar icterícia (acima de 2,5), portanto esse 
aumento de bilirrubina é visto dosando a quantidade 
através do exame (inclusive é um dos exames pedidos no 
pacote da sepse); 
A oligúria nem sempre é possível de ser notada, é também 
através da dosagem de creatinina que avalia disfunção 
renal; 
 
De acordo o que o paciente for apresentando, ele pontua 
no escore SOFA; 
Nem sempre é preciso de exames, muitas vezes o quadro 
é claro e o diagnóstico de sepse é feito clinicamente, 
principalmente quando determinado o foco infeccioso (se 
pulmonar, etc.); 
Tratamento da Sepse 
 
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Pacote de 1h - Abrir o pacote Sepse 
1. Dosagem do lactato: se estiver >2, deve-se dosar 
novamente mais tarde para ver se não está ocorrendo 
o cleareance de lactato (se o lactato está caindo); 
2. Fazer a hemocultura antes de iniciar o antibiótico. 2 
amostras de hemocultura em sítios periféricos 
diferentes; Se for suspeita de endocardite o protocolo 
é coletar 3 amostras; 
3. Administrar antibióticos de largo espectro; 
direcionado para aquele foco infeccioso, se 
pneumonia comunitária, beta-lactâmicos + 
macrolídeos, se pielonefrite, ceftriaxona, ou seja, 
antibiótico bem direcionado para o foco infeccioso; 
4. Começar rapidamente a administração de 
cristaloides, paciente hipotenso e com lactato > 4; o 
ideal seria fazer um ecocardiograma a beira leito, para 
saber se o paciente suporta líquido, mas como nem 
sempre é uma realidade, a dosagem recomendada é 
de 30mL/kg, nas primeiras 3h. Soro fisiológico ou 
ringer lactato; o ringer lactato é mais recomendado. 
5. Aplicar vasopressores se o paciente permanecer 
hipotenso após ressuscitação volêmica, mantendo 
uma meta de pressão arterial média de 65mmHg; a 
melhor droga para isso é a noradrenalina. A segunda 
droga a ser usada, caso não haja resposta, é a 
vasopressina, só entra se a noradrenalina estiver em 
uma dose maior que 0,25mcg/kg/min. Caso ainda não 
haja resposta, deve-se avaliar se o paciente tem 
disfunção miocárdica (ecocardiograma, cianose de 
extremidades, enchimento capilar alargado, 
saturação venosa central baixa, etc.), nesses casos a 
dobutamina pode ser associada. 
Outra medicação importante em um quadro de choque 
séptico é a hidrocortisona; os pacientes quando estão com 
doses acima de 0,25 a 0,5mcg/kg/min de noradrenalina, 
além de associar a vasopressina, deve-se associar a 
hidrocortisona. A hidrocortisona não vai melhorar o 
quadro nem diminuir a mortalidade do choque séptico, 
mas estudos mostram que ela diminui a necessidade do 
vasopressor. O paciente nesse quadro tem uma 
insuficiência de adrenal, por isso também se associa a 
hidrocortisona. A dose é 200mg/dia (50mg de 6 em 6h ou 
coloca no soropara correr na bomba de infusão em 24h); 
➢ Exames laboratoriais- KIT SEPSE 
Hemograma: leucograma e plaquetometria; uma 
leucocitose, uma leucopenia, um desvio a esquerda ou 
plaquetopenia, fortalece a hipótese de sepse. 
Creatinina: avaliar a função renal; 
Bilirrubinas: avaliar disfunção hepática; 
Gasometria: avaliar a disfunção respiratória: relação 
FO2/PO2; 
RNI também é um exame para ver disfunção hepática, 
apesar de não entrar no SOFA; 
TGO e TGP: enzimas que vão avaliar lesão hepática; (há 
muitos casos de hepatite isquêmica pela sepse); 
PCR: avaliar o grau de inflamação do paciente, favorece o 
diagnóstico de infecção; 
Na, K e ureia ajudam na avaliação da disfunção renal; 
E não esquecer as duas amostras de hemocultura; e 3 na 
suspeita de endocardite; 
De acordo a suspeita do foco da sepse, deve-se marcar (à 
direita), se de foco urinário, caso apresente sintomas 
urinários, sempre pedir a cultura; 
Em caso de foco pulmonar, raio-X, ou TC; 
 
Frascos de Hemocultura; 
O antibiótico inicialmente é de uso empírico, pois só 
depois de 72h a 96h que a hemocultura sai; A 
antibioticoterapia é feita de acordo o sítio infeccioso e de 
acordo as recomendações do SCIH do hospital; 
 
No primeiro dia faz-se dose cheia do antibiótico: 
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Ex.: iniciar cefepima para o paciente, no primeiro dia faz a 
dose cheia de cefepima que é 1g de 8h em 8h; (não 
considera a função renal); 
A partir do 2º ou 3º dia, ajusta a dose de acordo a função 
renal do paciente; 
Ex.: 1g de 12h em 12h ou 500mg de 12h em 12h; de 
cefepima; 
Idealmente, mas não obrigatoriamente, o antibiótico deve 
ser iniciado após a coleta da cultura; em caso de falta de 
frasco de hemocultura, de demora de coleta, a prioridade 
é iniciar o antibiótico, pois este deve ser iniciado dentro de 
1h; 
Descalonar o antibiótico é trocar de acordo o resultado da 
hemocultura; 
➢ Controle do foco infeccioso 
 
Esses quadros necessitam ser resolvidos, pois só o 
antibiótico não será eficaz para a resolução do quadro; 
Amigdalite com abscesso (cirurgião de cabeça e pescoço 
para drenar abscesso), colecistite, pielonefrite, cateter 
venoso central com sinais flogísticos, pielonefrite com 
obstrução (tem que passar cateter duplo J); sonda vesical 
de demora também pode ser um foco. 
 
Peritonite fecal, úlcera de decúbito (escara), fasceíte 
necrotizante; Desbidramento/ amputação; 
 
A obstrução pode levar a infecção, a resolução do quadro 
é a passagem do cateter duplo J; 
 
Para iniciar a antibioticoterapia: ver qual que é o foco 
infeccioso, se o paciente é comunitário ou hospitalar (se 
há algum fator de risco para germes multirresistentes). 
Fatores de risco para germes multirresistentes 
➢ Uso de antibióticos nos últimos 90 dias; 
➢ Internação hospitalar nos últimos 90 dias; 
➢ Imunossuprimidos (pacientes oncohematológicos 
ou que fazem uso de imunossupressores); 
➢ Tratamento Quimioterápico; 
➢ Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise; 
➢ Institucionalizados oriundos de presídios ou asilos; 
➢ Presença de dispositivos invasivos; 
➢ Quadro resumindo: quando pensar em sepse: 
 
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Atualização: as novas recomendações são de iniciar o 
antibiótico na 1ª hora se paciente chocado; 
Caso o paciente tem alta suspeita, com foco infeccioso 
claro, preenchendo todos os critérios: iniciar antibiótico; 
Se paciente não chocado e a sepse não é provável, 
somente é possível, estabilizar o paciente, pedir os exames 
do pacote sepse e se for sepse, só tratar após a 
confirmação;