CASO CLINICO SOAP

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CASO CLINICO SOAP
Carlos, 55 anos, sexo masculino, negro, casado, residente em Teresina PI. O paciente possui diabetes tipo 2 não controlada, de modo que procurou farmacêutico, a fim de renovar as receitas de seus medicamentos. Desse modo, durante a consulta foi medida sua pressão arterial, conforme as medidas de rastreio de HAS recomendam. Assim sendo, observou-se o valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg. 
Identificação do paciente
CS, é um paciente de 55 anos, negro, que trabalha como pedreiro desde a adolescência. Tem ensino fundamental completo, é casado e tem 4 filhos. Atualmente, mora com sua esposa, uma de suas filhas além de uma neta, em Alfenas-MG. 
Queixa principal
Paciente vai ao consultório, a pedido de sua esposa, para renovar sua receita de metformina e glibenclamida (diabético mal controlado). 
História da doença Atual (HDA)  
Paciente até o dia de sua última consulta era normotenso, porém buscava o PSF com baixíssima frequência, mesmo com a insistência da equipe, da esposa e mostrava baixo interesse em relação a sua diabetes mal controlada há alguns anos. 
Conforme as medidas recomendadas de rastreio da HAS, durante a consulta o médico realiza a medição da PA e verifica um valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg. 
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Carlos é nascido e mora em Alfenas-MG, provedor da casa, trabalha como pedreiro. Fora as atividades do trabalho, não realiza atividade física. Além disso, relata que toda a família está “um pouco acima do peso por causa da comida boa” de sua esposa, e pode-se perceber que o paciente apresenta sobrepeso. Ainda, relata ingesta de álcool ao menos uma vez por semana há vários anos e é tabagista.  
Foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 há cinco anos e continua sem controlar a doença. Na época, foi orientado o tratamento não medicamentoso, ao qual não aderiu de forma alguma, e os medicamentos, os quais toma de maneira esporádica, segundo ele.
De família simples e baixa escolaridade, Carlos não se sente confortável acessando serviços de saúde e não demonstra muito interesse em cuidar da própria saúde. Só se dirige ao PSF a pedido da esposa que se preocupa com a saúde dele e, segundo o paciente, “vive pegando no pé” para que ele se cuide.
Atualmente mora com sua esposa, Maria (50 anos, hipertensa) e sua filha e neta. Somente ele trabalha na casa e sustenta os demais. Apresenta uma boa relação com todos na família e é muito querido.
Exame físico
Primeiramente, o médico realiza o exame físico voltado para o acompanhamento do paciente diabético. Avalia-se o ganho ou perda de peso e verifica-se que o paciente aumentou em dois quilos do seu peso anterior, pesando agora 96kg, com 1,80 de altura, caracterizando sobrepeso, caminhando para obesidade de grau 1. Também, é observado a ausência de neuropatias através da avaliação da sensibilidade e reflexos, além da ausência de vasculopatias perceptíveis à palpação das artérias. Ademais, verifica-se o estado da pele e dos pés, também não encontrando demais anomalias.
Portanto o médico realiza a medição da pressão arterial e verifica um valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg, como descrito anteriormente. Essa medição foi feita com os equipamentos devidamente calibrados, e o paciente se encontrava sentado há pelo menos cinco minutos em repouso. Ainda, o paciente não havia fumado, ingerido álcool ou praticado exercícios físicos na última hora.
Visto que somente essa medição é insuficiente para o diagnóstico, e considerando o histórico do paciente, pede-se uma MRPA (monitorização residencial da pressão arterial).
Exames complementares
Considerando o histórico do paciente e seus diversos fatores de risco para HAS, o médico pede para o paciente realizar a MRPA (monitorização residencial da pressão arterial). Este exame se faz necessário para a
distinção entre a HAS e a hipertensão do avental branco ou até uma hipertensão mascarada. Nesse caso, a hipótese diagnóstica principal de HAS poderia ser excluída ou confirmada pelo exame. Ainda, utilizou-se o MRPA em detrimento do MAPA pela maior disponibilidade dentro do SUS.
Todos os procedimentos para essa monitorização foram explicados ao paciente e à família de modo que se obtivesse um resultado fidedigno. O resultado do exame revelou uma pressão arterial média de 140/93 mmHg, o que fecha o diagnóstico como hipertensão arterial sistêmica.
Diagnóstico
A suspeita de diagnóstico da HAS assintomática somente foi possível em função da realização do rastreio recomendado pela Diretriz Brasileira de Hipertensão. O rastreio possibilitou verificar uma alta de pressão no consultório, o que por si só não é suficiente para um diagnóstico de HAS, portanto, pediu-se exames complementares para fechar um diagnóstico.
 O paciente se encaixa no perfil epidemiológico da HAS, sobrepeso, tabagista, com ingesta de álcool frequente. Além destes fatores, pode ser discutido como o fato de Carlos ser negro afeta ou não sua predisposição para a doença; por um lado ser de etnia negra é considerado um claro fator de risco, mas por outro lado, a maioria destes estudos não foram realizados no brasil, não levando em conta, portanto, a miscigenação. Dessa forma não é claro o quanto esta característica influencia em sua predisposição genética.
Em suma, a HAS é uma condição crônica, comumente assintomática, a qual pode estar conectada a fatores genéticos, sociais, ambientais e epigenéticos. De maneira breve, consiste em um aumento persistente da pressão arterial (PA) como um todo, isto é, PA sistólica (PAS) ≥ a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ a 90 mmHg, quando medidas com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. Ainda, ela pode gerar complicações graves para a saúde dos indivíduos portadores, em especial, no âmbito cardiovascular.