Vasculites - Anatomia Patológica e Fisiopatologia

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1 AFP II Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
 
Vasculites 
 
• As vasculites são classificadas de acordo com o calibre do vaso acometido, são divididas em vasculites 
que acometem vasos de grande calibre, médio calibre e pequeno calibre 
 
• Podem ser primárias, as primárias são idiopáticas, não tem causa conhecida 
• Também podem ser secundárias a uma enorme variedade de doenças 
• Diagnóstico é difícil, é importante a correlação anatomo-clínica 
 
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• A classificação se dá pelo calibre dos vasos acometidos 
• O ANCA tem dois tipos, o c-ANCA e o p-ANCA 
• O c-ANCA é o anticorpo anti proteinase 3, está no citoplasma da célula, principalmente do Neutrófilo, 
e o p-ANCA é um anticorpo mieloperoxidase, que está perinuclear. 
• Isso ajuda a diferenciar a vasculite de pequenos vasos 
• A proteinase 3 está no citoplasma, e a mieloperoxidase perinuclear 
 
• As vasculites podem estar tanto no compartimento arterial, como no venoso, e podem acometer os 
capilares, principalmente as de pequeno calibre 
 
• A detecção desses anticorpos é feita no soro, colhe o sangue do paciente, é um teste sorológico, não 
tem imunoistoquímica 
• algumas vasculites podem ser diferenciadas geralmente pelo anticorpo que está mais associada 
 
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• As vasculites exemplificadas acima são idiopáticas, primárias, mas também algumas vasculites de 
pequeno calibre secundárias podem ser ANCA positivo, por exemplo as medicamentosas 
 
 
• Apesar de classificarmos as vasculites pelo calibre do vaso acometido, há uma sobreposição. Uma 
vasculite que que acomete preferencialmente vasos de grande calibre, vai obviamente poder lesar 
vaso de médio calibre 
• Por exemplo, a Poliarterite nodosa geralmente está relacionada a vasos de médio calibre, mas 
também poderão acometer vasos de calibre um pouco maior, ou menor 
• Pode haver sobreposição entre inflamação e calibre de vaso, e classificação de vasculite 
 
• O processo inflamatório pode ser misto, com infiltrado inflamatório misto, de polimorfonuclear, 
pode ser granulomatoso, linfocítico, comprometer toda extensão do vaso, ou ser segmentar 
 
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ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES 
 
 
• Ligeiramente mais comum nas mulheres (3M:1H) 
• O maior fator de risco é o envelhecimento, raramente acomete pacientes antes dos 5o anos (DADO 
IMPORTANTE!) 
• Geralmente granulomatosa, acomete aorta e seus ramos maiores 
 
• Arterite de células gigantes está geralmente localizada na interface da íntima com a camada média 
muscular, e geralmente relacionada com a lâmina elástica interna 
• o infiltrado inflamatório é localizado entre a íntima e média, relacionado a fibra elástica da lâmina 
elástica interna 
 
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• não tem causa conhecida, mas tem relação com o envelhecimento 
• ocorre geralmente onde há degradação das fibras elásticas 
 
 
• O infiltrado inflamatório e o seu desenvolvimento está relacionado à degeneração da lâmina elástica 
interna, que tende a acontecer com o envelhecimento, ou progride com ele 
• Acaba ocorrendo a ativação de linfócito T, produção de radicais livres, e interleucinas, principalmente 
IL-1 e IL-6, e fator de crescimento derivado de plaquetas 
• produção de interferon gama 
• ativação de macrófagos 
• produção de fator de crescimento do endotélio vascular 
• e hiperplasia da íntima 
• o linfócito T normalmente tem participação na formação do macrófago, ou na ativação do macrófago 
e transformação e diferenciação do macrófago epitelioide, e formação da célula gigante multinuclear 
 
 
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• polimialgia reumática é uma doença sistêmica, em que o paciente tem enfraquecimento muscular 
generalizado, que começa cervical caudal 
• claudicação de mandíbula - começa a mastigar, dói e para, tem dificuldade para articular as palavras 
• doença imunológica geralmente dá febre, que é difícil de determinar a causa 
• Não tem nada específico de exame laboratorial, a elevação sérica de PCR e VHS apenas indicam 
processo inflamatório em atividade (eleva também em processo neoplásico) 
• exame complementar que faz o diagnóstico, é retirado um segmento de artéria, geralmente 
temporal, que chega a ficar palpável. Tem que biopsiar o segmento “doente”, não adianta biopsiar 
segmento que não vai fazer diagnóstico 
 
 
• Corte histológico: parede arterial, em cima vemos a íntima, com infiltrado inflamatório linfocitário, 
hiperplásica. 
• Com eosinofilia é a lâmina elástica interna com sua forma alterada, e circundada por célula gigante 
multinucleada 
• Um corte histológico deste, no contexto clínico, o diagnóstico é de arterite de células gigantes 
• o achado de células gigantes não é necessário, o paciente pode ter uma arterite de células gigantes 
e não encontrarmos no corte histológico a célula gigante 
• a transformação do interstício é o termo correto, é melhor do que usar degeneração 
 
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• Corte histológico também de parede arterial 
• vemos a íntima 
• Luz está obstruída, pois já ocorreu no lúmen vascular inflamação na parede do vaso, e a luz foi 
obstruída por trombo e recanalizou 
• trombo antigo cicatrizado 
• célula gigante na interface íntima muscular, ou média 
• arterite de células gigantes numa artéria de grande calibre 
• deve ser uma mulher, com uns 60 anos, dor de cabeça, distúrbio visual, PCR de 60, claudicação de 
mandíbula, e que tem uma suspeita de arterite de células gigantes, a biópsia foi realizada e mostrou 
esse padrão 
 
• artéria de grande calibre 
• inflamação transmural, desde a íntima até a adventícia 
• lâmina elástica na interface íntima, média com inflamação importante, células gigantes 
• quase chegando na adventícia, outra área de inflamação com granuloma (seta vermelha) 
• é uma arterite de células gigantes, com toda espessura da parede acometida, desde a íntima até a 
adventícia 
ARTERITE DE TAKAYASU 
 
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• é também uma arterite, ou vasculite, que acomete vasos de grandes calibre 
• ANTES DOS 50 ANOS, é do paciente jovem, predileção muito maior em mulheres 
• mulheres jovens são as mais acometidas 
 
• aorta e seus ramos agora podem ser artéria renal, artérias ilíacas, muda um pouco a apresentação 
clínica 
• subclávia e o tronco braquiocefálico pode estar acometido, por isso você tem diminuição de pulso 
braquial, e podemos ter diferença de pulso arterial entre os braços 
• a parede do vaso inflama, há uma estenose, o sangue vai passar numa área mais estreita e vai dar 
origem a um ruído, que é o sopro 
• também não tem marcador laboratorial 
• diagnóstico não precisa de biópsia normalmente, arteriografia é utilizada 
• lesão com formato de “salsicha” 
 
 
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• contraste chega e desaparece de novo, onde tem estreitamento 
• não chega a ser uma oclusão completa, mas é um estreitamento, pois o contraste consegue passar 
• falha de enchimento nos principais ramos da aorta 
 
• espessamento da parede, nesse caso a inflamação é transmural, já é uma fase mais crônica, em que 
não vejo célula gigante multinucleada, pois já tem muita fibrose. Mas, o padrão inflamatório é 
granulomatoso 
 
• principais características para distinguir a arterite de células gigantes da Takayasu 
o células gigantes é ligeiramente mais comum nas mulheres, já a arterite Takayasu é muito mais 
comum nas mulheres do que nos homens 
o o início dos sintomas na arterite de células gigantes é nos pacientes com mais de 50 anos, 
Takayasu é menos de 40 anos 
o etnia para células gigantes são descendentes de indivíduos provenientes da Europa, e 
Takayasu da Ásia 
o inflamação tem o mesmo padrão granulomatoso, a diferença é que na de células gigantes a 
biópsia é importante para o diagnóstico, já na de Takayasu não é tão importante, pois o 
diagnóstico pode ser radiológico 
o os primeiros vasos envolvidos são ramos da artéria carótida externa na de células gigantes, e 
aorta e seus ramos na Takayasu 
o hipertensão renovascular na de células gigantes é rara, pois ela é muito mais cranial do que 
caudal, e ela é comum na Takayasu, pois aorta abdominal é bastante afetada 
o pode ter associação com HLA 
 
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o em relação à evolução clínica da arterite de células gigantes, pode ser limitada, pode ter início, 
meio e fim com tratamento ou sem tratamento. Geralmente o tratamento é com 
imunossupressão. Já Takayasu é uma doença crônica, que o paciente vai controlar, 
imunossupressor tem algum valor, mas não é tão eficiente 
o resposta a corticoide é boa nos dois casos 
o intervenção cirúrgica é rara para tratar a sequela, obstrução, complicação na de células 
gigantes, e na Takayasu é mais comum 
• Lembrar que vasculite é uma causa de hipertensão secundária 
• E hipertensão renovascular, se chegar em um caso de descobrir obstrução de artéria renal, lembrar 
da arterite de Takayasu 
POLIARTERITE NODOSA 
 
 
• também é idiopática 
• basicamente uma arterite em que há necrose, e essa necrose é segmentar 
• tem associação com hepatite B 
 
 
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• Acima está a ordem de frequência de acometimento da artéria muscular 
 
• O mais importante é o paciente que teve um diagnóstico recente de hepatite B 
 
• Sintomas constitucionais são inespecíficos 
 
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• Livedo reticular da esse aspecto geométrico, com linhas vermelho arroxeadas, geralmente em 
membros inferiores, mas pode ser no abdome 
• não é exclusiva dessa doença, apenas demonstra uma doença vascular 
 
• HBsAg não quer dizer que tem a doença, pode ser um portador do vírus B. Mas, se tem o HBeAg 
positivo ele tem doença, tem hepatite B 
• Nesse caso, ele tem o antígeno e o vírus está replicando, então nos primeiros meses ele pode 
desenvolver poliarterite nodosa 
 
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• também ocorre aspecto de salsicha, onde inflama estreita 
• ocorre dilatação e estreitamento 
 
• lesão da vasculatura renal, pode ser pela presença ou lesão de microaneurismas 
• Chegando na periferia do rim, e quando a parede inflama pode dilatar e dar origem a esses 
microaneurismas, que podem romper, sangrar, ou levar a infarto renal 
 
• múltiplos microaneurismas no polo superior 
 
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• Formação de microaneurismas na artéria do antebraço, e a lesão neurológica em que o paciente não 
consegue levantar o punho 
 
• Parede arterial espessada, com infiltrado inflamatório na íntima 
• a camada muscular está com infiltrado inflamatório misto, com monopolimorfonuclear e eosinófilo 
• a poliarterite nodosa não tem padrão granulomatoso 
• geralmente a necrose que acontece é fibrinóide 
 
• fibrina - necrose fibrinóide 
• lesão pode ser segmentar 
• a seta está mostrando um segmento preservado da artéria 
• Há acometimento do segmento inflamado, com necrose fibrinóide 
DOENÇA DE KAWASAKI 
 
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• rara no nosso meio 
• idiopática 
• No início da pandemia foi feita uma associação de que Covid é um gatilho para arterite coronariana, 
principalmente em crianças, e a doença de Kawasaki é isso 
• um arterite, principalmente coronariana 
 
• mais comum em crianças e adultos jovens 
 
• Coronária com microaneurisma 
 
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VASCULITE POR DEPÓSITO DE IMUNOGLOBULINA A 
 
 
• já falamos sobre 
 
• pode ser um depósito anti essa imunoglobulina polimérica 
• muito mais prevalente na infância 
• discretamente mais comum em homens 
 
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• púrpura é imprescindível 
• pequenos focos de hemorragia que se elevam e conseguimos palpar 
• nefropatia se apresenta na criança com: hematúria, primeira coisa que se espera, podendo ter 
proteinúria 
• autolimitada 
• sem tratamento específico efetivo, só minimizar sinais e sintomas 
 
• diagnóstico clínico 
• pode confirmar o diagnóstico com biópsia de pele, faz imunofluorescência 
• vasculite leucocitoclástica 
 
 
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• colonoscopia de uma criança com vasculite por IgA, com várias áreas de sangramento difuso 
 
• sinais e sintomas desaparecem 
 
• afastar problemas de coagulação e plaquetas 
 
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• depósito de IgA na parede do vaso, biópsia de pele 
DOENÇA DE BEHÇET 
 
 
• também é idiopática 
• geralmente acomete mucosa oral e genital 
 
• pode afetar indivíduos de qualquer idade, mas é comum em crianças 
• vasculite leucocitoclástica, ou com leucocitoclasia 
• arteríola com a parede infiltrada por células inflamatórias predominantemente neutrofílicas 
• é uma vasculite neutrofílica, tem muito neutrófilo e eles acabam sendo degradados, entram em 
necrose e apoptose, e forma-se uma poeira nuclear junto desse infiltrado inflamatório 
 
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• os núcleos mais picnóticos corados com hematoxilina são os restos dos neutrófilos, responsáveis pela 
formação dessa poeira nuclear 
• A vasculite leucocitoclástica é um padrão morfológico de várias vasculites diferentes, aparece na 
doença de Behçet, mas também é um padrão na vasculite por IgA, das vasculitesmedicamentosas, 
poliangiite microscópica, temos que avaliar o contexto clínico para determinar o tipo 
 
• mais comum em indivíduos jovens 
• uveíte é um dado importante para o diagnóstico 
 
• pode acometer articulações 
• sem marcador laboratorial 
• biópsia ajuda, mas não é diagnóstico 
 
• lesão ulcerada na mucosa oral e na região genital 
 
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• marcadores da doença 
 
• infiltrado inflamatório pode estar relacionado com o vaso, mas também é perivascular intersticial 
 
• necrose fibrinóide, fibrina na parede da artéria da veia 
• deposição de fibrina pode estar em diversas doenças 
VASCULITES E ANCA 
 
 
 
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• padrão de imunofluorescência do C-ANCA 
• teste sorológico que demonstra anticorpo anticitoplasma de neutrófilo 
• Esse é um C-ANCA por imunofluorescência indireta 
• tem uma coloração no citoplasma, o núcleo está multilobular, são as áreas claras não reativas 
• o anticorpo geralmente é direcionado a proteínase 3, e geralmente ele é mais positivo nos pacientes 
com poliangeíte com granuloma 
• neutrófilos vão apresentar a reação quando o anticorpo encontrar o seu antígeno, que é a proteinase 
3 no citoplasma do neutrófilo 
 
• o P-ANCA é o contrário, vai marcar o núcleo 
• o anticorpo apesar de ser citoplasmático, é perinuclear, então é antimieloperoxidase 
• o citoplasma praticamente não aparece, não tem a florescência, e acaba marcando o núcleo, pois é 
um anticorpo perinuclear 
 
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• o fato do ANCA ser negativo não vai afastar a possibilidade de vasculite 
• mesmo quando o ANCA é positivo ela pode ser secundária a medicamentos 
• O ANCA quando solicitado na clínica é uma triagem, quando positivo vai ajudar bastante e pensar em 
vasculite primária ANCA relacionada, não esquecendo que pode ser induzida por droga. Mas, se for 
negativo não afasta a possibilidade de vasculite primária ANCA relacionada 
POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA 
 
 
POLIANGEÍTE COM GRANULOMA 
 
 
 
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• doença grave, em que o tratamento é feito com imunossupressor, e se o paciente não for tratado 
pode ser fatal 
 
• se suspeitamos de uma vasculite pequenos vasos é mandatória a dosagem de ANCA na circulação 
• Em caso de suspeita de poliangeíte com granuloma o marcador sorológico que deve ser realizado é 
o ANCA, tanto “c” como “p”. O que deve estar positivo é o “c” 
• o ANCA é um autoanticorpo 
 
 
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• caso de lesão cavitada no pulmão, e que a histologia mostrou um padrão de inflamação crônica 
granulomatosa centrada no vaso 
• o principal diagnóstico diferencial é tuberculose 
• patologista precisa conhecer o contexto clínico 
 
• O corte histológico mostra que é um vaso sanguíneo, parece trombosado, com uma parede 
inflamada. Inflamação se estendendo para o interstício 
 
• Aqui tem um granuloma de célula gigante multinucleada, provavelmente o vaso é essa estrutura 
destruída, num caso de vasculite granulomatosa, numa biópsia de parede pulmonar 
• O primeiro diagnóstico que vamos pensar é tuberculose, aí precisa fazer diagnóstico diferencial 
 
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• a poliangeíte com granuloma também pode levar a lesão renal 
• esse é um glomérulo normal 
 
• e essa é a lesão que pode estar associada a poliangeíte com granuloma, com acometimento renal 
• formação do crescente celular 
• vemos o glomérulo, espaço urinário ocupado com uma proliferação de células do epitélio parietal da 
cápsula de Bowman, que é resultado daquela capilarite necrosante 
• consigo ver o crescente, que é o resultado da ruptura da membrana basal 
• a fibrina no espaço urinário é o gatilho para essa proliferação do epitélio parietal da cápsula de 
Bowman 
 
• delimitação da membrana basal da cápsula de Bowman, marcada com PAS 
• e a proliferação ocupando todo espaço urinário 
• crescente celular num caso de poliangeíte com granuloma 
 
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• Tricrômico de Masson, em verde a fibrose 
• glomérulo encarcerado 
• a proliferação do epitélio parietal, delimitado pela cápsula de Bowman 
• e o espaço urinário todo ocupado pela proliferação