Precórdio semiologia

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Bruna Braga Barbosa
Precórdio - Semiologia Médica I 31/10/22.
Fonte: Mário Lopez capítulo 21 (slide 178 do livro em pdf).
Posição habitual do coração: está no Mediastino médio, em posição oblíqua (mais a
esquerda do que a direita).
Sendo assim, o ápice do coração é formado
pela região apical do ventrículo esquerdo.
Existem situações que modificam a posição
cardíaca:
- Uma delas que não é um defeito
congênito é o deslocamento do coração
devido atelectasias (o mediastino desloca pro
lado mais vazio, lado ipsilateral do problema),
Derrame e Pneumotórax (o volume empurra o
coração para o lado oposto ao problema),
Cifoescoliose ou Pectus
Excavatum (empurram pro lado
direito).
- Levocardia isolada: o
coração está no lugar certo, mas
as vísceras torácicas quase totais
estão invertidas. (B)
- Dextrocardia Imagem em
Espelho: é um Situs inversus
totalis, vísceras e coração
invertido. (C)
- Dextroversão ou Situs
solitus: o coração não sofreu a
rotação e sua ponta permaneceu
para a direita, virada para o fígado.
(D)
Sequência do exame físico:
- A direita do paciente
- cabeceira 30º
- tórax desnudo
- luvas
- higiene dos materiais antes e depois
Precórdio: região imaginária onde se projeta o coração e os vasos de bases.
Ângulo de Louis: será a referência de onde estão os vasos de base. Lembrando que ele
fica na direção do 2º espaço intercostal.
:
Relembrar:
Regiões do precórdio:
1 Fúrcula esternal: onde estará a crossa da aorta (curvatura da aorta)
2 2º espaço intercostal direito na linha paraesternal: onde estará a aorta ascendente
3 2º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal: onde estará a artéria pulmonar
4 3º e 4º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal: onde estará o átrio esquerdo.
5 5º e 6º espaço intercostal direito na linha paraesternal: onde estará o átrio direito.
6 sub apêndice xifóide na linha medioesternal: estará ventrículo direito, aorta abdominal ou
fígado.
7 5º e 6º espaço intercostal esquerdo na linha paraesternal: estará o ventrículo direito.
8 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular: ictus cordis (ou seja, ápice do
coração, logo, ventrículo esquerdo). Onde terá o impulso cardíaco apical.
Inspeção
Jogue luz tangencialmente em cada região do precórdio para ver se tem batimentos. O
normal é ter apenas no Ictus, ou na fúrcula caso o paciente seja muito magro.
*Segundo o Mário Lopez, na própria inspeção é possível encontrar o Ictus, mas caso isso
não acontece, deve-se colocar toda a palma da mão na região da linha paraesternal até a
axilar anterior e se concentrar para sentir a pulsação, depois disso marca com um ou dois
dedos exatamente onde sentir e este será o ictus cordis- Isso será feito na palpação da 8º
região do precórdio.
Sobre o Ictus normal: ele nos permite analisar o impulso cardíaco apical, que é a causado
pela contração do VE. Ele será composto por dois movimentos sistólicos: um precoce, que
é para fora aproximando o ventrículo da parede torácica e um tardio que é de retração.
Sendo assim o ICA não é como os batimentos do pulso, ele pulsa e dá uma tremida.
OBS: quando o ICA é de difícil identificação a apnéia pós expiratória ajuda na observação.
Então pode solicitar que o paciente prolongue a expiração.
Descrição do ictus normal: deve conter localização, extensão, duração, amplitude,
velocidade de deslocamento anterior e se é único ou duplo.’’Ictus normal no quinto espaço
intercostal na linha hemiclavicular esquerda com duas polpas digitais e móvel.’’
● Local: 5º espaço intercostal, em algumas pessoas até no 4º. Ficando a uns 10 cm da
linha medioesternal ou sobre a hemiclavicular.
● Extensão: de 2 cm, correspondente a quase duas polpas digitais.
● Duração: curta (dura menos que a metade da sístole inteira).
● Amplitude: pequena, não elevando o dedo que palpa nem fazendo resistência à
compressão. E a velocidade de ascensão também é discreta a moderada, podendo
se modificar com ansiedade e atividade física. E a pulsação é facilmente apagável
se pressionar.
● Mobilidade: é móvel, ao mudar de posição ele desloca-se de 2 a 3 cm.
Em posição de decúbito lateral para esquerda: sua extensão aumenta para 2 polpas (mais
que isso já é característico de hipertrofia do VE), a amplitude e velocidade também
aumenta, ele se move mais para a esquerda mas se for muito já é suspeito.
OBS: a localização é a informação menos precisa sobre Hipertrofia VE, porque alguns
pacientes podem estar hipertrofiados mas com volume cardíaco normal e não terão o
desvio. Então o mais fidedigno são extensão e duração.
OBS: na Hipertrofia Ventricular esquerda pode ocorrer então o desvio mais para esquerda e
inferior para o 6º espaço intercostal, a extensão pode ocupar mais de dois dígitos, se puder
ser palpado em mais de um espaço intercostal significa que o volume ventricular está
aumentado.
Ictus em hipertrofia - sobrecarga de pressão: chama-se Cupuliforme ou Propulsivo. Sua
localização não ultrapassa a linha hemiclavicular; a pulsação não se apaga ao pressionar;
duração aumentada; sua extensão se mantém em até duas polpas digitais.
● HAS
● Estenose aórtica
● Miocardiopatia hipertrófica.
OBS: Os problemas de estenose das válvulas antes do ventrículo (mitral e tricúspide) não
geram alterações nele mas sim no átrio, portanto a Estenose mitral não entra na lista de
doenças que alteram o ictus.
Ictus em dilatação - sobrecarga de volume: chama-se Globoso ou Dilatado. Sua
localização em decúbito dorsal ultrapassa a linha hemi chegando na axilar; ocupa mais de
duas polpas, mais de um espaço intercostal sendo mais difuso; a pulsação apaga
facilmente ao pressionar; é móvel.
● Pós IAM
● Insuficiência mitral
● Insuficiência aórtica
● Chagas
● HAS de longa data não tratada.
OBS: as insuficiências das válvulas antes do ventrículo (mitral e tricúspide) aumentam o
volume pois na hora que o ventrículo faz força para ejetar acaba voltando sangue para átrio
já que a válvula está aberta. Com isso, por exemplo, retorna 50ml pro átrio e já se junta com
os 100ml da próxima diástole, indo para o ventrículo 150 ml ao invés de apenas 100ml.
Condições em que há mudança de local ou ausência do ictus: Normal, obesidade,
atelectasia (o mediastino se desloca para o lado prejudicado), derrame pleural (o mediastino
se desloca para o lado oposto ao prejudicado).
Palpação
Deve ser na ordem das regiões. Estaremos na procura de batimentos, o fisiológico é não
sentir.
1- dedo indicador e médio em garra na fúrcula.
2- localize o 2° espaço na linha paraesternal direita com o dedo indicador (terá batimento
em caso de estenose ou insuficiência aórtica).
3- mesma coisa da região 2, só que do lado esquerdo (terá batimento em caso de
hipertensão da artéria pulmonar, DPOC, estenose mitral grave).
4- localize o 3º e 4° espaços intercostal esquerdo na linha paraesternal e marca um com o
indicador e outro com dedo médio (terá batimento em caso de aumento do átrio esquerdo,
como na insuficiência mitral grave, porque nesse caso o sangue vai pro VE mas bate na
parede e consegue retornar pro átrio já que a válvula não fecha, ou na estenose mitral).
5- localize o 5° e 6° espaços intercostais direito e coloque o indicador em um espaço e o
dedo médio no outro (terá batimento nos casos de insuficiência tricúspide primária ou em
decorrência de dilatação do VD).
6- coloque o polegar na região abaixo do apêndice xifóide; avisa o paciente que fará uma
pressão que irá incomodar
mas é rápido e pede
autorização; pede para o
paciente respirar fundo e
segurar o ar e nisso você
pressiona de baixo pra cima
(se sentir batimento na ponta
do dedo é o VD, se sentir nas
laterais ou na polpa do dedo
pode ser a aorta abdominal
ou o fígado aumentados).
7- localize o 5 e 6° espaços
intercostais esquerdos e coloque região tenar da mão sobre a região mantendo o polegar
paralelo ao esterno. Avise ao paciente que fará uma pressão com as mãos que pode
incomodar e peça autorização; depois com o braço esticado, fique na ponta do pé e jogue
seu peso para o braço pressionar a região (terá batimentos em caso de aumento dovolume
no VD como insuficiência tricúspide, Doença de Chagas, comunicação interatrial ou
interventricular).
8- localize o 5º espaço intercostal esquerdo e o marque com o indicador da mão esquerda;
com a mão direita você vai colocar o dedão na fúrcula e o dedo médio na região do
acrômio, com o dedo médio você vai descendo em linha reta para traçar a linha
hemiclavicular. O ictus está no encontro dos dedos indicadores (o que marquei o 5º espaço
e o que traçou a linha hemi). Após localizar espalme a mão para sentir a pulsação nessa
região; depois disso onde pulsou marque com polpas digitais para ver quantas o espaço
ocupa; e desce os dedos para o 6º espaço depois sobe para o 4º isso para verificar se o
ictus não está ocupando mais de um espaço intercostal. Por fim, espalme a mão novamente
para sentir a pulsação e solicite que o paciente vire para o lado esquerdo colocando a mão
dele atrás da cabeça, isso para verificar se o ictus se move.