POSTAGEM _2_PCPCSMCA

Prévia do material em texto

ENFERMAGEM 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E 
ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
POSTAGEM 2 
ATIVIDADE 2 – RELATÓRIO FINAL 
 
 
 NOME: ARMINDA SILVA DA COSTA 
 RA: 2027087 POLO: TEFÉ - AM 
Docente: TEREZINHA OLIVEIRA ARAÚJO 
 
 
 
 
 
 
 
 DATA: 28/10/22 
 
 
 
 
ANEXO 2 
 
RELATÓRIO FINAL – POSTAGEM 2 
PARTE 1 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E 
ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
Consulta de enfermagem 
 
Roteiro para avaliação do lactente e da criança 
 
1. ANAMNESE 
Dados de identificação 
Nome: PAULO HENRIQUE DE SOUZA PINHEIRO 10 ANOS 
Apelido ou nome que a criança reconhece: PAULINHO 
Data de nascimento: 27/ 08 / 2012 Sexo: ( ) Feminino ( X ) Masculino 
Nome da mãe: INÊS DA SILVA SOUZA 32 ANOS 
Nome do pai: ELSON JORGE CARBAJAL PINHEIRO 
Cuidador principal: MÃE 
Endereço: RUA: UARINI Nº 100 SANTO ANTONIO 
Telefone: (97)984889091 
Em caso de acidentes, avisar: MÃE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Condições de moradia 
 
Tipo: ( X ) Casa ( ) Apartamento N. de cômodos: 
Casa: ( X ) Própria ( ) Alugada ( ) Temporário ( ) Outros: 
Tipo de construção: ( ) Alvenaria ( X ) Madeira ( ) Outros: 
Tipo de abastecimento de água: Encanada 
Tratamento da água para beber: Uso de cloro 
Escoamento sanitário: Esgoto 
Destino do lixo no domicílio: Coletado 
( X ) Animais domésticos ( ) Insolação ( ) Umidade ( ) Fumantes no domicílio 
Número de moradores e idades: 4 
 
1.1 História pregressa de saúde 
 
1) História do nascimento 
 
Peso: 3.400 Estatura: 50 PC: 33 PT: 31 Outros: 
Nascimento atermo ( X ) Pós-termo ( ) Pré-termo ( ) 
Apgar: 1º 7 / 5º 09 / 10 Motivo: Leve Distorcia 
Idade da mãe: 22 anos 
 
2) Fatores de risco associados a problemas de desenvolvimento 
 
Fatores de risco Sim Não N/S 
Ausência de pré-natal ou pré-natal incompleto ( ) ( X ) ( ) 
Problemas na gestação, parto ou nascimento ( ) ( X ) ( ) 
Prematuridade (< de 37 semanas) ( ) ( X ) ( ) 
Peso abaixo de 2.500 g ( ) ( X ) ( ) 
Icterícia grave ( ) ( X ) ( ) 
Hospitalização no período neonatal ( ) ( X ) ( ) 
Doenças graves (ex.: meningite, TCE, convulsões) ( ) ( X ) ( ) 
Parentesco entre os pais ( ) ( X ) ( ) 
Casos de deficiência ou doença mental na família ( ) ( X ) ( ) 
Fatores de risco ambientais, como violência doméstica, 
depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os 
moradores da casa 
 
( ) 
 
( X ) 
 
( ) 
 
3) Antecedentes mórbidos da criança (doenças, acidentes e cirurgias) 
 
 Não há antecedentes 
 
Data 
 
Idade 
Doenças, 
acidentes ou 
cirurgias 
 
Medicações 
Pronto- 
atendimento 
 
Internação 
 
 
 
 
 
4) Medicamentos atuais ou suplementações de vitaminas e ferro 
 
 Não faz uso 
Nome Dose Horário Duração Motivo 
 
 
 
 
 
 
 
5) É alérgico? ( ) Sim ( X ) Não. Se sim, preencher quadro abaixo: 
 
Agentes alergênicos Reações apresentadas Condutas 
 
 
 
 
6) Situação vacinal (anexar cópia da carteira de vacinação da criança) 
Carteira vacinal atualizada: SIM ( ) NÃO ( X ) 
Se “não”, relatar quais vacinas e doses estão em atraso. 
 
 
- Covid19 2º dose em atraso desde do 11/07/22 
 
 
 
 
 
Vacina em atraso Dose/reforço 
 COVID 11/07/22 2º DOSE 
 
 
 
 
Documentar o planejamento das próximas doses de vacinas. 
 
Vacina Data Dose/reforço 
 DT 10/03/2027 Reforço 
 V.T.A 11 ANOS 2023 Reforço 
 
 
 Sim Não 
Usa chupeta ( ) ( X ) 
Chupa o dedo ( ) ( X ) 
Usa mamadeira ( ) ( ) 
Possui controle esfincteriano (diurese) Diurno 
Se sim, em qual idade: 03 
( X ) ( ) 
Possui controle esfincteriano (diurese) Noturno 
Se sim, em qual idade: 03 
( X ) ( ) 
Possui controle anal 
Se sim, em qual idade: 03 
( X ) ( ) 
Tem apego com objeto de segurança (paninhos, 
cobertores) Urso 
( X ) ( ) 
Frequenta creche ou escola 
Horário: Manhã 
( X ) ( ) 
Dorme a noite toda ( X ) ( ) 
Dorme durante o dia (sonecas) 
Períodos das sonecas: 
( ) ( ) 
 
8) Histórico alimentar 
 
 Sim Não 
Recebeu aleitamento materno exclusivo até 6 meses 
de idade. 
Tempo total em aleitamento materno exclusivo: 
 
( X ) 
 
( ) 
Recebeu aleitamento materno complementar até 2 anos 
de vida. 
Tempo total em aleitamento materno: 1 ano e 2 meses 
 
( ) 
 
( X ) 
 
9) Alimentação atual 
 
Tipo: 
Frutas,peixe,frango. 
Horários: 
Café,almoço,lanche,,janta 
Quantidade: 
Quantidade adequada para idade. 
Alimentos que não gosta: 
Legumes,verduras. 
 
Peso: 28.400 kg Frequência cardíaca: 68 bpm 
Estatura: 
1.35 cm 
Frequência respiratória: 
 20 rpm 
PC: 53 cm Temperatura: 36.0 ºC 
IMC: 16.0 Pressão arterial: 100x60 mmHg 
 
Estado geral 
 
 
Expressão facial 
( X ) Feliz 
( X ) Interage com os pais e com o examinador 
( X ) Interage com brinquedos disponíveis no ambiente 
( ) Outros 
 
 
Postura 
( X ) Confiante 
( X ) Ereta e equilibrada 
( ) Outros 
 
 
Higiene corporal 
( X ) Adequada 
( ) Inadequada 
( ) Outros 
 
 
Comportamento 
( X ) Ativo 
( X ) Atento 
( X ) Reação às frustrações compatíveis com a idade 
( ) Outras 
 
 
 
Sinais de dor 
( X ) Não 
( ) Sim _ 
( ) Relata dor 
( X ) Não relata dor 
 
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO 
Utilizar instrumento de acompanhamento do desenvolvimento preconizado pelo 
Ministério da Saúde (anexo) 
 Impressão diagnóstica 
( ) Provável atraso no desenvolvimento 
( ) Alerta para o desenvolvimento 
( ) Desenvolvimento normal, com fatores de risco 
( X ) Desenvolvimento normal 
 
Pele e estruturas acessórias 
 
 
Pele 
( X ) Textura macia 
( ) Levemente seca 
( ) Turgor elástico 
( X ) Corada 
( ) Outros 
 
 
 
Cabelo 
( X ) Limpo 
( X ) Brilhante 
( ) Opaco 
( ) Quebradiço 
( ) Alinhado 
( ) Falha 
( ) Pediculose 
( ) Outros 
 
 
Couro cabeludo 
(X) Íntegro 
( X ) Limpo 
( ) Seborreico 
( ) Escamoso 
( ) Prurido 
(_ ) Lesões 
( ) Outros 
 
Unhas 
( X ) Rosadas 
( ) Convexas 
( ) Lisas 
 ( ) Roídas 
( ) Lesões 
( ) Outras 
 
 
Linfonodos 
( ) Palpáveis 
( X ) Não palpáveis 
( ) Dolorosos à palpação 
( ) Outros 
Características (localização, tamanho e temperatura): 
 
 Sim Não Especificar 
( X ) Eupneia 
( ) Taquipneia 
Ritmo ( ) Bradipneia 
( ) Dispneia 
( ) Outros 
 
 
Tipo 
( ) Toráxica 
( X ) Abdominal 
( ) Toracoabdominal 
( ) Outros 
 
 
Profundidade ( X ) Superficial 
( ) Profunda 
( ) Outros 
( ) Simétrica 
Amplitude 
( X ) Adequada 
( ) Irregular 
( ) Outras 
( X ) Presentes 
Murmúrios ( ) Ausentes 
vesiculares ( ) Ruídos adventícios 
( ) Outros 
( X ) Uso de musculatura acessória 
Musculatura 
( ) Batimento de asa de nariz 
acessória 
( ) Tiragem intercostal 
( ) Retração subdiafragmática 
( ) Retração de fúrcula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
( ) 
 
( ) Aumentado 
Frêmito ( ) Diminuído 
vocal ( X ) Adequado 
( ) Outros 
Cabeça e face simétricas. Possui controle da cabeça 
(marco do desenvolvimento obtido até os 4 meses) 
 
Fontanela anterior plana e normotensa ( X ) ( ) 
Acuidade visual adequada ( X ) ( ) 
Pupilas claras, arredondadas, isocóricas e 
fotorreagentes. Conjuntiva palpebral rosada e 
brilhante. Fissura palpebral horizontal. Ausência de 
estrabismo 
 
( X) 
 
( ) 
 
Audição adequada ( X ) ( ) 
Forma e implantação das orelhas normais. Higiene 
adequada 
( X ) ( ) 
 
Localização e alinhamento adequado do nariz. 
Mucosas nasais avermelhadas, sem edema e sem 
secreção 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Cavidade oral limpa e úmida. Sem lesões. Lábios 
hidratados e rosados. Língua de tamanho adequado e 
mobilidade adequada. Gengivas rosadas, sem 
sangramento 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Presença de dentição de acordo com a idade. Sem 
cáries 
( X ) ( ) 
 
Presença de amígdalas sem sinais inflamatórios ( X ) ( ) 
 
Sistema cardiovascular 
 
Pulsos 
(carotídeos, braquiais, 
femorais, poplíteos, 
tibiais e dorso do pé) 
( X ) Comparativamente 
simétricos ( X ) 
Intensidade adequada 
( ) Irregulares 
( ) Outros 
 
Pulso apical 
( X ) É simétrico comparado aos outros pulsos 
( ) Não é simétrico comparado aos outros pulsos 
( ) Outros 
 
Tempo de enchimento 
capilar 
( X ) Adequado ( ) Inadequado 
( ) Outros 
 
 
Ictus cordis 
( ) Visível 
(X) Não visível 
( ) Outras 
 
Ritmo ( X ) Rítmico 
 ( ) 
Arrítmico (
 ) 
BCNF 2T 
( ) Sem sopros 
( ) Ouros 
 
 
Queixas e alterações 
( ) Sim 
( X ) Não 
( ) Outros 
GASTRITE
 
Abdome 
 Sim Não Especificar 
Abdome globoso ou plano, flácido. 
Ausência de cicatrizes e hérnias. 
Umbigo limpo, plano ou levemente 
protuberante 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Ruídos hidroaéreos presentes ( X ) ( ) 
Som timpânico ( X ) ( ) 
Indolor à palpação, sem 
visceromegalias e sem massas 
palpáveis 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Baço não palpável, exceto em 
lactentes, que pode ser palpável a 
1-2 cm do rebordo costal 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Fígado não palpável ( X ) ( ) 
Evacuações normais. Especificar 
frequência de evacuações 
( X ) ( ) 
 1 x ao dia. 
 
Genitais e ânus 
Meninas Sim Não Especificar 
Higiene adequada ( ) ( ) 
Grandes e pequenos lábios rosados e 
úmidos, de tamanho adequado para a 
idade e sem fusão 
 
 
( ) 
 
 
( ) 
 
Meato urinário localizado 
posteriormente ao clitóris 
 
( ) 
 
( ) 
 
Orifício vaginal localizado 
posteriormente ao meato uretral 
 
( ) 
 
( ) 
 
Ausência de pelos pubianos ( ) ( ) 
Esfíncter anal sem lesões ( ) ( ) 
Diurese presente. Cor e volume 
adequados 
( ) ( ) 
 
 
Meninos Sim Não Especificar 
Higiene adequada ( X ) ( ) 
Pênis presente e adequado para a 
idade. Prepúcio retrai facilmente e 
possibilita a avaliação da glande 
 
( X ) 
 
( ) 
 
Meato uretral centralizado na ponta 
da glande. Sem secreções 
( X ) ( ) 
 
Ausência de pelos pubianos ( X ) ( ) 
Testículos presentes na bolsa 
escrotal 
( X ) ( ) 
 
Esfíncter anal sem lesões ( X ) ( ) 
Diurese presente. Cor e volume 
adequados 
( X ) ( ) 
 Amarelo claro 
Músculo esquelético 
 
Músculos ( X ) Eutrofia 
( ) Atrofia 
( ) Outros 
Força motora ( X ) Normal em MMSS 
( ) Reduzida em 
MMSS ( X ) Normal em 
MMII 
( ) Reduzida em MMII 
( ) Outros 
Deambulação ( X ) 
Presente ( ) 
Ausente 
( ) Usa cadeira de rodas 
( ) Dificuldade ( ) 
Necessita de auxílio 
( ) Modo de andar peculiar 
( ) Outros 
Coluna vertebral ( X ) Alinhada 
( X ) Curvaturas e mobilidades adequadas 
( ) Desvio de ângulo da coluna 
( ) Outras 
Membros 
superiores 
( ) 
Polidactilia ( ) 
Sindactilia 
( ) Prega palmar 
única ( X ) Íntegros 
( ) Lesões 
( ) Outros 
Membros 
inferiores 
( ) Joelho varo 
( ) Joelho 
valgo 
( ) Arco plantar presente 
 ( ) Arco plantar 
ausente ( ) Estrias 
( ) Dor 
( ) 
Cãibras ( ) 
Lesões 
( ) Outros 
Articulações ( X ) Flexão e extensão de membros superiores 
( X ) Flexão e extensão de membros inferiores 
 
Reflexos e funcionamento cerebelar 
Escolares Idade Sim Não 
Teste de dedo no nariz 10 ( X ) ( ) 
Teste do calcanhar na canela 10 ( X ) ( ) 
Teste de Romberg 10 ( X ) ( ) 
Reflexo do bíceps 10 ( X ) ( ) 
Reflexo do tendão de Aquiles 10 ( X ) ( ) 
Reflexo patelar 10 ( X ) ( ) 
 
Recém-nascidos e lactentes Idade Sim Não 
Reflexo de Moro ( ) ( ) 
Reflexo de sucção e voracidade ( ) ( ) 
Reflexo de preensão palmar e plantar ( ) ( ) 
Reflexo de marcha ( ) ( ) 
Reflexo do esgrimista ( ) ( ) 
 
 
 
 
 
CIPESC- CLASSIFICAÇÃO 
 
 Ingestão alimentar inadequada criança/adolescente: 
 
 Intervenções: 
 
 
 
- Correlacionar peso/altura e massa corporal. 
- Encaminhar para consulta médica se sobre peso,baixo peso desnutrição. 
- Encaminhar para odontologia. 
- Esclarecer a importância de uma alimentação adequada para família e da criança. 
- Evitar liquidos durante as refeição. 
- Investigar hábitos alimentares individual e famíliares,tipo de alimentos,quantidade e frequência. 
- Estimular a ingestão híatdrica. 
- Evitar alimenta-se assistindo TV ou em frente do computador. 
- Evitar frituras,doces,massas em execesso,salgadinhos e embutidos. 
- Manter horário para as principais refeições;almoço e jantar. 
- Orientar dieta sobre hábitos alimentares saudáveis. 
- Orientar sobre dieta alimentares. 
- Particiar das oficinas. 
 
 
 Amamentação Inadequada: 
 
Intervenções: 
 
- Amamentar exclusivamente até o 6º mês. 
- Beber líquidos após e nos intervalos entre as mamadas,mínimo 2 copos. 
- Estimular o aleitamento materno exclusivo até 6º mês. 
- Estimular o vínculo mãe/filho durante o aleitamento materno. 
- Fazer limpeza do bico do seio com o próprio leite antes e após cada mamada. 
- Observar rachaduras,dor e endurecimento das mamas. 
- Oferecer o seio até esgotar,dar o outro seio.Na próxima mamada começar pelo último seio. 
- Reforçar a importância da amamentação. 
- Reforçar a orientação da gestante sobre os cuidados com as mamas e mamilos conforme protocolo. 
- Reforçar a orientação sobre os fatores que favorecem ou prejudicam a produção de leite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ATIVIDADES 
 
Na prática consulta clínica, foi desenvolvida oficina recretiva para chamar atenção da criança, 
no momemento do atendimento,aparti dos objetivos propostos pela disciplina foram desenvolvidos 
pela acadêmica atividades assistênciais administrativas,educacionais e científicas,onde foi realizado 
anamnese,exame fisico cefalopodálico aferição de sinais vitais,medidas antropometricas,peso,roda de 
conversa com as mães realizando orientações e cuidados com criança,bricadeiras recreativas e 
educadora,sala de cinema para chamar atenção dos pais e crianças atendidas,essas atividades foram de 
grande aprendizado,reconhecimentos e trocas de conhecimentos, que levarei para meu aprendizado 
como acadêmica e futura enfermeira,ficando ciente da importância de realizar o acompanhamento e 
orientação para os pais,a referida prática teve como objetivo complementar,proporcionando uma 
experiência acadêmico-profissional atravéis da vivências nos campos de prática do enfermeiro,com 
isso estabelecer relações entre teoria e a prática profissional,refletindo a aprendizagem com reflexões 
sobre o trabalho cotidiano do enfermeiro na assistência clinica,com isso aperfeicoar habilidades 
técnico- científicas necessárias ao exercício profissional no ambiente de consulta clínica,ou seja 
planejar e executar o cuidado da assistência de enfermagem,fortalecer a integração do acadêmico e da 
escola de enfermagem com a realidade político-social e profissional e reforçar os aspectos bioéticos 
inerentes ao exercício profissional,principalmente no hospitalar,assim como a caracterização no campo 
de prática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E 
ADOLESCENTE – PCPCSMCA 
 
DESCRIÇÃO DE TÉCNICA ASSISTENCIAL 
 
 
1. Descreva nas linhas abaixo, detalhadamente,uma técnica de enfermagem – 
administração de uma vacina, segundo os princípios científicos, relacionando todos 
os materiais necessários e os registros pertinentes no prontuário e as orientações 
em relação ao calendário vacinal. 
 
 
 Via Subcutânea: 
 
 Higienizar as mãos; 
 Cheque o imunobiológico a ser administrado e o usuário que irá recebe-lo; 
 Prepare a vacina conforme a sua apresentação; 
 Escolha o local a ser administração da vacina,evitando locais com cicatrizes,manchas,tatuagens e 
lesões; 
 Faça a limpeza da pele com algodão seco; 
 Coloque o usuário em posição confortável e segura,evitando acidentes durante o procedimento,na 
vacina de crianças,solicite ajuda do acompanhante na contenção para evitar movimentos bruscos. 
 Pince o local da administração com dedo indicador e o polegar,mantendo a região firme. 
 Introduza a agulha com bisel para baixo,com rápidez e firmeza, formando um ângulo de 90º; 
 Não aspire o local; 
 Injete a solução lentamente; 
 Retire a seringa com a agulha em movimento único e firme; 
 Faça leve compressão no local com algodão seco; 
 Despreze a seringa e a agulha utilizadas na caixa coletora de material perfurocortante ; 
 Higiene as mãos. 
 
 
Registrar no cartão de vacinação,data,número do lote,laboratório produtor,a unidade,vacinadora e 
nome do vacinador e agende a próxima vacina do calendário aser administrada. 
Alimentar o sistema informatizado nominal(SINI ou e-SUS AB) com a dose administrada . 
Aprazar as próximas doses que contemple o calendário nacional de vacinação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Descreva cinco pontos facilitadores da técnica escolhida anteriormente para que 
ela possa ser feita com qualidade. 
 
 Seringa e agulha certa. 
 Dose certa. 
 Via de administração certa. 
 Tempo de administração certa. 
 Orientação pós-vacinal certa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Descreva cinco pontos dificultadores da técnica escolhida anteriormente para que 
ela possa ser feita com qualidade. 
 
 Doenças febris agudas 
 História de convulsão ou doença neurológicas. 
 Imunodepressão. 
 Transfusão de sangue ou hemoderivados. 
 Hipersensibilidade a algum componentes da vacina.