Diagnóstico e Manejo do Choque em Pediatria - Aula Prof Fernando

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PEDIATRIA 
 Diagn�stic� � Manej� d� Choqu� e� 
 Pediatri� - Aul� Prof. Fernand� 
 Introdução 
 Tirando algumas exceções como cardiopatas e hepatopatas, a maioria das crianças 
 possuem os órgãos vitais funcionando perfeitamente, logo, elas darão sinais antes 
 de descompensar, diferente dos adultos que já tem algumas comorbidades, como 
 diabetes, obesidade mórbida, etc. Portanto, é muito importante observar essas 
 dicas através de exame físico e anamnese 
 O choque é uma redução da perfusão tecidual em que o resultado final é o déficit 
 agudo de oxigênio nas células. Em resumo, a célula começa a trabalhar em 
 anaerobiose, e o órgão acometido começa a entrar em falência, como falência 
 respiratória, falência cardíaca e disfunção neurológica. A oferta de nutrientes será 
 insuficiente para a demanda metabólica, levando a um estado anaeróbico e a um 
 aumento de ácido lático, resultando na ineficiência da circulação sistêmica. 
 Devemos lembrar que o DC= VS X FC, onde a criança tentará compensar a falta de 
 volume sistólico pelo aumento da frequência cardíaca, até o momento onde não 
 conseguirá mais, focando, inicialmente, nos órgãos nobres e posteriormente em 
 uma falência geral. 
 Quadro inicial 
 A criança tem os mecanismos compensatórios, como a taquicardia aliada ao 
 aumento da contratilidade cardíaca. O sistema nervoso autônomo simpático fará 
 uma vasoconstrição periférica que gerará aumento da RVS. Começaremos a tirar 
 fonte de energia de outros locais já que não temos glicose, aderindo a lipólise + a 
 glicólise hepática. Teremos também o aumento de hormônios, como o glucagon, 
 catecolaminas e corticosteróides para tentar suprir essa demanda energética que o 
 indivíduo está sofrendo. 
 Privação Prolongada de Oxigênio 
 Diante de uma privação prolongada de oxigênio o paciente vai fazer uma hipóxia 
 celular generalizada, ocorrendo reação inflamatória e um desarranjo bioquímico 
 que, se não corrigidos a tempo, gerarão morte celular, falência múltipla de órgãos 
 e óbito. Quando entramos em falência múltipla de órgãos a chance de vir a óbito é 
 muito grande. 
 Devemos buscar alinhar os pedidos de exames e investigação com o histórico do 
 paciente, anamnese e exames físicos para que o atendimento seja objetivo e a 
 conversão do quadro seja o mais precoce possível. 
 PEDIATRIA 
 Características do Choque 
 As características do choque vão depender do estágio em que se encontra, do tipo 
 do choque e da resposta de cada paciente. A função do profissional de saúde que 
 trabalha no serviço de pronto socorro é o de reconhecer os mecanismos 
 compensatórios e reconhecer os sinais de descompensação. A criança compensa 
 com taquipneia, com redução de tempo de enchimento capilar por vasoconstrição 
 periférica, redução da diurese, agitação ou sonolência. É fundamental, portanto, 
 para o diagnóstico e prognóstico do paciente gravemente enfermo. A hipotensão 
 em pediatria é um sinal tardio e de pior prognóstico, logo, não devemos esperá-lo 
 para o diagnóstico. 
 Classificação do Choque 
 Quanto aos valores de PA: 
 Compensado - PAS normal 
 Descompensado - PAS baixa 
 Importante destacar que ambos os casos já apresentam má perfusão tecidual. 
 O choque descompensado ocorre com exaustão dos mecanismos compensatórios, 
 com sinais de disfunção orgânica e falha na perfusão dos órgãos vitais. 
 Quanto ao Débito Cardíaco: 
 Hipodinâmico ou frio devido ao baixo débito cardíaco, sendo os principais o 
 choque hipovolêmico, o choque séptico e o choque cardiogênico. Ocorrerá 
 um aumento da RVS, apresentando a pele fria/marmórea, pulsos finos e o 
 tempo de enchimento capilar maior do que 2 segundos. 
 Hiperdinâmico ou quente, onde teremos ainda uma tentativa de 
 compensação. Teremos aumento de DC, diminuição da RVS com 
 vasodilatação para tentar melhorar a distribuição do sangue; as 
 extremidades estarão quentes e avermelhadas e o tempo de enchimento 
 capilar será menor do que 2 segundos. Os choques anafiláticos e a fase 
 inicial do choque séptico apresentam essas características. Portanto, o 
 choque séptico pode ser hipo ou hiperdinâmico. 
 Quanto aos mecanismos de choque 
 Choque hipovolêmico: Principal causa de choque em pediatria, sendo a 
 gastroenterite a causa mais comum no mundo. Há uma diminuição da pré-carga e 
 do débito cardíaco. 
 Choque Obstrutivo: Há diminuição do DC devido a uma obstrução física que 
 impede o fluxo sanguíneo adequado. pode ocorrer devido tamponamento 
 cardíaco, pneumotórax, embolia pulmonar e cardiopatias congênitas, como 
 coarctação de aorta e hipoplasia do ventrículo esquerdo. Lembrar sempre de 
 pacientes com pneumonia grave que deterioram rapidamente. 
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 Choque cardiogênico: Ocorre por disfunção miocárdica, onde a função sistólica e o 
 débito cardíaco estão deprimidos. Pode ocorrer por cardiopatia congênita, choque 
 séptico que não foi diagnosticado e acidentes escorpiônicos. As principais causas 
 são miocardiopatias e arritmias, sendo necessário uma atenção para a história do 
 paciente, uma vez que miocardites virais também é importante em pediatria. 
 Choque distributivo: Ocorrerá uma redução da RVS com distribuição anormal do 
 fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade vascular e perda de líquido para o 
 terceiro espaço, gerando uma hipovolemia relativa e uma redução da pressão 
 oncótica (perda de proteínas para terceiro espaço). Pode ocorrer em casos de 
 dengue de maneira insidiosa. Choques sépticos (em sua fase mais grave), choques 
 anafiláticos e choques neurogênicos (perda na inervação simpática) podem 
 apresentar esse padrão. 
 Diagnóstico de choque 
 O diagnóstico de choque se dá com alto índice de suspeita, aplicando os 
 conhecimentos de condições predisponentes e é essencialmente clínico. Devemos 
 nos atentar a alterações de FC (aumentada e tende a diminuir), PAS, sinais de má 
 perfusão tecidual, tempo de 
 enchimento capilar, etc. 
 OBS: Níveis de PA em pediatria 
 Fórmula para pressão sistólica 
 Percentil 50 - 90 + (idade em 
 anos X 2) 
 Percentil 5 (abaixo do qual 
 consideramos hipotensa) 70 + 
 (2X idade em anos). 
 Laboratórios e exames de 
 imagem auxiliam no diagnóstico e devem ser solicitados direcionando para a 
 suspeita clínica (Gasometria, hemograma, eletrólitos, uréia e creatinina, TGO e TGP, 
 lactato inicial, marcadores inflamatórios, etc.). Mas não adianta atirar para todos os 
 lados. 
 Não podemos aguardar a hipotensão para confirmar o diagnóstico de choque sob 
 risco de maior risco de óbito, se presente. 
 Tratamento do Choque 
 O desafio é reconhecer os sinais do problema e iniciar o tratamento de imediato. 
 Temos como objetivos da primeira hora o ABCDE que estamos acostumados: 
 Garantir ventilação e oxigenação adequada 
 Manter circulação eficaz 
 Normalização da FC e perfusão periférica 
 Restabelecer diurese e nível de consciência adequado 
 Quem não se move, ganha move (Monitor, Oxigênio e Veia). Logo, devemos: 
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 Colocar o paciente em leito de emergência 
 Monitorização cardíaca/oximetria de pulso 
 Puncionar 
 Pa/glicemia capilar (em quadro de choque, pode estar aumentada a glicemia 
 por resposta da adrenal ao estresse) 
 Temperatura 
 Diurese 
 Caso não consiga o acesso venoso periférico após 3 tentativas podemostentar 
 estabelecer via intra óssea, tendo como focos: Tuberosidade da tíbia, maléolo 
 medial e crista ilíaca. 
 Fornecimento de oxigênio 
 O fornecimento de oxigênio precoce será iniciado e depois o individualizado, 
 oferecendo para quem precisa. A intubação será indicada em caso de aumento do 
 trabalho respiratório, rebaixamento do nível de consciência (escala de Glasgow < 8) 
 e instabilidade hemodinâmica grave. Não podemos intubar o paciente quando ele 
 estiver gaspeando, precisamos intubar quando percebemos que está caminhando 
 para isso. Quando temos um paciente com uma patologia grave de base, como um 
 paciente com quadro de choque cardiogênico com insuficiência respiratória franca, 
 será difícil voltar se parar, logo, devemos pensar em intubar para evitar casos mais 
 graves e até para diminuir o consumo de oxigênio gasto na parte respiratória. 
 Ressuscitação hídrica 
 Com relação à ressuscitação hídrica, na grande maioria dos pacientes pediátricos 
 fazemos uma ressuscitação hídrica agressiva, uma vez que a bomba cardíaca, na 
 maioria das vezes (tirando cardiopatias e acidentes escorpiônicos), está em bom 
 funcionamento. 
 Agressivo: choque hipovolêmico, séptico e distributivo → bolus de 20ml/kg 
 em até 10 minutos (podemos fazer até 60ml/kg na primeira hora). 
 Cuidadosa: choque cardiogênico → 5 a 10ml/kg em 20 minutos (otimizar 
 pré-carga e melhorar o DC). 
 OBS: se não melhorarmos a pré-carga, não adianta aumentar a força de contração 
 cardíaca. 
 Devemos fazer reavaliação contínua de: 
 FC, PA, Pulsos, TEC 
 Nível de consciência 
 Débito Urinário (1 a 2ml/kg/h) 
 Sinais de sobrecarga de volume (estertores, hepatomegalia, jugular túrgida) 
 Quando não houver sinais de sobrecarga hídrica, prosseguir expansões 
 volumétricas até a adequação volêmica 
 PEDIATRIA 
 A monitorização volêmica se dá por Pressão Venosa Central (PVC), Saturação 
 Venosa Central (medidor de entrega de oxigênio para o tecido, sendo um cateter 
 na jugular que mede essa saturação. Uma saturação > 80 indica boa entrega de 
 oxigênio e ecocardiograma; geralmente feitos em ambiente de UTI. 
 Escolha do fluído 
 Em relação à escolha do fluído, usamos os cristalóides por seu baixo custo e maior 
 disponibilidade, sendo que 25% do volume permanece no intravascular. 
 Concentrado de hemácias 
 O concentrado de hemácias é indicado para trauma com choque hemorrágico após 
 40 a 60ml/Kg de cristalóide em uma concentração entre 10 a 15ml/Kg. 
 Recomenda-se a transfusão em valores de Hb < 7g/dL (na prática indicamos com 
 queda de 2 pontos da hemoglobina basal), porém, a indicação é individualizada. 
 Suporte farmacológico 
 O suporte farmacológico é individualizado, sempre iniciando com fármacos 
 vasoativos se o paciente mantém sinais de choque após adequação volêmica e, 
 muitas vezes durante adequação volêmica e já identificando o tipo de choque 
 apresentado, já inicia-se a administração farmacológica. 
 Os inotrópicos aumentam a força de contração e a FC, aumentando o DC 
 Os vasopressores aumentam a RVS, aumentando o tônus da circulação arterial 
 Os vasodilatadores diminuem a RV arterial, diminuindo a pós carga e aumentando 
 o DC, sem afetar a contratilidade 
 O fármaco mais utilizado no manejo inicial do choque na pediatria é a 
 noradrenalina . 
 A dopamina é dose dependente, sendo que antes era utilizado uma dose de 3 a 5 
 mcg/Kg/min por um provável efeito beta (vasodilatador renal), porém não é mais 
 recomendado. Uma dose de 5 a 10 mcg/Kg/min terá efeito Beta1, com efeito 
 inotrópico (contratilidade cardíaca). Doses de 10-20 mcg/Kg/min teremos um efeito 
 alfa1 (vasoconstritor); geralmente quando usamos uma dopa acima de 10 
 compensa aumentar a dose de noradrenalina. 
 A noradrenalina possui um efeito alfa agonista e beta1 cardíaco, portanto, tem 
 ação vasoconstritora e inotrópica. 
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 A adrenalina em doses baixas possui uma ação beta agonista, agindo na contração 
 cardíaca. Em doses mais altas ela tem uma ação alfa agonista, tendo efeito 
 vasoconstritor. 
 A dobutamina possui um efeito beta, tendo uma ação inotrópica e cronotrópica 
 (aumenta frequência cardíaca). 
 Particularidades terapêuticas: 
 Particularidades terapêuticas sempre serão aplicadas de acordo com o tipo de 
 choque. Antibioticoterapia será aplicada na 1ª hora do choque séptico, de 
 preferência colhendo culturas antes. Devemos fazer correções de distúrbios 
 metabólicos (acidose metabólica, hipoglicemia e DHE. Aplicação de corticóides 
 (hidrocortisona) em risco de insuficiência adrenal. 
 Manejo do choque de acordo com o tipo 
 Choque Cardiogênico 
 No choque cardiogênico os inotrópicos melhoram a força de contração e os 
 vasodilatadores diminuem a resistência pós carga (milrinone ou dobutamina são os 
 de escolha). Em casos de edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica 
 podemos fazer o uso de diuréticos, como a furosemida, tendo o cuidado pois seu 
 uso pode piorar a pré-carga e a função renal. Devemos diminuir a demanda de 
 oxigênio, fazendo uma IOT precoce se necessário. A correção da anemia e tratar 
 arritmias deve ser ministrada. 
 Choque anafilático 
 Possui como etiologia o contato com medicamentos, alimentos e insetos. 
 Vasodilatação sistêmica com aumento da permeabilidade capilar, intenso 
 extravasamento de fluidos com perda para terceiro espaço e diminuição do volume 
 intravascular. Como tratamento temos a epinefrina e anti histamínicos (bloqueador 
 H1 e H2) e corticosteróides como segunda linha. Os anti-histamínicos vão diminuir 
 prurido e os corticosteróides diminuem reação de fase aguda, diminuindo as 
 chances de o choque voltar. 
 O diagnóstico conta com um início agudo, evoluindo para urticária, edema de 
 lábios língua e úvula, crescendo para um comprometimento respiratório e/ou 
 hipotensão. 
 O tratamento se dá com epinefrina, que reverter a hipotensão e a liberação de 
 mediadores alérgicos. A sua aplicação se dá no vasto lateral da coxa IM 0,01 
 mg/Kg (máximo de 0,3mg), repetindo-se a cada 5-15 minutos se necessário. Em 
 caso de choque devemos fazer uma ressuscitação fluídica até estabilização e 
 Tredelenburg (elevação de músculos inferiores). Se hipotensão refratária a fluídos e 
 epinefrina IM, aplicar epinefrina EV contínua. 
 PEDIATRIA 
 Como coadjuvantes temos os bloqueadores H1 e H2 e B2 agonistas se 
 broncoespasmo. Antihistamínicos serão utilizados para redução de prurido. Os 
 corticóides evitam reação tardia. 
 Choque Neurogênico 
 É um transtorno causado por lesão aguda em SNC, com perda de inervação 
 simpática da musculatura lisa da parede vascular, o que gera uma vasodilatação. 
 Temos uma diminuição, portanto, do retorno venoso e da pré-carga com 
 consequente comprometimento do DC. 
 No exame físico observamos hipotensão e a não observação de taquicardia 
 compensatória por perda do simpático. Plegia e paresia de membros afetados 
 também será presente. 
 Devemos eliminar o foco dessa lesão e fazer um suporte hemodinâmico. 
 Choque Obstrutivo 
 Causado por uma obstrução física que impede o fluxo sanguíneo adequado. A 
 função miocárdica e o volume intravascular tornam-se inadequados em um 
 segundo momento. Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo (principal 
 causa na pediatria) e embolia pulmonar sãoas causas mais comuns. 
 O tamponamento cardíaco se dá com a compressão do coração e aumento 
 da pressão intrapericárdica, levando à diminuição do retorno venoso, 
 redução do enchimento ventricular e do débito cardíaco. As causas 
 principais são trauma penetrante e cirurgia cardíaca. Devemos suspeitar se 
 aparecimento de abafamento das bulhas, pulso paradoxal e distensão das 
 veias do pescoço. O diagnóstico definitivo se dá com ecocardiograma e o 
 tratamento definitivo se dá com drenagem pericárdica via punção de marfan 
 (outro especialista). 
 O pneumotórax hipertensivo se dá por compressão pulmonar que levará a 
 uma falência respiratória e uma compressão de estruturas mediastinais, 
 causando redução de DC e retorno venoso. Devemos suspeitar em trauma 
 torácico ou em pacientes intubados com piora súbita. Os sinais clínicos se 
 dão por hipertimpanismo à percussão, diminuição de MV do lado afetado, 
 desvio de traquéia para o lado contralateral e distensão das veias do 
 pescoço. O tratamento se dá com descompressão do pneumotórax (punção 
 de alívio) e drenagem pleural. 
 A embolia pulmonar é rara em crianças e é definida como um desequilíbrio 
 da ventilação - perfusão que leva à hipóxia. O tratamento se dá com 
 medidas de suporte e anticoagulação em casos selecionados. 
 Choque Hipovolêmico 
 No choque hipovolêmico temos volume intravascular inadequado, diminuição do 
 retorno venoso, pré-carga, volume sistólico e débito cardíaco diminuídos. Como 
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 sinais clínicos teremos a taquicardia, pulsos finos, TEC maior do que 2 segundos, 
 pele fria, pálida e marmórea, alteração do estado mental e oligúria. A hipotensão 
 sempre será um sinal tardio, sendo presente às custas de hemorragia com perda 
 superior a 25% de volume sanguíneo circulante. 
 No manejo teremos a aplicação de cristalóides 20ml/Kg entre 5 a 10 minutos e 
 reavaliação do paciente após cada infusão. Após 60ml/Kg de cristalóides avaliar a 
 necessidade de drogas vasoativas ou até uso de colóides. A transfusão sanguínea é 
 indicada em choque hemorrágico apesar da reanimação fluídica com cristalóides. 
 Choque Séptico 
 É a principal causa de morbidade em pediatria, tendo uma porcentagem de 20% 
 em países desenvolvidos e 50% em países em desenvolvimento. A taxa de 
 letalidade alta está muito relacionada ao atraso do diagnóstico. Cada hora 
 adicional de persistência do choque está associada a um aumento de 50% no risco 
 de morte, portanto, o diagnóstico precoce e tratamento agressivo são 
 fundamentais. 
 Devemos tentar estabelecer critérios para facilitar o diagnóstico, utilizando como 
 base a Síndrome de Resposta Inflamatória: 
 Hiper/hipotermia 
 FC superior a 2 DPs acima do normal 
 FR superior a 2 DPs acima do normal ou necessidade de VM sem relação com 
 doença neuromuscular 
 Leucocitose ou leucopenia ou presença de formas jovens (bastões e 
 metamielócitos) 
 No mínimo 2 dos critérios anteriores são necessários, sendo que um tem que ser 
 alteração leucocitária ou da temperatura 
 Sepse é a SIRS associada a suspeita ou confirmação de um processo infeccioso 
 Choque séptico é a sepse associada a disfunção cardiovascular 
 O diagnóstico se dá: 
 TEC < 2 seg (choque quente - inicial) - pulsos amplos 
 TEC > 2 seg (choque frio - tardio) - pulsos reduzidos 
 Calcitonina, PCR e lactato seriado 
 Sempre colher cultura, porém não deve atrasar o antibiótico da primeira hora! 
 O tratamento se dá em 3 pilares: 
 Diagnóstico precoce 
 Otimização hemodinâmica (garantir FC, FR, estado mental e débito urinário 
 adequados) - Hidratação agressiva 
 Erradicação da fonte de infecção 
 O objetivo é reverter o choque na primeira hora e normalizar as variáveis clínicas 
 É importante sempre reavaliar o paciente após cada intervenção! 
 Caso a hipotensão apresente-se na admissão ou precocemente, a ressuscitação 
 fluídica deve ser mais agressiva e o uso de inotrópico pode ser antecipado. 
 PEDIATRIA 
 Tratamento empírico = Antibiótico na primeira hora de tratamento de acordo com 
 a suspeita e coletar culturas antes do início da antibioticoterapia se possível. 
 Optamos por cefalosporinas de terceira geração na sua dose total (100mg/Kg) 
 nessa antibioticoterapia na primeira hora. 
 Como drogas vasoativas de primeira linha temos: 
 Dopamina 
 Dobutamina 
 Adrenalina 
 Em choque refratário a catecolaminas devemos iniciar corticoterapia na suspeita de 
 insuficiência adrenal absoluta ou relativa, sendo o fármaco de escolha a 
 hidrocortisona. 
 PEDIATRIA