ITU - Medcwl

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PEDIATRIA 
 Infecçã� d� Trat� Urinári� - Aul� Medce� 
 Pergunta Norteadora: Quando devemos suspeitar de uma ITU em crianças e como devem ser 
 a investigação e o tratamento? 
 Prevalência 
 No primeiro ano de vida prevalece no sexo masculino devido à infecções neonatais. Na fase 
 neonatal é mais comum observarmos sepse no sexo masculino e, por disseminação 
 hematogenica, temos a infecção de trato urinário. Passada a fase neonatal (principalmente 
 depois de 1 ano), temos uma inversão de prevalência para as meninas, com uma razão de 1 
 para 10. 
 Etiologia 
 Destaca-se as bactérias do períneo, principalmente a E. coli nas meninas (cerca de 75 a 90%). 
 Nos meninos temos um certo equilíbrio entre E. coli e Proteus. 
 Há uma etiologia viral onde temos ITU como cistite hemorrágica, a cistite hemorrágica por 
 Adenovírus. 
 A ITU pode levar à Insuficiência Renal Crônica se não tratada pelo tempo correto e se não 
 estamos atentos a ela e há repetição por muitos ciclos, levando a lesões renais e, 
 posteriormente, insuficiência renal. 
 Apresentações Clínicas 
 Pielonefrite → Acometimento do parênquima renal 
 Cistite → Infecção limitada à bexiga 
 Bacteriúria Assintomática → Não há de fato uma infecção, há presença de bactérias na urina. 
 Pielonefrite 
 Sinais e sintomas 
 Dor abdominal 
 Febre → ITU com febre sempre há o risco de uma Pielonefrite. 
 Náuseas 
 Vômitos 
 Mal estar geral e prostração 
 Pielonefrite é sinônimo de envolvimento do parênquima renal, o que leva a uma lesão renal e, 
 posteriormente, uma cicatriz pielonefritica. Em casos de repetições, pode-se ter insuficiência 
 crônica. 
 Cistite 
 Sinais e sintomas 
 Disúria → dificuldade para urinar 
 PEDIATRIA 
 Estrangúria → ardência ao urinar 
 Dor suprapúbica 
 Urina com mau cheiro 
 A cistite não causa febre ou lesão renal, sendo menos grave e não demandando grande 
 investigação. 
 Bacteriúria assintomática 
 Mais comum em mulheres, apresentando positividade em urinocultura e sem manifestações 
 clínicas. Não há necessidade de tratamento exceto em gestantes, pois nelas pode haver 
 evolução para uma cistite e pielonefrite. 
 Fatores de Risco 
 Sexo feminino → Uretra mais curta e mais próxima do ãnus 
 Treinamento ao toalete → má higienização e limpeza da direçãoo anal-vaginal. 
 Anormalidades anatômicas 
 Refluxo vesicoureteral 
 Bexiga neurogênica 
 Atividade sexual em mulheres 
 Constipação → fator mecânico leva a uma compressão do sistema urinário. A constipação 
 aponta para uma dificuldade de controle esfincteriano, o que acena para problemas urinários. 
 Patogênese 
 Infecção ascendente na maioria das vezes no período pós neonatal, sendo raramente 
 disseminação hematogênica. 
 Bactérias com fímbrias p têm uma maior tendência de causar pielonefrite, uma vez que são 
 capazes de realizar as aderências no urotélio e ascender até os rins. Essas bactérias são 
 capazes de hemolisar o sangue do subtipo p. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico da ITU depende de dois exames somados. 
 EAS (Urina I) → mostrando alteração inflamatória (leucócito, cilindro leucocitário, nitrito, 
 etc.) 
 Urocultura → Indicando o isolamento de uma única bactéria, colhido de maneira adequada e 
 apresentando pelo menos 50.000UFC/mL 
 Urinocultura 
 Forma de coleta 
 Jato médio → crianças maiores 
 Saco coletor → usado muito na pediatria, principalmente em lactentes. Geradores de 
 problemas pois, por mais que você faça a limpeza de maneira adequada, ainda há um valor. O 
 grande valor é o seguinte: 
 É dado todas as oportunidades para contaminação por bactérias da pele, portanto, se negativo, 
 podemos confiar. 
 PEDIATRIA 
 Se urina colhida de saco coletor, mesmo que apresente todos os critérios (uma bactéria, acima 
 de 50.000UFC/mL), ainda apresenta grandes chances de contaminação, sendo que, a 
 princípio, será descartado. 
 Sendo assim, coleta de urina em lactentes que ainda não tem controle sobre a urina é, 
 normalmente, via punção suprapúbica ou cateterismo vesical, sendo mais confiável. 
 Contaminação 
 Semeadura precoce → ainda na primeira hora 
 Geladeira 
 Pielonefrite 
 Quando há pielonefrite com febre há vantagens em colher hemocultura, uma vez que pode 
 haver associação com sepse. Esse exame pode indicar o agente causador da infecção. 
 Tratamento - Cistite 
 Geralmente tratado com antibióticos orais, uma vez que temos um amplo espectro. 
 Amoxicilina com Clavulanato 
 Sulfadiazina 
 Ciprofloxacino 
 Eliminação renal, de maneira que a sua concentração ideal na urina auxilia na eficácia do 
 tratamento de ITU. 
 Tratamento - Pielonefrite 
 O grande questionamento é sobre a necessidade de internação. Essa necessidade é relativa, 
 podemos tentar o tratamento com antibiótico oral, porém, é necessário que o pct esteja em 
 BEG, não estar toxêmico, acima de 2 meses. Caso contrário ou associada a outras condições, 
 essa criança ficará internada para tratamento. 
 Estudos de Imagem 
 USG → Diante da primeira ITU com febre já há a indicação para solicitação do exame. 
 Fundamental diante pielonefrite 
 Cintigrafia renal com DMSA → Melhor exame para mostrar cicatrização pielonefrítica → 
 atenção com infecções com febre com repetição 
 Uretrocistografia Miccional → bom exame, indo pela uretra, alcançando bexiga e jogando 
 contraste, observando se há refluxo para ureter. Partimos para esse exame a partir de uma 
 segunda ITU com febre. Se o USG mostrar alteração no primeiro caso de ITU com febre, 
 podemos partir para a uretrocistografia miccional. 
 Urografia Excretora → muito utilizado antigamente para definição de problemas anatômicos 
 Cistoscopia → na realidade pouco ajuda na ITU 
 Academia Americana de Pediatria - Clinical Practice Guideline 
 Manejo inicial de crianças com ITU e febre entre 2 e 24 meses 
 Recomendação 1 
 PEDIATRIA 
 Antibiótico para lactente com febre sem foco → pelo risco de apresentar uma ITU, 
 recomendável colher urina antes da 1ª dose de forma adequada (PUNÇÃO SUPRAPÚBICA 
 OU CATETERISMO VESICAL CASO NÃO SEJA POSSÍVEL JATO MÉDIO) 
 Recomendação 2 
 Febre sem foco e sem necessidade de uso imediato de antibiótico → avaliar a probabilidade 
 de ITU. Se tiver alta probabilidade, teste a urina nesse momento. 
 Menina → menos de um ano com quadro febril com temperatura maior de 39°C há pelo 
 menos 48 horas e ausência de outra fonte de infecção 
 Menino → O maior fator de risco é se tem ou não circuncisão, sendo que não circuncidado 
 tem 4 a 20X mais risco de desenvolver ITU; temperatura maior de 39°C, febre a mais de 24 
 horas e ausência de outra fonte de infecção 
 Testagem de urina com duas opções: 
 1. Cateterismo vesical ou PSP para cultura 
 2. EAS com qualquer forma de coleta e, em caso de leucocitúria, nitrito + ou bacteriúria 
 → realizar passo 1. 
 Recomendação 3 
 Para o diagnóstico serão necessárias → Uroanálise com piúria ou bacteriúria + cultura 
 mostrando no mínimo 50.000 UFC/mL de um único patógeno, em urina colhida por 
 cateterismo ou PSP. 
 Recomendação 4 
 Via de administração do antibiótico 
 Pode ser via oral ou parenteral, ambulatorial ou internado, dependendo da aceitação da 
 criança para sua eficácia. 
 O tratamento deve durar de 7 a 14 dias 
 Recomendação 5 
 ITU com febre 
 Exame de imagem → Obrigatório no primeiro caso o pedido de USG renal e de vias 
 urinárias. 
 Uretrocistografia miccional após a 1ª ITU febril se alteração no USGe após a 2ª ITU febril 
 com certeza. 
 Recomendação 6 
 A uretrocistografia miccional não deve ser rotina após a 1ª ITU febril 
 Indicada em caso de alterações no USG renal 
 Indicada após a 2ª ITU febril 
 Recomendação 7 
 PEDIATRIA 
 Instrução aos pais após a 1ª ITU febril → alertar sobre quadros febris ao profissional de saúde 
 para iniciar tratamento precoce, questionando a quimioprofilaxia precoce para refluxo 
 vesicoureteral. 
 Refluxo Vesicoureteral 
 Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal → facilita lesão renal por 
 levar bactérias. 
 Nefropatia do refluxo → HAS e Insuficiência Renal Crônica 
 A classificação é feita com exame de imagem: 
 I. Não há preenchimento total do ureter 
 II. Vai até a pelve renal 
 III. Vai até a pelve e há dilatação do ureter e da pelve 
 IV. Além da dilatação anterior há uma discreta tortuosidade 
 V. Grande tortuosidade com perda de parâmetros anatômicos 
 *Resolução espontânea 
 *Fatores favoráveis à resolução → unilateral e detecção precoce 
 *Dificilmente há resolução espontânea, sendo necessária uma intervenção cirúrgica. 
 Tratamento do RVU 
 Tem por objetivos → evitar pielonefrite e evitar lesões renais 
 Manejo pode ser clínico (ATB profilático) ou cirúrgico. Dentro do manejo de intervenção, 
 temos a correção endoscópica do refluxo antes da cirurgia → injeção de substância na área de 
 junção vesicoureteral para auxílio de fechamento do canal com contração vesical.