apostila_do_curso_atendimento_inicial_ao_politraumatizado

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Politraumatizado" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida
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120 horas Atualização em
Atendimento Inicial ao
Politraumatizado
Atayane Gomes Ferreira
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autor (Artigo 29).
Atualização em
Atendimento Inicial ao
Politraumatizado
Atayane Gomes Ferreira
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 5
CONCEITOS E TIPOS DE TRAUMAS........................................................................... 8
2.1 CONCEITOS............................................................................................................... 8
2.1.1 Trauma.................................................................................................................. 8
2.1.2 Trauma Maior........................................................................................................8
2.1.3 Trauma Menor.......................................................................................................9
2.2 TIPOS DE TRAUMA................................................................................................ 10
2.2.1 Trauma Torácico................................................................................................. 10
2.2.2 Pneumotórax Hipertensivo..................................................................................11
2.2.3 Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa).............................................11
2.2.4 Hemotórax Maciço..............................................................................................12
2.2.5 Tórax Instável......................................................................................................13
2.2.6 Lesões Torácicas – Divisão Segungo ATLS.......................................................13
2.2.7 Sinais e Sintomas das Principais Lesões Traumáticas........................................ 14
2.2.8 Conduta das Principais Lesões Traumáticas....................................................... 15
2.3 TRAUMA ABDOMINAL......................................................................................... 16
2.4 TRAUMA CONTUSO...............................................................................................17
2.5 TRAUMA PENETRANTE........................................................................................17
2.6 EXAME FÍSICO........................................................................................................18
2.6.1 Adjuntos ao Exame Físico.................................................................................. 18
2.7 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)..................................................19
2.8 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)..........................................................21
2.9 TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)........................................................ 22
2.9.1 Tratamento na sala de emergência...................................................................... 22
2.9.2 Avaliação neurocirúrgica.................................................................................... 23
2.9.3 Tratamento de urgência.......................................................................................23
2.10 TRAUMATISMO PÉLVICO.................................................................................. 25
2.10.1 Classificação do trauma pélvico........................................................................25
2.10.2 Tratamento............................................................................................................ 26
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO..... 28
3.1 ATENDIMENTO DE VIA AÉREA E ESTABILIZAÇÃO DA COLUNA
CERVICAL......................................................................................................................29
3.1.1 Vias aéreas.......................................................................................................... 29
3.1.2 Estabilização da coluna cervical......................................................................... 30
3.2 BOA RESPIRAÇÃO................................................................................................. 30
3.3 CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIAS.....................................31
3.4 DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA............................................................................... 32
,
ATENDIMENTO AO QUEIMADO................................................................................ 35
AVALIAÇÃO..................................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS................................................................................................................. 41
Unidade 1 – Introdução
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01
INTRODUÇÃO
Trauma grave é um grande problema de saúde pública mundial. Trata-se de uma doença
heterogênea, multissistêmica e de gravidade variável que acomete principalmente
indivíduos até a quarta década de vida, sendo a principal causa de mortalidade até essa
faixa etária. Também sendo responsável por cerca de 80% das mortes na adolescência.
Atribuem-se esses riscos aos homens jovens em razão de atividades trabalhistas perigosas,
consumo abusivo de álcool, comportamento agressivo pela questão cultural de gênero,
baixa renda e direção perigosa de veículos automotores.
Os acidentes de moto, que envolvem lesões musculoesqueléticas, atingem, na
maioria das vezes, indivíduos mais jovens, população relativamente hígida e produtiva. Por
consequência, o número elevado de incapacitados para atividades pessoais e profissionais
resulta em gastos com seguridade e alto consumo de recursos hospitalares e tecnológicos,
além de longo tempo necessário para recuperação e reabilitação.
Os altos índices de mortes decorrentes de trauma mostram a importância da
urgência no fornecimento de atendimento adequado e organizado, esse atendimento
imediato e qualificado tem o intuito de minimizar os danos causados por incidentes,
evitando futuras sequelas pós-tratamento ou até mesmo a morte.
A abordagem multiprofissional de cuidados a esses pacientes são parte significativa
da prática diária dos profissionais de saúde e, empregada de forma sistematizada, tem
possibilitado minimizar a morbidade e mortalidade decorrentes de eventos agudos.
A avaliação inicial de qualquer paciente politraumatizado segue as recomendações
do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões. O atendimento segue um
protocolo sistemático cujas ações devem seguir uma sequência, executadas na prática
quase que simultaneamente pela equipe responsável. Porém, um dos dados importantes a
serem obtidos provém da história do trauma e de seus mecanismos. Por meio de sua
avaliação e da cinemática envolvida, pode-se prever a gravidade e a natureza das lesões
torácicas.
Assim, é imperativo que o enfermeiro saiba efetivamente fazer a triagem e aplicar
os instrumentos de avaliação aos pacientes com lesões traumática, bem como implementar
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as intervenções baseadas em evidências inerentes a cada caso, compreendendo os efeitos
traumáticos imediatos e de longo prazo.
É fundamental que a equipe de enfermagem participe do atendimento por meio da
implementação de medidas terapêuticas, como a reabilitação, pois conforme o grau da
lesão o paciente torna-se dependente de cuidados de enfermagem, dispensados a eles na
tentativa de prevenir eventos adicionais.
Os aspectos que envolvem o atendimento dos pacientes com lesões traumáticas se
fazem necessários e urgentes na busca e no controle dos parâmetros hemodinâmicos, na
avaliação do padrão respiratório, no controle da termorregulação, na sistematização de
cuidados básicos como higiene e conforto, na atenção aos distúrbios hidroeletrolíticos, no
controle do metabolismo e na verificação do aporte nutricional, além de outros cuidados.
Na ocorrência de um trauma em vias de atendimento público, independentemente
da sua origem, o serviço de atendimento pré-hospitalar (APH) deve ser acionado no menor
tempo possível. A avaliação da cena permite identificar as possíveis ameaças tanto para a
equipe quanto para as vítimas envolvidas, a fim de garantir a segurança do local e a
segurança de todos os envolvidos, e determinar qual a melhor opção de manejo à vítima.
Ao chegar ao local do acidente, a equipe deve realizar a avaliação da cena e a avaliação de
cada vítima e determinar quais vítimas terão prioridade no atendimento.
Para todos os tipos de trauma, uma abordagem padronizada é adotada a fim de
garantira segurança da vítima e minimizar a possibilidade de agravo de lesões já existentes.
Para isso, são realizadas técnicas de extricação e imobilização por profissionais de saúde
treinados, permitindo, assim, avaliação constante e transporte adequado da vítima até o
ambiente hospitalar.
As vítimas portadoras de lesões musculoesqueléticas podem chegar ao ambiente
intra-hospitalar apresentando diversos níveis de complexidade. Dessa forma, a assistência
de enfermagem será direcionada de acordo com a gravidade da vítima. A equipe de
enfermagem tem papel fundamental tanto no APH quanto no atendimento intra-hospitalar.
Na maioria das vezes, essa equipe é responsável pela abordagem inicial à vítima e faz total
diferença no tratamento das lesões existentes e na prevenção das complicações tardias das
lesões musculoesqueléticas no ambiente intra-hospitalar.
As condições do ambiente intra-hospitalar, assim como a disponibilidade dos
recursos, farão muita diferença na prestação do cuidado, principalmente nos casos de
vítimas graves. Para que os cuidados iniciais sejam prestados de maneira adequada, é
necessária uma sala de estabilização de vítimas graves organizada e com profissionais
treinados para o atendimento ao paciente traumatizado. O acesso aos materiais e ao carro
de emergência deve ser rápido e fácil; os laboratórios, as salas de raio x e tomografia
computadorizada (TC) e o banco de sangue devem estar sempre prontos para receber o
paciente a qualquer momento e oferecer um atendimento adequado.
No ambiente pré e intra-hospitalar, o primeiro passo para o atendimento ao paciente
de trauma é a abordagem sequencial do método mnemônico ABCDE, realizado na
avaliação primária. A partir dessa avaliação e das intervenções necessárias estabelecidas, o
paciente segue para a avaliação secundária, que inclui exames de imagem e laboratoriais,
Unidade 1 – Introdução
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cirurgias ou internação, de acordo com o seu estado de gravidade, determinando, assim, o
seu tratamento definitivo.
O significado do ABCDE é:
 A – Airway: vias aéreas permeáveis com controle da coluna cervical;
 B – Breathing: respiração e ventilação;
 C – Circulation: circulação com controle das hemorragias;
 D – Disability: incapacidade neurológica;
 E - Exposure/Enviromental Control: despir o paciente, mas protegendo-o da
hipotermia.
Atualização em Atendimento Inicial ao Politraumatizado
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02
CONCEITOS E TIPOS DE TRAUMAS
2.1 CONCEITOS
2.1.1 Trauma
O trauma consiste em lesão de extensão, intensidade e gravidade variáveis, que pode ser
produzida por agentes diversos (físicos, químicos, elétricos), de forma acidental ou
intencional, capaz de produzir perturbações locais ou sistêmicas.
2.1.2 Trauma Maior
Paciente que na classificação pré-hospitalar apresenta um ou mais dos critérios:
 Parâmetros vitais: ECG < 14 ou deterioração neurológica; PAS < 90; FR < 10 ou >
29 ou mecânica ventilatória que necessite intubação pré-hospitalar.
 Anatomia da lesão:
a. Ferimento penetrante craniano, cervical, torácico, abdome, extremidades proximais
ao cotovelo e joelho;
b. Combinação de traumas ou queimaduras de 2º ou 3º graus;
c. Suspeita clínica de instabilidade da pelve;
d. Suspeita de fratura de dois ou mais ossos longos proximais (fêmur ou úmero);
Unidade 2 – Conceitos e tipos de traumas
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e. Paralisia de um ou mais membros;
f. Amputação completa ou incompleta proximal ao punho ou ao tornozelo.
 Impacto violento:
a. Ejeção do veículo;
b. Velocidade do veículo superior a 60 km/h;
c. Deformação externa superior a 50 cm;
d. Intrusão da lataria superior a 30 cm;
e. Capotamento do veículo;
f. Morte de um ocupante do mesmo veículo;
g. Colisão de automóvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista com velocidade
superior a 10 km/h;
h. Colisão de automóvel, atropelamento de pedestre ou de ciclista com projeção à
distância ou amputação traumática;
i. Queda de motocicleta em velocidade superior a 40 km/h; Queda de motocicleta
com projeção à distância, ou impacto secundário, ou amputação traumática;
j. Queda de altura superior a 6 m;
k. Remoção de ferragens com tempo superior a 20 min.
 Condições clínicas de risco aumentado:
a. Idade < 12 anos ou > 70 anos;
b. Gravidez confirmada ou presumida;
c. Doenças crônicas graves;
d. Terapia com anticoagulante.
2.1.3 Trauma Menor
Trauma menor é aquele que na triagem pré-hospitalar se enquadra em um ou mais dos
critérios:
 Dados vitais normais;
 Fraturas alinhadas, luxações, lacerações; dor leve – moderada;
Atualização em Atendimento Inicial ao Politraumatizado
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 Lesão de pele e subcutâneo com sangramento compressível;
 Trauma torácico com dor leve sem dispnéia;
 Suspeita de fratura, entorse, luxação, contusões, mialgias;
 Escoriações, ferimentos que não requerem fechamento e outros traumas que não
contém critérios para trauma maior.
A morte decorrente de traumas apresenta distribuição trimodal:
Primeiro pico: representa mais da metade de todas as mortes por trauma,
constituem as mortes imediatas, que ocorrem nos primeiros minutos até a primeira hora
após oevento do trauma, em geral ainda no local do acidente. Em sua maioria não são
evitáveis, pois são decorrentes de grandes lesões de órgãos vitais: lacerações do coração,
de grandes vasos, do cérebro, tronco cerebral ou medula espinhal.
Segundo pico: abrangem cerca de 30% das mortes por trauma, ocorrem nas
primeiras horas após o trauma, ditas mortes precoces. São em sua maioria evitáveis
mediante diagnóstico precoce e tratamento adequado, pois são secundárias às lesões
tratáveis. São decorrentes em geral de causas hemorrágicas, por lesões do sistema
respiratório, órgãos abdominais ou sistema nervoso central (hematoma subdural ou
extradural), ou de múltiplos traumatismos. O tempo entre a ocorrência do trauma e o
diagnóstico e tratamento adequado é primordial para a recuperação do paciente,
principalmente na primeira hora, chamada de Golden hour.
Terceiro pico: são as mortes tardias, que ocorrem dias ou até semanas após a
ocorrência do evento do trauma. Decorrem em geral em consequência de causas
infecciosas e falência de múltiplos órgãos.
O diagnóstico precoce e preciso, um tratamento rápido, adequado e efetivo bem
como uma assistência integral ao paciente vítima de trauma podem diminuir a taxa de
mortalidade, bem como a ocorrência de sequelas ocasionadas pelo trauma. O índice de
acidentes fatais, não tratáveis, é muito alto, bem como ocorrência de sequelas definitivas,
portanto a prevenção à ocorrência do trauma ainda constitui seu melhor tratamento.
2.2 TIPOS DE TRAUMA
2.2.1 Trauma Torácico
As lesões torácicas traumáticas consistem no acometimento do tórax de forma isolada ou
em conjunto com outras regiões do corpo nos pacientes vítimas de lesões multissistêmicas.
O paciente com esse tipo de lesão apresenta alteração da mecânica respiratória, o que pode
ser observado na musculatura intercostal, no arcabouço ósseo e na contração do diafragma.
Unidade 2 – Conceitos e tipos de traumas
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Essas lesões podem ser classificadas em fechadas (quando atingem a parede, a
pleura e os pulmões) ou perfurantes (quando atingem pulmões), sendo essa uma das
principais causas de óbitos de pacientes com lesões multissistêmicas, devido ruptura de
grandes vasos, do coração e da árvore brônquica.
Quatro são as condições relacionadas ao trauma torácico que implicam risco de
morte iminente: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável e
hemotórax maciço. Todas as outras condições: pneumotórax simples, hemotórax simples,
contusão pulmonar não associada a tórax instável, fratura de esterno e costela, lesão
traqueobrônquica, lesão esofágica, contusão cardíaca, lesão de grandes vasos e ruptura
diafragmática podem ser diagnosticadas sucessivamente com exames complementares
apropriados e tratadas em tempo hábil.
2.2.2 Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as pleuras parietal e visceral, levando ao aumento
da pressão intratorácica, com colapso do tecido pulmonar ipsilateral, resultando em grave
anormalidade da relação ventilação-perfusão, redução da capacidade vital, do volume-
minuto e do retorno venoso, levando à hipóxia por aumento do shunt pulmonar.
Pneumotórax são frequentes em traumas torácicos.
O pneumotórax hipertensivo desenvolve-se a partir da entrada de ar no espaço
pleural através de uma válvula unidirecional no pulmão ou parede torácica.
Consequentemente, a pressão interpleural aumenta de forma progressiva, colabando o
pulmão ipsilateral e deslocando o mediastino e a traqueia contralateralmente, comprimindo
o pulmão sadio e reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, com rápida deterioração
dos sinais vitais. Um pneumotórax simples pode se transformar em hipertensivo quando é
instituída a ventilação mecânica com pressão positiva.
Sinais e sintomas clínicos incluem dispneia, hipoperfusão, distensão jugular,
diminuição ou ausência dos murmúrios vesiculares do lado afetado, hipertimpanismo e
desvio da traqueia para o lado contrário da lesão. Ressalta-se que estes sintomas e sinais
muitas vezes estão ausentes ou aparecem tardiamente. Assim, a suspeita clínica em razão
do mecanismo de trauma e a presença de instabilidade hemodinâmica deve ser levada em
consideração.
Descompressão imediata do pneumotórax é mandatória. Tal alívio pode ser obtido
de forma mais definitiva pele inserção de um dreno tubular de tórax. Porém, em situações
de urgência ou falta de uma pessoa habilitada para tal procedimento, pode-se inserir um
jelco 14G ou 16G no segundo espaço intercostal linha hemiclavicular para alívio.
2.2.3 Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa)
Pneumotórax aberto não é frequente em traumas contusos torácicos. Ele resulta de uma
lesão de toda a profundidade da parede torácica, com exposição pulmonar. Caso o
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diâmetro da lesão seja maior que dois terços do diâmetro da traqueia, o ar atmosférico
entra na cavidade torácica preferencialmente pela lesão ao invés das vias aéreas superiores
(por ser o trajeto com menor resistência). Com isso, não ocorre expansão pulmonar,
levando a hipoventilação e hipoxemia. Habitualmente, não ocorre hipertensão do
pneumotórax em razão da comunicação da pleura com a atmosfera por meio da ferida
aberta.
O tratamento imediato do pneumotórax aberto consiste na realização de um
curativo de três pontos. O orifício é coberto com material estéril não permeável quadrado e
ocluído em três de seus lados. Como um dos lados permanece aberto, o curativo previne
entrada de ar para a cavidade pleural na inspiração, mas permite a saída do pneumotórax na
expiração.
2.2.4 Hemotórax Maciço
O hemitórax maciço resulta de um rápido acúmulo de mais de 1500 ml de sangue na
cavidade pleural. É causado mais comumente por ferimentos penetrantes que dilaceram os
vasos sistêmicos ou hilares, principalmente por armas de fogo. O hemotórax maciço é
diagnosticado pela associação de choque com ausência de murmúrios vesiculares e/ou
macicez à percussão do hemitórax.
O hemotórax maciço é tratado inicialmente por correção da hipovolemia e
descompressão do espaço pleural. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter
calibroso, inicia-se a infusão de cristaloides, e concentrado de hemácias após a tipagem do
sangue.
Para drenagem, sugere-se colocação de drenos calibrosos (36F a 38F) para se evitar
obstrução. Eles devem ser colocados em posição posterior para drenagem adequada. Saída
imediata na colocação do dreno maior que 1.500ml de sangue ou drenagem mantida maior
que 200 a 250ml por 3 horas indica a necessidade de toracotomia para avaliação e
contenção do sangramento.
Quando realizamos a drenagem pleural fechada e o sangramento estanca, a
toracotomia é suspensa. Terão indicação de toracotomia aqueles pacientes que:
 Tiveram sangramento de 1500 ml (20 ml/Kg) em menos de uma hora após a
drenagem inicial e que represente próximo da metade da volemia;
 Sangramento mantendo um ritmo de 500 ml/h nas 3 a 4 horas, que se seguiram ao
traumatismo;
 Quando houver suspeita de lesão da aorta torácica (alargamento do mediastino com
hemotórax esquerdo), independente do volume e da velocidade do sangramento.
Quando a radiografia do tórax revela permanência da opacificação do hemitórax
significa a drenagem inadequada do hemotórax coagulado, que deverá ser aspirado através
da videotoracoscopia.
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2.2.5 Tórax Instável
Tórax instável é definido como uma lesão da parede torácica que gera movimento
paradoxal de um de seus segmentos. Ele ocorre por fratura de 2 a 3 costelas em dois ou
mais locais. Em decorrência de seu movimento paradoxal durante a respiração (uma vez
que tal segmento está separado do restante do tórax), ele se move para dentro com a
inspiração e para fora com a expiração.
Sua ocorrência em traumas torácicos fechados varia de 5 a 13%. Quatro são os
fatores mecânicos que prejudicam a respiração no cenário do tórax instável: contusão
pulmonar associada, obstrução das vias aéreas, pneumotórax ou hemotórax e dor. A
presença da contusão pulmonar é de longe o componente mais importante que leva ao
prejuízo da ventilação. Além disso, o tórax instável raramente é resultado de um trauma
isolado, pois a força necessária para originá-lo está frequentemente associada a
envolvimentos multissistêmicos, sendo, portanto, um marcador de outras lesões associadas.
O tratamento possui como foco principal a adequação da oxigenação e ventilação
pulmonar, e não a estabilização esquelética. Felizmente, cerca de 68% dos pacientes que
são submetidos à ventilação mecânica são extubados até o terceiro dia. A estabilização
cirúrgica do tórax não é sugerida em razão de seu benefício marginal, uma vez que a maior
parte dos casos graves possui contusão pulmonar como causa do distúrbio ventilatório, e
não as fraturas ósseas. Deve ser dada atenção especial a analgesia para se evitar
hipoventilação.
2.2.6 Lesões Torácicas – Divisão Segungo ATLS
Lesões com risco iminente de vida
(devem ser diagnosticadas e prontamente
tratadas no exame primário)
Lesões com potencial risco de vida
(devem ser suspeitadas e
investigadas/tratadas no exame secundário)
Obstrução da via aérea Pneumotórax simples
Pneumotórax hipertensivo hemotórax
Pneumotórax aberto Contusão pulmonar
Tórax instável Laceração traqueobrônquica
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Hemotórax maciço Traumatismo contuso do coração
Tamponamento cardíaco Ruptura traumática de aorta
Ruptura traumática de diafragma
Ferimentos transfixantes do mediastino
2.2.7 Sinais e Sintomas das Principais Lesões
Traumáticas
LESÃO SINAIS E SINTOMAS
Obstrução de via aérea Dispneia, estridor, sinais de hipoxemia.
Pneumotórax hipertensivo Dispneia, taquipneia, redução ou ausência de
murmúrios vesiculares (MV), hipertimpanismo e
redução de expansão torácica do lado acometido,
desvio traqueal, sinais de choque.
Pneumotórax aberto Dispneia, lesão extensa de parede torácica.
Tórax instável Dispneia, dor torácica, crepitação de arcos,
movimento paradoxal, sinais de hipoxemia
Hemotórax maciço Choque hipovolêmico, redução ou ausência de
murmúrios vesiculares, macicez à percussão
Tamponamento cardíaco Hipotensão arterial, turgência jugular, abafamento
de bulhas, pulso paradoxal e sinal de Kussmaul
(não presentes se choque hipovolêmico associado)
Unidade 2 – Conceitos e tipos de traumas
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Pneumotórax simples Dispneia, dor torácica, redução ou ausência de
MV, hipertimpanismo e redução da expansão
torácica do lado acometido
Hemotórax Dispneia, redução ou ausência de MV, macicez à
percussão do lado acometido
Contusão pulmonar Dispneia, sinais de hipoxemia, sinais de trauma
violento à parede torácica
Laceração traqueobrônquica Dispneia, enfisema subcutâneo, enfisema de
mediastino, estridor, sinais de hipoxemia
Traumatismo contuso do coração Arritmias, sinais de trauma contuso violento ao
pré-cordio
Ruptura traumática de
diafragma
Dispneia, redução de MV, ausculta de ruídos
hidroaéreos no tórax
2.2.8 Conduta das Principais Lesões Traumáticas
Lesão diagnosticada Conduta proposta
Obstrução de aérea
Assistência ventilatória (se necessário,
cricotiroidostomia) e desobstrução por
broncoscopia rígida ou, raramente,
toracotomia
Pneumotórax hipertensivo Punção descompressiva e drenagem
pleural
Pneumotórax aberto
Curativo em três pontos seguido de
drenagem pleural
Tórax instável Analgesia vigorosa e assistência
ventilatória
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Hemotórax maciço
Drenagem pleural, reposição volêmica e
toracotomia exploradora
Tamponamento cardíaco Pericardiocentese e/ou drenagem
pericárdica
Pneumotórax simples Drenagem pleural
Hemotórax Drenagem pleural
Contusão pulmonar
Analgesia vigorosa e fisioterapia
respiratória; quando necessário, restrição
hídrica e assistência ventilatória
Laceração traqueobrônquica
Permeabilização da via aérea e cirurgia, se
necessário
Traumatismo contuso do coração
Monitorização cardíaca e tratamento de
arritmias
Ruptura traumática da aorta Tratamento cirúrgico especializado
Ruptura traumática do diafragma
Na fase aguda, laparotomia e correção da
hérnia
Ferimentos transfixantes do mediastino
Investigação extensa e cirurgia conforme
achados
2.3 TRAUMA ABDOMINAL
A hemorragia nas primeiras horas após o trauma é o fator mais relacionado a óbito e, nesse
contexto, os traumas abdominais são muito comuns pelas proporções de abdome e pelos
órgãos e vasos que abriga. Geralmente, os traumatismos abdominais ocorrem em cerca de
15 a 20% dos traumas.
Tanto o abdome como a pelve podem ser fontes de sangramento que, por não ser
visualizado, tende a ser muito mais dificilmente diagnosticados em comparação ao
sangramento de uma extremidade, por exemplo. No abdome, o sangramento na cavidade
peritoneal pode não provocar inicialmente irritação peritoneal nem dor, o que dificulta o
reconhecimento da lesão abdominal.
Unidade 2 – Conceitos e tipos de traumas
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O diagnóstico da hemorragia abdominal ou pélvica é muito importante para
identificação rápida do local do sangramento e para aplicação do melhor tratamento ao
choque hemorrágico, que é a interrupção imediata do sangramento. Em pacientes com
trauma abdominal fechado, em cerca de 40% dos casos a hemorragia intra-abdominal é
decisiva para o óbito.
Os traumas abdominais podem ser divididos em trauma abdominal fechado ou
contusão abdominal (quando não ocorre solução de continuidade na pele) e trauma
abdominal penetrante (com solução de continuidade).
2.4 TRAUMA CONTUSO
Os mecanismos mais comuns que produzem lesões abdominais são compressão,
esmagamento, cisalhamento e desaceleração. A compressão e o esmagamento produzem
lesão direta em órgãos parenquimatosos, como fígado e baço. A compressão abdominal
também pode provocar aumento súbito da pressão na cavidade, com ruptura de vísceras
ocas ou até ruptura de parede abdominal, principalmente do diafragma, que é um ponto
bastante frágil da cavidade abdominal.O cisalhamento ocorre quando forças em direções opostas aplicadas no mesmo
órgão podem produzir lesões – por exemplo, ocasiões nas quais o fígado se movimenta e
sofre lesão no ponto de fixação de ligamentos. Pacientes que utilizam cintos de segurança
com fixação no ombro também podem desenvolver lesão abdominal pela compressão
vigorosa do cinto sobre a cavidade abdominal durante o trauma.
A lesão por desaceleração, por sua vez, ocorre nos pontos de fixação das estruturas
intra-abdominais com as paredes internas do abdome. Tal mecanismo pode causar lesão de
pedículos vasculares, com lesão das camadas íntima e média das artérias, resultando em
infarto do órgão acometido. Alguns órgãos são mais suscetíveis a esse tipo de trauma,
como rins, baço e mesentério.
2.5 TRAUMA PENETRANTE
Os ferimentos penetrantes são responsáveis por inúmeras lesões abdominais. As lesões
penetrantes podem determinar efeitos indiretos, como cavitação e explosão; ademais, a
lesão depende do trajeto do projétil ou do instrumento penetrante. Um dos aspectos
importantes a serem considerados é a energia cinética envolvida na gênese da lesão, a qual
sofre grande influência da velocidade.
As armas brancas possuem baixa energia cinética e sua área de ação fica limitada a
seu tamanho, dessa maneira, as lesões induzidas por arma branca podem ser razoavelmente
preditas a partir do ponto de entrada. Já os projéteis de arma de fogo têm maior energia
Atualização em Atendimento Inicial ao Politraumatizado
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cinética e sua área é maior, pois podem assumir trajetos tortuosos dentro da cavidade
abdominal.
Uma das características das lesões por arma de fogo é a presença de cavitação
desencadeada pelas ondas de pressão que se disseminam radialmente em relação à
trajetória do projétil. A cavitação é mais larga que o projétil e é geralmente contaminada
por debris arrastados para seu interior durante a trajetória. Os ferimentos por arma branca
geram com mais frequência lesões no fígado, intestino delgado, diafragma e cólon; ao
passo que as feridas por projétil de arma de fogo lesam predominantemente intestino
delgado, cólon, fígado e vasos abdominais.
2.6 EXAME FÍSICO
O exame abdominal deve ser completo e seguir a sequência a sequência clássica: Inspeção,
ausculta, percussão e palpação. As estruturas adjacentes como tórax, uretra, vagina,
períneo, dorso e nádegas podem nos dar pistas de possíveis lesões de órgãos abdominais.
Além disso o exame da bacia é de suma importância nesse momento. Deve ser realizado
toque retal e vaginal em todos os pacientes politraumatizados com trauma maior e em
alguns casos selecionados de trauma menor.
2.6.1 Adjuntos ao Exame Físico
 Sondagem gástrica (SG)
O objetivo principal da SG é a descompressão gástrica antes da realização da
Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) quando indicada. Pode-se observar também
presença de sangue na sonda sugerindo possível lesão gástrica ou esofágica. Em pacientes
com fraturas de face e/ou suspeita de lesão em base de crânio sempre utilizar a via
orogástrica.
 Sondagem vesical de demora (SVD)
O objetivo principal é avaliar a perfusão tecidual e descomprimir a bexiga antes do
LPD. Em casos de suspeita de lesão de uretra (Ex. sangue no meato, hematúria, hematoma
no períneo) evitar o uso da SVD e solicitar avaliação do urologista.
 Raio X
Um Rx de torax antero-posterior na sala de choque é recomendado para pacientes
estáveis hemodinamicamente com trauma contuso multissistêmico. Se o paciente está
estável e apresenta trauma penetrante acima do umbigo ou suspeita de lesão
toracoabdominal, o RX tórax é útil para excluir hemotórax e/ou pneumotórax associados.
 FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
Unidade 2 – Conceitos e tipos de traumas
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Trata-se de um exame acessível, factível e rápido para avaliação da presença de
fluídos intra-abdominais que pode ser realizado a beira do leito na sala de choque. Inclui o
exame de quatro regiões importantes (saco pericárdico, espaços hepato e esplenorrenal e
pelve ou recesso de Douglas), sendo extremamente útil na detecção da causa de choque.
 Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD ou DPL)
É um exame rápido e fácil de realizar sendo útil para detectar hemorragia. Deve ser
realizado pela equipe de cirurgia e necessita descompressão gástrica e vesical para prevenir
complicações. As melhores indicações são os pacientes hemodinamicamente instáveis com
trauma abdominal contuso ou em pacientes com trauma abdominal penetrante com
múltiplos orifícios ou trajetórias aparentemente tangenciais, quando não disponível
ultrassonografia rápida (FAST). A aspiração de conteúdo gástrico, fibras vegetais ou bile
durante o procedimento já indica laparotomia urgente. Além disso a aspiração de 10ml ou
mais de sangue requer laparotomia.
 Tomografia Computadorizada (TC ou CT)
É um exame que demanda tempo para realização, portanto só deve ser realizado em
pacientes hemodinamicamente estáveis nos quais não há uma indicação aparente para
laparotomia de emergência. Nunca realizar TC se isto for causar um atraso na transferência
do paciente para um nível de atenção mais avançado. A grande vantagem da TC é que o
exame pode fornecer informações sobre órgãos específicos, além da extensão destas lesões
e pode diagnosticar lesões retroperitoneais e pélvicas, as quais não podem ser bem
avaliadas pelo exame físico, FAST e LPD.
 Laparoscopia ou Toracoscopia Diagnósticas
A laparoscopia é um método aceito para avaliar pacientes hemodinamicamente
estáveis com trauma penetrante e possível lesão tangencial e sem indicação de laparotomia
de emergência, sendo útil na detecção de lesões diafragmáticas ou avaliar penetração
peritoneal.
2.7 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
Diversas escalas foram e continuam sendo descritas para a avaliação prognóstica do TCE.
A mais difundida delas, a escala de coma de Glasgow (ECG), estratifica em TCE leve (13-
15 pontos), moderado (9-12 pontos) e grave (3-8 pontos). De forma geral, ela é
considerada prognóstica nas primeiras 48 horas.
O tratamento do paciente com suspeição de TCE segue os princípios gerais da
abordagem do paciente vítima de trauma, com a identificação e tratamento prioritário
daquelas lesões que põem em risco a vida. Uma história breve deve ser coletada através do
relato do próprio paciente, de testemunhas ou dos responsáveis pelo atendimento pré-
hospitalar. Para pacientes admitidos sob sedação ou entubados, é importante saber e
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registrar as condições neurológicas pré-intubação, registrar a pontuação da ECG observada
no local do acidente e a quantidade de sedativos utilizados durante o transporte.
Atenção especial deve ser dada à possibilidade e exclusão de lesões associadas,
sobretudo as lesões da coluna cervical, devido à potencial gravidade, e às lesões faciais,
devido à alta frequência. O tratamento simultâneo das lesões pode ocorrer quando houver
mais de uma lesão potencialmente fatal. A ECG deverá ser registrada no momento da
admissão e reavaliada após correção de fatores de confusão potenciais como, por exemplo,
hipotensão,hipóxia ou intoxicação exógena.
Ao realizar o exame do crânio e da face, deve-se examinar e palpar toda a cabeça e
couro cabeludo em busca de ferimentos, contusões, fraturas, afundamentos e assimetrias,
avaliar a simetria e forma das pupilas; os olhos à procura de hemorragias, lesões
penetrantes, presença de lentes de contatos; as orelhas e o nariz identificando se há perda
de sangue ou líquor; a cavidade oral à procura de sangramentos, lacerações, dentes soltos
ou próteses removíveis.
Após ou de forma simultânea à estabilização, deve-se proceder a avaliação da ECG,
visando alocar o paciente em algum dos grupos prognósticos (TCE leve, moderado ou
grave). O transporte do paciente para a realização de exames de imagem somente deverá
ser feito após a estabilização clínica. Lesões abertas com sangramento ativo deverão,
preferencialmente, ser suturadas antes da realização dos exames de imagem.
De forma geral, recomenda-se a realização de tomografia do crânio e coluna
cervical, sem contraste, para todas as vítimas de TCE grave e moderado. Atualmente, a
radiografia simples do crânio possui pouca utilidade diagnóstica, e foi abandonada pela
maioria dos centros de referência. A radiografia da coluna cervical apresenta inúmeras
limitações técnicas, sendo frequentemente insuficiente para a exclusão de fraturas da
coluna cervical e decisão quanto à retirada do colar.
Poderá ser feita a tentativa de ressuscitação neurológica (uso de manitol ou solução
salina hipertônica) para os pacientes de maior gravidade (Glasgow 3 e 4), de acordo com o
resultado do exame de imagem. Considera-se como resposta positiva, a melhora na
pontuação da ECG ou reversão da anormalidade pupilar.
O TCE grave deverá sempre ser tratado como lesão sistêmica, fazendo-se
necessária avaliação laboratorial de emergência. Anormalidades da glicemia, sódio ou
gasometria arterial deverão ser rapidamente corrigidas visando reduzir a incidência de
injúria secundária. A hipotensão arterial é um potencial fator de piora prognóstica e de
confusão na avaliação inicial de pacientes graves e, portanto, deverá ser tratada de forma
agressiva.
A avaliação neurocirúrgica é recomendada para os pacientes classificados como
TCE grave, moderado e leve de alto e médio risco. Caso não esteja disponível de forma
imediata, recomendasse a transferência para avaliação especializada somente após a
estabilização clínica. O atendimento às vítimas de TCE moderado segue os princípios do
atendimento ao paciente traumatizado. É recomendada internação em unidade de terapia
intensiva nos primeiros dias ou até documentação da estabilidade das lesões intracranianas.
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A perda de pelo menos 2 pontos na ECG deverá motivar nova tomografia, com o
intuito de avaliar se houve piora das lesões prévias. Se o paciente apresentar ECG menor
do que 9 a qualquer momento, deverá ser procedida intubação orotraqueal e os princípios
do TCE grave deverão ser seguidos.
As vítimas de TCE leve constituem um grupo extremamente heterogêneo, com
pacientes que transitam entre sintomáticos e sem lesões à tomografia, com lesões menores
à tomografia, os que necessitem de monitorização em terapia intensiva, ou ainda com
lesões mínimas e situações de risco social que demandam maior tempo de internação. A
conduta varia desde a liberação imediata (pacientes com ECG 15, sem sinais de risco ou
com tomografia normal), até observação hospitalar por horas ou dias (pacientes
sintomáticos ou com lesões intracranianas menores). Todos os pacientes com ECG 13 ou
14 deverão realizar tomografia do crânio sem contraste, a fim de se excluir lesões
cirúrgicas.
Na ocasião da alta, recomenda-se a presença de algum acompanhante para os
pacientes admitidos com TCE, além do fornecimento de orientações por escrito para o
paciente e acompanhante em conjunto com orientações verbais sobre sinais de alarme que
motivariam uma reavaliação imediata no serviço de urgência.
2.8 ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma maneira simples e efetiva de avaliação do
nível de consciência, que auxilia na avaliação seriada de forma organizada, e não em
avaliações subjetivas e individuais, não devendo ser considerado um exame neurológico
completo. Além dela, também se deve contemplar a avaliação das funções pupilar, motora,
sensitiva, cerebelar e dos nervos cranianos, constituindo, assim, uma avaliação completa da
função neurológica.
A ECG se baseia nas melhores respostas do paciente a estímulos, atribuindo-se
valores numéricos a estas. Através da avaliação do nível de consciência determina-se o
estado funcional do cérebro. Nessa escala avaliam-se três parâmetros: abertura ocular (AO),
melhor resposta verbal (MRV) e melhor resposta motora (MRM). Para cada parâmetro dá-
se uma pontuação (Figura 1), sendo quinze (15) a pontuação mais alta e três (03) a mais
baixa, indicando o coma grave e/ou profundo.
Ao ser aplicada a escala, o paciente precisa estar hemodinamicamente estável e
com parâmetros respiratórios regulares, pois hipotensão e hipóxia podem alterar a
pontuação. Uma queda de dois pontos na escala deve ser investigada e sempre associada a
outros itens, como reação das pupilas e sinais vitais. A ECG somente deve ser aplicada em
pacientes sem sedação; nos pacientes sedados deve ser utilizada uma escala específica (por
exemplo, Escala RASS ou Escala de Ramsay).
FIGURA 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
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2.9 TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
No Brasil existem poucos dados referentes a especificidades das lesões medulares, mas
sabe-se de origem traumática, sendo o ferimento ocasionado por arma de fogo (FAF),
acidente automobilístico e quedas, as causas externas mais frequentes. Estima-se a
ocorrência de cerca de 40 novos casos por milhão de habitantes, somando de 6 a 8 mil
casos por ano com custo elevado ao sistema de saúde. A região cervical constitui o
segmento mais atingido.
2.9.1 Tratamento na sala de emergência
 ATLS;
 Imobilização com colar cervical, na suspeita de fratura cervical ou impossibilidade
de avaliação neurológica;
 Definição em relação a necessidade de exames complementares, após a
estabilização inicial;
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 Reavaliação após a realização de exames de imagem e suporte clínico até a
transferência para unidade de menor complexidade ou unidade de terapia intensiva;
2.9.2 Avaliação neurocirúrgica
 Acionamento do neurocirurgião após a fase de estabilização. Para as unidades sem
neurocirurgião disponível, providenciar transferência para unidade com
atendimento de emergência em neurocirurgia, caso haja estabilidade clínica para tal;
 Solicitação de exames complementares adicionais, após estabilização;
 Auxílio da decisão em relação à retirada do colar cervical;
2.9.3 Tratamento de urgência
 Descompressão e fixação da coluna para os pacientes com lesões instáveis, à
critério da equipe assistente.
Múltiplos sistemas de classificação foram descritos para a avaliação prognóstica.
De forma geral, deve-se tentar classificar as lesões de acordocom o tipo de déficit
(completo ou incompleto) e de acordo com a topografia e o nível (coluna cervical, torácica
e lombossacra).
A extensão da lesão é definida pela Escala de Incapacidade da American Spinal
Injury Association (ASIA), utilizando as seguintes categorias:
 ASIA A: Lesão completa. Sem função motora ou sensitiva preservada nos
segmentos sacrais S4-S5
 ASIA B: Lesão incompleta. Sem função motora, mas com função sensitiva
preservada abaixo do nível da lesão, incluindo os segmentos sacrais S4-S5
 ASIA C: Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão,
com a maioria dos músculos apresentando grau de força menor que 3
 ASIA D: Lesão incompleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão,
com a maioria dos músculos apresentando grau de força maior ou igual a 3
 ASIA E: Normal. Sem alteração das funções motora e sensitiva.
O tratamento do paciente com suspeita de lesão medular segue os princípios gerais
da abordagem do paciente vítima de trauma, com a identificação e tratamento prioritário
daquelas lesões que põem em risco a vida.
Uma história breve deve ser coletada através do relato do próprio paciente, de
testemunhas ou dos responsáveis pelo atendimento pré-hospitalar. Deve-se considerar
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como caso suspeito de lesões medulares pacientes vítimas de trauma com queixa de dor
cervical, parestesias nas extremidades ou dificuldades de movimentos.
Para pacientes com qualquer alteração do nível de consciência, considerar sempre a
possibilidade de fraturas da coluna ou lesões medulares, até a exclusão com exames de
imagens. Caso seja necessária a intubação orotraqueal ou outra manobra para manutenção
das vias aéreas, deve-se tomar o cuidado de não retirar o colar ou, na impossibilidade desta,
proceder a estabilização manual da cabeça, retornando o uso tão logo seja possível.
O transporte do paciente para a realização dos exames de imagem somente deverá
ser feito após a estabilização clínica.
Para o paciente sem alteração do nível de consciência, o colar cervical poderá ser
retirado, caso não exista queixa de dor e parestesia, após o teste de movimento lateral e de
rotação da cabeça. Para os pacientes com queixa de dor ou parestesia e para os pacientes
com alteração do nível de consciência, recomenda-se a realização de exame tomográfico
da coluna cervical, sem contraste. Caso o exame seja normal e o paciente mantenha a
queixa de dor ou a alteração de consciência, a retirada do colar poderá ser feita de acordo
com a experiência e indicação do médico assistente.
A ressonância magnética e as radiografias dinâmicas da coluna poderão ser
solicitadas para o estudo adicional após a identificação de fraturas ou para os pacientes que
mantenham alterações clínicas, apesar da tomografia normal.
A radiografia da coluna cervical apresenta inúmeras limitações técnicas, sendo
frequentemente insuficiente para a exclusão de fraturas da coluna cervical e decisão quanto
à retirada do colar. Na indisponibilidade da tomografia, o exame radiográfico ideal
consistiria em radiografias da coluna cervical em AP, perfil (com visualização completa da
transição C7-T1) e transoral, para visualização do processo odontóide, com retirada
momentânea do colar.
O TRM cervical abrange uma variedade de síndromes clínicas distintas, e pode ser
decorrente de traumas de alta ou baixa energia cinética. Nestes, observamos
principalmente a associação com alterações degenerativas pré-existentes da coluna
(espondilose cervical), sendo um dos tipos de TRM mais comuns da população idosa.
Poderão ser observadas as síndromes completas e incompletas, dentre as quais se destacam
a síndrome centro-medular, caracterizada por um prejuízo nos membros superiores
desproporcional ao prejuízo dos membros inferiores (diplegia braquial com paraparesia ou
função motora normal nas pernas).
Faz-se necessária a monitorização cardíaca, hemodinâmica e respiratória contínua,
nos primeiros 3 dias, de todos os pacientes com lesão medular aguda secundária a trauma
de alta energia cinética. Pacientes com lesão medular alta (cervical e torácica alta) deverão
ser mantidos sob monitorização por tempo prolongado em ambiente de terapia intensiva.
Recomenda-se correção agressiva da hipotensão arterial, mobilização em bloco
com cabeceira plana ou pequena elevação (até 15°) em todos pacientes com lesões
instáveis que ainda não foram submetidos a estabilização cirúrgica, mudança de decúbito
em bloco de 2/2 horas associada a medidas gerais de prevenção de úlceras de decúbito,
sondagem vesical de demora nos casos com lesão medular que comprometa função vesical,
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principalmente quando associada à instabilidade hemodinâmica (devendo ser substituída
por sondagem intermitente após o término da fase aguda), acompanhamento fisioterápico
na fase aguda e reabilitação, início do suporte nutricional assim que o peristaltismo estiver
presente (idealmente dentro de 72 horas), instituição de profilaxia para TVP precocemente
nos pacientes com déficits neurológicos graves.
A associação de medidas mecânicas com medidas químicas (heparina de baixo peso
molecular) é o método mais frequentemente recomendado. A principal peculiaridade dos
traumatismos da região torácica é a sua associação com mecanismos de alta energia e
fraturas de maior gravidade. Devido a estes fatores, frequentemente vemos associação com
outras lesões da região torácica que podem não ser reconhecidas na admissão hospitalar.
Ao contrário da coluna cervical, não existe protocolo bem estabelecido para a utilização de
exames de imagem na identificação de trauma nesta região.
2.10 TRAUMATISMO PÉLVICO
As lesões pélvicas de alta energia são fonte frequente de hemorragia potencialmente letal.
A letalidade geral das fraturas pélvicas oscila entre 5 e 30%. Se houver associação com
hipotensão, a letalidade sobre para 10-42%, e para 50% se a fratura pélvica for exposta.
Em pacientes politraumatizados com hipotensão e exclusão de outras fontes de
sangramento, deve-se suspeitar de lesão pélvica, principalmente se houver fratura do anel
pélvico associada.
As pistas diagnósticas para fraturas instáveis do anel pélvico incluem visualização
de sangue no meato uretral ou escroto, ferimentos abertos do flanco, reto e períneo,
encurtamento de membro inferior e deformidade rotacional do membro inferior na
ausência de fraturas deste. Quando há suspeita de fratura de anel pélvico, a manipulação
regional repetitiva deve ser evitada, em face do risco de deslocar um coágulo e agravar o
quadro hemorrágico. Ao invés disso, a abordagem deve ser por palpação cuidadosa e, em
caso de suspeita de fratura, aplicação imediata de um torniquete pélvico, centrado nos
trocânteres maiores, utilizando-se usualmente um lençol.
As fraturas do anel pélvico ocorrem normalmente após trauma de alta energia,
como atropelamentos, acidentes de trânsito e quedas de altura. A direção e magnitude da
força de impacto determinam o padrão de lesão. A gravidade imediata do quadro se
relaciona principalmente com a ruptura do plexo venoso pélvico e do sangramento das
superfícies ósseas, mas, menos comumente, podem ocorrer roturas de ramos arteriais do
sistema ilíaco interno.
2.10.1 Classificação do trauma pélvico
 Compressão antero-posterior - Força direcionada de anterior para posterior
(acidentes de trânsito, atropelamentos):produz rotação externa da hemipelve
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atingida, com rotura da sínfise púbica e dos ligamentos pélvicos posteriores. A
pelve se alarga e há risco de hemorragia grave e fatal.
 Compressão lateral - Força aplicada lateralmente sobre a pelve: neste caso, ocorre
uma rotação interna atingida. É o mecanismo mais comum nos acidentes com
veículos motorizados. Usualmente não causa hemorragia grave, exceto em
pacientes idosos. Uma vez que há rotação interna da pelve, o púbis pode se projetar
sobre o conteúdo visceral, causando lesão de uretra e/ou bexiga, por exemplo.
 Cisalhamento vertical - Força de cisalhamento vertical: quedas de altura,
geralmente acima de 4 metros, produzem uma força no plano vertical, rompendo o
os ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal e causando instabilidade pélvica, com
sangramento potencialmente fatal.
2.10.2 Tratamento
Medidas gerais: ressuscitação volêmica com ao menos 2 acessos venosos antecubitais, com
cateteres 14 a 18G. Se necessário, venóclise subclávia. Na impossibilidade de acesso
periférico, usar infusão intra-óssea no úmero proximal, como uma ponte até que se obtenha
êxito no acesso a veia periférica. Lembrar que não se deve buscar acesso em veia
infradiafragmática em face de trauma pélvico grave.
Além da abordagem às possíveis lesões viscerais concomitantes, a instabilidade
pélvica associada à hemorragia interna deve ser emergencialmente tratada por
ressuscitação volêmica e compressão por meio de um torniquete pélvico, usualmente
lençóis. A correta aplicação é necessária (pontos de compressão sobre os trocânteres
maiores) e deve-se monitorar constantemente o paciente, com vistas a evitar pontos
assimétricos de pressão e úlceras sobre proeminências ósseas.
Uma vez obtida a estabilização hemodinâmica, procede-se à liberação parcimoniosa
do garrote. Caso venha a ocorrer novamente instabilidade hemodinâmica, e, uma vez
excluídas outros fatores causais, deve-se aplicar novamente o torniquete, radiografar a
pelve e encaminhar ao centro cirúrgico para fixação externa por médico ortopedista. Neste
caso, a instabilidade rotacional é tratada por fixador externo anterior, e a instabilidade
vertical ou a rotacional com rotura completa dos ligamentos posteriores deve ser fixada por
clampe em C.
Se o paciente permanece estável com a aplicação do torniquete e há tempo hábil
para estudo radiológico da pelve, deve-se preferir a TC sobre a radiografia, em face da
sensibilidade relativamente baixa desta última. Se houver instabilidade hemodinâmica e
evidências de fratura pélvica instável ao exame clínico, prefere-se a radiografia sobre a TC,
por tratar-se de um exame rápido e aí sim com sensibilidade razoável, uma vez que o
exame físico já aventa a suspeita de lesão grave.
Situação ainda mais grave se estabelece quando a ressuscitação volêmica e
aplicação do torniquete pélvico não propiciam estabilização hemodinâmica, e há suspeita
ou confirmação de fratura desviada do anel pélvico. Nestes casos, assume-se que há grande
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possibilidade de a causa de o sangramento ser arterial, de modo que a angiografia imediata
e possível embolização se impõem.
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03
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO ATENDIMENTO
AO POLITRAUMATIZADO
Ao realizar a avaliação da cena, é necessário que seja feita uma impressão geral da vítima,
para identificar os parâmetros que classificarão a sua gravidade. Depois de realizar uma
impressão geral da vítima, a avaliação primária do trauma é realizada, a fim de identificar e
tratar condições que possam causar risco de vida.
Avaliação primária do paciente com trauma maior deverá ocorrer conforme o
protocolo de atendimento inicial do politraumatizado recomendado pelo ATLS.
Reanimação frente a parada cardiocirculatória é realizada imediatamente após o
diagnóstico. Avaliação primária e reanimação ocorrem simultaneamente, em uma
sequência lógica de condições de risco à vida, conhecida como “ABCDE”. A avaliação
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposition - Via aérea, Respiração,
Circulação, Disfunção Neurológica e Exposição) é efetuada e esta avaliação primária em
até 2 a 5 minutos. Tratamento simultâneo de lesões potencialmente fatais pode ser feito.
Avaliação Primária no
politrauma – o ABCDE
A Airway Via aérea e estabilização da coluna cervical
B Breathing Boa respiração
C Circulation Circulação com controle de hemorragias
D Disability Disfunção neurológica
E Exposition Exposição e ambiente
Unidade 3 – Avaliação Primária no Atendimento ao Politraumatizado
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3.1 ATENDIMENTO DE VIA AÉREA E ESTABILIZAÇÃO DA
COLUNA CERVICAL
3.1.1 Vias aéreas
A avaliação das vias aéreas é conduta prioritária no trauma, pois, se houver alguma
disfunção no sistema respiratório, sem possibilidade de reversão, de nada será válido dar
continuidade ao ABCDE. É necessário checar a permeabilidade das vias aéreas, por ser
comum os casos de obstrução por queda da língua em pacientes inconscientes, a presença
de corpos estranhos, o sangue ou os restos de alimentos e as fraturas de face.
Inicialmente, é avaliada a permeabilidade das vias aéreas superiores:
 Capacidade do paciente falar (se ela consegue falar, evidencia-se a
permeabilidade das vias.
 Inspeção da cavidade oral, buscando possível obstrução da via aérea
 Queda de língua,
 Presença de vômito, sangue, corpo estranho na cavidade oral,
 Trauma bucomaxilofacial,
 Queimadura extensa de face com acometimento da cavidade oral,
 A respiração tipo gasping, estridor laríngeo.
 Em obstrução real ou potencial de vias aéreas, fazer manobras para sua
liberação:
 Aspiração,
 Anteriorização do mento,
 Posicionamento da cânula orofaríngea,
 Administração de oxigênio 10-12L/min em máscara com reservatório
 Intubação traqueal se necessário.
 Intubação via nasotraqueal no potencial trauma maxilofacial é contra-indicada.
 Traqueostomia pode ser necessária em traumas faciais com fraturas graves de
mandíbula e maxila.
Atualização em Atendimento Inicial ao Politraumatizado
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A aspiração das vias aéreas deverá ser feita com cateter rígido sempre que houver
suspeita de fratura de base de crânio, pois, havendo descontinuidade da lâmina crivosa e
utilizando cateter flexível, existe grande possibilidade de desvio de trajeto, realizando
aspiração de massa encefálica.
3.1.2 Estabilização da coluna cervical
Diferentemente do que muitos profissionais acreditam,o colar cervical isoladamente não
imobiliza a coluna, mesmo que esse equipamento seja colocado em tamanho apropriado e
da maneira certa. O colar é responsável por imobilizar aproximadamente 33% da coluna.
Inicialmente, a estabilização da coluna cervical é feita com as mãos. Uma vez que o
socorrista estabiliza a cervical segurando a cabeça da vítima, ele só deve soltar quando a
vítima estiver com o colar cervical, na prancha longa, com os tirantes da pelve, do tronco e
das pernas fixados e os imobilizadores de cabeça e tirantes da testa e do queixo ajustados.
Nos casos de acidentes que envolvam algum mecanismo de trauma, a equipe deve
considerar a possibilidade de lesões que possam comprometer a medula espinhal. Nesses
casos, qualquer movimento pode causar ou agravar as lesões neurológicas. Então, até que
se prove o contrário:
 O pescoço da vítima deverá ser mantido em posição neutra;
 O colar cervical deverá ser utilizado;
 A movimentação deverá ocorrer em bloco;
 Todo o corpo da vítima deverá estar alinhado e imobilizado.
3.2 BOA RESPIRAÇÃO
Na primeira avaliação da respiração, assim como na circulação, o socorrista deve observar
a presença de movimentos respiratórios e as suas características (rápido ou muito rápido,
profundo ou superficial). A ausculta deve ser realizada para avaliar o funcionamento
adequado dos pulmões. A percussão identifica a presença de líquidos (sangue) ou ar nos
pulmões: em presença de som timpânico, deve-se suspeitar de pneumotórax; havendo som
maciço, deve-se suspeitar de hemotórax. A inspeção e a palpação permitem identificar o
abaulamento ou a perfuração no tórax, respiração paradoxal.
O fato de as vias aéreas estarem permeáveis não significa que a respiração esteja
adequada, e a qualidade e a quantidade de ventilação da vítima devem ser avaliadas. A
equipe deve observar a expansão e a simetria torácica, realizar a ausculta pulmonar e
verificar a frequência respiratória e a saturação de O2. O uso de oxímetro de pulso é
Unidade 3 – Avaliação Primária no Atendimento ao Politraumatizado
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fundamental para avaliar a saturação de O2 da hemoglobina. Se necessário, deve-se ofertar
ventilação artificial com proteção contínua da coluna cervical.
A equipe deve estar preparada para diferenciar os problemas ventilatórios de
obstrução de vias aéreas, pois, se o problema estiver relacionado com problemas
ventilatórios, a intubação e a ventilação excessiva podem agravar as condições do doente.
Os diagnósticos a serem buscados são:
 Pneumotórax hipertensivo
 Pneumotórax aberto
 Tórax instável
 Hemotórax maciço
Alteração da ventilação no trauma
CAUSA CONDUTA
Pneumotórax hipertensivo Toracocentese imediata e/ou toracotomia com drenagem
torácica fechada
Pneumotórax aberto -Curativo de três pontos imediatamente (paciente não
intubado
-Drenagem torácica é tratamento definitivo
Tórax instável Intubação e ventilação com pressão positiva
Hemotórax maciço -Toracotomia com drenagem torácica fechada
3.3 CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIAS
Nessa etapa, a equipe deve atuar:
 No controle da hemorragia;
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 Na avaliação do nível de consciência;
 Na avaliação da perfusão periférica;
 Na observação das características do pulso periférico, da cor, da temperatura e da
umidade da pele.
Com a diminuição do volume sanguíneo, causado, por exemplo, por hemorragia,
pode haver comprometimento da perfusão cerebral, gerando, em consequência, alteração
do nível de consciência.
A coloração da pele – acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades – pode
estar relacionada à hipovolemia. Observa-se, ainda, a temperatura da pele e o enchimento
capilar. Deve-se avaliar a qualidade, a frequência e a regularidade bilateral dos pulsos
centrais nas vítimas inconscientes (femoral e carotídeo), por serem mais calibrosos, e do
pulso radial nas vítimas conscientes. Deve-se observar as características do pulso, se rápido
ou muito rápido, cheio ou filiforme, lembrando que essa vítima pode estar fazendo uso de
betabloqueador.
O controle da hemorragia também é prioridade. Nos casos de hemorragia externa, o
socorrista deverá aplicar pressão direta no local ou torniquete (nos casos mais graves) e
direcionar a vítima o quanto antes para uma unidade com suporte para o atendimento,
centro cirúrgico e equipamentos adequados.
No manuseio do traumatizado o choque deve ser sempre considerado (e tratado), a
princípio, como hemorrágico. Como sequência para exame deve-se:
 Pesquisar e controlar fontes de sangramento externo, mediante compressão;
 Puncionar dois acessos periféricos calibrosos (14-16 G) e, na impossibilidade
destes obter acesso central:
 Colher amostra de sangue para prova cruzada (lactato, troponina no trauma
cardíaco, BHCG para mulheres jovens);
 Em caso de choque, realizar reposição volêmica, utilizando solução salina (SF
0,9%, em bolus de 2000ml). Para cada ml de sangue perdido repõe-se 3ml de
cristaloide isotônico. A hemotransfusão é somente indicada em caso de choque
grau III e IV.
3.4 DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
O objetivo dessa etapa é determinar o nível de consciência do doente e considerar o
potencial de hipóxia. Uma ferramenta utilizada para determinar o nível de consciência de
forma simples e rápida da função cerebral é a Escala de Coma de Glasgow (ver figura 1).
Essa avaliação pode ser comprometida, por desconhecer se a vítima fez uso de alguma
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substância química, ou se a equipe fez uso de algum analgésico ou sedativo. O seu menor
escore é 3, e o maior é 15: um escore menor do que 8 indica lesão grave; entre 9 e 12, lesão
moderada, e entre 13 e 15, lesão mínima.
Classificação do traumatismo cranioencefálico
TCE leve ECG = 15 - 14
TCE moderado ECG = 13 – 9
TCE grave ECG < 9
O nível de consciência diminuído pode estar associado:
 À baixa perfusão;
 À lesão do sistema nervoso central;
 À intoxicação por drogas (álcool, medicações, entre outros);
 A distúrbios metabólicos.
A Escala de Coma de Glasgow igual ou menor do que 8 é indicativa de intubação.
A avaliação das pupilas, na avaliação primária, será feita rapidamente se a vítima estiver
inconsciente ou desorientada. Deve-se avaliar simetria, tamanho e fotorreação das pupilas.
Um escore inferior a 14 na Escala de Coma de Glasgow, combinado com o exame pupilar
anormal, pode indicar a presença de uma lesão cerebral potencialmente letal.
3.5 EXPOSIÇÃO E AMBIENTE
Remoção de toda vestimenta é realizada na chegada, com exposição do tórax e membros
superiores para avaliação, monitoramento e punção venosa. Durante este momento é
realizada a rolagem em bloco para facilitar a remoção das vestimentas e realização do
exame do dorso, que compreende a inspeção e palpação. Posteriormente faz-se a limpeza e
medicação temporária das feridas, posicionamento de talas e tutores ortopédicos e, por fim,
o paciente é coberto com manta térmica para se prevenir a dispersão de calor.
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Remover vestimentas e expor tronco
Alinhar e imobilizar temporariamente fraturas evidentes ou presumidas
Cuidar de hipotermia
Reavaliar perfusão de membros
Avaliar parte posterior do tronco
Proceder completa remoção das vestes
Fazer limpeza e curativo temporário das feridas
Avaliar perfusão dos membros
Rolar paciente em bloco com quatro pessoas
Trauma maior
Avaliação secundária
Unidade 4 – Atendimento ao Queimado
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04
ATENDIMENTO AO QUEIMADO
A avaliação primária ao paciente queimado é realizada conforme o esquema ABCDE. No
caso de queimaduras com suspeita de acometimento das vias aéreas (história de acidente
em ambiente fechado, queimaduras envolvendo a face, exame clínico visualizando a
presença de queimadura das vias nasais, hiperemia e fuligem na orofaringe e escarro
fuliginoso), faz-se necessário:
 Intubação orotraqueal o mais precoce possível, antes que o edema se estabeleça e a
torne inviável, tornando necessária uma traqueostomia, ato mais agressivo e
passível de complicações;
 Acesso venoso deve ser periférico e o mais calibroso possível evitando-se o acesso
venoso central. Caso necessário pode-se utilizar mais de um acesso venoso a fim de
hidratar o paciente adequadamente;
 Parada do processo de queimadura com retirada cuidadosa das vestes, limpeza
adequada e resfriamento da lesão com água corrente ou soro fisiológico em
temperatura ambiente, evitando-se os líquidos gelados, os quais podem levar à
vasoconstrição local e hipotermia, piorando o estado clínico do paciente;
 Analgesia adequada com morfina ou derivados via endovenosa;
 Cálculo da superfície corporal queimada (SCQ), conforme tabela de LUND-
BROWDER de acordo com a idade ou conforme a “regra dos nove”,
preferencialmente para adultos;
 Hidratação adequada com cristaloides (soro fisiológico isotônico ou,
preferencialmente, ringer lactato) conforme a fórmula de Parkland (Peso X
superfície corporal queimada X 3 ou 4), metade do volume sendo infundido nas
primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes, aumentando ou diminuindo a
velocidade de infusão a fim de manter uma diurese média de 0,5 ml a 1 ml/Kg/hora.
Na impossibilidade de um atendimento imediato ao paciente queimado, o atraso na
hidratação inicial deverá ser compensado com o aumento da velocidade de infusão
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do volume do líquido calculado para as primeiras 8 horas (descontar o tempo de
atraso no início da hidratação das 8 horas iniciais e infundir o volume calculado nas
horas restantes); -
 Sondagem vesical de demora com medida rigorosa do volume horário da diurese,
principal parâmetro de hidratação;
 Proteção gástrica com ranitidina ou omeprazol EV;
 Verificar esquema vacinal antitetânico, aplicando, conforme a necessidade, dose
inicial ou de reforço de VAT ou até imunoglobulina humana hiperimune;
 Limpeza das lesões com soro fisiológico e curativo básico com creme de
Sulfadiazina de Prata a 1%.
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AVALIAÇÃO
Responda a avaliação abaixo em sua conta, no site
www.enfermagemadistancia.com.br. Você precisa atingir um aproveitamento igual
ou superior a 60% para poder emitir o seu certificado.
1. Sinais como agitação, cianose ou respiração ruidosa podem significar:
a. Asma
b. Obstrução das vias respiratórias
c. Edema agudo de pulmão
d. Doença pulmonar obstrutiva crônica
2. Após realizar uma impressão geral da vítima, a avaliação primária no trauma é
realizada a fim de identificar e tratar condições que possam causar risco de morte. Essa
avaliação deve acontecer na seguinte sequência:
a. Atendimento da via aérea e estabilização da coluna cervical – circulação com
controle de hemorragias – boa respiração – disfunção neurológica – exposição e
ambiente.
b. Atendimento da via aérea e estabilização da coluna cervical – boa respiração –
circulação com controle de hemorragias – exposição e ambiente – disfunção
neurológica
c. Atendimento da via aérea e estabilização da coluna – boa respiração – circulação
com controle de hemorragias – disfunção neurológica – exposição e ambiente
d. Atendimento da via aérea e estabilização da coluna cervical – circulação com
controle de hemorragias – exposição e ambiente – disfunção neurológica – boa
respiração
3. Analise as afirmativas quanto ao TCE.
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I. O TCE consiste na principal causa de morte em pessoas menores de 40 anos e já é
considerado uma epidemia em vários países.
II. Mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hábil
para reanimação, e, dos sobreviventes, 37 mil têm que conviver com sequelas
moderadas e 17 mil com sequelas graves, dependendo de outros para as suas
atividades diárias.
III. Cerca de 40% dos atendimentos em uma sala de emergência estão relacionados a
um trauma mecânico, sendo o TCE responsável por cerca de 50% dos óbitos dessas
intercorrências.
Estão corretas:
a. Apenas a I e II
b. Apenas a I e a III
c. Apenas a II e a III
d. Todas as afirmativas estão corretas
4. Assinale a alternativa INCORRETA quanto à fisiopatologia do TCE.
a. O TCE pode ocasionar lesões primárias, que ocorrem no momento do trauma, e
secundárias, que decorrem de agressões que se iniciam após o momento do
acidente, resultantes da interação de fatores intra e extracerebrais.
b. A ventilação mecânica constitui um dispositivo terapêutico imprescindível em
pacientes com TCE grave, uma vez que visa à proteção de via aérea, pela intubação
endotraqueal, permite a sedação e, inclusive, a curarização, evitando, assim, os
danos causados pela hipoxemia e pela hipercapnia.
c. A maior parte da lesão cerebral causada por traumatismo craniano fechado resulta
das forças de aceleração-desaceleração recebidas no momento do impacto.
d. As lesões por torção concomitante da cabeça literalmente arrancam as fibras da
substância branca das suas origens e/ou destino, devastando, desse modo, a
conectividade cerebral normal, circunstância em que a presença ou a ausência de
uma fratura é extremamente relevante.
5. Quando se avalia a consciência, pode-se considerar que
a. As alterações de consciência sempre ocorrem em pacientes que apresentam doenças
do Sistema Nervoso Central.
b. São componentes básicos da consciência o despertar e o estar ciente.
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