Módulo Emergências 03

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
1. CONHECER A CINEMÁTICA DO TRAUMA; 
Compreende-se como trauma qualquer força 
externa que resulte em lesão que cause alteração 
estrutural ou fisiológica no organismo. 
É a primeira causa de morte entre os jovens e 
quando não gera morte, deixa muitas sequelas às 
suas vítimas. 
A mortalidade é bastante alta e apresenta uma 
distribuição trimodal: 
 Morte imediata: aquela que ocorre nos 
primeiros minutos após o trauma, como 
consequência de lesões extremamente 
letais. A forma de evitar esse tipo de morte 
é prevenindo o trauma, através de políticas 
de prevenção de acidentes. 
 Mortes precoces: aquelas que ocorrem 
nas primeiras horas após o trauma. A 
melhor forma de evitar esse tipo de morte 
é o atendimento inicial rápido e eficaz. 
 Mortes tardias: aquelas que ocorrem dias 
após o trauma, como consequência das 
complicações do acidente ou do 
tratamento, como cirurgias. Evita-se esse 
tipo de morte com atendimento inicial e 
intra-hospitalar eficientes. 
A cinemática do trauma é o processo de 
avaliação da cena do acidente para que, por 
meio dela, seja possível determinar as lesões 
resultantes das forças e movimentos envolvidos, 
bem como estimar a gravidade. 
Para isso, podemos analisar; 
 Danos no veículo - quanto maior o dano, 
maior a gravidade das lesões; 
 Distância de frenagem - quanto maior, 
menor foi o impacto da batida e menor a 
gravidade das lesões; 
 Posição das vítimas - vítima ejetada tem 
lesão mais grave que aquela que 
permanece dentro do veículo, por 
exemplo; 
 Uso de cinto de segurança – vítima que 
não fazia uso do cinto no momento do 
acidente tende a ter mais lesões e mais 
graves; 
Dessa forma, a cinemática do trauma é 
importante para sugerir lesões que não são 
aparentes, fazendo com que a investigação seja 
feita de forma mais rápida. 
BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA 
• Primeira Lei de Newton: 
“Todo corpo em movimento ou em repouso tende 
a permanecer neste estado, a não ser que uma 
força externa haja sobre o mesmo. ” 
Ou seja, após uma colisão de um carro no poste, 
por exemplo, o carro para, mas pela 1ª lei de 
newton, o corpo que estava em movimento 
continua até que se colida com algo. Por sua vez, 
os órgãos também só param quando se chocam 
com alguma estrutura. Ex: cérebro se choca com 
a calota craniana e pode sofrer contusão. 
• Lei da conservação da energia 
Nenhuma energia se perde, ela é transformada. A 
energia armazenada pelo carro em velocidade 
(energia cinética), na situação analisada, se 
transformou em energia térmica (liberada pela 
frenagem do carro) e energia mecânica 
(traduzida pelo dano causado na parte anterior 
do carro). Dano este que também é transmitido 
para Marcos, passageiro do carro. 
• Efeito de cavitação 
Quando um objeto em movimento colide contra o 
corpo ou quando este é lançado contra um objeto 
parado, há transferência de energia e assim, os 
tecidos são deslocados, criando uma cavidade. 
Esta pode ser temporária (soco) ou definitiva 
(projétil de arma de fogo - PAF, arma branca - 
faca). 
FATORES QUE INCLUENCIAM O PROGNÓSTICO DA 
VÍTIMA DE TRAUMA 
Fatores pré-colisão 
• Ingestão de álcool ou outras drogas; 
• Doenças preexistentes; 
• Condições ambientais (chuva, outros 
acidentes em volta); 
• Idade da vítima. 
Fatores da colisão 
• Direção da variação de energia (colisão 
frontal possui energia maior que colisão 
traseira); 
• Quantidade de energia transmitida; 
• Forma como as forças afetaram a vítima. 
 
SP3: Carro ou arma? 
 
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Fatores pós-colisão 
• Consequências da colisão; 
• Atendimento rápido e eficiente. 
TRAUMA PENETRANTE X TRAUMA CONTUSO 
Um trauma penetrante (ou perfurante) é aquele 
em que é usado um objeto pontiagudo, que 
concentra toda sua energia em uma ponta e assim 
causa ruptura da pele. Ex: arma branca (faca); 
No trauma com arma branca é importante saber 
se o agressor é homem ou mulher. Já que homens 
geralmente tem mais força e fazem o movimento 
de baixo para cima, enquanto mulheres tem 
menos força e fazem o movimento de cima para 
baixo. Esse conhecimento prévio ajuda a 
identificar as estruturas atingidas. 
Já no trauma contuso, o objeto usado possui 
grande área e energia se encontra distribuída por 
toda a sua superfície e assim, a lesão ocorre em 
consequência da pressão que esse objeto exerce 
sobre o corpo. Ex: choque do tórax ou abdome 
contra o volante do carro. 
ACIDENTES DE AUTOMÓVEL 
Colisão frontal: geralmente a vítima pode se 
mover para cima e para frente - lesões na cabeça, 
pescoço, tórax, abdome, pelve e MMII ou para 
baixo e para frente - lesões em joelho, coluna 
vertebral, fraturas de fêmur, tíbia, fíbula e pelve, 
além de lesões em abdome. 
Colisão traseira: a vítima é movimentada para 
frente e para trás, movimento que sobre o 
pescoço é conhecido como chicote e causa 
rupturas de partes moles, luxação de vertebras. 
Colisão lateral: a lesão pode ser pelo impacto da 
própria batida, pela porta e pelo choque entre os 
passageiros. Geralmente causa lesão de cervical 
lateral, fratura de clavículas, ruptura de fígado ou 
baço, lesão de membro inferior ipsilateral ao 
choque. 
Capotamento: as lesões são diversas e geralmente 
mais graves, uma vez que a energia é dispersada. 
ACIDENTES DE MOTOCICLETA 
Os acidentes de moto possuem alto índice de 
mortalidade e morbidade, uma vez que muitas 
vítimas ficam com sequelas, principalmente por 
conta do TCE. 
Colisão frontal – geralmente o motociclista é 
ejetado e sofre TCE, principalmente quando se 
encontra sem capacete. Quando não é ejetado, 
a vítima fica com os pés presos no pedal e sofre 
fratura de fêmur bilateralmente. 
Colisão lateral – a lesão mais comum nesse caso é 
o esmagamento de partes moles e estruturas 
ósseas de MMII, que pode evoluir para a 
necessidade de amputação. 
ATROPELAMENTOS 
As lesões resultantes de atropelamentos são 
diferentes a depender se a vítima é adulta ou 
criança. O adulto, geralmente, se vira de costas, 
sofre lesões em MMII e é ejetado para cima do 
capô do carro. Já as crianças costumam receber 
o impacto de frente (por não se virarem), sofrem 
lesões em abdome, tórax e pelve (por conta da 
sua altura) e geralmente são projetadas para 
baixo do carro. 
2. ENTENDER O ATENDIMENTO INICIAL AO 
POLITRAUMATIZADO (AVALIAÇÃO 
PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA - ATLS E PHTLS; 
O termo trauma é definido como lesão 
característica por alterações estruturais ou 
desequilíbrio fisiológico, decorrente da exposição 
aguda a várias formas de energia. 
O trauma representa um verdadeiro problema de 
saúde pública, afetando não só o brasil, mas 
também o mundo industrializado. 
Em nosso pais, o número de mortes por acidente 
está em terceiro lugar, sendo menos frequente do 
que as mortes por doenças cardiovasculares e ao 
câncer. Se observamos a mortalidade de acordo 
com a faixa etária, o trauma é a causa principal 
em indivíduos de até 44 anos de idade e já 
responde por 30% das mortes em idosos. 
O paciente politraumatizado é aquele que 
apresenta lesões em dois ou mais sistemas de 
órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura de ossos 
longos), é necessário que pelo menos uma, 
combinação de lesões represente um risco vital 
para o doente. 
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL 
Quando abordamos um indivíduo 
politraumatizado é necessário tratamento 
imediato; este requer avaliação rápida das lesões 
e aplicação de medidas terapêuticas de suporte 
de vida. 
Este processo é denominado de avaliação inicial 
e inclui as seguintes etapas: (1) preparação; (2) 
triagem; (3) exame primário; (4) reanimação; (5) 
medidas auxiliares ao exame primário e a 
reanimação; (6) exame secundário; (7) medidas 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
auxiliares ao exame secundário; (8) reavaliação e 
monitoração contínuas após reanimação;e (9) 
cuidados definitivos. 
PREPARAÇÃO 
A preparação envolve dois cenários clínicos 
distintos: o ambiente pré-hospitalar e hospitalar. 
Na fase pré-hospitalar é fundamental que a 
equipe que esteja atendendo a vítima no local do 
acidente comunique a transferência desta ao 
hospital, para que a instituição possa se estruturar 
de forma adequada. 
Ainda na fase pré-hospitalar, antes da 
abordagem da vítima, é de suma importância 
que a equipe que esteja realizando o 
atendimento, sinalize a via pública, para que os 
cuidados ao paciente transcorram em um 
ambiente seguro. 
Na abordagem inicial deve ser dada ênfase à 
manutenção das vias aéreas, à estabilização 
da coluna cervical, ao controle da hemorragia 
externa e à imobilização do paciente para o 
transporte (empregando uma prancha longa). 
A fase hospitalar consiste no preparo da 
emergência. Entre os profissionais, é eleito um 
líder de equipe que supervisionará o preparo 
da sala de trauma e conduzirá os exames 
primários e secundários. 
TRIAGEM 
A triagem tem por função classificar os pacientes 
de acordo com o tipo de tratamento necessário e 
os recursos disponíveis. De forma geral, duas 
situações de triagem acontecem na pratica: 
1. Temos múltiplas vítimas, mas o hospital 
para a qual elas serão transportadas é 
capaz de oferecer atendimento adequado 
a todas elas. Nessa situação, os pacientes 
com risco de vida iminente e aqueles com 
lesões multissemicas serão atendidos 
primeiro. 
2. Estamos enfrentando uma situação de 
desastre, na qual o número de vítimas e a 
gravidade das lesões apresentadas 
ultrapassam a capacidade do 
atendimento hospitalar. Nesse contexto, as 
vítimas com maior probabilidade de 
sobreviver serão atendidas primeiro. 
O método START não leva em consideração o 
diagnóstico específico, mas sim a necessidade de 
cuidados e chance de sobrevida de um paciente 
e, por isso, pode ser realizado por qualquer 
socorrista. 
A divisão é feita em cores: vermelho, amarelo, 
verde e preto. 
Os parâmetros avaliados são: frequência 
respiratória, tempo de enchimento capilar e a 
capacidade de realizar solicitações simples. Para 
isso, utiliza-se um mnemônico: 30 – 2 – PODE FAZER. 
● 30: em relação a frequência respiratória. 
Basicamente, avaliamos o padrão das incursões e 
se a frequência é maior ou menor do que 30 IRP. 
● 2: tempo de enchimento capilar, maior ou 
menor do que 2 segundos. Algumas referências 
citam também a avaliação do pulso radial, se 
presente ou ausente. 
● PODE FAZER: avalia a presença de alterações 
neurológicas, se o paciente consegue ou não 
realizar solicitações simples. 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
O exame primário (avaliação primária) tem como 
objetivo a identificação e o tratamento prioritário 
das lesões que implicam em risco de vida. 
Devemos conduzir esta etapa com base numa 
sistematização do atendimento, universalmente 
conhecida pelo mnemônico: 
• X: Hemorragia exanguinante (controle do 
sangramento externo grave); 
• A: Manejo da via aérea e estabilização da 
coluna cervical. 
• B: Respiração (ventilação e oxigenação): 
• C: circulação (perfusão e outras 
hemorragias); 
• D: incapacidade (disability); 
• E: exposição/ambiente; 
X: HEMORRAGIA EXANGUINANTE (CONTROLE DO 
SANGRAMENTO EXTERNO GRAVE); 
Se houver hemorragia exanguinante externa, ela 
deve ser controlada antes mesmo de avaliar a via 
aérea ou de outras intervenções. 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
A hemorragia arterial em uma extremidade é mais 
bem manejada colocando-se imediatamente um 
torniquete o mais proximamente possível na 
extremidade afetada. 
O sangramento venoso leva a um fluxo constante 
de sangue vermelho-escuro. E costuma ser 
controlável pela compressão direta. Não costuma 
ameaçar a vida a menos que seja de uma veia de 
grosso calibre. 
O sangramento arterial é o mais importante e 
difícil de controlar. Se caracteriza por sangue 
jorrando e de cor vermelho-vivo. 
A hemorragia pode ser controlada das seguintes 
maneira: 
1. Compressão direta: aplicação de uma 
pressão no local do sangramento. Isso é 
feito com uma gaze hemostática 
diretamente sobre o local aplicando uma 
pressão de pelo menos 3 minutos ou 10 
minutos com gaze simples. 
2. Torniquete: devem ser usados se a 
compressão direta e os curativos 
compressivos não conseguirem controlar 
uma hemorragia ou se não houver 
profissionais disponíveis. Nas hemorragias 
potencialmente fatais é a medida de 
primeira linha. 
A: MANEJO DA VIA AÉREA E ESTABILIZAÇÃO DA 
COLUNA CERVICAL. 
Coluna cervical 
Restringir a mobilidade da coluna cervical é uma 
medida de extrema importância, pois pacientes 
com fraturas qualquer movimento pode 
comprometer a medula espinhal. 
No atendimento pré-hospitalar, a estabilização 
manual por um dos membros da equipe pode ser 
requerida durante a intubação endotraqueal. 
Caso o colar cervical já tenha sido passado e o 
paciente necessite ser intubado, este dispositivo 
deve ser aberto e a coluna cervical estabilizada 
manualmente pela equipe de trauma. 
Para uma imobilização correta da coluna, além 
do colar cervical deve-se utilizar uma prancha 
longa rígida somada ao emprego de coxins 
laterais para garantir a fixação da cabeça. 
Uma vez em ambiente hospitalar, o colar cervical 
pode ser retirado em indivíduos alertas (ECG = 15), 
sem dor cervical, sem abuso de álcool e/ou 
drogas e com exame neurológico dentro da 
normalidade. 
Uma avaliação radiológica da coluna cervical só 
será necessária na presença de qualquer um 
desses achados: idade > 65 anos, parestesias em 
extremidades, queda ≥ 1 m, colisão em veículo 
motorizado, e incapacidade de realizar 
movimento rotacional do pescoço. 
Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da 
coluna deve-se a luxações do atlas-occipital e 
fraturas de C1-C2. 
Via aérea 
A primeira ação que deve ser feita na avaliação 
da via aérea é a comunicação com o paciente. 
Se ele consegue responder verbalmente à 
abordagem inicial, significa que a via aérea está 
pérvia. Ou seja, doente consciente significa boa 
oxigenação. 
Em vítimas com rebaixamento do nível de 
consciência, a patência da via aérea deve ser 
estabelecida rapidamente, com o emprego de 
medidas como elevação do queixo (chin-lift) e 
tração da mandíbula (jaw-thrust), sempre 
mantendo a coluna cervical estabilizada. 
É fundamental a inspeção da via aérea para a 
presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo 
de saliva e sangue, os quais devem ser 
prontamente aspirados (laringoscopia direta 
seguida de sucção). 
A necessidade de acesso definitivo (protege 
contra broncoaspiração - balonete) às vias aéreas 
por meio da intubação orotraqueal é indicada em 
indivíduos com: 
 Apneia; 
 Proteção das vias aéreas inferiores contra 
aspiração de sangue ou conteúdo 
gástrico; 
 Comprometimento iminente das vias 
aéreas (por exemplo, lesão térmica por 
inalação, fraturas faciais ou convulsões 
reentrantes); 
 TCE grave: Glasgow ≤ 8; 
 Incapacidade de manter oxigenação 
adequada com ventilação sob máscara. 
Na impossibilidade de intubação, a via aérea 
cirúrgica definitiva é mandatória, devendo ser 
feita de modo rápido e seguro. 
A escolha na maioria dos traumas é a 
cricotireoidostomia. A traqueostomia deve ser 
evitada, via de regra, porem em algumas 
situações como fraturas de laringe e em crianças 
pode ser utilizada. 
 
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Se não consegue entubar, optar por Mascara 
Laríngea (temporária) ou Comitubo (temporária); 
B: RESPIRAÇÃO (VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO): 
Uma vez obtida uma via aérea pérvia, o próximo 
passo consiste em garantir uma ventilação 
adequada. 
Todas as vítimas de trauma devem receber 
oxigênio suplementar, ou seja, através de 
máscara facial (pelo menos 11l/min) ou de tubo 
endotraqueal. 
Inspeção, palpação, percussão e ausculta da 
região torácica são elementosfundamentais. 
Lesões que podem comprometer a ventilação de 
forma imediata incluem: 
Pneumotórax hipertensivo: 
Quando o ar penetra na cavidade pleural 
de forma continua e não consegue sair, 
resultando em um acumulo de ar sob pressão na 
cavidade pleural. Tem como consequência o 
colapso do pulmão ipsilateral, desvio do 
mediastino com compressão do pulmão 
saudável, gerando IR e compressão dos vasos da 
base dificultando o retorno venoso. 
 É suspeitado na presença de 
dispneia acompanhada de desvio contralateral 
da traqueia, enfisema subcutâneo, 
hipertimpanismo do hemitórax acometido, 
turgência jugular, hipotensão ou choque. 
O diagnóstico é clinico e o tratamento 
imediato é a punção do hemitorax 
(toracocentese) ao nível do 4º/5º espaço 
intercostal entre as linhas axilares media e anterior. 
Hemotórax maciço: 
 É caracterizado por um acumulo de 
>1500ml de sangue na cavidade torácica. Embora 
o murmúrio vesicular esteja ausente, teremos uma 
percussão revelando som maciço, não há desvio 
de traqueia e as jugulares encontram-se 
colabadas. 
 A conduta consiste em transfusão com 
restauração da volemia e 
descompressão da cavidade 
torácica com toracostomia. 
Pneumotórax aberto: 
 É conhecido como 
ferida torácica aspirativa. 
Nesse caso teremos uma 
solução de continuidade em 
sua parede torácica, o que permite que o ar 
atmosférico ganhe a cavidade provocando 
pneumotórax. 
 O tratamento imediato é a oclusão da 
ferida com curativo quadrangular fixado em 
apenas 3 de seus lados. 
C: CIRCULAÇÃO (PERFUSÃO E OUTRAS 
HEMORRAGIAS); 
Após a garantia de ventilação adequada, 
procedemos à avaliação hemodinâmica da 
vítima. 
Na presença de instabilidade hemodinâmica, a 
reposição volêmica deve ser feita 
preferencialmente através de acessos periféricos. 
A princípio todo doente politraumatizado em 
choque é portador, até segunda ordem, de 
choque hipovolêmico hemorrágico. 
As fontes habituais de sangramento incluem: (1) 
lesões intra-abdominais (fonte mais comum), 
decorrentes de acometimento de vísceras sólidas 
(fígado e baço); (2) fraturas pélvicas (com 
grandes hematomas retroperitoneais); (3) lesões 
intratorácicas (acompanhadas de hemotórax 
maciço); e (4) fraturas de ossos longos. 
Devemos assegurar pelo menos dois acessos 
venosos calibrosos o mais rápido possível, já no 
atendimento pré-hospitalar, sobretudo em vítimas 
de trauma moderado a grave. 
As veias periféricas no dorso das mãos ou na face 
anterior do antebraço são as preferidas. 
Na impossibilidade desses acessos (veias 
colabadas em pacientes chocados, por 
exemplo), podemos realizar a dissecção da veia 
safena magna nos membros inferiores (em frente 
ao maléolo medial) ou tentar um acesso venoso 
central (veia jugular interna, veia subclávia ou 
veia femoral). A punção intraóssea também é 
uma opção e pode ser considerada em qualquer 
faixa etária! (Crianças menores que 6 anos que 
não se consegue o acesso periférico, o acesso 
intraósseo passa a ser a primeira escolha); O sítio 
 
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de punção localiza-se a três dedos da 
tuberosidade tibial. 
 
Hemorragia classe I: o paciente pode precisar de 
cristaloides, mas em muitos casos os mecanismos 
compensatórios restauram o volume sanguíneo 
em 24h. 
Hemorragia classe II: os sinais incluem taquicardia, 
taquipneia e redução da pressão de pulso. A 
maior parte dos pacientes se estabilizam apenas 
com reposição de cristaloides ou transfusão de 
concentrado de hemácias. 
Hemorragia classe III: encontramos sinais 
clássicos de má perfusão, tais como: queda na 
PAS, taquicardia, taquipneia e alterações 
significativas do estado mental. Pacientes nesse 
grau de hemorragia são candidatos a transfusão 
de concentrado de hemácias e hemoderivados. 
Hemorragia classe IV: os sinais de hipoperfusao 
tecidual são ainda mais acentuados, com queda 
significativa da pressão arterial sistólica, redução 
da pressão de pulso, debito urinário desprezível, 
rebaixamento do nível de consciência e pele fria, 
cianótica e úmida. Esses pacientes necessitam de 
rápida transfusão, estando indicado o protocolo 
de transfusão maciça e intervenção cirúrgica 
imediata. 
A solução utilizada para infusão de volume deve 
ser um cristaloide, de preferência ringer lactato. O 
soro fisiológico (SF 0,9%) também pode ser 
utilizado, no entanto, a infusão de grandes 
volumes de SF 0,9% pode levar à acidose 
hiperclorêmica, principalmente se houver 
disfunção renal associada. 
Em indivíduos chocados, a ressuscitação se faz 
com um bolus de 1 litro de solução de cristaloide 
para o adulto ou 20 ml/kg para a criança ou 
pacientes com < 40 kg. A solução deve ser 
aquecida a 39oC para evitar a hipotermia. 
A avaliação da resposta à infusão inicial tem 
como base o nível de consciência, o débito 
urinário e os valores de lactato e deficit de base. 
O paciente que não responde de maneira 
satisfatória a esta reposição inicial provavelmente 
irá necessitar da administração de sangue e 
hemoderivados. 
Nos indivíduos chocados o objetivo da 
ressuscitação volêmica é restaurar a perfusão de 
órgãos e a oxigenação tecidual. Para isso, 
realizamos a administração de cristaloide + 
hemoderivados para substituir o intravascular 
perdido com a hemorragia. 
Pois bem, então quanto mais volume e quanto 
maior for a pressão do paciente melhor? NÃO!!! Se 
a pressão arterial se eleva, antes de resolvermos a 
causa da hemorragia, o paciente pode voltar a 
sangrar. Ou seja, o excesso de cristaloide é 
PREJUDICIAL. O que se busca atualmente é uma 
reposição com HIPOTENSÃO PERMISSIVA, que 
nada mais é do que alcançar a perfusão dos 
órgãos e a oxigenação dos tecidos com níveis 
pressóricos abaixo do normal, a fim de que o 
paciente não volte a sangrar. 
Em pacientes com lesões extensas e graves, o 
emprego precoce, dentro das primeiras três 
horas, de ácido tranexâmico (um antifibrinolítico) 
parece aumentar a sobrevida. A dose inicial deve 
ser administrada em dez minutos, e de preferência 
já no local do acidente; a segunda dose, de 1 g, 
deve ser infundida em oito horas, em ambiente 
hospitalar 
D: INCAPACIDADE (DISABILITY); 
Um exame neurológico rápido deve ser realizado. 
Esta avaliação inclui a aferição da Escala de 
Coma de Glasgow (ECG) e observação das 
pupilas e da movimentação das extremidades. 
Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de 
álcool e/ou drogas podem levar a rebaixamento 
do nível de consciência no paciente vítima de 
lesões multissistêmicas. Excluídas essas causas, 
alterações do exame neurológico devem ser 
atribuídas, até segunda ordem, a traumatismo do 
sistema nervoso central. 
Aqui o foco será a detecção precoce do aumento 
da pressão intracraniana e compressão do III par 
craniano (nervo oculomotor) que resulta em 
midríase. 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA 
É quando administramos volume apenas para 
alcançarmos uma PA sistólica de 70 mmHg. 
Esta estratégia NÃO deve ser adotada em 
pacientes com suspeita de lesão cerebral (TCE), 
pois a redução da PA leva à diminuição da PPC. 
 
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E: EXPOSIÇÃO/AMBIENTE; 
Todo paciente traumatizado deve ser totalmente 
despido, cortando-se as roupas para facilitar o 
acesso visual adequado de lesões e promover 
exame físico completo. 
Fluidos intravenosos devem ser aquecidos a 39º, 
cobertores devem ser utilizados. 
A hipotermia agrava a acidose e a coagulopatia 
e constitui a chamada tríade da morte. 
REANIMAÇÃO 
A reanimação envolve o acesso as vias aéreas, o 
compromisso em garantir ao paciente uma 
ventilação adequada e infusão de fluidos no 
combate a hipovolemia e ao choque. 
O exame primário tem que ser interrompido 
temporariamente para que o processo de 
reanimação ocorra. 
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMÁRIO E A 
REANIMAÇÃO 
A monitoração eletrocardiográfica é 
recomendada emtodas as vítimas de politrauma. 
A presença de arritmias pode ser um indício de 
contusão miocárdica. A Atividade Elétrica Sem 
Pulso (AESP) pode ser consequência de 
tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo ou hipovolemia grave 
Cateter urinário normalmente é passado para 
aferição do débito urinário, medida fundamental 
para avaliação da reposição volêmica. 
A passagem de cateter gástrico é recomendada, 
uma vez que descomprime o estômago, medida 
que tenta evitar a broncoaspiração. Sabemos que 
vítimas de trauma podem apresentar 
gastroparesia intensa devido aos níveis elevados 
de catecolamina; 
Monitoração de parâmetros como a frequência 
ventilatória, saturação de oxigênio no sangue, 
gasometria arterial, pressão arterial e débito 
urinário. Estas avaliações devem ser repetidas 
periodicamente; 
Durante o exame primário, a utilização de 
radiografias deve ser feita de maneira racional, de 
modo a não retardar a reanimação do paciente. 
As principais incidências no atendimento inicial 
são: perfil de coluna cervical, AP de tórax e 
panorâmica da bacia (alguns autores indicam AP 
da bacia). 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
O Exame Secundário (ES) deve ser realizado 
somente nos pacientes que, após as medidas de 
reanimação, demonstrem uma tendência à 
normalização de suas funções vitais. 
O ES inclui uma história clínica somada a exame 
físico pormenorizado, também conhecido como 
exame da “cabeça aos pés”. Uma avaliação 
neurológica cuidadosa e completa também está 
incluída; durante o ES poderão ser realizadas, a 
qualquer momento, as radiografias e exames 
complementares de imagem que se tornarem 
necessários. 
Medidas auxiliares no Exame Secundário 
Durante a realização do ES, podemos solicitar 
exames diagnósticos especializados com o 
objetivo de se identificar lesões específicas. Os 
principais exames incluem: 
(1) TC e radiografias da coluna cervical e das 
extremidades; 
(2) TC do restante da coluna vertebral, do 
crânio, do tórax e do abdome; 
(3) Urografia excretora; 
(4) Ecocardiograma transesofágico; 
(5) Broncoscopia; e 
(6) Esofagoscopia. 
 
 
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Reavaliação 
O paciente politraumatizado deve ser reavaliado 
constantemente. Esta sistematização impede que 
alterações recentes passem despercebidas ou 
mesmo que condições preexistentes não se 
agravem sem o nosso conhecimento. 
A monitoração continuada dos sinais vitais e da 
diurese horária é essencial. 
3. DEFINIR TRANSFUSÃO MACIÇA. 
O que vem a ser esta TRANSFUSÃO MACIÇA? 
Caracterizada pelo emprego de > 10 UI de 
concentrado de hemácias nas 24 horas iniciais de 
admissão (ou > 4 UI em uma hora)*. 
*Essa definição é a utilizada pelo ATLS 10a edição, 
no entanto, alguns estudos preferem a seguinte 
definição para a transfusão maciça: 
administração ≥ 10 unidades em menos de seis 
horas. 
A administração precoce também de plaquetas e 
plasma, para minimizar o emprego excessivo de 
cristaloides, parece aumentar a sobrevida da 
vítima. Nesses casos, é fundamental termos em 
mente que a conduta realmente salvadora será a 
interrupção, ou por cirurgia ou por métodos 
angiográficos, da exsanguinação. 
Quando pensamos no protocolo de transfusão 
maciça, a reposição deve ser feita na proporção 
de 1:1:1! 1 CH (Concentrado de Hemácias): 1 P 
(Plasma): 1 CP (Concentrado de Plaquetas). Esta 
proporção demonstrou redução considerável na 
mortalidade. 
Até a tipagem sanguínea podemos iniciar a 
transfusão com sangue O negativo. 
Apesar de não estar presente na 10a edição do 
ATLS, alguns estudos mais atuais citam o escore 
ABC (Assessment of Blood Consumption) para a 
avaliação da decisão de começar ou não o 
protocolo de transfusão maciça. Vamos 
entender? 
O ABC avalia quatro parâmetros: 
1- Trauma penetrante; 
2- FAST positivo (evidência de hemorragia); 
3- PAS ≤ 90 mmHg; 
4- FC ≥ 120 bpm. 
A cada parâmetro positivo, acrescenta-se 1 ponto 
ao escore e uma pontuação ≥ 2, prediz a 
necessidade transfusão maciça com uma 
sensibilidade de 75% e uma especificidade de 
86%. 
Além disso, outra indicação de transfusão maciça 
é na hemorragia classe IV. 
4. COMPREENDER AS INDICAÇÕES E 
COMPLICAÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
NO TRAUMA. 
COAGULOPATIA NO TRAUMA 
Dentre as situações agudas associadas à 
coagulopatia, destaca-se o trauma, na medida 
em que mais de 50% dos óbitos ocorrem nas 
primeiras 48 horas de admissão hospitalar e estão 
relacionados à hemorragia descontrolada e à 
exsanguinação. 
Existem dois mecanismos bem estabelecidos 
responsáveis pela coagulopatia no trauma – a 
Coagulopatia Aguda Traumática (CAT) e a 
Coagulopatia Iatrogênica (CI). 
A Coagulopatia aguda traumática (CIVD aguda) 
é desencadeado imediatamente após a lesão, 
sendo, pois, considerado um fenômeno 
endógeno, relacionado à inflamação, à 
hipoperfusão, ao trauma tissular, à ativação 
simpática e à fibrinólise. 
A Coagulopatia Iatrogênica, por sua vez, é 
exógena e é desencadeada pela reposição 
volêmica excessiva ou inadequada, que leva à 
hemodiluição e à depleção de fatores de 
coagulação. Os efeitos da CI são acentuados 
pelos outros dois componentes da tríade letal do 
trauma – a acidose (ph< 7,2) e a hipotermia 
(temperatura inferior a 35 graus Celsius) –, que 
desencadeiam um ciclo vicioso e fatal de 
hemorragia. 
CONTROLE DE DANOS NA REANIMAÇÃO 
A Reanimação de Controle de Danos (CDR), 
conceito recente na abordagem do paciente 
traumatizado, fundamenta-se em 3 conceitos: uso 
limitado de cristaloides, reanimação balanceada 
e hipotensão permissiva. 
 Uso limitado de Cristaloides 
A infusão de largas quantidades de cristaloides no 
paciente traumatizado agrava a coagulopatia, 
resultando em hipóxia, acidose e hipotermia. 
Nesse contexto, a infusão excessiva de fluidos 
provoca diluição dos fatores de coagulação, 
aumento da pressão arterial, redução da 
viscosidade do sangue ocasionando 
sangramentos, deslocamento de coágulos, 
complicações cardíacas e gastrointestinais e a 
síndrome do compartimento abdominal 
secundária. Por essas razões e outras, a restrição 
 
9 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
de cristaloides é política imperativa no paciente 
com trauma. 
 Reanimação (1:1:1) balanceada 
A administração de uma proporção de 1:1:1 de 
concentrado de hemácias, plasma fresco e 
plaquetas, no que tange à CDR, ocasiona uma 
diminuição de 50% no uso de cristaloides, 
diminuição de morbidade por síndrome do 
compartimento abdominal e de mortalidade por 
infecções, falência orgânica e hemorragia. 
 Hipotensão Permissiva 
Entende-se por hipotensão permissiva a proposta 
de manutenção da pressão arterial em nível 
reduzido, empregada em pacientes com 
evidência de sangramento ativo, de modo a 
evitar a exacerbação da hemorragia por ruptura 
hidrostática do coágulo, mantendo a perfusão 
adequada dos órgãos terminais. A hipotensão 
permissiva caracteriza-se por manter a PA sistólica 
entre 70-90 mmHg e PAM=50 mmHg. Ela é 
relativamente contraindicada em portadores de 
HAS, estenose carotídea e contraindicada em 
pacientes com TCE. 
USO DE CRISTALÓIDES E DERIVADOS DO SANGUE 
Os fluidos intravenosos usados para reanimação 
volêmica são classificados de acordo com a sua 
pressão osmótica. Existem dois tipos de fluidos 
disponíveis: os cristalóides e os hemoderivados. 
As soluções cristalóides são popularmente 
conhecidas como soros e são compostos de 
água, eletrólitos e açúcares que, ao serem 
administrados por via intravenosa, restabelecem o 
equilíbrio hidroeletrolítico do corpo. Seu papel é o 
de acesso inicial de forma controlada em 
pacientes instáveis e críticos. 
A transfusão de sangue é utilizada para corrigir 
deficiências no transporte de oxigênio, repor as 
perdas específicas dos elementos chaves para a 
coagulação e restabelecer a perfusão tecidual 
adequada. 
No cenário do trauma é utilizada, principalmente,em casos de choque hipovolêmico crítico. O ATLS 
prevê que se faça reposição com hemoderivados 
no choque grau 3 e que se utilize o protocolo de 
transfusão maciça no choque grau 4. 
O objetivo da reposição volêmica é monitorar o 
quadro do paciente e restabelecer a perfusão e 
oxigenação tecidual. Desse modo, é importante a 
observação da resposta do paciente à 
administração de fluidos, pois a infusão persistente 
de grandes volumes de cristaloides e de sangue, 
na tentativa de restabelecer uma pressão 
sanguínea normal, não substituem o adequado e 
definitivo controle do sangramento. 
5. COMPREENDER A CORRELAÇÃO DOS 
ACHADOS SEMIOLOGICOS DO TRAUMA E 
SEUS SIGNIFICADOS. 
Inspeção: a expansão está simétrica? 
Palpação: há fraturas palpáveis? Crepitação ou 
dor à palpação? 
Ausculta: MV bem distribuídos e simétrico? 
MV reduzido pode indicar 
pneumotórax/hemotórax; 
Percussão: se ao invés do som claro pulmonar 
(timpânico) estiver 
Maciço (hemotórax) 
Hipertimpânico (pneumotórax) 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
 Timpanismo 
 MV abolidos 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
 Desvio de traqueia; 
 Macicez 
 Abolição de MV 
 TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Tríade de beck – hipotensão, estase de 
jugular e abafamento das bulhas 
cardíacas 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: 
 Dor no peito; 
 Falta de ar; 
 Taquipneia, sofrimento respiratório; 
 Taquicardia; 
 Hipotensão; 
 Redução ou até mesmo abolição do 
murmúrio vesicular; 
 Hipertimpanismo; 
 Desvio contralateral da traqueia; 
 Turgência de jugular; 
 Cianose (achado tardio). 
 
6. RECONHECER OS ASPECTOS LEGAIS E 
BOLTEIM DE OCORRENCIA NO PACIENTE 
VITIMA DE TRAUMA. 
A legislação é clara quando diz que a pessoa que 
prestará o socorro não deverá fazê-lo quando este 
ato colocar em risco a própria vida. 
 
10 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Segundo o artigo 135 do Código Penal, a omissão 
de socorro consiste em “Deixar de prestar 
assistência, quando possível fazê-lo sem risco 
pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou 
à pessoa inválida ou ferida, em desamparo ou em 
grave e iminente perigo; não pedir, nesses casos, 
o socorro da autoridade pública”. Pena – 
detenção de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. 
Parágrafo único: a pena é aumentada de 
metade, se da omissão resulta lesão corporal de 
natureza grave, e triplicada, se resulta em morte. 
Importante: o fato de chamar o socorro 
especializado, nos casos em que a pessoa não 
possui um treinamento específico ou não se sente 
confiante para atuar, já descaracteriza a 
ocorrência de omissão de socorro. 
DIREITOS DA PESSOA QUE ESTIVER SENDO 
ATENDIDA 
O prestador de socorro deve ter em mente que a 
vítima possui o direito de recusa do atendimento. 
No caso de adultos, esse direito existe quando eles 
estiverem conscientes e com clareza de 
pensamento. Isso pode ocorrer por diversos 
motivos, tais como crenças religiosas ou falta de 
confiança no prestador de socorro que for realizar 
o atendimento. 
Nestes casos, a vítima não pode ser forçada a 
receber os primeiros socorros, devendo assim 
certificar-se de que o socorro especializado foi 
solicitado e continuar monitorando a vítima 
enquanto tenta ganhar a sua confiança através 
do diálogo. Caso a vítima esteja impedida de falar 
mas demonstre que não aceita o atendimento, 
não discuta e proceda como descrito no próximo 
tópico. 
NÃO DISCUTA COM A VÍTIMA 
Caso a vítima esteja impedida de falar em 
decorrência do acidente, como um trauma na 
boca, por exemplo, mas demonstre através de 
sinais que não aceita o atendimento, fazendo 
uma negativa com a cabeça ou empurrando a 
mão do prestador de socorro, deve-se proceder 
da seguinte maneira: 
 
 Não questione suas razões, principalmente 
se elas forem baseadas em crenças 
religiosas. 
 Não toque na vítima, isto poderá ser 
considerado como violação dos seus 
direitos. 
 Converse com a vítima, informe a ela que 
você possui treinamento em primeiros 
socorros, que irá respeitar o direito dela de 
recusar o atendimento, mas que está 
pronto para auxiliá-la no que for 
necessário. 
 Arrole testemunhas de que o atendimento 
foi recusado por parte da vítima. 
 No caso de crianças, a recusa do 
atendimento pode ser feita pelo pai, pela 
mãe ou pelo responsável legal. Se a 
criança é retirada do local do acidente 
antes da chegada do socorro 
especializado, o prestador de socorro 
deverá se possível, arrolar testemunhas 
que comprovem o fato. 
 
 
 
 
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