Tratado psiquiatria ansiedade

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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
uma das principais causas de incapacidade ao redor do mundo. Diagnósticos negligenciados ou n identificado.
características essenciais desses transtornos, podemos citar o medo excessivo e persistente, e os mecanismos de esquiva de ameaças percebidas. Mecanismos alterações no sistema límbico, fatores genéticos e disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Ansiedade, antecipação a uma ameaça com estados de maior vigilância. É caracterizada por experiências subjetivas, como preocupações, tensão e alterações fisiológicas, incluindo sudorese e tontura, bem como aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca. Pode ser iniciado por estímulos que n apresentam perigos. É patológica quando fica desproporcional. 
Relatos antigos: ‘’esse medo causa no homem, como ficar vermelho, pálido, tremer, suar, sentir frio e calor repentinos se espalharem por todo o corpo, palpitações no coração, síncope, etc.”.
O DSM-55 divide a ansiedade patológica nos seguintes transtornos: transtorno de ansiedade de separação (TAS), mutismo seletivo, fobia específica, transtorno de pânico (TP), agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, outro transtorno de ansiedade não especificado5.
 
· ansiedade social leve (p. ex., ansiedade em situações de desempenho que prejudica o funcionamento em reuniões de trabalho)
· ansiedade social moderada (p. ex., ansiedade em várias situações interativas que prejudica o desempenho no trabalho e as relações sociais)
· ansiedade social grave (p. ex., ansiedade em quase todas as situações que resultam em interação social, podendo levar a perda de emprego e completo isolamento social)
Epidemiologia: ¼, é mais persistente tem mais na vida toda do que em 12 meses.
mais da metade dos pacientes com um transtorno de ansiedade apresenta múltiplos transtornos de ansiedade comórbidos
Idade de inicio: maior risco de incidência entre os 6 e os 17 anos de idade. As de modo geral são 21,3 anos
TAS (10,6 anos), seguido por fobia específica (11,0 anos). TP (30,3 anos) e o TAG (34,9 anos).
Em geral, os transtornos de ansiedade são pelo menos duas vezes mais comuns em mulheres do que em homens
Fatores de favorecem: ser do sexo feminino, utilizar drogas e apresentar histórico familiar de transtornos de ansiedade ou depressão (2x mais), Ter pais com ansiedade e depressão aumentam de TP e TAG, Os filhos de indivíduos que apresentam pelo menos um transtorno de ansiedade têm risco aumentado em duas a quatro vezes para esses transtornos, chance de desenvolver mais precoce 
Outros fatores de risco incluem alterações temperamentais específicas, como temperamento inibido, interações entre pais e filhos caracterizadas por controle e negatividade, além de sociabilidade reduzida. Em adultos jovens fatores estressores da vida, como estresse financeiro, doença familiar e divórcio, podem prever sintomas e diagnósticos de transtornos de ansiedade subsequentes, O tabagismo e o abuso de álcool.
Diagnostico:
Transtorno de ansiedade de separação: separação de figuras de apego (como membros da família), eventos que podem levar a perda deles, relutância em deixar a figura deles. Geralmente na infância, mas na adulta tbm, Pesadelos e sintomas físicos de angústia, como dores de estômago. O diagnóstico requer uma duração de 4 semanas na infância e uma maior duração, tipicamente de pelo menos 6 meses, na idade adulta
Mutismo seletivo (eletivo):
Em situações especificas, Não limitado à interação com adultos. Não é por conta de não saber falar, Persiste por pelo menos 1 mês (além do primeiro mês de escola).
Fobias específicas
Medo marcado, ansiedade ou evitação de objetos ou situações circunscritas. Medo desproporcional à ameaça enfrentada, reconhece que é excessivo ou irracional. Normalmente persiste por pelo menos 6 meses. Os subtipos incluem fobias de animal, ambiente natural (p. ex., alturas tempestades), injeção, sangue ou outras. 
Transtorno de ansiedade social
interações sociais e situações em que alguém é examinado, ou situações em que alguém é o foco da atenção. Medo de julgamento, envergonhado, humilhado, rejeitado ou ofendido, medo desproporcional a ameaça. O individuo reconhece, Sintomas físicos e sintomas de rubor, medo de vomitar, urinar ou defecar. Pelo menos 6 meses, limitada a situações de desempenho.
Transtorno de pânico 
Sem gatilho aparente, inesperado, O indivíduo se preocupa em ter mais ataques de pânico ou modifica seus comportamentos devido ao ataque de pânico. Pelo menos 1 mês.
Agorafobia:
Acentuado medo, ansiedade ou evitação de situações como transporte, espaços abertos, locais fechados, filas ou multidões ou estar fora de casa sozinho. Medos de que a fuga possa ser difícil ou que a ajuda não esteja disponível no evento de sintomas de pânico ou outros efeitos incapacitantes ou situações embaraçosas. Medo desproporcional, reconhece e mais de 6 meses.
TAG:
Ansiedade e preocupação diárias sobre vários domínios, como trabalho e desempenho escolar. Sintomas físicos como inquietação, fadiga, dificuldade de concentração, tensão muscular e distúrbios do sono. +FR, +FC pelo menos 6 meses.
Especificos de culturas 
Taijin Kyofusho é um transtorno relacionado à ansiedade social em culturas do leste asiático, nas quais o medo principal é ofender ou embaraçar outras pessoas. o Porto Rico e culturas dominicanas os chamados ataques de niervos, condições induzidas pelo estressem, semelhante a um ataque de pânico.
Diferencial:
ansiedade, como ataques de pânico, estão ocorrendo como manifestações de outros transtornos mentais, como depressão maior ou transtorno bipolar. Pode ter mesclagem.
Ansiedade, como ataques de pânico, estão ocorrendo como manifestações de outros transtornos mentais, como depressão maior ou transtorno bipolar
 
Exames complemetares:
neuroimagem funcional, avaliação cognitiva e eletrofisiologia, ainda n ta god 
não permite distinções entre os transtornos de ansiedade - individuais com base nos diferentes perfis de anormalidades presentes nesses transtornos, e tampouco aceita que os exames sejam utilizados como marcadores diagnósticos de qualquer um deles.
A neuroimagem funcional sugere que ocorrem alterações na amígdala e no córtex pré-frontal, sendo o hipocampo e o hipotálamo áreas de interseção entre os transtornos de ansiedade
Em estudos quantitativos de eletroencefalograma (EEG), a instabilidade basal do sistema de excitação cortical foi evidenciada como uma característica comum da maioria dos transtornos de ansiedade.
são importantes para fins de exclusão de outras causas.
Fisiopatologia:
Circuitos neurais de apoio e comportamentos defensivos.
Um mecanismo importante que pode permitir que um sistema se sobreponha ao outro é o recrutamento de determinadas populações definidas pela projeção de neurônios na amígdala basolateral.
A valência positiva e a negativa são codificadas por neurônios da amígdala basolateral, sendo interpretadas como situações de recompensa ou medo (sistemas nucleus accumbens e subdivisão centromedial da amígdala, respectivamente). 25,26 Especificamente, a ativação de neurônios da amígdala basolateral que se projetam para a subdivisão centromedial da amígdala pode influenciar o sistema de interpretação em direção a uma avaliação de ameaça. A exposição a fatores de risco repetidamente. Posteriormente, os estímulos interpretados como ansiosos serão avaliados pelo córtex pré-frontal medial, pelo hipotálamo e pela área ventrotegumentar, que, aliados ao córtex motor, ao núcleo parabraquial, à substância cinzenta periaquedutal e ao nucleus accumbens, originarão as respostas somáticas de ansiedade, como dispneia, taquicardia, sudorese, tremores, entre outras.
Genetica de 30 – 40%
Interações gene-ambiente.
A variante genética mais amplamente examinada nos transtornos de ansiedade é a 5-HTTLPR, polimorfismo de SLC6A4 (que codifica o transportador de serotonina), um marcador funcional com duas variantes associadas a diferentes níveis de transcrição de serotonina. O polimorfismo 5-HTTLPR estáassociado a traços relacionados a ansiedade, maus-tratos e outros eventos negativos da vida que podem aumentar o risco para transtornos de ansiedade.
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
níveis reduzidos de cortisol circulante e hipersensibilidade a glicocorticoides têm sido observados nesses transtornos
estudos genéticos mostraram que variações nos genes relacionados aos glicocorticoides são fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos ansiosos. A relação não foi encontrada em todas as investigações.
Neurotransmissores:
Podem-se ser citados os neurônios serotonérgicos do núcleo dorsal da rafe, que se projetam para a amígdala, facilitando a expressão do medo condicionado e da ansiedade, bem como para a substância cinzenta periaquedutal, inibindo as respostas comportamentais do tipo fuga, e os neurônios serotonérgicos do mediano da rafe, que apresentam a capacidade de aumentar a resiliência ao estresse. 37 Ademais, o receptor serotonérgico 5- HT1A é estimado como modulador da ansiedade nas suas formas normais e patológicas.
A norepinefrina (que é produzida no locus coeruleus na ponte) vem sendo investigada por conta do aumento de sua concentração nesses transtornos. Além desse o GABA também apresenta relação.
TP: transtorno de pânico; TAG: transtorno de ansiedade generalizada; 5-HT: serotonina; DA: dopamina; NE: norepinefrina; LCS: líquido cerebrospinal; GABA: ácido gama-aminobutírico.
Tratamento:
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o principal tratamento psicológico baseado em evidências
Reduz os vieses de estímulos que causam ansiedade e ambiguidade buscando, comportamentos de abordagem e enfrentamento, e reduz os níveis excessivos de excitação autonômica 
psicoeducação (ou seja, o aprendizado e o automonitoramento de pensamentos, sensações físicas e comportamentos), a reestruturação cognitiva (identificação de erros de pensamento, substituindo-os) e a exposição sistemática repetida a estímulos temidos (p. ex., dirigir para lugares desconhecidos) ou por meio de exercícios interoceptivos (que abordam o medo de sintomas corporais de ansiedade) –, além de fornecer diferentes técnicas respiratórias e de relaxamento.
Mindfulness (atenção plena) e abordagens baseadas em aceitação e compromisso, ou seja, manter a atenção do indivíduo e ensiná-lo a aprender e a aceitar sentimentos e experiências, usando uma combinação de meditação e exercícios de respiração, estão crescendo em popularidade, mas as conclusões quanto a sua eficácia ainda são dificultadas pela baixa qualidade dos estudos e um número limitado de ensaios clínicos randomizados (ECRs)
Tratamento farmacológico.
Os ISRSs e os IRSNs demonstraram eficácia para todos os transtornos de ansiedade, exceto para a fobia específica
O tratamento com ISRSs ou IRSNs é comumente associado com efeitos adversos, principalmente nos primeiros 14 dias de tratamento, incluindo aumento do desconforto gastrintestinal, diarreia, piora da ansiedade no início, alterações sexuais, insônia, dor de cabeça, entre outros.
Benzodiazepínicos Devem ser usados com cautela ou não utilizados em indivíduos com histórico de abuso de álcool ou outras substâncias. Efeitos adversos sonolência, tontura e, particularmente em idosos, aumento do risco de queda Os inibidores da monoaminoxidase são particularmente eficazes na fobia social, apesar da cuidadosa restrição dietética de alimentos que contenham tiramina (queijos, vinhos, embutidos, entre outros) que deve ser implementada.
gabapentina e pregabalina. Anticonvulsivantes, modulam GABA. Outros medicamentos buspirona (um ansiolítico não benzodiazepínico) e bloqueadores βadrenérgicos.
Bloqueadores β-adrenérgicos (como propranolol ou atenolol) são eficazes para alguns indivíduos com TAS do tipo de desempenho (que apresentam ansiedade ao falar ou se apresentar em público), mas não há evidências apoiando sua eficácia para a ansiedade em geral.
Antidepressivos em crianças em casos que a não farmacológica não funciona. CUIDADO evidencias mostram aumento na taxa de suicídio. Mas os benefícios do tratamento correto superam os riscos.
gravidez e a amamentação, provavelmente devam optar pela TCC, sertralina pode ser considerada se TCC não disponível.
Os transtornos de ansiedade raramente ocorrem de forma isolada, com transtornos mentais comórbidos,