BREVE HISTÓRIA DA LOUCURA, MOVIMENTOS DE CONTESTAÇÃO

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BREVE HISTÓRIA DA LOUCURA, MOVIMENTOS DE CONTESTAÇÃO E REFORMA PSIQUIÁTRICA NA ITÁLIA, NA FRANÇA E NO BRASIL
POLÍTICA & TRABALHO Revista de Ciências Sociais, n. 40, Abril de 2014, pp. 391-404
 “de médico e de louco todo mundo tem um pouco” (tradução no Brasil do título do filme norte-americano The dream team, de 1989, que virou peça de teatro), “sou louco por você”, “a multidão foi à loucura”, “fulano é louco de pedra” etc. 
A história e a cultura, sobretudo a popular, nos trazem referências ora positivas, ora negativas sobre a loucura e isso nos leva a pensar sobre a linha tênue que separa a saúde da doença. 
Vincent van Gogh, Jean Michel Basquiat e Antonin Artaud, valorizados pelos seus dons artísticos; ou nomes como o filósofo Friedrich Nietzsche e o matemático John Forbes Nash, cuja biografia originou o filme Uma mente brilhante (A beautiful mind, 2001), entre tantos outros. Sempre existiu uma vasta literatura ambientada em torno da loucura, pelo menos desde Rei Lear, de Shakespeare, e Dom Quixote de La Mancha, de Cervantes, obras do início do século XVII que até hoje inspiram a realização de peças e filmes. 
Em outro momento, entretanto ...
A figura do louco aparece como a de alguém desajustado, descontrolado e perigoso, capaz de cometer atos violentos e “insanos”. Foi essa ideia que deu origem à psiquiatria como ciência, no século XIX. 
Loucura
Quando passou a ser uma patologia, um problema social? Que mudanças ocorreram na sociedade que ocasionaram a transmutação da palavra loucura em alienação, depois em doença mental, até chegar ao transtorno ou sofrimento psíquico? Essas mudanças diminuíram ou acabaram com o preconceito, o estigma, a exclusão?
Breve história da loucura: Foucault
Michel Foucault nos conduz por uma viagem em torno do que ele chama de “estrutura de exclusão” do fenômeno da loucura. Essa exclusão começa com o esvaziamento dos leprosários ao final da Idade Média, tidos como “lugares obscuros”, de segregação, cheios de “ritos que não estavam destinados a suprimi-la [a lepra], mas sim a mantê-la a uma distância sacramentada” (Foucault, 2010, p. 6).
A lepra controlada
Esses espaços começam a ser utilizados para tratamento das doenças venéreas no fim do século XV. Logo, os leprosários também passam a ser usados para tratar todo tipo de doentes, inclusive loucos.
Naquele período, a loucura circulava livremente pelas ruas e era tema recorrente de diversas expressões artísticas, como peças de teatro e romances.
Foucault observa que a loucura, antes de ter sido “dominada” por volta da metade do século XVII, estava “ligada, obstinadamente, a todas as experiências maiores da Renascença” (Foucault, 2010, p. 8). 
Nau dos Loucos do século XV
Os loucos “conhecidos” eram tolerados, mas os loucos “estranhos”, com comportamentos desviantes e bizarros, incluindo os bêbados e os devassos, eram confinados em navios numa espécie de exílio ritualístico.
Para o autor, a figura da Nau dos Loucos do século XV simbolizava a busca da razão, da purificação pela água.
INTERNAMENTO
Com o internamento nos antigos leprosários, os portadores de doenças venéreas e os loucos passam a compartilhar um “espaço moral de exclusão”, antecipando o fim do “grau zero” da história da loucura, época em que “predominava uma indiferenciação entre loucura e razão” (Freitas, 2004, p. 77).
“se separa da loucura, esvazia a verdade da loucura para afirmar a si própria soberanamente”
Em um dado momento, teria havido uma ruptura entre a razão e a loucura, pela qual a razão, cerca de 150 anos antes do surgimento da psiquiatria, (Freitas, 2004, p. 78)
Essa separação dará origem à “estrutura de exclusão”
A fundação do Hospital Geral de Paris por decreto (1656), inaugurando a “grande internação dos pobres”, e a libertação dos acorrentados de Bicêtre (1794).
O Hospital Geral 
Objetivo recolher e “hospedar” os pobres de Paris, suprimindo a mendicância e a ociosidade. Pessoas de qualquer sexo, de qualquer idade, válidas ou inválidas, “doentes ou convalescentes, curáveis ou incuráveis”, todos eram forçados a trabalhar como forma de “purificação”.
O hospital era uma instituição sem caráter médico, apenas “uma espécie de entidade administrativa” semijurídica, com poder de julgar e executar, sem direito a apelações. 
Foucault observa que essas casas de internamento se espalharam por toda a Europa, especialmente na França, Alemanha e Inglaterra, muitas delas estabelecidas dentro dos muros dos antigos leprosários, e eram mantidas com dinheiro público.
A grande internação 
é “o momento em que a loucura é percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o trabalho, da impossibilidade de integrar-se no grupo; o momento em que começa a inserir-se no texto dos problemas da cidade” (Foucault, 2010, p. 114).
Até que, em fins do século XVIII e no século XIX, surgem os asilos com valor terapêutico, e a loucura passa a ser definida como “alienação mental”, como proposto por Philippe Pinel, sendo integrada ao campo da Medicina.
Philippe Pinel (1745 -1826) nasceu nas colinas de Jonquières, França. 
Ele era filho e sobrinho de médicos. Depois de receber um diploma da faculdade de medicina em Toulouse, estudou mais quatro anos na Faculdade de Medicina de Montpellier. Ele chegou a Paris em 1778 e é considerado por muitos o pai da psiquiatria.
Notabilizou-se por ter considerado que os seres humanos que sofriam de perturbações mentais eram doentes e que ao contrário do que acontecia na época, deviam ser tratados como doentes e não de forma violenta. Foi o primeiro médico a tentar descrever e classificar algumas perturbações mentais, demência precoce ou esquizofrenia.
Pinel considerava emigrar para a América. Em 1784 ele se tornou editor da não muito prestigiosa revista médica The Gazette de santé, um semanário de quatro páginas. Ele também era conhecido entre os cientistas naturais como um colaborador regular do Jornal de physique. Polímata, estudou matemática, traduziu obras médicas para o francês e empreendeu expedições botânicas.
Por volta desta mesma época, começou a desenvolver um grande interesse pelo estudo da doença mental. O incentivo foi uma questão pessoal. Um amigo havia desenvolvido uma "melancolia nervosa" que se "degenerou em mania" e resultou em suicídio. 
Pinel considerou o evento uma tragédia desnecessária, causada por uma péssima gestão da situação, o que parece tê-lo assombrado. Isso o levou a procurar emprego em um dos sanatórios particulares mais conhecidos de Paris, o qual era voltado ao tratamento da demência. Lá permaneceu por cinco anos antes da Revolução, reunindo observações sobre loucura e começando a formular a sua opinião sobre a natureza e o tratamento do fenômeno
Na França, Pinel liberta os loucos de Bicêtre dos grilhões e defende sua reeducação através do controle social e, sobretudo, moral. Na Inglaterra, o principal responsável pela reforma, contemporaneamente a Pinel, é Samuel Tuke, que busca curar os doentes numa casa de campo, livre de grades e correntes.
Não houve um rompimento com a prática do internamento
Este teria sido apenas humanizado. O asilo abrigaria “o poder moral da consolação, da confiança, e de uma fidelidade dócil à natureza” pela disseminação de valores como religião (principalmente no Retiro de Tuke), família e trabalho (Foucault, 2010, p. 487). 
O tratamento de Pinel incluía métodos como banhos de água fria e camisa de força, o que, na visão de Foucault, apenas internalizava a ideia de julgamento e punição entre os doentes.
Em A água e a loucura 
O autor descreve como a hidroterapia era utilizada desde o século XVII: “fria, sob a forma de banhos, mas sobretudo duchas, ela curava a mania” (Foucault, 2006, p. 206). 
Nos casos graves, os pacientes ficavam de molho em banhos-infusões. Já na medicina asilar do século XIX, na época de Pinel, a água era o que impunha um controle exterior ao louco, que a partir do banho reconhece a autoridade do médico e se reconhece como doente.
Se o loucochega a se reconhecer como doente
é porque ele não foi totalmente destituído de suas faculdades mentais. Ainda restam lampejos de razão. Isso permitiria, por exemplo, o retorno a um estado “normal” após um acesso de loucura.
Ao estudar a mania intermitente, Pinel concluiria que é possível ter acesso ao alienado mental e reintegrá-lo à sociedade. 
“A partir de Pinel, a loucura pode ser tratada porque é possível ‘dialogar’ com o insensato” (Freitas, 2004, p. 88). A alienação seria um “episódio” na vida do sujeito, ainda que cíclico, do qual é possível sair através do tratamento.
Dessa forma, tanto para Pinel quanto para seu aluno Jean-Étienne Esquirol, o asilo era o melhor meio de garantir a segurança pessoal dos loucos e sua família, ao libertá-los de influências externas. 
Lugar de vigilância e de trabalho como principal meio de cura. É o trabalho que dignifica o homem e transforma o alienado em um ser útil e dócil. Esse modelo pineliano, sustentado no tripé isolar/conhecer/tratar, onde o hospital representa o principal espaço do saber-poder médico, até hoje tem seus críticos e defensores. 
A loucura, os loucos e o hospício no Brasil
No Brasil, a loucura fazia parte do convívio social desde o século XVI até o início do século XIX. A partir desse ponto, começou a ser reconhecida como desordem e perturbação da paz social, passando a ser apropriada pelo discurso religioso (Vechi, 2004).
 Progressivamente, os loucos foram sendo retirados do contexto social e isolados nos porões das Santas Casas de Misericórdia e nas prisões públicas.
A segregação, a falta de higiene e de um tratamento físico e moral adequado tornavam a cura impossível. Os médicos, articulados com o então provedor da Santa Casa, José Clemente Pereira, começam a reivindicar a criação de um instrumento terapêutico específico para os loucos, o hospício.
o Hospício de Pedro II 
É criado por decreto imperial em 1841, inspirado no modelo francês elaborado por Pinel e Esquirol. Fundado, de fato, em 1852, sua construção e administração, no Rio de Janeiro, ficaram a cargo da Santa Casa. Por isso mesmo, Vechi (2004) observa que, apesar da existência de médicos nesse local, seu controle ainda permanecia objeto do discurso religioso.
Na prática, há uma expansão da rede pública de hospitais psiquiátricos.
Somente na República é que a loucura é retirada do discurso religioso e encampada pelo discurso científico médico-psiquiátrico, propondo substituir o tratamento desumano e primitivo por valores humanitários. 
Viabiliza-se, assim, a implantação do projeto de medicalização da loucura e sua transformação efetiva em doença mental (Fonte, 2011). 
Não haveria cura sem isolamento.
O isolamento nessas instituições é justificado, em primeiro lugar, pela separação do louco em relação às causas da doença (principalmente a família), e, em segundo, pela possibilidade de intervenção terapêutica. 
Concepção arquitetônica do Pedro II
Pensada para regular a vida no hospício de modo a facilitar a vigilância pelos enfermeiros. “Tem a forma de um retângulo com um bloco central separando essas duas alas [masculina e feminina] laterais, cada uma contendo dois pátios internos” (Machado, 1978, p. 433). 
“A norma do trabalho impera no hospício e se materializa em oficinas de costura, bordados, flores artificiais, alfaiataria, estopa, alcochoaria, escovas, móveis, calçados”
Essa divisão contempla a separação por classes e por estágio da doença (tranquilos e agitados, limpos e sujos, afetados por moléstias contagiosas etc.). 
O hospício também não pode ser lugar de ócio. O trabalho é terapêutico e deve ser a principal ocupação dos internos. 
Uma mão de obra barata e capaz de gerar renda para a manutenção do próprio hospício. 
Àqueles sem aptidão para essas atividades era prescrita a jardinagem ou o trabalho como servente em obras, refeitórios e enfermarias.
Para Foucault (2008, p. 121), o internamento do século XIX coincide com o momento em que a loucura é percebida como uma conduta irregular e anormal. Uma “desordem na maneira de agir, de querer, de sentir paixões, de tomar decisões e de ser livre” (Foucault, 2008, p. 69).
Superpoder do médico
O hospital é lugar de diagnóstico e classificação, e o médico é aquele que pode dizer “a verdade da doença” e ao mesmo tempo produzi-la para, em seguida, dominá-la.
Esse superpoder do médico que descreve a crise que ele mesmo provoca – o equivalente à descoberta de Pasteur de que o médico transmite a doença que devia curar – teria ocasionado, ainda segundo Foucault, uma crise na psiquiatria.
É a psiquiatria que produz seu objeto, e não o descobre, como sustenta o discurso médico moderno. Tanto a alienação quanto a loucura seriam, portanto, produções discursivas da psiquiatria. A crise surge justamente quando o saber-poder do médico é colocado em xeque nesses e em outros termos.
Movimentos de contestação e a reforma psiquiátrica
As críticas a esse modelo acabam por alavancar reformas no setor e nesse sentido dois grupos distintos ganham proeminência:
a) os que defendiam a psiquiatria reformada, implicando a reformulação interna das instituições para que se tornassem, de fato, terapêuticas (a comunidade terapêutica, na Inglaterra, e a psicoterapia institucional, na França) e outros que propunham estender a psiquiatra ao espaço público (psiquiatria comunitária); 
b) os que defendiam uma ruptura radical com a psiquiatria tal como se conhecia, dividindo-se entre a antipsiquiatria (Inglaterra, década de 1960) e aqueles que defendiam a Psiquiatria Democrática, como o italiano Franco Basaglia.
Basaglia propunha não somente a erradicação dos manicômios na Itália, o que começa a ocorrer a partir de 1973, como também a desconstrução dos saberes, práticas e discursos psiquiátricos. 
Para ele, tanto a família e a escola quanto as prisões e os manicômios são as “instituições da violência”: “a autoridade paterna é opressiva e arbitrária; a escola se baseia na chantagem e na ameaça; o empregador explora o trabalhador; o manicômio destrói o doente mental” (Basaglia, 2005, p. 91).
O SUJEITO E NÃO A DOENÇA
Basaglia questiona os diagnósticos clínicos, enxergando neles um “profundo significado discriminatório”. 
Um esquizofrênico rico, internado em clínica particular, recebe um prognóstico diferente de um esquizofrênico pobre, encaminhado a um hospital psiquiátrico.
O primeiro nunca é descontextualizado ou separado totalmente de sua realidade, o que facilita sua reinserção na sociedade. Os pobres seriam aqueles que já sofrem com a violência do sistema social que “os empurra para fora da produção, para a margem da vida associativa, até encerrá-los nos muros do hospital” (Basaglia, 2005, p. 91).
Seriam esses os elementos de transtorno da sociedade. 
A exclusão dos loucos do mundo dos sãos só confirma e sanciona a validade das normas que a própria sociedade estabelece.
A nosologia (do grego antigo νόσος, translit. nósos): "doença" + -λογία -logia, "estudo", de 'logos', "discurso", "tratado", "razão" ) é a ciência que trata daclassificação das doenças.
O problema para Basaglia, portanto, já não era a questão da doença em si, mas a relação que com ela se estabelecia. A negação da realidade manicomial passava pela negação de toda classificação nosológica. 
Além disso, seria preciso devolver a liberdade ao doente (liberdade como uma terapia em si).
A ideia era transformar o manicômio em um hospital de tratamento de fato, uma etapa transitória no processo de cura, para que posteriormente fosse superado e substituído por um sistema alternativo de serviços.
AVANÇOS
A Lei Mariotti, de 1968, já previa que, na Itália, o internamento deveria ser voluntário ao invés de compulsório, a critério do psiquiatra. Entretanto, ainda de acordo com Passos (2009), essa microrreforma teria sido irrelevante para Basaglia, uma vez que a realidade italiana continuava “fortemente manicomial”, expondo o “atraso e isolamento” de uma psiquiatria ainda presa ao determinismobiologista do século XIX
Em 1971, Basaglia assume a direção do Hospital Psiquiátrico de Trieste, que finalmente é fechado em definitivo em 1977. Os adeptos da Psiquiatria Democrática conseguem que o prédio seja reocupado por outras instituições e organizações sociais, como universidade, escola e cooperativas, sendo substituído por “uma rede de novas e diversificadas estruturas de saúde mental na cidade”
No ano seguinte, o parlamento italiano aprova a Lei 180, conhecida como Lei Basaglia. A lei integrou a doença mental na legislação sanitária, o que para os adeptos da Psiquiatria Democrática retirava dela a condição de periculosidade particular.
Outro avanço foi a regulamentação do tratamento obrigatório, não a internação, abrindo caminho para que esse tratamento fosse realizado em serviços territoriais, ao invés de hospitais. Estes, aliás, seriam progressivamente desativados. Elimina-se, também, a custódia da pessoa e de seus bens, e o direito constitucional ao voto é restituído aos doentes mentais
No caso da psiquiatria de setor, que tem início na França, em 1945, e em 1960 é incorporada como política oficial de saúde mental, a prioridade é o tratamento do doente em sua própria comunidade. Foram criadas equipes multidisciplinares compostas por psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais para prevenir e tratar as doenças mentais sem muros ou confinamentos. O hospital estava lá apenas como coadjuvante, para auxiliar no tratamento.
A reforma na França tinha como objetivo substituir o modelo excludente e isolacionista, baseado na repressão, pela emancipação do doente mental e sua reintegração à sociedade.
No Brasil, em 1978, o Movimento de Trabalhadores em Saúde Mental, ligado ao movimento de Reforma Sanitária, provocaria a derrocada da denominada “indústria da loucura”, numa época em que os hospitais privados se multiplicavam pelo país e, com eles, a precariedade nos serviços prestados à população (Fonte, 2011).
A discussão da desinstitucionalização entra no meio acadêmico-intelectual. Já no final da década de 1980, articulados e influenciados pelo pensamento de Basaglia, técnicos de saúde, acadêmicos, militantes sociais e organizações comunitárias conseguem provocar o fechamento de alguns manicômios e a abertura dos primeiros Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Vários desses atores dão origem ao Movimento da Luta Antimanicomial, uma ação coletiva em prol de “uma sociedade sem manicômios”.
A década de 1990 vem para consolidar todo esse movimento através de mudanças promovidas nas áreas legislativa, jurídica e administrativa (Fonte, 2011). Fonte vai observar que são desse período as primeiras normas federais que regulamentam a implantação dos serviços de atenção diária, inspirados nas experiências dos primeiros CAPS, bem como as primeiras diretrizes para fiscalização e classificação dos hospitais. “Neste período, a Reforma Psiquiátrica efetivamente começou a se materializar em serviços extra-hospitalares, sejam intermediários ou substitutivos ao manicômio” (Fonte, 2011, s/p).
Desde o início da década de 2000, é possível detectar dois movimentos no Brasil: “a construção de uma rede de saúde mental substitutiva ao modelo centrado na internação hospitalar e a fiscalização e redução progressiva dos leitos psiquiátricos existentes” (Fonte, 2011, s/p). A reforma psiquiátrica foi consolidada como política oficial do Sistema Único de Saúde (SUS) na III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, em Brasília.
Essa política confere aos CAPS um papel estratégico na mudança de modelo. Um dos indicadores disso, diz a autora, é a alocação de recursos. “Se no final da década de 1990 os gastos hospitalares correspondiam a mais de 90% dos recursos do SUS para a saúde mental, no final de 2006, 56% destinavam-se aos gastos extra-hospitalares e 44%, aos gastos hospitalares” (Fonte, 2011, s/p).
Na visão da autora, essa inversão de prioridades indicaria uma diminuição na hegemonia institucional do hospital psiquiátrico. Os manicômios em condições precárias foram fechados. Além da expansão dos CAPS (em 2010 eram mais de 1,5 mil espalhados pelo país, de acordo com dados do Ministério da Saúde), é importante citar ainda a abertura de residências terapêuticas, ambulatórios, centros de convivência e hospitais de semi-internação.
De um modo geral, Fonte considera que a reforma psiquiátrica brasileira tem se apresentado como “positiva e bem sucedida”, ainda que persistam algumas desigualdades regionais. 
A loucura na atualidade: caminhos e descaminhos
Os números trazidos por Fontes (2011), que mostram uma redução na proporção de recursos do SUS destinados aos hospitais psiquiátricos e um aumento na proporção de recursos aplicados nos serviços extra-hospitalares, indicam que, de alguma forma, a reforma psiquiátrica brasileira está se consolidando
Todavia, essa consolidação significa dizer que a “estrutura de exclusão” mencionada por Foucault acabou? Vários autores acreditam que não. Vechi (2004) argumenta que a iatrogenia, que favorece a conservação da clientela, produzindo um efeito inverso ao terapêutico, continuou vigente no discurso da desinstitucionalização.
A desinstitucionalização da loucura não poderia se resumir ao mero processo de desospitalização. “Nesse sentido, essa noção apontaria penas para a mudança do locus de tratamento, isto é, dos grandes hospitais psiquiátricos para os serviços comunitários, como os hospitais-dia e os centros de atenção psicossocial” (Vechi, p. 493).
A rede, sem dúvida, aumentou: saímos de 424 CAPS, em 2002, para 1.650 em 2011, atingindo 68% de cobertura. Enquanto isso, no mesmo período, o Serviço Residencial Terapêutico evoluiu de 85 para 596 unidades apenas, sinal de que a expansão do número de residências não acompanha o ritmo de fechamento dos leitos. Entre 2002 e 2011 foram fechados 18.712 leitos psiquiátricos no país (Brasil, 2011).