Slides 19-11 - TESE Efeito do EF em indivíduos com FR, uma revisão sistemática com metanálise

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EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO ASSOCIADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA
Discente: Abel Felipe Freitag
Orientador: Dr. Ademar Avelar de A. Júnior
1
ESTRUTURA DA TESE
Protocolos de treino
Desfechos clínicos
Modelo escandinavo, instrução normativa do PEF Associado UEM/UEL (01/2017)
Resultados
Introdução, justificativa, problema, objetivos e métodos
1
2
“Efeito do EF em indivíduos com falência renal: uma revisão sistemática”
“Efeito do EF na capacidade física de indivíduos com falência renal: 
uma revisão sistemática com metanálise”
Revisão: efeito do EF na DRC 
2
KIRSZTAJN et al., 2014 
1º Capítulo
 Problema de saúde pública, prevalência: MUNDIAL + NACIONAL 
Figura 1 – Classificação e estadiamento da DRC
Fonte: adaptado ©KDIGO 2012
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
3
Figura 2: Imagem ilustrativa da sessão de HD
Tempo de permanência X frequência
2012-17: 159% nº de casos; 40% o nº de clínicas
Dependência invasiva com a terapia: restrições, sintomatologia e medicação
Efeitos adversos + comportamento sedentário + nível de atividade física  comorbidades
THOMÉ et al., 2019
Figura 3: Imagem ilustrativa da sessão de DP 
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
ZHANG et al., 2020
BOHM et al., 2014
Nível de atividade física
 Implementação do exercício físico
Diminuição do comportamento sedentário
Bons hábitos alimentares
✔ Composição corporal
✔ Capacidade física
✔ Qualidade de vida; de sono
✔ Parâmetros psicológicos 
BAGGETTA et al., 2018
Figura 4 – Cicloergômetro utilizado durante as sessões de hemodiálise
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
BAIXA QUALIDADE METODOLÓGICA
DIFERENTES MODELOS DE EXERCÍCIO FÍSICO
DIVERSOS DESFECHOS ANALISADOS
Abel Felipe Freitag (AFF) - 
Análise integrada das diferentes variáveis moderadoras 
Modalidade período e frequência
Momento da intervenção
Duração da sessão de treino
Tempo do protocolo de treinamento
Intensidade e progressão 
revisar sistematicamente ensaios clínicos randomizados que abordaram o EF em indivíduos com FR, descrevendo seus protocolos de treino e desfechos clínicos; 
elaborar uma metanálise sobre o efeito do EF nos desfechos que contenha informações robustas na literatura, assim como a CF.
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
PAGE et. al, 2021
Estratégia de busca 
http://www.prisma-statement.org/
Diretrizes para relatar revisões sistemáticas (“checklist” PRISMA)
PROSPERO: CDR42022312087
Buscas: até 05/2022; qualquer idioma
Base de dados:
Busca primária: DRC e ao EF (isoladas e combinadas entre si  inglês)
Busca secundária: listas de referências dos estudos 
("renal insufficiency chronic"[All Fields] OR "renal dialysis"[All Fields]) AND ("resistance training"[All Fields] OR "athletic performance"[All Fields] OR "physical training"[All Fields] OR "exercise training"[All Fields] OR "aerobic training"[All Fields] OR "combined training"[All Fields]). 
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
Critérios de seleção
Pesquisa delimitada: 
E1 - “Quais são os protocolos de PEF propostos na literatura para pacientes com DRC?”
E2 - “Qual o efeito do exercício físico na capacidade funcional de indivíduos com falência renal? 
AKOBENG, 2005
PICO (S)
População de estudo: DRC + HD ≥ 18 anos 
Intervenção: PEF aeróbio, resistido e/ou combinado (FITT) 
Comparação: estudos que utilizem o GC, sem EF (E2) 
Outcomes: apresentar todos os desfechos e CF (E2, supervisionado) 
Studies: delineamento de ensaio clínico randomizado 
Exclusão: estágios anteriores a G5 e sob o tratamento de diálise peritoneal; materiais publicados em anais de congressos, relato e série de casos, artigos de revisão, estudos transversais e epidemiológicos. 
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
Extração de dados 
Microsoft Excel®
Características do estudo: randomização + análise do risco de viés + metanálise (E2)
Características da amostra: N, sexo, idade
Mudanças nas variáveis dependentes: GT vs. GC
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
Análise do risco de viés
Software Review Manager – RevMan, 5.4 (tabela de risco padronizada)
7 domínios: geração da sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento dos participantes e profissionais, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e outras fontes de vieses 
?
+
-
CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013
PAGE et. al, 2021
http://www.cochrane-handbook.org/
Introdução
Justificativa
Problema
Objetivos
Métodos
10
RESULTADOS: ARTIGO 01
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
2º Capítulo
Introdução
Resultados
Discussão
ALELIGN & PETROS, 2018
TENTORI et al., 2010
Diagnóstico precoce: progressão HD
 comportamento sedentário; > morbimortalidade e sobrevivência reduzida
> risco de DCV, cansaço, < nível de atividade física, < capacidade de realizar as atividades da vida diária, baixa tolerância ao EF e, consequentemente, atrofia muscular e sarcopenia
Atenuação dos efeitos deletérios da DRC
BELIK et al., 2018; LOPES et al., 2019
Preservar/melhorar aspectos
Físicos
Fisiológicos
Psicológicos
Métodos e a periodização de treino
Diversos tipos de treinamento (durante a HD e inter-diálise)
Recomendações e protocolos de programas de exercício físico para DRC submetidos à HD?
Levantamento sistemático  descrever protocolos de treino + principal efeito nos desfechos
Orientar futuras intervenções com esta população
Introdução
Resultados
Discussão
Figura 1 – Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática (maio/2022) 
Introdução
Resultados
Discussão
Caracterização dos estudos 
Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca.
Sujeitos da amostra
Intervenção por exercício
2132 recrutados
14 a 197 pacientes
1273♂; 850♀
29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos
Etiologia (17 estudos):
a) Glomerulonefrites (40,9%)
b) Hipertensão arterial sitêmica (31,2%)
c) Diabetes mellitus (15,6%)
d) Entre outros
100% em dias da sessão de HD
1 estudo em ambos momentos
Tempo: 8 a 52 semanas (13/17; 12 semanas)
Frequência: 2-5x/semana (31/37; 3x/semana)
Duração: 5-60´ (14/37;30´)
Supervisão: 35 estudos (94,5%) 
Introdução
Resultados
Discussão
Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD
CARVALHO, SILVA e GRANDE, 2013
Disponibilidade da intervenção
Julgamento do profissional
Diferentes centros de diálise
Mudança de turno de diálise
Randomização por cluster
Não cego ou cegamento incompleto
Desequilíbrio na quantidade de pacientes
Não é possível ser avaliado devido a especificidade do estudo
Introdução
Resultados
Discussão
Quadro 1. Análise do risco de viés
Capacidade física: principal desfecho relatado (29/37; 78,4%)
Análise: testes funcionais (14/29), força muscular (4/29) ou ambos (11/29)
Força muscular  15 estudos (51,7%); dois (13,3%) sem alteração 
Testes físicos  TC4´/6´/10´, TSL 5´´/30´´/60´´, flexibilidade
Bateria de desempenho físico 
Falta de eficácia no teste de caminhada e na força de preensão manual
Verificar a progressão na intensidade do PEF
Rosa et al., 2018
Yabe et al., 2021
Introdução
Resultados
Discussão
19 estudos; 51,3%
Questionários: KDQOL-SF 36, KDQOL-SF 63, KDQOL-SF
Desses, 05 estudos não apresentaram diferença significativa 
8 estudos; 21%
DEXA, biópsia muscular, ressonância magnética
Impedância bioelétrica e antropometria
13 estudos; 35,1%
Albumina, ferro, CAT, GSH, BDNF: significância no aumento
04 estudos (4/13; 30,8%): perfilinflamatório  PCR + ultrassensível, TNF-α, IL-6, IL-10 e leptina
04 estudos (4/10; 40%): efeito do EF na adequação da diálise (Kt/V)
Introdução
Resultados
Discussão
Eficiente 
Seguro
Benéfico 
Desistentes
Efeitos adversos
Não relacionados ao EF 
YEH et al., 2020
LOPES et al., 2019
EF durante a HD
Durante as duas primeiras horas
HEADLEY et al., 2014
Duração da intervenção
> 8 semanas 
ACMS, 2006
KUGE et al., 2005
Intensidade
PSE de Borg (6-20)
10-17 em sua maioria
BOHM et al., 2014
YEH et al., 2020
ZHANG et al., 2020
DZIUBEK et al., 2016
Introdução
Resultados
Discussão
Duração média
Mais comum
Supervisão
Prevalência
Média a alta
Durante a sessão de HD
Introdução
Resultados
Discussão
RESULTADOS: ARTIGO 02
EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO NA CAPACIDADE FÍSICA EM INDIVÍDUOS COM FALÊNCIA RENAL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
2º Capítulo
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
1,5% de mortalidade no mundo
PRASAD-REDDY, ISAACS e KANTOROVICH, 2017
Anemia
Distúrbios no metabolismo mineral e ósseo
Desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
Inflamação crônica; entre outros
Comorbidades; etnia
Grupo socioeconômico mais desfavorecido
Perda proteica
Deficiências nutricionais e sarcopenia
Diminuição da capacidade física
Perda da independência funcional
Associa-se a:
Mortalidade
Outros eventos adversos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Eficácia dos diferentes tipos de treinamento são desconhecidos
Resistido, Aeróbico ou Combinado?
Baixos níveis de CF  fatores de risco: afetam o prognóstico da DRC em estágio avançado
Conhecimento + prevenção, importantes para aprimorar o manejo da DRC e qualidade de vida
Objetivo: elaborar uma revisão sistemática + metanálise analisando o efeito do EF na CF de indivíduos submetidos a HD
Software Review Manager – RevMan, 5.4 
Desfecho: Capacidade física (FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade)
Análise de subgrupos vs. GC 
Síntese dos dados: efeito randômico
Variáveis contínuas, os efeitos foram calculados com base na mudança da linha de base, sendo uma única medida criada para cada grupo de cada estudo, obtida subtraindo a média do grupo pós- intervenção da medida da linha de base. 
A diferença padronizada das médias (std. mean difference) e média das diferenças foram utilizadas para estimar a quantidade pela qual a intervenção experimental alterou o resultado (em média) em comparação com o GC, e para as comparações entre os subgrupos.
DERSIMONIAN; LAIRD, 1986
HIGGINS et al., 2019
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Análise de dados: metanálise 
Média ± DP: para os estudos que apresentaram essas medidas da intervenção 
Imputação de DP para alterações da linha de base foi calculada usando coeficientes de correlação: demais estudos
O estudo considerado como referência + valores de coeficientes de correlação, quadro abaixo:
Quadro 1. Desfecho e estudo de referência para cálculo do coeficiente de correlação do GT e GC
HIGGINS et al., 2019
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Desfechos em que nenhum estudo referência foi identificado: a imputação de DP para alterações da linha de base foi calculada com auxílio da calculadora manual disponível no software Review Manager, tendo como base os valores obtidos do EP.
A verificação da heterogeneidade no efeito sumarizado ocorreu por meio da estatística I2.
<25%: baixa; ≅ 50%: média; >75%: alta
Os resultados das meta-análises foram apresentados graficamente em forest plots.
EGGER et al., 1997
HIGGINS et al., 2003
HIGGINS et al., 2019
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Figura 1. Diagrama de seleção dos artigos para revisão sistemática com metanálise (maio/2022) 
Caracterização dos estudos 
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Sujeitos da amostra
Nota: BDF = bateria de desempenho físico; BORG = Percepção subjetiva de esforço (escala de BORG); CF = capacidade física; DB = dados bioquímicos; DCV = doença cardiovascular; FM = força muscular; FPM = força de preensão manual; GC = grupo controle; GLI = glicose; GT = grupo treino; HD = hemodiálise; Kt/V = qualidade da diálise; PTH = paratormônio; TC = teste de caminhada; VFC = variabilidade da frequência cardíaca; VM = veçocidde média.
1601 recrutados
14 a 197 pacientes
972♂; 620♀
29 a 89 anos: 54,8 ± 10,7 anos
Etiologia (9 estudos):
a) Glomerulonefrites (34,4%)
b) Hipertensão arterial sitêmica (26%)
c) Diabetes mellitus (22,4%)
d) Desconhecida (17,2%)
Tabela 1. Descrição dos estudos que foi aplicado exercício físico em pacientes com DRC submetidos a HD
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Intervenção por exercício
17/25; 68% 
13 estudos
15/25; 64%
14 estudos (VO2máx)
2/25; 8% 
2 estudos
4/25; 16% 
2 estudos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Figura 2. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a força muscular em adultos com DRC submetidos a HD.
15 estudos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Figura 3. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a capacidade aeróbica em adultos com DRC submetidos a HD.
15 estudos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Figura 4. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a BDF em adultos com DRC submetidos a HD.
4 estudos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Figura 5. Metanálise das intervenções de EF resistido, aeróbio e combinado sobre a flexibilidade em adultos com DRC submetidos a HD.
2 estudos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Baixa tolerância ao EF devido ao acúmulo de resíduos no corpo, baixa CF, anemia, perda de MM, baixos níveis de atividade física, entre outras causas
EF intradialítico, durante uma sessão de HD  adesão, conivência do horário, redução da monotonia do tratamento + motivação, além de facilitar a monitorização e o acompanhamento
EF intra X inter: adesão, baixo custo, fácil aplicação, eficaz
Progressão da DRC  força muscular: principal fator limitante da CF, a degradação muscular é um preditor da mortalidade em pacientes com DRC em HD
EF melhora força de membros inferiores e superiores
BEDDHU et al., 2009
REBOREDO et al., 2007
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Limitações do estudo
Análise de dados: deferentes unidades de medidas
Resultados ou detalhamento do EF não estavam claros
Conclusão
Rotina de EF com intensidade média-alta oferece benefícios ao paciente com DRC em HD
Melhora a capacidade física, no que tange a: FM, capacidade aeróbica, BDF e flexibilidade
Treino + utilizado: intradialítico (duas primeiras horas)
3x por semana; ≅ 30 minutos ao dia
Deve-se adaptar a intensidade e frequência de acordo com a tolerabilidade do paciente
EF pode ser recomendado com segurança a pacientes estáveis
Inclusão do EF como pilar fundamental no cuidado de pacientes dialíticos
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Efeito do exercício físico em indivíduos com falência renal  duas Revisões
Falta de padronização dos protocolos de treino
Seguros e benéficos
Exercício físico de média/alta intensidade promove benefícios na CF
FM, Caer, BDF e flexibilidade em pacientes com DRC em HD
Resultados promissores e de relevância clínica/científica para essa população, que constantemente é acometida com déficits de capacidade física. Trabalho pioneiro; reforça a importância do exercício físico como ferramenta não farmacológica para essa população.
REFERÊNCIAS
ALELIGN T, PETROS B. Kidney Stone Disease: An Update on Current Conceps. Advances in Urology. 2018; 1-12. doi:10.1155/2018/3068365.
HILL NR, FATOBA ST, OKE JL, HIRST JA, O'CALLAGHAN CA, LASSERSON DS, HOBBS FD. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016, 6;11(7):e0158765. doi: 10.1371/journal.pone.0158765.
KIRSZTAJN GM, FILHO NS, DRAIBE SA, NETTO MMP, THOME FS, SOUZA E, BASTOS MG, J. Leitura rápida do KDIGO 2012: Diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. J Bras Nefrol. 2014; 36(1): 63-73.
LOPES LCC, MOTA JF, PRESTES J, SCHINCAGLIA RM, SILVA DM, QUEIROZNP, FREITAS ATVS, LIRA FS, PEIXOTO MDRG. Intradialytic Resistance Training Improves Functional Capacity and Lean Mass Gain in Individuals on Hemodialysis: A Randomized Pilot Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2019; 100(11): 2151-2158. 
PAGE MJ, MCKENZIE JE, BOSSUYT PM, BOUTRON I, HOFFMANN TC, MULROW CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71.
REBOREDO MM, HENRIQUE DMN, BASTOS MG, PAULA RB. Exercício físico em pacientes dialisados. Rev Bras Med Esp. 2007; 13(6): 427-30.
SILVA MMH, BRUNE MFSS. Importância do cálculo da taxa de filtração glomerular na avaliação da função renal de adultos. Rev. Bras. Farm. 2011; 92(3): 160-165. 
THOMÉ FS, SESSO RC, LOPES AA, LUGON JR, MARTINS CT. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017. J. Bras. Nefrol. 2019; 41(2):208-214.
YEH ML, WANG MH, HSU CC, LIU YM. Twelve-week intradialytic cycling exercise improves physical functional performance with gain in muscle strength and endurance: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020; 34(7):916-926.
ZHANG F, HUANG L, WANG W, SHEN Q, ZHANG H. Effect of intradialytic progressive resistance exercise on physical fitness and quality of life in maintenance haemodialysis patients. Nursing Open. 2020; 7:1945–1953.
 Muito grato!
38
Quanto < a linha (intervalo de confiança), mais a amostra foi analisada
Quando encosta na linha central, p>0,05
Resultado do estudo, tamanho é proporcional ao peso
Eixo de tendência central (RR ou OR)
Resultado médio, sintetiza o tamanho do efeito nos estudos (Metanalise)
Eixo de dispersão do tamanho do efeito
AGRADECIMENTOS
40