HARMONIZAÇÃO FACIAL - TOXINA BOTULINICA

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Jennifer Delgado Fontes – CRO BA 21.280
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HARMONIZAÇÃO FACIAL – TOXINA BOTULÍNICA
· SOROTIPOS DA TXB:
· Existem os sorotipos A, B, C1, C2, D, E, F, G, H e I;
· A e B tem uso clínico (humano);
· C, E e F tem uso experimental.
	TIPO A
	TIPO B
	Ampla gama de indicações
	Menor durabilidade do efeito
	Usado em vários países
	Uso terapêutico
	Bem embasada na literatura
	Maior dor à injeção
	Comercializada pelas marcas: Botox (onabotulinumtoxinA, Allergan), Dysport (abobotulinumtoxinA, Ipsen) e Xeomin (incobotulinumtoxin, Merz).
	Comercializada como Mybloc (rimabomtulinumtoxinB, Spçstice Neurosciences) e NeuroBloc.
· MARCAS COMERCIALIZADAS:
Atualmente existem 3 produtos principais de TXB-A: onabotulínica A: ONA, Botox, Allergan, a abobotulínica A: ABO, Dysport, Azzalure, Ipsen, e a incobotulínica A: INCO, Xeomin, Bocouture, Merz. Todas tem um mecanismo de ação semelhante. 
A TXB consiste de 150-kDa e um conjunto de proteínas complexas associadas à neurotoxina (NAPs), que juntas formam complexos progenitores de alto peso molecular as marcas possuem diferentes complementos de NAP’s peso molecular e estrutura tridimensional diferentes. Tem sido argumentado que o peso e o tamanho do complexo proteico não afetam a atividade biológica e nem farmacológica da TXB. 
· ESTABILIDADE: A albumina de soro humano (HSA) é necessária para estabilizar os produtos de TXB-A. A marca ABO tem o menor teor de todos.
· VALIDADE: De acordo com os rótulos: ABO – validade de 2 anos entre 2-8°C. ONA: 2 ou 3 anos a 2-8°C. A INCO- vida útil de 3 ou 4 anos à temperatura ambiente. Após reconstituição, ONA e INCO permanecem estáveis por 23 hrs à 2-8°C, e a ABO por 4 hrs nessa temperatura. Atualmente existe um estudo de que após a reconstituição, ele dura até 6 semanas refrigerada a 4°C.
· TOXINA BOTULÍNICA TIPO B:
Indicada para distonia cervical. Pode ser indicada para pacientes resistentes à TXB-A. Mais cara que a tipo A. A TXB é produzida por uma bactéria de forma natural, a Clostridium botulinum -bactéria anaeróbica, que produz diversos tipos sorológicos – tipo A mais potente. 
· TOXINA BOTULÍNICA TIPO A:
É uma macromolécula orgânica formada por aminoácidos, unidos por ligações peptídicas. Caracteriza-se por ser uma proteína de cadeia dupla, sendo uma cadeia leve de 50 kiloDaltons (kDa) e uma pesada de 100kDa unidas por pontes de enxofre pontes dissulfeto, que são proteases sensíveis. A união dessas proteínas forma uma proteína com peso 150 kDa. Essa toxina pode ser protegida por um invólucro formado de proteínas maiores, não tóxicas e por hemaglutinina. O seu peso final varia de 900kDa para a TXB-A. 
A toxina é capaz de interromper a transmissão do sinal no sistema nervoso periférico e simpático, preservando sua estrutura sensorial. 
· MECANISMO DE AÇÃO DA TXB:
A TXB-A deve ser injetada no músculo de forma a atingir o terminal nervoso colinérgico por meio de dispersão e difusão. Ela essencialmente quebra as proteínas de fusão (SNAP-25), que são essenciais para a medição da exocitose do neurotransmissor, no caso a acetilcolina (ACTH). Isso inibe a contração muscular nas fibras que receberam a injeção da TXB.
· FASE 1 – UNIÃO: Após injetada, a TXB-A se dissocia das proteínas acessórias – ação das proteases. Depois, ela se liga irreversivelmente a receptores específicos de elevada afinidade na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular.
· FASE 2- INTERNALIZAÇÃO: Depois de se ligar, a cadeia pesada permite a entrada da molécula de toxina no interior da célula, por meio de uma invaginação da membrana, resultando na formação de uma vesícula que envolve as duas cadeias da toxina – endocitose mediada por receptor. Após a ligação com o terminal nervoso, a entrada no interior da célula dura aprox. 20min.
· FASE 3- BLOQUEIO ou CLIVAGEM PROTEOLÍTICA: A cadeia leve é separada da cadeia pesada pela quebra das pontes dissulfeto por ação das proteases. Sob condições de acidificação, ela é liberada da vesícula para o citoplasma do neurônio. Estando no citosol, a cadeia leve exerce a sua atividade de metaloproteinase nos alvos intracelulares que regulam a exocitose das vesículas de ACTH. Esses alvos são parte do complexo SNARE, responsável pelo acoplamento e pela fusão das vesículas de ACTH com a membrana plasmática. Esse complexo é formado pela fusão de 3 proteínas SNAP-25, VAMP e SYNTAXIN. A cadeia leve da TXB-A, através da atividade de uma endopeptidase zinco dependente, sob pH ácido, cliva a SNAP-25, que é uma das proteínas que regulam a exocitose das vesículas de ACTH. Isso impede a liberação de neurotransmissores. 
Ao inibir a liberação de ACTH, o resultado é a denervação química funcional muscular ou grandular, conhecida como quimiodenervação. Isso pode ter amplas aplicações clínicas: modulação da contração muscular, tendo efeito clinicamente perceptível de 3 a 4 meses. Pode ser usado para diminuir a sudorese com efeito de até 12 meses e hipersalivação com duração de até 6 meses. 
· AÇÃO DA TOXINA BUTOLÍNICA:
	Efeito estabelecido:
	 6 horas;
	Início dos resultados clínicos:
	24-72 horas;
	Estabilização final da ação clínica:
	Até 14 dias;
	Duração do efeito sobre a musculatura:
	2 semanas a 6 meses;
	Duração do efeito sobre a salivação:
	Até 6 meses;
	Duração do efeito sobre a hiperidrose:
	Até 12 meses.
Os resultados clínicos são aparentes dentro das 24-72hrs e está completamente instalada no 14° dia. Uma vez instalado, o efeito é irreversível durante o período descrito acima, depois, o processo passa a ser reversível. 
 
 Os diferentes efeitos bioquímicos celulares que servem de base para as diferentes durações de efeitos podem ser contribuídos por:
- O tempo de vida da cadeia leve dentro do citosol;
- O turnover das proteínas (renovação) alvo SNARE;
- Eventos bioquímicos secundários relacionados à produção das proteínas SNARE e/ou à liberação de peptídeos. 
 Além disso, a eficácia do bloqueio está também relacionada com às doses e formulações dos sorotipos utilizados. 
· BIOSSEGURANÇA:
 A sua biossegurança pode ser atestada por sua ação SELETIVA no terminal nervoso periférico colinérgico, inibindo a liberação de acetilcolina. Ela não ultrapassa a barreira cerebral e não se liga às fibras nervosas dos troncosnervosos ou da região pós-sináptica. 
 No músculo, a TXB é eliminada até aprox. sua metade nas primeiras 10hrs. Nas 24hrs após a injeção, 60% da substancia é excretada pela urina. 
 A imunogenicidade refere-se à capacidade de um produto proteico induzir a formação de anti-corpos. A TXB é considerada como estranha para o hospedeiro, tendo o potencial de induzir uma resposta imunológica, particularmente após sucessivas aplicações pode levar ao desenvolvimento de anticorpos neutralizantes que podem ou não resultar na falha do tratamento. Vários faotres podem influenciar o produto, o processo de fabricação, à carga proteica antigênica e à presença de proteínas acessórias, bem como a dose total da toxina, injeções de retoque ou exposição prévia. 
 Sabemos que uma hora o efeito se extingue, mas para evitar os anticorpos, é necessário que tenha um período mínimo de 4 meses entre as aplicações. Por isso, deve-se evitar os retoques nas aplicações. Antes da aplicação o paciente deve ser informado que depois do efeito da toxina se instalar, pode haver pequenas assimetrias e elas são vistas e aceitáveis até em rostos naturais. Só deve ser feita a reaplicações em casos justificáveis. 
· MÉTODO DE PRODUÇÃO DE TXB:
Produto farmacêutico empacotado em forma estéril, seca a vácuo, desenvolvido em meio contendo N-Z amina e extrato de levedura e armazenada em um freezer. 
· Halo de Difusão: 
Ao usar TXB-A na face, é preciso lembrar que os músculos da expressão facial não tem fáscia própria que os individualize (fáscias são tecidos de revestimento e envolvem estruturas do nosso corpo, como músculos e vísceras, dando a elas sustentação, posicionamento durante os movimentos, e também pontos de fixações para essas estruturas.), diferentemente dos músculos da mastigação, pois estes possuem fáscias que os isolem, separando-osum dos outros, o que faz com que seus movimentos sejam isolados, evita o espalhamento de inflamações e contribui para a fixação do músculo ao osso, com isso, a fáscia ajuda também a evitar a difusão da toxina. Já nos músculos da mimica facial sua origem ou inserção ocorre na derme para que, tracionando a pele, possam fazer a comunicação não verbal dos sentimentos – raiva, alegria, tristeza. Como eles não possuem um fáscia que os revestem, aumenta a chance de difusão. 
 Assim, para trabalhar em um músculo específico, é importante entender os diferentes perfis de difusão das TXB. É importante também considerar qual a diluição deve ser usada para a toxina e seguir suas recomendações, pois a difusão depende do volume injetado. O uso de um volume maior de solução salina, pode aumentar a possibilidade de difusão indesejada para determinados músculos. 
 OBS: O Dysport tem um halo de difusão maior que o do Botox. Já o halo do Xeomin é semelhante ao do Botox. 
· TÉCNICA PARA DILUIÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A:
· Exemplo de cálculos:
- Diluição de 100U em 1ml de soro:
Ao diluir um frasco de 100U de TXB-A (botox ou Xeomin) em 1,0ml de soro, para injetar 10U de toxina em um determinado músculo em um determinado músculo, pode-se fazer uma regra de 3 para saber qual o volume a ser injetado:
Dado: 1,0 ml = 100U
Problema: X ml = 10U
Solução: X = 0,1ml.
Ao utilizar uma seringa de 30U, é possível visualizar na base da seringa que sua capacidade máxima de unidades é 30U e seu volume máximo é 0,3ml, assim pode-se utilizar novamente a regra de 3 para saber quantas unidades representariam 0,1 ml nessa diluição?
Dado: 0,3mL = 30U
Problema: 0,1mL = XU
Solução: X= 10U
CONCLUSÃO: Quando utilizar esta diluição, para se obter 10U, o profissional deve injetar 10U.
- Diluição de 100U em 2ml de soro:
Para saber o volume a ser injetado ao diluir um frasco de 100U de TXB-A (botox ou Xeomin) em 2,0ml de soro, para injetar 10U de toxina em um determinado músculo:
Dado: 2,0mL = 100U
Problema: X ml = 10U
Solução: X = 0,2ml.
Pode-se utilizar a mesma fórmula para calcular o numero de unidades que 0,2ml representará nesta diluição, utilizando a seringa de 30U:
Dado: 0,3mL = 30U
Problema: 0,2ml = XU
Solução: X= 20U
CONCLUSÃO: Nesta diluição, para se obter 10U, é preciso injetar 20U. Ou seja, o dobro do volume obtido com a diluição de 1ml. 
· Técnica para diluição de toxina botulínica tipo a:
 	 A diluição da TXB liofilizada deve ser feita com uma solução salina a 0,9% sem conservantes já que, quando presentes, podem alterar o pH da solução, afetando a potência da toxina. Boa opção para o BOTOX (Allergan, Inc) seria o uso de 1ml para diluir 100U nessa solução, uma unidade de toxina corresponde a 0,01ml. Alguns profissionais usam 2ml para diluir, nesse caso será necessário injetar o dobro no paciente, pois uma unidade de toxina corresponderá a 0,02ml. Isso pode levar à dispersão da toxina para outros músculos. 
 OBS: O uso de água destilada ao invés do soro, faz a aplicação ser dolorosa.
As doses de TBX são quantificadas em unidades (U), que é uma unidade de potência da droga, e não em mililitros (ml). Antes de escolher para qual volume diluir, lembre-se: quanto maior for o volume, maior a dispersão do medicamento, maior desconforto e maior risco de hematomas. 
· PASSO A PASSO DA DILUIÇÃO:
1. Abrir a caixa pela lateral (não jogar ela fora e anote o número do lote do frasco);
2. Remover o selo plástico do frasco de vidro e jogar fora;
3. Não aquecer o frasco com a mão, manuseá-lo com a ponta dos dedos;
4. Acoplar a agulha na seringa e aspirar o soro;
5. Aspirar uma quantidade maior para eliminar as bolhas;
6. Introduzir a agulha (inclinada a 45°) até tocar o vidro do frasco;
7. Injetar o soro lentamente, para não causar turbilhonamento da mistura;
8. Girar lentamente, para umedecer toda a superfície interna do frasco;
9. Inserir, remover e reinserir a agulha 22G aproximadamente 10 vezes no mesmo local que já foi perfurado para deixar a borracha mais maleável a fim de evitar a perda do corte do bisel das agulhas que serão utilizadas nas injeções. Preservando o corte do bisel, diminui-se a dor das injeções e os hematomas;
10. Virar o frasco de cabeça para baixo e aspirar a toxina;
OBS: Se não usar toda a toxina, armazenar entre 2-8°C e anotar o dia que foi diluída. 
· CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES PARA TRABALHAR COM TXB-A:
· A TXB-A está disponível em frascos de 50U, 100U ou 200U;
· Devem ser armazenados entre 2-8°C ou abaixo de -5°C;
· A dose humana letal é de 3.000U;
· O tempo de estabilidade após a diluição é de 3 dias;
· A toxina deve ser diluída minutos antes da aplicação;
· No momento da diluição, a temperatura do soro e da toxina devem ser semelhantes;
· A solução de cloreto de sódio à 0,9% não deve conter conservantes, pois isso pode alterar a potência da toxina;
· Quando a TXB-A é armazenada em um refrigerador, é importante usar um termômetro digital para monitorar a temperatura diária, ele deve ficar localizado onde fica os frascos. A toxina não deve nunca ficar perto da porta. 
 Para se evitar o desperdício de toxina, o ideal é usar a seringa 
 para insulina: seringa pré-agulhada, pois não há toxina
 remanescente ao final da aplicação. O mais usado é 
 a seringa de 30U. 
· Líquido remanescente: 
É o líquido que não entrará no frasco pois permanecerá dentro da seringa e da agulha usada na diluição. Para compensar esse líquido que será perdido, aspire 1,1ml de soro fisiológico, pois assim, apenas 1,0ml entrará no frasco da toxina. Caso não seja feito isso, haverá uma perda de 10% a menos do volume de toxina disponível para ser injetado no paciente em cada frasco. 
· ATENDIMENTO AO PACIENTE:
1. Recepcionar o paciente;
2. Solicita-se ao paciente que remova toda a maquiagem da face;
3. Auxiliar faz a assepsia na face do paciente;
4. Auxiliar aplica anestésico tópico na face do paciente;
5. Fazer a análise facial e marcar os pontos de injeção;
6. Fotografar o paciente para documentar a face com os pontos de injeção marcados;
7. Preencher a planilha de aplicação e preparar as seringas de TXB;
8. Realizar a aplicação;
9. A auxiliar faz leve assepsia pós-aplicação, sem massagear.
· INDICAÇÕES GERAIS DA TXB-A:
Seu uso está consagrado há mais de 20 anos. É uma técnica segura e de resultados previsíveis. 
· Uso terapêutico X uso cosmético:
· Uso Cosmecêutico: Focado na prevenção ou melhoria da beleza física. Não há patologias;
· Uso Terapêutico: Focado no tratamento de doenças. Há patologia presente.
 Algumas vezes o seu uso se mistura, ou seja, além de causar um favorecimento estético, também causa o tratamento terapêutico, por exemplo o tratamento para sorriso gengival – teoricamente estético, mas ao descer o nível horizontal do lábio superior, este se aproxima do lábio inferior, favorecendo a respiração bucal. 
· USO TERAPÊUTICO:
 Há diversas possibilidades de uso terapêutico na face:
· Estrabismo: a toxina botulínica é aplicada diretamente no músculo ocular externo, proporcionando relaxamento e o alinhamento dos olhos, sem intervenção cirúrgica.
· Blefaroespasmo: caracterizada por contrações e espasmos bilaterais repetitivos, espontâneos e involuntários dos músculos palpebrais (pré-tarsal, pré-septal e orbicular) e da parte superior da face (corrugador, prócero), resultando em fechamento palpebral. O tratamento do blefarospasmo consiste em injetar toxina botulínica tipo A nos músculos perioculares.
· Espasmo hemifacial: É uma contração muscular involuntária dos músculos de uma metade do rosto (face) inervados pelo nervo facial.
· Cefaleia tensional: A toxina botulínica pode ser aplicada na região frontal, lateral ou traseira do crânio e até mesmo no início da coluna cervical, conforme os relatos de dor do paciente. A toxina impede a comunicação do cérebro com o músculo, bloqueando os neurotransmissores que enviam os sinais de dor
· Bruxismo;
· Sialorreia: ocorre quando a produção de saliva excede a habilidade do indivíduo em transportá-la ao estômago.
· DTM;
· Distonia cervical. 
 OBS: Aplicação de Botoxno Tratamento da Sialorreia:
· A aplicação de toxina botulínica nas glândulas salivares de pacientes neurológicos é uma excelente forma de tratamento da sialorréia e tem o objetivo de diminuir a produção de saliva.
· A aplicação de botox é igualmente eficaz para a sialorréia causada por falhas no controle muscular quanto para as doenças em que há aumento da produção de saliva.
· Para sialorreia, o botox é aplicado nas glândulas parótidas e submandibulares direita e esquerda responsáveis por 80% da produção de saliva humana.
· A glândula parótida está situada sobre a mandíbula próximo à orelha e a glândula submandibular situa-se na mandíbula próxima ao queixo.
· O botox é aplicado em cada glândula através de palpação e referências anatômicas ou guiado por ultrassom.
· A toxina botulínica gera uma melhora de cerca de 80% da salivação excessiva.
· Um pouco de saliva ainda é produzido pela glândula salivar sublingual que não recebe aplicação (tamanho muito pequeno).
· O efeito do botox sobre as glândulas salivares é temporário e dura até três ou quatro meses. Após esse período é necessário reaplicar a medicação.
· USO COSMECÊUTICO:
Há diversas possibilidades de uso na face, como:
· Elevação de comissuras bucais;
· Diminuição do sorriso gengival superior e inferior;
· Maior abertura dos olhos;
· Arqueamento das sobrancelhas;
· Melhorar definição de cabeça e pescoço;
· Amenizar a ptose palpebral 
(condição da queda da pálpebra superior.)
· Alteração de posição e forma (sobrancelha, comissuras bucais, lábios, nariz);
· Redução do volume dos músculos (nasal, masseter, mentoniano, orbicular da boca, platisma);
· Atenuação de rugas relacionadas aos músculos (occipitofrontal, prócero, corrugador do supercílio, nasal, orbicular dos olhos, orbicular da boca, mentoniano, depressor do ângulo oral);
· Contorno de mandíbula;
· Pele do lábio volumosa;
· Marcas no mento;
	
 
· TIPOS DE RUGAS FACIAIS:
São causadas quando os músculos ligando à derme movimentam a pele durante as expressões faciais. Quando estes músculos miméticos se contraem, a pele é puxada perpendicularmente às fibras musculares subjacentes, deixando-a enrugada. As rugas podem ser dinâmicas ou estáticas. 
· Rugas dinâmicas: quando se formam durante a mímica e desaparecem ao final da dinâmica muscular. Ocorrem em todas as idades;
· Rugas estáticas: rugas que não desaparecem ao repouso. Denotam envelhecimento.
 Com o avançar da idade, a pele apresenta diminuição da espessura epiderme-derme, redução da elasticidade e da secreção de sebo pelas glândulas, resposta imunológica comprometida, decréscimo do número de glândulas sudoríparas, diminuição do leito vascular com fragilidade dos vasos sanguíneos. Todas essas características + tracionamento da pele as rugas marcam definitivamente, formando as rugas estáticas. 
 Sabe-se que a formação das rugas é devido a ação dos músculos da mímica facial a diminuição da ação muscular reduz o numero e profundidade das rugas a TXB-A adia temporariamente o status das rugas de estática para dinâmica, dando o rosto um aspecto mais jovem. 
OBS: As rugas dinâmicas começam a se tornar estáticas a partir dos 30 anos de idade. 
OBS 2: Quanto maior a mobilidade de uma região, maior será a formação de rugas nessa região, o que pode fazer surgir rugas estáticas precocemente.
 No terço superior da face, a pele lateral aos olhos tende ao enrugamento pela ação de esfíncter do músculo orbicular dos olhos, esta região é relativamente fácil de ser tratada. Já no terço médio e inferior, tem seus músculos envolvidos especialmente com a função da boca, porém, em virtude das suas características anatômicas, possuem funções bastante específicas ora funcionando como agonistas, antagonistas e quase sempre fixadores e sinergistas em um movimento conjunto e complexo, que influencia diretamente a função desta área. Por ser uma área com muita mobilidade, a pele do terço inferior tente a envelhecer mais que as outras áreas com menor mobilidade. Essa região existe mais do profissional. 
· CONTRAINDICAÇÕES:
 
· NÃO USAR EM PACIENTES:
· Gestantes ou lactantes;
· Com qualquer das seguintes condições: miastenia grave (A miastenia grave é uma doença autoimune em que a comunicação entre os nervos e os músculos é afetada, produzindo episódios de fraqueza muscular. A doença é causada por uma falha de comunicação entre os nervos e os músculos. Os sintomas incluem fraqueza nos músculos do braço e da perna, visão dupla e dificuldades de fala e mastigação); esclerose lateral amiotrófica (ELA- Doença do sistema nervoso que enfraquece os músculos e afeta as funções físicas); miopatias; síndrome de Lambert-Eaton (desordem incomum e de natureza autoimune que afeta a transmissão na junção neuromuscular cursando com fraqueza e fadiga muscular flutuantes.);
· Usam algum destes medicamentos: aminoglicosídeos (são antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infecções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbias), bloqueadores de cálcio (Bloquedores dos canais de cálcio ou antagonistas do cálcio são um grupo de fármacos utilizado no tratamento de algumas doenças cardiovasculares como taquiarritmia, angina de Prinzmetal e hipertensão. Atuam como vasodilatadores, reduzem a frequência cardíaca e desaceleram a condução aurículo-ventricular.);
· Infecção na área de tratamento;
· Lesões de dermatose no local do tratamento como psoríase, eczema;
· Alérgico a qualquer um dos componentes da TXB-A (Txb, albumina humana, solução salina, lactose e succinato de sódio); 
· Erupções herpéticas na área a ser injetada;
· USO COM EXTREMA PRECAUÇÃO EM PACIENTES: 
· Cujo trabalho depende de expressões e movimentos faciais intactos (atores, cantores, músicos, pessoas da mídia);
· Psicologicamente instáveis ou com motivos questionáveis e expectativas irrealistas (não alcançáveis);
OBS: em um estudo feito comparando o Botox e o Xeomin, a diferença foi apenas que no Xeomin, o seu efeito foi instalado mais rapidamente que o da marca Botox. 
· ANÁLISE FACIAL E DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA:
 Após toda a anamnese realizada, é importante que durante a consulta, o profissional observe o paciente em repouso, falando e sorrindo (observar se tem sorriso gengival baixo e/ou assimétrico). Todas as expressões faciais espontâneas devem ser observadas e anotadas permite ao profissonal notar quaisquer assimetrias ou musculatura hipercinética.
· ANÁLISE FACIAL COMPLETA:
 Todos os aspectos da face – negativos e positivos – devem ser considerados a partir de múltiplas perspectivas:
· Face em visão frontal, em repouso e sorrindo;
· Face em perfil, em repouso e sorrindo;
· Fotografias da face em visão frontal, em repouso e sorrindo;
· Fotografias de perfil, em repouso e sorrindo;
· Caso haja assimetrias durante a fala, gravar um vídeo do paciente falando.
Cada característica facial observada deve ser anotado. 
1. Avaliar os achados de acordo com as referências que definem uma estética agradável;
2. Criar uma lista de prioridades: no topo os aspectos mais desagradáveis esteticamente;
3. Dividir a lista em 3 aspectos: A- Terapêutico, B- Estruturais, C- Relativos ao envelhecimento. O terapêutico é o mais importante, seguidos do aspecto estrutural;
4. Formular uma apresentação com fotos do paciente e dos respectivos pontos de aplicação;
5. Apresentar ao paciente o plano de tratamento. A apresentação é interativa. Durante a apresentação o paciente poderá se manifestar, dando oportunidade ao profissional de readequar o plano de acordo com a vontade do paciente. 
· REFERÊNCIAS ESTÉTICAS E FACIAIS:
 
 As referências faciais consideram a relação entre os tamanhos e/ou posições das estruturas anatômicas faciais e as dimensões e disposições dentais ideais para aquela face. Durante a consulta, o dentista pode coletar dados diretamente da face do paciente mais prático e rápido e preciso, já que em fotos podem estar maiores ou menores que a realidade. Porém, algumas menções só podem ser feitas por foto: 1) a quantidade e extensão dagengiva exposta e dos dentes durante o sorriso; 2) as distâncias da face à verdadeira linha vertical no perfil do paciente. 
 Para descobrir as dimensões das coroas, ou mesmo da quantidade de sorriso gengival em uma foto 1. Determinar a proporção entre a imagem e a realidade. Para isso, devem ser criadas duas colunas, uma delas, a real que deverá conter uma medida real (obtida diretamente da boca ou da face, ou em modelo de gesso ou prototipagem) e na outra a coluna fotografia ou imagem, que conterá a medida do mesmo item da coluna real, mas obtida pela foto. Assim, por meio de regra de 3, pode-se inferir a medida de um segundo item na foto ou na face. 
· FACE:
· Largura da face:
A largura adequada da face, incluindo as orelhas, é
Determinada medindo-se a distância intercantal (distância
Entre os olhos) e multiplicando-a por 5. A largura ideal da 
Coroa clínica dos incisivos centrais superiores pode ser
Determinada dividindo-se essa largura por 16.
A forma do rosto de um paciente pode ser usada como
Referência para determinar a forma do incisivo central 
Superior em 74% dos casos. A forma deste incisivo central
Superior pode sugerir a forma ideal do rosto do paciente. 
	A = DIE (Distância intercantal externa);
 B= DII (Distância intercantal interna);
 Para tornar o rosto mais triangular, pode-se aplicar preenchedores no arco zigomático, já para deixar o rosto mais quadrado, pode-se aplicar preenchedores na lateral da mandíbula. 
· Comprimento do rosto:
 A relação de comprimento/largura da face é de 1:1,3 para mulheres e 1:1,35 para homens. Porém a distância 1:1,35 é muito agradável para homens e mulheres. A distãncia bigonial deve corresponder cerca de 54% da altura da face. 
 Distância bizigomática
		
 Distância bigoníaca.
 O comprimento da face ajudaria no diagnóstico de hipertrofia do masseter e/ou perda da dimensão vertical oclusal (DVO). A diferença entre as duas medidas deve ser de pelo menos 4%. Um número menor que esse pode significar que o masseter esteja hipercinético. Uma diferença de 11% pode ser considerada muito agradável.
· Distância bizigomática: Do ponto do zígio direito ao esquerdo, o ponto mais lateral do arco zigomático do lado direito ao esquerdo, ou sejam a maior largura da face. Para as mulheres, essa distância é de 65-70% do comprimento do rosto medido a partir do meio da linha do cabelo até o ponto mentoniano. Para os homens, é 65% do comprimento do rosto. Essa distância tanto numeramente quanto visivelmente deve ser maior que a bigoníaca.
· Distância bigoníaca: Do ponto gônio direito ao esquerdo, o ponto mais externo e proeminente do ângulo da mandíbula do lado direito ao esquerdo, ou seja, a maior largura do terço inferior da face. Essa largura é aproximadamente 30% menor do que a dimensão bizigomática. Um rosto feminino harmonioso tem uma média de diferença de 11% entre essas duas medidas. 
· O rosto triangular passa uma ideia de:
a) Jovialidade, pois no envelhecimento temos a inversão do triângulo da face por migração dos tecidos, ou seja, ptose gravitacional;
b) Feminilidade, pois os homens tem um masseter mais largo. Portanto, as mulheres tem o terço inferior da face mais estreito que os homens;
c) Sensualidade, quanto mais estreito o terço inferior da face, maior é a percepção de largura da boca, que é a única parte sensual do corpo que está sempre exposta;
d) Mostra uma distância bizigomática notadamente maior que a bigoníaca;
e) Rosto delicado, magro.
f) A sua desvantagem é que o paciente em envelhecimento e/ou acima do peso perde mais rapidamente a definição de linha de mandíbula.
· O rosto quadrado passa uma ideia de:
a) Jovialidade, pois neste tipo de rosto, a definição cabeça/pescoço (linha da mandíbula) é melhor definida e percebida;
b) Neste formato a distância bizigomática é discretamente maior que a bigoníaca;
c) Masculinidade;
d) Força, quando presente no rosto das mulheres;
e) Sua desvantagem é que diminui a dominância da boca, pois o terço inferior da face é largo;
· O rosto ovóide passa uma ideia de:
a) Infantilidade, pois lembra o rosto das crianças;
b) Neste formato entre o osso zigomático e o ângulo goníaco há um arredondamento;
c) Verificar indicação de bichectomias, que são raras;
d) Massa corporal aumentada, pois sugere que há gordura no rosto;
e) A face é suave e curvilínea;
f) Suas desvantagens são: não se observa a ligeira depressão jugal entre o osso zigomático e os dois ângulos goníacos; devido a essa ausência de depressão, a boca fica desvalorizada. Por isso muitas mulheres usam blush para acentuar essa depressão.
· OLHOS:
 A distância interpupilar fornece ao observador uma ideia da largura do rosto do paciente. Um rosto largo requer dentes mais largos, um rosto estreito requer dentes mais estreitos. A distancia entre as pupilas é uma referência facial constante. Geralmente, os negros apresentam valores mais elevados para esta distância. Esses valores são estabelecidos quando a pessoa tem entre 6-8 anos (não muda muito com o tempo).
 Para medir esta distancia, você deve pedir para que o paciente olhe para um ponto fixo do seu rosto (ex do nariz) e depois medir a distância entre o centro das duas pupilas. Para determinar a largura correta de uma coroa clínica em relação ao rosto, a distância interpupilar é dividida por: 6,5 (central mais largo) ou 7,0 (central mais estreito). Alguns profissionais preferem dividir todos por 6,6, pois preferem centrais mais dominantes. 
· NARIZ:
 A largura média do nariz varia de 34-36mm. O nariz aumenta aproximadamente 1,5mm de cada lado quando a pessoa sorri. Um nariz acima da media sugere dentes anteriores superiores mais largos. Um nariz mais estreito sugere dentes mais estreitos. 
· LÁBIOS E GENGIVA: 
· Largura da boca em repouso:
 De acordo com alguns pesquisadores, as comissuras labiais em repouso coincidem com a porção distal dos caninos, para outros, as comissuras são posicionadas distalmente às pontas caninas. A distância media de uma comissura para outra é de 50mm. Se a largura for maior que isso, os incisivos devem ter largura maior que a média para corresponder as proporções, assim como se a largura for menor, os incisivos centrais devem ser mais estreitos. 
 Uma boca estreita associada a um músculo masseter hipertrófico, faz com que o rosto pareça ainda mais amplo. Uma boca mais larga suavizará essa hipertrofia. A hipertrofia do masseter pode ser tratada com TXB. Isto causará um estreitamento do terço inferior da face. 
· O lábio superior e o lábio inferior:
 Em repouso, o lábio inferior é 25% maior que o superior, alguns dizem que chega a ser o dobro do tamanho. Atualmente muitas pessoas buscam ter o tamanho praticamente igual entre os lábios. Em relação a separação dos lábios em repouso, a média para uma boa estética é de 3mm. A média sugerida seria de 1 a 5mm, com as mulheres com média mais alta que os homens, e a largura da comissura labial ser a mesma distancia entre as duas írises dos olhos. Mudanças na separação dos lábios pode sugerir DVO ou bruxismo. Um dos sinais do bruxismo e DVO é o formato dos lábios planos, achatados, pois no normal seria um formato de “meia cana”. Uma forma de tratamento seria a injeção de TXB nos músculos elevadores da mandíbula (masseter, temporal e pterigoideo medial), com preenchimento labial, se necessário (nesse caso, 15 dias após à aplicação da TXB).
 A exposição do incisivo central deve ser medida com os lábios em repouso. As medidas ideais são de 3,4mm para mulheres jovens e 1,9mm para homens jovens. 
· Gengiva:
Uma faixa de até 3mm de gengivasuperior é esteticamente aceitável, mas não é desejável. A falta total da gengiva aparente, assim como sua exposição acentuada, não é considerada estética. Existem 3 tipos de linha de sorriso:
· Baixa: Quando durante o sorriso, a quantidade de coroa dos dentes que aparece é menor do que 75% do seu tamanho. Isso ocorre em 20,5% dos indivíduos. Não é considerado estético e só se resolve com cirurgia ortognática ou de Lip Lift para diminuir o comprimento do lábio superior.
· Média: durante o sorriso, 75-100% da coroa clínica dos incisivos centrais superiores estão expostos. Isso ocorre em 69% dos casos. É o parâmetro desejado e deve ser o objetivo a ser atingido das cirurgias e do uso da TXB em sorrisos altos (gengivais).
· Alta: Durante o sorriso, os centrais estão completamente expostos e existe uma faixa gengival exposta com uma altura variável. Ocorre em 10,5% dos indivíduos, e é encontrado duas vezes mais nas mulheres do que nos homens. Pois, pôr o lábio feminino ser mais curto, ele tente a expor mais gengiva no sorriso.
 A média do comprimento do lábio superior nas mulheres é de 19,5mm, já nos homens varia de 22 a 24mm. O ideal é que durante o sorriso, o bordo do lábio superior toque o colo dos incisivos centrais superiores, ocultando uma pequena parcela do colo destes dentes e deixando a papila gengival visível. Na presença de sorriso alto, pode-se usar injeções de TXB-A para diminuir a movimentação vertical do lábio superior quando ativo. 
 A exposição de tecido gengival inferior durante o sorriso (sorriso gengival inferior) – é esteticamente desagradável e também pode ser tratada com TXB-A. 
· DENTES:
· Dimensões e proporções:
 Depois de determinar a largura ideal dos ICS do paciente, dividindo-se a distância interpupilar por 6,6, o próximo passo é determinar seu comprimento correto. Para saber o comprimento correto, pode-se multiplicar a largura do incisivo central por 1,25 (ou seja, 25% mais longo que a largura) quando um comprimento médio é desejado e 1,33 (33% maior que a largura) quando se deseja centrais com coroas mais longas. Qualquer comprimento além disso não será esteticamente agradável. De acordo com Carvalho, as dimensões reais dos dentes anteriores superiores são:
· Incisivo central: a largura é de 80% do comprimento;
· Incisivo lateral: a largura é de 77% do comprimento;
· Canino: a largura é de 80% do comprimento. 
Já de acordo com outro pesquisador, ele sugere que os incisivos laterais sejam 25% mais estreitos que os incisivos centrais, e os caninos 10% mais estreitos que os centrais. 
 A média de largura da coroa clínica dos dentes anteriores superiores podem ser: 
· Incisivos centrais: 8,9mm;
· Incisivos laterais: 6,7mm;
· Caninos: 7,6mm.
Já de acordo com o sexo, em mulheres o ICS foi a média baixa de 8,3mm e alta de 8,9mm. Já nos homens o ICS foi a média baixa de 8,6mm e alta de 9,2mm. 
· Forma:
 Injeções no músculo masseter podem fazer o rosto parecer mais triangular. 
As injeções no platisma, por outro lado, faz o rosto parecer mais quadrado, 
pois adicionarão definição ao limite de cabeça/pescoço. Antes de considerar
 mudanças no formato do rosto, a forma ideal da mesma deve ser definida
 através da observação da forma dos incisivos centrais. Embora não haja 
consenso na literatura, existem artigos que defendem a equivalência
 de 74% entre as duas. Na imagem ao lado podemos ver o músculo platisma.
· DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA:
 Há vários motivos para a documentação fotográfica: 1) auxiliar o clínico na avaliação inicial do paciente, ajudando na formulação do diagnóstico e no controle pós-operatório, o que deve ser feito periodicamente para resguardar o profissional e o paciente em termos legais, para documentação, marketing, etc. Com isso o paciente percebe um maior cuidado com ele. O dentista nunca deve fazer nada de forma intuitiva, deve ser feito pelas referências estéticas. 
 A avaliação destas referências estéticas deve ser feita idealmente sobre as fotografias do paciente. É possível colocar linhas, réguas, máscaras e projeções sobre as fotos. O registro facial faz com que o paciente compreenda melhor seu diagnóstico e tratamento. Para um tratamento digital, ao menos uma medida real deve ser registrada, para que outras sejam encontradas proporcionalmente nas fotos.
Para as fotos, o ideal é que o fundo seja preto, evitar o fundo branco, pois ele compete com o rosto por ser mais claro que a pele. Iluminar toda a face do paciente. 
OBS: Preferir fundos foscos para evitar sombras e reflexões da luz. 
· PREPARO DO PACIENTE:
1. Remover maquiagem, pois ela bloqueia a visualização da pele natural, manter a face seca deixar demaquilante e algodão disponível;
2. Neutralizar o cabelo, prendê-lo por trás e inserir uma tiara na cabeça tiara discreta, preta;
3. Pedir para o paciente retirar brincos, colares, pare evitar distrações;
4. Instruir ao paciente para olhar horizontalmente sem inclinar a cabeça; 
As fotografias devem ser realizadas com os lábios selados, lábios relaxados e sorrindo. 
· PROTOCOLO:
 Devem ser feitas fotografias em visão frontal e de perfil. Também deve ser feito fotografias com o paciente sentado para diagnosticar rugas, sulcos e deficiências de volume. 
· Lábios selados: instruir ao paciente a não fazer nenhuma expressão, para não ativar a musculatura. Pedir para que toque os lábios suavemente; 
· Lábios relaxados: Instruir ao paciente a continuar na mesma posição, porém mantendo os lábios naturalmente separados, pedir para respirar pela boca; 
· Sorriso: Pedir ao paciente para sorrir da forma mais natural possível. O profissional deve sorrir também e dizer algo engraçado. Pedir ao paciente para não inclinar a cabeça. 
Para tirar a foto na visualização frontal, o fotógrafo deve inclinar os joelhos para que a câmera fique paralela ao chão e no mesmo nível do rosto do paciente. Já na visualização do paciente sentado, o paciente deve sentar em um mocho para que sua face fique mais baixa que o flash. O macho não deve ter encosto para o paciente poder sentar de forma natural. Com o flash por cima do paciente (técnica do chuveiro) é possível visualizar melhor as rugas. 
· EXAME CLÍNICO:
 A fim de fornecer orientações mais objetivas sobre a estética do sorriso, vários estudos foram realizados através de manipulação digital. Características que podem ser melhor elucidadas com manipulação digital, são:
· O arco do sorriso;
· A quantidade ideal de exposição gengival;
· A quantidade ideal de exposição dos corredores bucais;
· As assimetrias dentárias e gengivais;
· A influência dos diastemas maxilares anteriores;
· O impacto dos desvios da linha média e do eixo longitudinal;
· A importância do tamanho, da proporção e da simetria dos incisivos superiores. 
· ASPECTOS FACIAIS A SEREM AVALIADOS DURANTE O EXAME CLÍNICO:
1. Forma da face: triangular, quadrada ou ovoide. Observar se o paciente apresenta desarmonias.
2. Distância bigoníaca: medir no ponto de maior largura (gônio);
3. Distância bizigomática: medir no ponto de maior largura (zigio);
4. ATM: Sinais de DTM, sons (estalido, creptação), desvios, limitações, redução. Palpar a ATBM e os músculos masseter e temporal;
5. Exposição dental: anterior e posterior, em repouso e sorrindo;
6. Rugas dinâmicas: anotar apenas as acentuadas. Aplicar para prevenção;
7. Rugas estáticas: anotar todas. Aplicar para correção;
8. Assimetrias: avaliar a face estática e na dinâmica muscular;
9. Definição de cabeça e pescoço: observar se o corpo e o ângulo estão definidos;
10. Musculatura hipercinética: anotar os músculos hipercinéticos;
11. Mobilidade da ponta do nariz: avaliar durante o sorriso e durante a fala, pedindo para ao paciente que pronuncie repetidamente a letra M;
12. Largura da mandíbula e do corredor bucal: o olho do paciente poderia ser uma referência para essa avaliação. 
· FORMA DA FACE:
Existe uma relação de similaridade entre o contorno vestibular do incisivo central superior e a forma da face. 
· COMO IDENTIFICAR A FORMA DA FACE:
Sentar-se em frente ao paciente e pedir para ele relaxaros músculos da face. Marcar um ponto na maior largura do osso zigomático (distância bizigomática), um segundo ponto no ângulo da mandíbula (ângulo goníaco) e um terceiro ponto na lateral do mento. Depois, ligar o primeiro ao terceiro ponto. Observando o segundo ponto em relação ao pescoço podemos identificar o formato da face:
· Triangular: O segundo ponto fica anterior à união do
Pescoço com a linha da mandíbula (dentro do pescoço);
· Quadrado: o segundo ponto fica acima da união da
Cabeça com o pescoço (fora da área do pescoço;
· Ovoide: o segundo ponto fica no exato ponto de 
União da cabeça com o pescoço.
Observando o desenho que se forma entre os pontos, o formado da face pode ser identificado do seguinte modo:
· Triangular: entre o ponto mais superior e o mais inferior, o formato lateral da face descreve um percurso quase reto, monótono, com um ângulo um pouco perceptível, por ser muito aberto, na altura do segundo ponto;
· Quadrado: entre o ponto superior e o mais inferior, o desenho da lateral da face é angulado, com mudança de direção abrupta, com um ângulo mais perceptível, por ser um pouco mais fechado que o triangular, na altura do segundo plano;
· Ovoide: entre o ponto mais superior e o mais inferior, o desenho da lateral da face é arredondado, com percurso curvilíneo, o ângulo é pouco perceptível no segundo ponto. 
· DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO DIMINUÍDA:
Para medir a dimensão vertical de oclusão, deve-se medir a distância da fenda palpebral lateral até a comissura bucal, e esse tamanho deve ser igual a distância do ângulo nasolabial até a base do mento. Essa medida deve ser averiguada quando:
 
a) Terço inferior da face parece ser visivelmente encurtado;
b) Na presença de sinais e sintomas de parafunção;
c) Antes de reabilitações protéticas extensas.
· COMO A TOXINA BOTULINICA PODERIA AJUDAR NA DVO DIMINUÍDA?
 Diminuindo o tônus dos principais músculos elevadores da mandíbula (Masseter, Temporal e Pterigóideo medial) para possibilitar a recuperação da DVO. Ela pode ser pré-operatória: favorecendo o aumento da DVO, transoperatória se o tratamento dentário se estender por mais de 4 meses e pós-operatória para manutenção do resultado da reabilitação, enquanto houver parafunção. 
 Sabemos que quando a DVO esta associada a parafunção, a força excessiva de elevação da maxila pode ser lesiva ao sistema estomatognático. Assim, o uso da TXB-A nos músculos elevadores da mandíbula diminui essa força, sendo uma terapia coadjuvante às demais terapias indicadas. 
· Um exemplo de tratamento para um caso de DVO diminuída:
1. Dez unidades (10U) de TXB-A injetadas em dois pontos em cada masseter e um ponto de aplicação (5U) em cada temporal. O ideal é aplicar dois pontos no músculo temporal;
2. Aumento de DVO com restaurações de resina, diretas sobre os dentes inferiores;
3. Lâminas de cerâmicas nos dentes anteriores superiores, para obtenção de uma guia anterior com trespasse entre os incisivos centrais superiores e inferiores. O trespasse deve ter no mínimo 2mm e no máximo 4mm.
4. Preenchimento labial e malar. 
· LARGURA DO TERÇO INFERIOR DA FACE AUMENTADA:
 Pode ser causado por parafunção e hábitos deletérios. Por exemplo o paciente que tenha mastigação unilateral. E como a TXB-A pode ajudar? Após a aplicação da toxina, o volume do masseter diminui, deixando o terço inferior da face mais estreito. Se o paciente tem mastigação unilateral, pode-se aplicar uma dose maior de toxina nos músculos elevadores do lado em que o paciente prefere mastigar, pois assim ele tende a usar o outro lado também. Diminuindo-se a força excessiva dos músculos elevadores presentes na parafunção, protege-se o sistema estomatognático. 
OBS: Antes de aplicar a TXB-A no masseter, é importante avisar ao paciente que após receber injeções de toxina no masseter, o terço inferior da face possivelmente ficará mais estreito. Mesmo que haja uma ligeira diminuição da definição de cabeça e pescoço, o rosto se torna mais agradável.
· ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM):
Todos os sinais e sintomas devem ser anotados e avaliados durante o exame:
· Dor facial;
· Cefaleia tensional;
· Perda dental relacionada à parafunção;
· Dentes e/ou restaurações fraturados;
· Alteração incisal ou cuspídea;
· Mobilidade dental;
· Trincas no esmalte dos dentes;
· Abfrações;
· Superfície oclusal côncava nos segundos molares inferiores;
· Sons articulares;
· Linha alba;
· Bordos da língua marcada com o formato dos dentes;
· Exostose óssea (tórus);
· Planificação do vermelhão dos lábios (caso a DVO esteja diminuída);
· Assimetria e/ou hipertrofia dos músculos masseteres;
· Reabsorções ósseas apicais e/ou periodontais;
· Limitação de abertura bucal;
· Planos oclusais inclinados.
 As dores miofasciais e a limitação de abertura bucal são os sintomas mais frequentes das DTMs – o direcionamento para o tratamento dos componentes musculares pode trazer ganhos terapêuticos – fisioterapia, placas, dieta, uso de TXB, são relatados como eficazes para os casos de patologias extra-articulares. Porém, pacientes com dor aguda, podem precisar de injeções de lidocaína, ácido hialurônico, ou até corticoide. Porém quando os sintomas e as dores superam a eficácia dessas técnicas, é necessário cirurgias. 
 Após a introdução da TXB, sua injeção nos músculos orofaciais tornou-se um complemento valioso no gerenciamento dos componentes miofasciais da DTM. A injeção de TXB na musculatura mastigatória de pacientes com DTM pode ser considerado como uma opção útil para o controle da DTM e para auxiliar seus sintomas associados. 
· EXPOSIÇÃO DENTAL:
· EM REPOUSO:
 Quando os lábios estão em repouso (sem selamento) a coroa dos incisivos fica levemente visível, sem a visualização da papila entre os mesmos. As mulheres tem o lábio superior mais fino, por isso expõe mais os dentes (média de 3,4mm) e os homens tem a média de 1,91mm. O incisivo lateral deve ter uma exposição menor, o ideal é que apareça apenas a parte mésio-vestibular da coroa. Já o canino ou apenas a sua cúspide ou não deve aparecer. Quando o lábio em repouso aparece a papila ou mais do que a cúspide do canino, esse paciente deve ter sorriso gengival.
 Um dos possíveis tratamento para o sorriso gengival é a aplicação de TXB nos músculos que elevam o lábio superior. Já os dentes inferiores não devem ser expostos quando os lábios estão em repouso – isso pode significar envelhecimento do paciente, com ptose do lábio (pode ser tratado com o preenchimento do sulco mentolabial); extrusão dentoalveolar dos incisivos inferiores (pode ser resolvido com ortodontia); hipercinesia dos músculos depressores do lábio inferior (pode ser tratado com TXB).
· DURANTE O SORRISO:
 Durante o sorriso o bordo inferior do vermelhão do lábio superior deve tocar o colo 
dos incisivos centrais superiores ocultando parte do colo, mas deixando visível a
 papila dos centrais. A exposição gengival de até 3mm é aceitável. 
 Idealmente a coroa clínica dos pré-molares devem estar todas expostas ou ao
 menos a sua papila durante o sorriso. Caso não esteja, pode significar que o 
músculo depressor do ângulo oral e/ou as fibras posteriores do platisma
 estejam hipercinéticas. Figura 1 músculo depressor do ângulo oral.
· EXPOSIÇÃO DENTAO INADEQUADA:
 Quando existe uma exposição excessiva dos dentes, a face fica parecendo muito longa. Durante o sorriso deve haver uma exposição maior dos incisivos superiores do que os inferiores. A exposição gengival desejável junto ao colo dos centrais é zero, mas é aceitável até 3mm. Já a exposição dos incisivos inferiores não deve existir, se houver maior visualização dos dentes inferiores do que os superiores e/ou quando houver tecido gengival exposto nos dentes inferiores, o tratamento com TXB-A deve ser considerado. 
· Como a toxina botulínica poderia ajudar?
Aplicando toxina no músculo depressordo lábio inferior bilateralmente, a ação depressora do lábio inferior diminui e o nível horizontam do lábio inferior sobe, ocultando a gengiva inferior durante o sorriso e diminuindo a exposição dos dentes anteriores inferiores durante o repouso. 
 Em muitos casos de falta de selamento passivo dos lábios, o músculo mentoniano fica hipercinético, forçando o lábio inferior contra o superior. Isso é danoso para o vermelhão dos lábios que poderiam ter a perda de volume acelerada e também é danoso para a posição do lábio inferior que passa a ficar à frente do superior em uma visão de perfil. A Aplicação de TXB no músculo depressor do lábio inferior bilateralmente previne a elevação do nível horizontal do lábio inferior. Com a melhora do selamento labial, melhora a função.
· RUGAS DINÂMICAS:
 As expressões faciais como sorrir, falar, servem para a avaliação e classificação das rugas em estáticas ou dinâmicas. Mímicas forçadas como “assustado” e “bravo” servem para marcação dos pontos de aplicação nos músculos, usando as rugas como referência. Para diagnosticar as rugas dinâmicas, peça ao paciente para fazer mímicas natuais – sorrir, falar: devemos observar e fotografar. As rugas dinâmicas são aquelas que desaparecem após cessada à ação muscular, já as que não desaparecem são as estáticas. As rugas se tornam mais evidentes a partir dos 28 anos. 
 As rugas devem ser tratadas ao menor sinal delas. Para o seu exame pode-se usar uma lupa, pois assim será mais fácil de enxergar aquelas rugas que ainda estão pequenas, mas que já são estáticas, conceitualmente seria um tratamento preventivo. A TXB nesse caso ajuda a evitar que as marcas na pele se tornem permanentes (rugas estáticas) precocemente. Quando a pessoa tem sorriso gengival e trata com TXB, reduz ainda mais as rugas na região dos olhos. Pois, durante o sorriso, o nível horizontal do lábio inferior sofre uma elevação e, consequentemente, a região jugal também se eleva e empurra a pálpebra inferior para cima, deixando os olhos mais fechados. Isso contribui para a formação de rugas periorbitais. 
· RUGAS ESTÁTICAS:
 As rugas estáticas permanecem visíveis na ausência da mímica facial. As áreas da face com mais mobilidade enrugam precocemente. O ideal é que o tratamento seja realizado antes das rugas dinâmicas se tornarem estáticas. Quanto mais precoce for o tratamento das rugas, melhor será o resultado. Em alguns casos, quando se vai aplicar o Botox nas rugas do músculo orbicular, se aplica 2U em cada ponto. 
· COMO A TOXINA PODERIA AJUDAR UM PACIENTE COM RUGAS NO MUSCULO ORBICULAR?
Aplicar a toxina no músculo orbicular dos olhos, bilateralmente, a ação do esfíncter deste músculo diminui na lateral da órbita e a pele da lateral dos olhos se torna mais suave durante o sorriso. Isso dá ao paciente uma aparência mais jovial. 
Em um caso em que o paciente tenha um “olhar de piedade”, com rugas estáticas ao redor dos olhos, e com a sobrancelha para baixo, para tratar essas rugas, além de aplicar a toxina no músculo orbicular dos olhos, é necessário que aplique também nos músculos: fronto-occiptal, prócero e corrugadores, revertendo assim esse “olhar de piedade” através do arqueamento das sobrancelhas. Ao arquear as sobrancelhas, a pele da lateral da órbita é tracionada para cima, suavizando mais ainda as rugas periorbitais.
· ASSIMETRIAS DE CORREDOR BUCAL E DE COMISSURAS:
O corredor bucal é o pequeno espaço entre a face vestibular do primeiro molar superior e a mucosa jugal. Idealmente ele deve ser bilateralmente simétrico, porém, ele pode apresentar assimetrias por algumas razões:
· Aplicações de TXB mal sucedidas; 
· Paralisias faciais;
· Espasmos faciais;
· Maxila larga ou estreita (natural ou como resultado de um tratamento odontológico).
Assimetrias no corredor bucal podem ser causadas pela aplicação da TXB no feixe anterior do masseter, onde por difusão o músculo risório é afetado. Ou quando a aplicação de TXB é realizada no orbicular dos olhos e por difusão, o zigomático maior é afetado. Já as comissuras labiais referem-se ao ângulo da boca. O ideal é que estejam bilateralmente niveladas. Caso as comissuras não estejam nivladas, o músculo a ser tratado deve ser eleito de acordo com a exposição das coroas clínicas dos pré-molares superiores. Se as coroas clínicas destes dentes estão parcialmente ocultas pelo lábio superior, a TXB deve ser aplicada no músculo depressor do ângulo oral. Se houver sorriso gengival nos pré-molares, a toxina deve ser aplicada no músculo levantador do ângulo oral. 
· DEFINIÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO:
A definição da linha da mandíbula é esteticamente agradável 
(separação visual entre a cabeça e o pescoço). Deve haver definição
 visível desde a base do mento até o ângulo goníaco. A falta dessa 
definição envelhece o paciente. Nos casos em que não existe
 essa definição, o profissional deve pedir ao paciente para que
 ele contraia o músculo do pescoço (platisma) várias vezes. 
Se for possível palpar e sentir a movimentação, deve-se aplicar a
 toxina nesta região. Caso não seja possível sentir a movimentação, 
a causa provavelmente dessa falta de definição não seja muscular, 
mas sim devido a presença de gordura (acúmulo) e a aplicação
 nesse caso será ineficaz. 
· COMO A TOXINA BUTOLINICA PODERIA AJUDAR?
Caso o músculo platisma esteja hipercinético, ele fica mais contraído que o normal, formando uma ponte entre o pescoço e a mandíbula, e deixando reta e pouco perceptível a transição entre estas duas estruturas. Aplicar TXB-A no músculo platisma para restabelecer o tônus normal e, assim, restabelecer a definição de cabeça e pescoço. 
· MUSCULATURA HIPERCINÉTICA:
 Durante a fala deve haver simetria das estruturas faciais no plano vertical e no plano horizontal. As assimetrias podem remeter a antiestética e a doenças. Ao realizar o exame clínico, deve-se observar durante a fala qualquer sinal de exposição inadequada de dentes inferiores e de tecido gengival, assim como qualquer assimetria. Caso note-se assimetria, filmar o paciente durante a fala para realizar o diagnóstico. 
 Possíveis causas de assimetrias incluem: Paralisia de Bell (A paralisia de Bell (um tipo de paralisia do nervo facial) é o enfraquecimento repentino ou paralisia dos músculos em um lado da face devido à disfunção do 7º nervo craniano (nervo facial)), espasmos hemifaciais, causas idiopáticas ou sequelas de cirurgias.
· COMO A TOXINA BUTOLINICA PODERIA AJUDAR?
Algumas assimetrias podem surgir quando um ou mais músculos estão hipercinéticos. Identificar cada um dos músculos envolvidos nas assimetrias para que seja aplicado a TXB. Para o primeiro tratamento usar pequenas doses e, se necessário, aumentar as doses nos próximos tratamentos. Isso é importante para perceber qual será a resposta do paciente ao tratamento. Altas doses unilaterais podem causar efeitos maiores que os desejados. A concepção básica seria diminuir a atividade dos músculos do lado não paralisado, igualando assim os dois lados. 
· MOBILIDADE DA PONTA DO NARIZ:
 A ponta do nariz não deve se mover excessivamente
Durante a fala. Se isso ocorre, é porque muito
Provavelmente o músculo depressor do septo nasal
Está hipercinético. A TXB pode ser aplicada para corrigir 
Essa mobilidade, mas isto só deve ser feito caso o paciente
Também apresente sorriso gengival superior anterior. 
Nestes casos, a aplicação da TXB impede que o músculo
Depressor do septo nasal abaixe a ponta do nariz durante
a movimentação do lábio superior, que também desce,
eliminando o sorriso gengival. 
Caso o paciente não receba esse tratamento, tardiamente, o supratip poderá ficar marcado com uma concavidade; a pele do lábio superior pode apresentar uma prega horizontal e poderá ainda surgir um lábio duplo no vermelhão do lábio superior.
 Para avaliar isso durante o exame clínico, pedir para o paciente pronunciar a letra “M” várias vezes. A mobilidade será percebida, se estiver presente. Quando houver uma mobilidade excessiva da ponta do nariz durante a fala, o tratamento deve serconsiderado. Em casos que o paciente não consegue selar os lábios em relaxamento, somente contraindo os músculos mentonianos e orbicular dos lábios, a forma dos lábios pode mudar de redondo para plano. Nessas situações, quem apresenta a mobilidade excessiva do nariz, recebendo a TXB, vai conseguir selar os lábios. Geralmente se aplica 2U de toxina botulínica.
	
		
	
· AVALIAÇÃO DA LARGURA DA MANDÍBULA E DO CORREDOR BUCAL:
	
Quando a face está em repouso, a largura da boca para cada face pode ser avaliada 
Traçando uma linha vertical que tangencie a íris. 
· Se a linha passa lateralmente à comissura, a boca é estreita, pouco dominante em relação à face; 
· Se a linha passa na comissura, a boca é proporcional à face, ou seja, sua largura é correta para a face;
· Se a linha passa medialmente à comissura, a boca é larga e dominante em relação à face. 
-Visão frontal; - Fotografias;
- Visão Perfil; - Vídeo de fala; 
Usar referências estéticas para avaliar características
Faça uma apresentação com as fotos do paciente
Inclua os respectivos pontos de aplicação
Criar uma lista de prioridades e dividi-la por tipo de tratamento
Discutir com o paciente o plano de tratamento proposto
Durante o sorriso observar:
Exposição dentogengival
Nível das comissuras bucais
Durante a fala observar:
Exposição dentogengival
Ponta do nariz
Largura do corredor bucal
Assimetrias