Revisão PmSUS - D2 (Redução de danos)

Prévia do material em texto

A substância ilícita mais consumida no Brasil é a 
maconha: 7,7% dos brasileiros de 12 a 65 anos já a 
usaram ao menos uma vez na vida. 
Em segundo lugar, fica a cocaína em pó: 3,1% já 
consumiram a substância. 
Mas os usuários de crack compõem uma população 
majoritariamente marginalizada, que vive em 
situação de rua. 
Uso dos analgésicos opiáceos e dos tranquilizantes 
benzodiazepínicos. Nos 30 dias anteriores à 
pesquisa eles foram consumidos de forma não 
prescrita, ou de modo diferente àquele 
recomendado pela prescrição médica, por nada 
menos que 0,6% e 0,4% da população brasileira, 
respectivamente. 
O consumo do tabaco parece estar diminuindo. 
“Outras pesquisas têm mostrado que há um 
declínio com relação ao uso do cigarro 
convencional. Por outro lado, têm chamado 
atenção para formas emergentes de fumo, com a 
ascensão de aparatos como cigarros eletrônicos e 
narguilés. Ainda assim, cerca de um terço (33,5%) 
dos brasileiros declarou ter fumado cigarro 
industrializado pelo menos uma vez na vida. 
Mais da metade da brasileira de 12 a 65 anos 
declarou ter consumido bebida alcóolica alguma 
vez na vida. Cerca de 46 milhões (30,1%) 
informaram ter consumido pelo menos uma dose 
nos 30 dias anteriores. 
O álcool é a substância mais associada, direta ou 
indiretamente, a danos à saúde que levam à morte. 
A população alvo desse dispositivo é constituída 
por usuários de álcool e outras drogas em situação 
de rua. 
A população em situação de rua (PSR) é definida 
como um grupo populacional heterogêneo que 
possui em comum a pobreza extrema, os vínculos 
familiares interrompidos ou fragilizados e a 
inexistência de moradia convencional regular, e 
que utiliza os logradouros públicos e as áreas 
degradadas como espaço de moradia e sustento, de 
forma temporária ou permanente, bem como as 
unidades de acolhimento para pernoite temporário 
ou como moradia provisória. 
Foi instituída pela Política Nacional de Atenção 
Básica em 2011 e faz parte da RAPS. 
Chamamos de Consultório na Rua equipes 
multiprofissionais que desenvolvem ações 
integrais de saúde frente às necessidades dessa 
população. Elas devem realizar suas atividades de 
forma itinerante e, quando necessário, desenvolver 
ações em parceria com as equipes das Unidades 
Básicas de Saúde do território. 
COMPOSIÇÃO: Os Consultórios na Rua são 
formados por equipes multiprofissionais, podendo 
fazer parte delas as seguintes profissões: 
 A: enfermeiro, psicólogo, assistente social ou 
terapeuta ocupacional; 
 B: agente social, técnico ou auxiliar de 
enfermagem, técnico em saúde bucal, 
cirurgião-dentista, profissional/professor de 
educação física ou profissional com formação 
em arte e educação. 
As equipes dos Consultórios na Rua podem ser 
organizadas em três modalidades: 
 Modalidade I: equipe formada minimamente 
por 4 (quatro) profissionais, entre os quais 2 
(dois) destes obrigatoriamente deverão estar 
conforme a letra A (descrição acima) e os 
demais entre aqueles descritos nas letras A e B; 
 Modalidade II – equipe formada minimamente 
por 6 (seis) profissionais, entre os quais 3 (três) 
destes obrigatoriamente deverão estar 
conforme a letra A (descrição acima) e os 
demais entre aqueles descritos nas letras A e B; 
 Modalidade III – equipe da Modalidade II 
acrescida de um profissional médico. 
Ressalta-se que a responsabilidade pela atenção à 
saúde da população em situação de rua como de 
qualquer outro cidadão é de todo e qualquer 
profissional do Sistema Único de Saúde, mesmo 
que ele não seja componente de uma equipe de 
Consultório na Rua (eCR). 
Desta forma, em municípios ou áreas em que não 
haja eCR, a atenção deverá ser prestada pelas 
demais modalidades de equipes da Atenção Básica. 
É importante destacar, ainda, que o cuidado em 
saúde da população em situação de rua deverá 
incluir os profissionais de Saúde Bucal e os Nasf 
do território onde essas pessoas estão concentradas. 
No Consultório na Rua as ações são voltadas para 
a saúde geral da população em situação de rua. 
Em um município brasileiro, o gestor local decide 
realizar a adequação das equipes dos Consultórios 
de Rua para uma das modalidades de Consultório 
na Rua. Atendendo às determinações do Ministério 
da Saúde, estas equipes deverão estar vinculadas à 
Unidade Básica de Saúde. 
Conjunto de políticas e práticas cujo objetivo é 
reduzir os danos associados ao uso de drogas 
psicoativas em pessoas que não podem ou não 
querem parar de usar drogas. Por definição, 
redução de danos foca na prevenção aos danos, ao 
invés da prevenção do uso de drogas; bem como 
foca em pessoas que seguem usando drogas. 
Outra ação importante para usuários de crack é a 
distribuição de protetores labiais e piteiras para 
uso individual. Isso quer dizer que, caso haja 
compartilhamento do cachimbo, deve ser 
adicionada uma piteira de uso individual. 
A RD é uma alternativa de saúde pública para 
modelos moral/criminal e de doença do uso e da 
dependência de drogas. Reconhece a abstinência 
como resultado ideal, mas aceita alternativas que 
reduzam danos. 
Surgiu principalmente como uma abordagem de 
“baixo para cima”. Promove acesso a serviços de 
baixa exigência como alternativa para abordagens 
tradicionais de alta exigência. 
A RD baseia-se nos princípios do pragmatismo 
empático versus idealismo moralista. 
As estratégias de redução de danos têm sido 
implementadas com mais frequência desde 1984 e, 
de lá para cá, as diversas formas de uso seguro de 
drogas têm sido discutidas com usuários e 
trabalhadores do campo das drogas como forma de 
aprimorar as ações de prevenção e assistência. 
No início, acreditava-se que a RD era um conjunto 
de estratégias de prevenção; depois, com o 
desenvolvimento das ações e teorização dos seus 
princípios, pode-se perceber que a RD comporta 
ações de assistência. 
Longe de ser apologia ao uso de drogas, a RD é 
uma forma de garantir o direito às informações 
relacionadas ao uso de drogas — informações que 
podem garantir ao usuário o direito de uso de 
drogas de forma mais segura, minimizando os 
riscos sociais e à saúde. 
A relação constitutiva da redução de danos, entre 
acesso aos territórios e ativação do protagonismo 
do usuário, segue sendo uma das dimensões 
importantes para se manter uma consistência a 
respeito do que seriam práticas em redução de 
danos ou sobre como as práticas no SUS passam a 
ser orientadas por esse conceito. 
A influência da prática holandesa mais pautada no 
protagonismo do usuário a partir do território 
encontrou terreno propício nas apostas estratégicas 
do SUS, do Movimento AIDS e da Reforma 
Psiquiátrica brasileira, que acumularam bastante 
experiências sobre a clínica do território, a escuta 
ampliada, o trabalho em equipe e a construção de 
redes. 
O conceito de redução de danos, operando como 
diretriz para o SUS, conecta um conjunto de 
práticas que têm em comum a defesa dos direitos 
dos usuários dentro de uma perspectiva não 
criminalizadora, portanto, que se pauta por uma 
ética alternativa à ética da abstinência como meta 
universal, entendendo que os problemas de saúde 
que podem decorrer do uso de drogas exigem uma 
abordagem singular e processual. 
PORTARIA Nº 1.028, DE 1º DE JULHO DE 2005 
Determina que as ações que visam à redução de 
danos sociais e à saúde, decorrentes do uso de 
produtos, substâncias ou drogas que causem 
dependência, sejam reguladas por esta Portaria. 
Definir que as ações de redução de danos sociais e 
à saúde, decorrentes do uso de produtos, 
substâncias ou drogas que causem dependência, 
compreendam uma ou mais das medidas de atenção 
integral à saúde, listadas a seguir, praticadas 
respeitando as necessidades do público alvo e da 
comunidade: 
I - informação, educação e aconselhamento; 
II - assistência social e à saúde; e 
III - disponibilização de insumosde proteção à 
saúde e de prevenção ao HIV/Aids e Hepatites. 
Definir que as estratégias de redução de danos 
incluam a disponibilização de insumos de 
prevenção ao HIV/Aids e as estratégias da saúde 
pública dirigidas à proteção da vida e ao tratamento 
dos dependentes de produtos, substâncias e drogas 
que causem dependência. 
Separação da Política Nacional de Saúde Mental 
(PNAD) para a Política Nacional De Álcool e 
outras drogas (PNAD) 
Uma das principais mudanças refere-se ao 
tratamento dos dependentes químicos, com a 
adoção da abstinência como abordagem 
preferencial. Até então, a estratégia privilegiava a 
redução de danos (RD). Outra novidade é o 
estímulo às comunidades terapêuticas. 
Já a terapia de abstinência cessa o uso da droga pelo 
dependente químico. Durante esse período, podem 
ser administrados medicamentos que atenuem os 
efeitos da falta da substância que era consumida 
pelo paciente. Os sintomas incluem agitação, 
irritação e mal-estar. Para isso, é necessário o 
tratamento adequado e equipes especializadas. 
Os profissionais envolvidos devem trabalhar as 
motivações e objetivos de vida do paciente, 
buscando construir um projeto terapêutico e de 
reabilitação cognitiva e social. Leitos hospitalares 
devem estar disponíveis para acolher, proteger e 
tratar os dependentes. 
A nova PNAD é analisada por diferentes pontos de 
vista entre organizações de classe envolvidas 
diretamente no tratamento de usuários de drogas. O 
Conselho Federal de Medicina (CFM) e a 
Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), por 
exemplo, são favoráveis à mudança. A justificativa 
das entidades está na ineficiência do método de 
redução de danos. 
Outra mudança diz respeito ao local preferencial 
para o atendimento, que anteriormente eram os 
ambulatórios dos Centros de Atendimento 
Psicossocial (Caps). A internação compulsória 
figurava como último recurso. Agora, a nova 
PNAD incentiva o encaminhamento do paciente 
para as chamadas comunidades terapêuticas (CTs). 
Em geral, essas organizações já promovem a 
abstinência. Cerca de 82% delas são vinculadas a 
igrejas e organizações religiosas, segundo o 
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). 
Seu foco não é o tratamento, mas o acolhimento dos 
dependentes químicos por meio de uma rotina de 
atividades religiosas. 
O Programa “De Volta para Casa”, criado pelo 
Ministério da Saúde, é um programa de 
reintegração social de pessoas acometidas de 
transtornos mentais, egressas de longas 
internações, segundo critérios definidos na Lei nº 
10.708, de 31 de julho de 2003, que tem como parte 
integrante o pagamento do auxílio-reabilitação 
psicossocial. Esta estratégia vem ao encontro de 
recomendações da OPAS e OMS para a área de 
saúde mental com vistas a reverter gradativamente 
um modelo de atenção centrado na referência à 
internação em hospitais especializados por um 
modelo de atenção de base comunitária, 
consolidado em serviços territoriais e de atenção 
diária. 
 
Reabilitação psicossocial é um conjunto de 
medidas e ações que são instituídas, que são 
compartilhadas dentro de um Centro de 
Atenção Psicossocial que visa uma melhoria das 
condições de vida, de relação entre as pessoas 
portadoras de sofrimento psíquico sua família e 
também dentro da comunidade, é um resgate, mais 
que um resgate das questões referentes aos 
portadores de sofrimento psíquico, é um resgate da 
cidadania, é o momento de efetuar trocas, entre 
outras coisas. 
O processo de reabilitação psicossocial implica 
variáveis a serem trabalhadas, como casa (habitar); 
trabalho e relações sociais. 
O problema é que muitos se limitam ao 
fornecimento de medicação. Para ir, além disso, 
também é necessário apoio próximo de 
profissionais de Saúde Mental. Um pacote mínimo 
de cuidado na Atenção Básica deve incluir 
intervenções psicoeducacionais simples e, 
principalmente, a intermediação de ações 
intersetoriais. 
Essas visam aumentar a capacidade das pessoas 
que sofrem com transtornos mentais graves e 
persistentes de exercitarem sua cidadania. Ou seja, 
estudar, trabalhar, ganhar dinheiro, fazer amigos, 
namorar, frequentar espaços públicos, participar 
das decisões que influenciam em sua vida. 
Portanto visa, autonomia, participação pessoal, 
familiar e comunitária no processo de reabilitação 
psicossocial, além do trabalho interdisciplinar com 
a equipe. 
Essas são ações que dependem de inserção no 
território, e é por isso que a Atenção Básica tem 
tanto a contribuir e aprender com o trabalho dos 
Caps. 
Além disso, há que prover cuidado para as 
comorbidades clínicas frequentes nessa população, 
um aspecto frequentemente negligenciado. 
Entendemos que as práticas em saúde mental na 
Atenção Básica podem e devem ser realizadas por 
todos os profissionais de Saúde. O que unifica o 
objetivo dos profissionais para o cuidado em saúde 
mental devem ser o entendimento do território e a 
relação de vínculo da equipe de Saúde com os 
usuários, mais do que a escolha entre uma das 
diferentes compreensões sobre a saúde mental que 
uma equipe venha a se identificar. 
É preciso cuidado para que as intervenções de 
saúde não se transformem em regras rígidas, sob a 
consequência de que estas ações estejam apenas 
baseadas na remissão dos sintomas, 
descontextualizadas da vida do usuário e do 
território em que ele vive. 
As intervenções em saúde mental devem promover 
novas possibilidades de modificar e qualificar as 
condições e modos de vida, orientando-se pela 
produção de vida e de saúde e não se restringindo à 
cura de doenças. 
Entende-se a IB como uma técnica de abordagem 
para a diminuição dos problemas associados ao 
uso de substâncias em que o principal objetivo é 
identificar o problema e motivar a pessoa a 
alcançar determinadas metas estabelecidas em 
parceria com o profissional de saúde. 
Essas metas podem ser iniciar um tratamento, rever 
seu padrão de consumo e planejar uma possível 
redução ou, ainda, obter mais informações sobre os 
riscos e os problemas que estão associados a esse 
uso. 
Outra característica da IB é o estímulo à autonomia 
das pessoas, atribuindo-lhes a capacidade de 
assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas 
escolhas. 
Apresenta baixo custo para sua implementação e 
manutenção e efetividade constatada por alguns 
estudos no que se refere à diminuição de problemas 
associados ao consumo especialmente do álcool, 
por ser utilizada por diferentes categorias 
profissionais (psicólogos, terapeutas ocupacionais, 
agentes comunitários de saúde, médicos, 
enfermeiros e outros). 
É uma ferramenta importante que permeia a 
prevenção primária e o tratamento em si. 
As IBs são, geralmente, indicadas para aquelas 
pessoas que estão em uso abusivo de substância, ou 
seja, ainda não desenvolveram sinais nem sintomas 
que sejam passíveis de considerá-las dependentes. 
O uso abusivo difere-se da dependência por não 
haver um desejo extremamente forte para o 
consumo da substância e, também, por não haver 
a perda do controle devido ao uso e nem à 
dependência física. Além disso, a dependência 
inclui o aspecto da tolerância, em que a pessoa 
necessita de quantidades crescentes da substância 
para se obter o efeito desejado. 
Em razão da brevidade desse tipo de intervenção, 
geralmente não se indica essa modalidade para 
pessoas com problemas graves, como a própria 
dependência de substâncias, uma vez que, em 
geral, essas pessoas apresentam outros problemas 
associados e, nesse caso, uma intervenção breve 
não seria capaz de promover o cuidado. 
As IBs podem durar de cinco a 30 minutos, sendo 
constituídas por uma curta sequência de etapas que 
inclui: 
 A identificação e dimensionamento dos 
problemas ou dos riscos, geralmente por meio 
do uso de um instrumento padronizado de 
rastreamento. 
 O oferecimento de aconselhamento, orientação 
e, em algumassituações, monitoramento 
periódico do sucesso em atingir as metas 
assumidas pela pessoa. 
A atividade organiza-se como um espaço 
comunitário que possibilita a troca de 
experiências e de sabedorias de vida. 
A TC visa trabalhar de forma horizontal e circular 
ao propor que cada um que participe da sessão seja 
corresponsável no processo terapêutico que se 
realiza naquele momento e que produz efeitos tanto 
grupais quanto singulares. 
Para a realização da TC, um ou dois terapeutas 
comunitários com formação e um recinto que 
permita a realização da roda de conversa são 
suficientes. 
Qualquer pessoa que tenha interesse pode 
participar da TC: usuários portadores ou não de 
sofrimento e/ou patologia psíquica e/ou orgânica. 
O espaço é aberto e, para cada encontro, forma-se 
um grupo que dará conta da sessão do dia 
Etapas da Terapia Comunitária: 
1. Acolhimento – momento de apresentação 
individual e das cinco regras. 
2. Escolha do tema – as pessoas apresentam as 
questões e os temas sobre os quais querem 
falar. Vota-se o tema a ser abordado no dia. 
3. Contextualização – momento em que o 
participante, com o tema escolhido, conta sua 
história. O grupo faz perguntas. 
4. Problematização – o mote (questão-chave 
para reflexão) do dia, relacionado ao tema, é 
jogado para o grupo. 
5. Rituais de agregação e conotação positiva – 
com o grupo unido, cada integrante verbaliza o 
que mais o tocou em relação às histórias 
contadas. 
6. Avaliação – feita entre os terapeutas 
comunitários. 
As Regras da Terapia Comunitária são: respeitar 
quem está falando, falar da própria história, não dar 
aconselhamentos ou sermões, utilizar músicas que 
tenham a ver com o tema escolhido, preservar 
segredo do que é exposto na TC (comum em 
comunidades violentas). 
Reforça a construção de redes sociais solidárias que 
possibilitam a troca de experiências e o 
enfrentamento dos problemas com os quais se 
depara a comunidade. 
Conjunto de propostas de condutas terapêuticas 
articuladas, para um sujeito individual ou 
coletivo, resultado da discussão coletiva de uma 
equipe interdisciplinar 
Um projeto terapêutico é um plano de ação 
compartilhado composto por um conjunto de 
intervenções que seguem uma intencionalidade de 
cuidado integral à pessoa. 
Neste projeto, tratar das doenças não é menos 
importante, mas é apenas uma das ações que visam 
ao cuidado integral. 
Cabe ressaltar que esse é um processo dinâmico, 
devendo manter sempre no seu horizonte o caráter 
provisório dessa construção, uma vez que a própria 
relação entre o profissional e o usuário está em 
constante transformação. 
O PTS pode ser definido como uma estratégia de 
cuidado que articula um conjunto de ações 
resultantes da discussão e da construção coletiva de 
uma equipe multidisciplinar e leva em conta as 
necessidades, as expectativas, as crenças e o 
contexto social da pessoa ou do coletivo para o qual 
está dirigido. 
Nesse sentido, pode ser utilizado como uma 
ferramenta do processo de integração entre NASF 
e equipes vinculadas. 
Desenvolve-se em 4 momentos: 
1. Diagnóstico: É entendido como uma avaliação 
orgânica, psicológica e social que possibilita 
uma conclusão a respeito dos riscos e da 
vulnerabilidade do usuário. 
2. Definição de metas: Propostas construídas 
para curto, médio e longo prazo que serão 
negociadas com o sujeito doente pelo membro 
da equipe com quem tiver um vínculo melhor. 
3. Divisão de responsabilidade: As tarefas de 
cada envolvido, inclusive do sujeito singular 
em questão. 
4. Reavaliação: Momento para discussão da 
evolução e acordo de correções, se necessário. 
O Projeto Terapêutico Singular pode ser proposto 
também para um território, sendo desenvolvido no 
mesmo momento, tendo como sujeito a 
comunidade ou parte dela. 
Não é viável nem necessário elaborar um PTS para 
todas as pessoas atendidas em um serviço de 
Atenção Básica. 
O cuidado, no âmbito do Centro de Atenção 
Psicossocial, é desenvolvido por intermédio de 
Projeto Terapêutico Singular, envolvendo em sua 
construção a equipe, o usuário e sua família, que 
acompanhe o usuário nos contextos cotidianos, 
promovendo e ampliando as possibilidades de vida 
e mediando suas relações sociais. 
Pode ser definido como um modo de produzir 
saúde em que equipes complementam suas 
atividades, num processo de construção 
compartilhada, com o fim último de tratar das 
dificuldades de uma pessoa por meio de uma 
proposta de intervenção pedagógica e 
terapêutica conjunta. 
Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo 
de produzir saúde em que duas ou mais equipes, 
num processo de construção compartilhada, criam 
uma proposta de intervenção pedagógico-
terapêutica. 
Na horizontalização decorrente do processo de 
matriciamento, o sistema de saúde se reestrutura 
em dois tipos de equipes: 
 Equipe de referência; 
 Equipe de apoio matricial 
Na situação específica do Sistema Único de Saúde 
(SUS) no Brasil, as equipes da Estratégia de Saúde 
da Família (ESF) funcionam como equipes de 
referência interdisciplinares, atuando com uma 
responsabilidade sanitária que inclui o cuidado 
longitudinal, além do atendimento especializado 
que realizam concomitantemente. E a equipe de 
apoio matricial, no caso específico desse guia 
prático, é a equipe de saúde mental. 
Profissionais matriciadores em saúde mental na 
atenção primária são psiquiatras, psicólogos, 
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, 
assistentes sociais, enfermeiros de saúde mental. 
Exemplo de ações matriciais: Atendimento 
conjunto (especialista + generalista); Discussão de 
casos clínicos; Educação permanente. 
Dimensão técnico-pedagógico: Engloba ações de 
desenvolvimento de competência e Educação 
Permanente junto as equipes vinculadas, com e 
para ela, podendo se materializar através de 
discussões de caso ou de tema, ações coletivas 
conjuntas, atendimentos conjuntos e outros 
arranjos possíveis. 
Dimensão assistencial: Ações clínicas diretas do 
profissional do NASF também podem ser efetuadas 
para a produção do cuidado, conformando-se à 
dimensão assistencial do Apoio Matricial. 
Entretanto, para a sua realização, é importante 
ressaltar que o NASF não é porta de entrada, ou 
seja, suas ações não são de livre acesso na Atenção 
Básica. 
Interconsulta é o principal instrumento do apoio 
matricial na atenção primária sendo, por definição, 
uma prática interdisciplinar para a construção do 
modelo integral do cuidado. 
Consulta conjunta: É uma técnica de 
aprendizagem em serviço voltada a dar respostas 
resolutivas a demandas da assistência à saúde que 
reúne, na mesma cena, profissionais de saúde de 
diferentes categorias, o paciente e, se necessário, a 
família deste. 
A estratégia de matriciamento ou apoio matricial 
refere-se ao suporte efetivado por profissionais de 
diversas áreas especializadas, que é realizado por 
uma equipe interdisciplinar, para ampliar o campo 
de atuação e qualificar as suas ações de saúde à 
comunidade. 
As propostas do matriciamento englobam diminuir 
os efeitos burocráticos e integrar saberes nos 
diferentes níveis assistenciais.