GUIA ENCAMINHAMENTO AMESS MATRIZ

Prévia do material em texto

AMESS
 
 
 GUIA DE ENCAMINHAMENTO 
 
( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL ( ) RETORNO AO TRABALHO 
( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) TRABALHO EM ALTURA ( ) TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO ( ) CONSULTA 
( ) VALIDAÇÃO DE ATESTADO ( ) EXAME COMPLEMENTAR ( ) LAUDO PCD ( ) OUTROS_____________________________ 
Assinale com um X os exames a serem realizados. Utilize o campo OBS para exames que não constam abaixo. 
 PARA O EXAME TOXICOLÓGICO, INFORMAR COM X SE É PARA CNH ( ) OU CLT ( ) E INFORMAR O LABORATÓRIO 
 ( ) PARDINI ( ) SODRÉ ( ) CONTRA PROVA ( ) LABET 
 
 ( ) CAEPTOX – A FATURAR PELA AMESS 
 
Exames 
 
Exames 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames 
 EXAME CLÍNICO / ASO ELETROCARDIOGRAMA MERCÚRIO - URINA 
 ACETONA - URINA ELETROENCEFALOGRAMA RX DA COLUNA LOMBO-SACRA 
 ÁCIDO MANDÉLICO - URINA ESPIROMETRIA RX DE TÓRAX PA/PERFIL 
 
ÁCIDO METIL HIPÚRICO - 
URINA 
 
EXAME PARASITOLÓGICO DE 
FEZES - EPF 
 RX DE TÓRAX PADRÃO OIT 
 ÁCIDO HIPÚRICO - URINA 
EXAME OFTALMOLÓGICO OU 
ACUIDADE VISUAL 
 RETICULÓCITOS 
 
ÁCIDO, TRANS, TRANS 
MUCÔNICO - URINA 
 FOSFATASE ALCALINA SOROLOGIA PARA LUES - VDRL 
 AUDIOMETRIA GAMA GT TGO 
 AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA GLICEMIA DE JEJUM TGP 
 COLESTEROL TOTAL GRUPO SANGUÍNEO E FATOR RH TOXICOLÓGICO (VER OBS) 
 COPROCULTURA 
HEMOGRAMA COMPLETO C/ 
PLAQUETAS 
 TRIGLICERÍDEO 
 CREATININA HEXANODIONA – URINA 
TESTE DE ROMBERG / TESTE 
EQUILÍBRIO 
 EAS - URINA METANOL - URINA 
ESPECIALIZADA EM MEDICINA 
E SEGURANÇA DO TRABALHO 
 
LOCAL DO EXAME: AMESS – ASSISTÊNCIA MÉDICA SÃO SEBASTIÃO LTDA 
Rua do Arroz, 83 - Penha - Mercado São Sebastião - Rio de Janeiro - RJ - CEP 21011-070 - Tel. (21) 2584-4497 - amess@amess.com.br 
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO PARA O EXAME CLÍNICO: de segunda à sexta das 8h às 17h, sem agendamento e não fechamos para almoço. 
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO PARA OS EXAMES COMPLEMENTARES: de segunda à sexta das 8h às 11h. 
DATA DO ENCAMINHAMENTO 
 
 
AUTORIZADOR 
 
 
 
NOME E CARIMBO 
 
RAZÃO SOCIAL: CNPJ: 
NOME COMPLETO DO COLABORADOR: 
MATRÍCULA: CÓDIGO DA CATEGORIA: CPF: DATA DE NASCIMENTO: 
DATA DE ADMISSÃO: SEXO: SETOR: CBO: 
FUNÇÃO: 
RISCO OCUPACIONAL: