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INTRODUÇÃO A GERONTOLOGIA AULA 4 Prof. Cristiano Caveião CONVERSA INICIAL O nosso objetivo para esta aula é avaliar as diferentes vertentes do processo de envelhecimento. Portanto, dividimos nosso encontro em cinco temas, como se seguem: • processo de envelhecimento e avalição multidimensional do idoso; • o envelhecimento bem-sucedido e o malsucedido; • reconhecimento das grandes síndromes geriátricas; • grandes síndromes geriátricas; e • determinantes do envelhecimento ativo. TEMA 1 – PROCESSO DE ENVELHECIMENTO E AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Já descobrimos que sobre o envelhecer existem duas vertentes de estudos, uma que aborda o envelhecimento na condição de sociedade, que remete às questões epidemiológicas, demográficas e às políticas públicas, e o estudo do envelhecimento individual, que remete às questões de por que envelhecemos, mais relativos aos processos biológicos e psicológicos (Borges; Coimbra, 2008). O primeiro tipo de estudo tem como referência os determinantes da saúde, que envolvem a vulnerabilidade sob o ponto de vista social, sendo conceituada, então, como “um constructo multidimensional, onde condições comportamentais, socioculturais, econômicas e políticas interagem com os processos biológicos ao longo da vida” (Barbosa; Oliveira; Fernandes, 2019, p. 357) Diante do exposto, tem-se que a vulnerabilidade social está atrelada a condições econômicas, nível de escolaridade baixo, dificuldade de acesso a saúde, propensão a violência física e psicológica e ausência de suporte social. A importância dessa análise está no fato de que todos esses pontos influenciam na percepção de saúde, visto que são elementos que impactam na qualidade de vida dos idosos (Jesus et al., 2017; Barbosa; Oliveira; Fernandes, 2019). Já o segundo tipo de estudo tem como base o envelhecimento como algo “inexorável, dinâmico e irreversível, caracterizado pela maior vulnerabilidade às agressões do meio interno e externo e, portanto, maior suscetibilidade nos níveis celular, tecidual e de órgãos/aparelhos/sistemas” (Borges; Coimbra, 2008, p. 152), ou seja, tem a vulnerabilidade avaliada de outro ponto de vista, atrelada às questões biológicas, fisiológicas e patológicas. Ops, patológica? Então, a velhice é doença? Não! Em situações basais, o idoso e o jovem possuem as mesmas condições, o que muda é que os idosos não possuem mais as mesmas “reservas” que os jovens têm, e isso os torna mais frágeis. Afinal, “quanto maior a reserva funcional, menor será a repercussão do declínio considerado fisiológico (envelhecimento fisiológico)” (Borges; Coimbra, 2008, p. 153). Vamos compreender esse processo: o envelhecimento biológico ocorre diariamente, mas, ao atingirmos a fase adulta, mais precisamente entre os 30 e 40 anos, nós estamos no auge de nossas funções fisiológicas; passada uma década (entre 40 e 50 anos), inicia-se o processo de declínio dessas funções. A perda das funções ocorre de forma progressiva, chegando a 1% a cada ano de vida. Esse processo de envelhecimento pode ser de uma forma bem-sucedida (senescência) ou malsucedida (senilidade), sendo que no primeiro caso as funções fisiológicas são mantidas, já no segundo caso são permeadas por patologias, conforme veremos de forma mais detalhada no próximo tópico. TEMA 2 – O ENVELHECIMENTO BEM-SUCEDIDO E O MALSUCEDIDO Conforme vimos anteriormente, o envelhecimento não é a causa de doenças. Existem duas maneiras de envelhecer: a primeira é de forma saudável, com pouca perda das funções fisiológicas, em que o indivíduo pode ter limitações, mas sem incapacidade. Entretanto, o mais comum é que as pessoas cheguem a essa fase da vida com perdas funcionais expressivas, o que acarreta diversas fragilidades, o que conhecemos como síndrome da fragilidade ou frailty. Essa síndrome é mais comum entre as mulheres de baixo nível econômico, e seus principais fatores de risco são: “[...] hereditariedade, [...] má nutrição, sedentarismo, senescência, sarcopenia (perda muscular), anorexia e a presença de múltiplas comorbidades ou doenças incapacitantes” (Borges; Coimbra, 2008, p. 154). Esse tipo de síndrome é muito próximo dos idosos que envelhecem com patologias, pois ambos têm a propensão de se tornar dependentes, conforme aponta a Figura 1: Figura 1 – Formas de envelhecimento Fonte: Borges; Coimbra, 2008, p. 154. Diante do exposto, percebe-se que os maiores fatores para um envelhecer saudável são: hereditariedade e hábitos de vida. Mas o que determina que um indivíduo envelheceu bem e outro não? São itens como a preservação da autonomia, que remete “a capacidade de decisão diretamente relacionada à cognição e ao humor (motivação)” (Borges; Coimbra, 2008, p. 157). Esses fatores relacionam-se com a independência, que se refere à capacidade de executar o que foi decidido. Este último (a independência) possui estreita relação com a mobilidade e a comunicação (Borges; Coimbra, 2008). Assim, conclui-se que envelhecer de forma saudável é ter autonomia e independência para poder tomar decisões e executá-las sem o auxílio de outros. Destaca-se que não são atividades extravagantes e extraordinárias, são as atividades básicas, relativas do autocuidado, conforme demonstrado na figura a seguir: Figura 2 – Funcionalidades e seus componentes Fonte: Moraes; Marino; Santos, 2010. Teixeira e Neri (2008) corroboram o exposto quando mencionam que “envelhecimento bem-sucedido seria o processo de estar saudável e ativo, considerando-se as dimensões física, cognitiva e social”, enquanto um envelhecimento malsucedido pode ser caracterizado por problemas psicossociais e diminuição da saúde. Há uma variação entre o que se determina como um envelhecimento bem- sucedido e um malsucedido de acordo com os valores culturais de cada população, mas, para os padrões ocidentais, o reconhecimento mais aceitável é o da autonomia[1]. Alguns de vocês podem estar pensando que envelhecimento saudável pode estar relacionado a longevidade, entretanto se destaca que isso não corresponde à verdade, pois existem inúmeras pessoas que estão acamadas, mas que, devido https://conteudosdigitais.uninter.com/libraries/newrota/?c=/gradNova/2022/bachareladoGerontologia/introGerontologia/a4&hash=3u0Jf1zuk93zpxVYIcnLAj1zPyLFA4oks0t93G5hYIloj6yGVs2mBatInEZQDcMRzuuASgqloRoxpZmpO2LKPOYV+mYHJp8Ybs+yeQZbeoTaM8Kb+dCu4FX0v42RJdioAVDVRcClBWUEAZZw2IRWJjBuVabWx/MAuMfePORUVy0=&ne=False#_ftn1 a sua ausência de contato com o mundo exterior e, consequentemente, com vírus, bactérias etc., podem sobreviver por várias décadas, mas isso não significa que a sua qualidade de vida esteja preservada (para essas pessoas, busca-se a melhor qualidade possível, dentro da sua condição de vida, mas não que essa seja a situação ideal de envelhecimento). O envelhecimento bem-sucedido está relacionado aos hábitos de vida e aos valores particulares que permeiam o curso da vida. TEMA 3 – RECONHECIMENTO DAS GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS Vimos anteriormente que, para se considerar um envelhecimento saudável, é preciso autonomia e independência, as quais se relacionam, respectivamente, às questões cognitivas, que correspondem à capacidade mental de compreender e resolver os dilemas cotidianos e de humor, atrelados aos processos mentais; e à mobilidade, que corresponde à capacidade de deslocamento, e à comunicação, que se refere à capacidade de estabelecer relacionamentos. Ok, mas quando o idoso perde uma dessas funções, o que ocorre? Inicia-se o que chamamos de grandes síndromes geriátricas, que, de acordo com Moriguchi (2016), são síndromes “de alta prevalência, são multifatoriais e estão associadas à morbidade substancial e a desfechos desfavoráveis”. Conforme exposto na figura a seguir, as grandes síndromes geriátricas correspondem a “incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade c omunicativa”(Moraes; Marino; Santos, 2010, p. 55, grifo nosso), insuficiência familiar e quando o idoso não é bem não acompanhado pode ocasionar a iatrogenia, há ainda a incontinência urinária que afeta a mobilidade. Figura 3 – Grandes síndromes geriátricas Fonte: Moraes; Marino; Santos 2010, p. 56. Normalmente, os idosos que possuem as grandes síndromes geriátricas, principalmente aqueles que apresentam dificuldades de mobilidade, apresentam maior probabilidade de hospitalização e institucionalização. Vamos analisar de forma mais aprofundada esses 7 “is” no próximo tema da nossa aula! TEMA 4 – GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICAS Conforme mencionamos anteriormente, os 7 “is” são referentes às incapacidades, insuficiências e imobilidades atreladas às grandes síndromes geriátricas. Portanto, nesse momento, vamos analisar cada um desses tópicos. • Incapacidade cognitiva: cognição é o conjunto das funções cerebrais formado por memória, capacidade de planejamento e sequenciamento de atividades complexas (chamada de função executiva), capacidade de compreensão e de expressão (linguagem), capacidade motora, denominada como práxia, capacidade de reconhecimento de estímulos visuais, auditivos e táteis (gnosia) e capacidade de localização (função visioespacial) (Borges; Coimbra, 2008, p. 194), ou seja, a incapacidade cognitiva corresponde ao comprometimento das funções encefálicas que vão prejudicar a funcionalidade do indivíduo. Segundo Moriguchi (2016), “o declínio cognitivo dificulta a realização das atividades diárias e as relações sociais e familiares, prejudicando gradativamente a autonomia do idoso”. Dentre as principais etiologias, encontramos: delirium, depressão, demência e doença mental (esquizofrenia, parafrenia e oligofrenia), sendo que as duas primeiras possuem causas reversíveis, e as duas últimas, irreversíveis. O quadro a seguir apresenta de forma resumida as principais diferenças entre as incapacidades cognitivas: Quadro 1 – Principais diferenças entre as incapacidades cognitivas Achado Delirium Demência Depressão Doença mental Início Agudo, em geral, noturno Insidioso Variável Variável Evolução Flutuante, intervalos de lucidez diurnos, piora à noite Progride lentamente Variação diurna discreta Variável Duração Horas a semanas Meses ou anos ------- --------- Consciência Reduzida Precisa até estágios avançados Geralmente intacta Geralmente pouco alterada, exceto nas agudizações Atenção Hipo ou hiperalerta, desatenção (focalizar, sustentar, desviar atenção), flutuação durante o dia Usualmente normal Redução leve da atenção Redução leve da desatenção Orientação Usualmente alterado para o tempo, tendência a confundir pessoas e locais Frequentemente alterado Normal Em geral normal, exceto nas agudizações Memória Alteração da memória imediata e recente, com desatenção Alteração da memória recente e remota, sem intenção Normal Redução da atenção Preservada até fases avançadas da doença Percepção Ilusões e alucinações (usualmente visuais) comuns Presentes em fases moderadas a avançadas Ausentes, exceto na depressão psicótica Frequentes, psicopatias complexas, frequente paranoia Linguagem (fala) Incoerente, hesitante, lenta ou rápida Dificuldade em achar as palavras Normal Normal Ciclo sono- vigília Sempre Frequentemente sono fragmentado Insônia terminal Normal Doença médica ou efeitos de drogas Uma ou ambas presentes Frequentemente ausente Ausentes (depressão secundária) Ausentes Fonte: Moraes; Marino; Santos, 2010, p. 58. O delirium corresponde a um estado confusional agudo, que envolve a consciência, a atenção, a cognição e a percepção. É muito comum a associação de delirium aos pacientes com síndrome de demência. A demência, por sua vez, caracteriza-se por redução da capacidade cognitiva e baixo rendimento funcional. Está relacionada aos casos de Alzheimer, por corpos de Lewy, frontotemporal, vascular e mista. A depressão caracteriza-se por sintomas como humor deprimido, redução no interesse de variadas atividades, insônia ou hipersonia, alteração no peso e fadiga. Quanto às doenças mentais, destaca-se que a incapacidade cognitiva pode ser causada tanto pela doença em si quanto pelo seu tratamento e que pacientes assim diagnosticados apresentam grandes privações sociais, o que gera um comprometimento da qualidade de vida desses indivíduos (Moraes; Marino; Santos, 2010; Unimed, [S.d.]). • Instabilidade postural: o equilíbrio postural relaciona-se com o planejamento e a execução de ações, assim a instabilidade pode provocar quedas, aumento das morbidades e incapacidade funcional. Destaca-se que as quedas são responsáveis por 40% das internações de idosos e encontram-se em sexto lugar na causa de óbitos entre idosos. A queda provoca no idoso o medo de nova ocorrência, e isso faz com que este perca parte de sua autonomia. As quedas, invariavelmente, estão relacionadas a ambientes inseguros para os idosos e deficiências das condições fisiológicas, já que o equilíbrio corporal é mantido pela integração entre informações sensoriais captadas pela visão, sistema vestibular e propriorreceptores, e a deficiência em um desses sistemas pode propiciar a instabilidade postural (Moraes et al., 2018; Moraes; Marino; Santos, 2010). • Imobilidade: essa síndrome caracteriza-se pela limitação de movimento, ou seja, relaciona-se com a capacidade de se locomover sem o auxílio de outros para realização de atividades cotidianas. Essa limitação traz sérias consequências para a qualidade de vida do idoso, ainda mais por ser progressiva. Em seu grau máximo, o idoso é considerado como um dependente completo, mas em estágios menos críticos também são considerados como situações preocupantes (Vilela; Moraes; Lino, 2008; Moraes; Marino; Santos, 2010). • Incontinência esfincteriana: refere-se à incontinência urinária e/ou fecal. Sua prevalência está em mulheres que habitam casas asilares e inicia-se aproximadamente aos 64 anos. A incontinência urinária pode estar atrelada ao estresse, “caracterizada pela perda involuntária de urina sincrônica ao esforço, espirro ou tosse”; ser decorrente de urgência, “caracterizada pela perda involuntária de urina, associada ou imediatamente precedida de urgência miccional”; de causa mista, que refere-se a perda involuntária de urina concomitante à urgência miccional e ao esforço; e, por fim, de transbordamento, que é “caracterizada pelo gotejamento e/ou perda contínua de urina associados ao esvaziamento vesical incompleto, devido à contração deficiente do detrusor e/ou obstrução na via de saída vesical” (Moraes; Marino; Santos, 2010). Essas causas são relatadas pelos pacientes da seguinte forma: tenho perda involuntária de urina, tenho dificuldades de controlar a urina e, por fim, tenho dificuldades de segurar a urina até chegar ao banheiro. A incontinência fecal é decorrente das diversas mudanças que ocorrem fisiologicamente no intestino com o envelhecimento, mas suas causas estão relacionadas a AVC, a neuropatia periférica (principalmente a do diabetes) e declínio cognitivo (Vilela; Moraes; Lino, 2008). • Incapacidade comunicativa: está atrelada à capacidade de compreensão e expressão. As áreas da comunicação são: “linguagem, audição, motricidade oral e voz (fala). A visão pode ser incluída como a quinta função comunicativa, atuando como função compensatória, na ausência das outras habilidades da comunicação oral-verbal” (Moraes; Marino; Santos, 2010). Diante disso, podemos concluir que a incapacidade comunicativa provoca uma restrição social, além da perda parte de sua autonomia, por restringir a tomada decisão. • Iatrogenia: define-se por “doença ou dano físico, psicológico ou funcional decorrente de tratamentos indicadospelos profissionais de saúde” (Unimed, [S.d.]), ou seja, são patologias causados pela prática médica. Estão mais presentes na vida dos idosos devido a maior exposição, ou seja, como, normalmente, sua condição é de patologias associadas, há uma maior frequência a serviços de saúde, o que o deixa mais propenso a ser vítima de “erro” médico. Entre as causas mais comuns, encontramos a iatrofarmacogenia, que é provocada pelo emprego dos medicamentos em geral, das radiações, do sangue, dos contrastes radiológicos, dos anestésicos etc. (Lacaz, [S.d.], p. 103); internação hospitalar; iatrogenia da palavra, relativa à falta de técnica para dar más notícias; iatrogenia do silêncio, quando não há escuta ativa das queixas do paciente e da família; subdiagnóstico, quando julga que as queixas de saúde são apenas decorrentes do envelhecimento; cascata propedêutica, ocasionada por excesso de exames e procedimentos médicos desnecessários; distanásia, corresponde a obstinação terapêutica a fim de evitar a morte, causando diversos danos e perda da qualidade de vida; e, por fim, a prescrição de intervenções fúteis e/ou sem comprovação científica (Moraes; Marino; Santos, 2010; Pagano et al., 2018). • Insuficiência familiar: as alterações ocorridas nos últimos anos referente ao seio familiar, como redução da fecundidade, entrada da mulher no mercado de trabalho, valorização do individualismo e conflitos intergeracionais, alguns dos pontos de impacto na relação dos idosos nas famílias, visto que muitos idosos eram acolhidos pelas famílias, principalmente quando demonstravam alguma fragilidade. Por fim, destacamos que o atendimento médico tradicional, por diversas vezes, não é suficiente para avaliar um idoso que apresente as síndromes geriátricas associadas a outras tantas comorbidades, tão características nessa faixa etária. A melhor forma de se conduzir um tratamento ao idoso é por meio da avaliação geriátrica, que avalia de forma holística os diferentes problemas apresentados pelos pacientes e, por meio de uma abordagem multidimensional e interdisciplinar, considera não apenas as patologias apresentadas, mas também a capacidade funcional e a qualidade de vida do idoso. TEMA 5 – DETERMINANTES DO ENVELHECIMENTO ATIVO Para que possamos compreender o tema abordado, é preciso inicialmente conceituá-lo. Então, define-se por envelhecimento ativo: “o processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas ficam mais velhas” (Campos; Ferreira; Vargas, 2015, p. 2222), ou seja, o envelhecimento ativo é chegar à velhice e conseguir aproveitá-la, com qualidade de vida, com a saúde física e a mental preservadas, tendo plena capacidade de executar as atividades diárias sem o auxílio de terceiros (Alves; Guizilli, 2010). A preocupação com os determinantes do envelhecimento ativo surgiu no ano de 2002, quando a OMS lançou o Plano Internacional de Ações sobre o Envelhecimento (PIAE), em Madri, Espanha, durante a Assembleia Mundial para o Envelhecimento. Nesse encontro, foi apresentado o desafio para o desenvolvimento de ações que propiciassem às pessoas chegar à velhice ativas, e assim foram criados os determinantes do envelhecimento ativo, classificados em oito partes, sendo que duas delas perpassam todas as outras (gênero e cultura) devido a sua influência no envelhecimento (Farias; Santos, 2012; Borges; Coimbra, 2008), conforme demonstrado na figura a seguir: Figura 4 – Determinantes do envelhecimento ativo Esses determinantes apontam como será a qualidade de vida do idoso, pois, tendo bons resultados nesses quesitos, presume-se que terá uma boa velhice, entretanto, quanto mais deficitária se mostrar a realidade nos pontos destacados, menor será a qualidade de vida do idoso. Por exemplo, o idoso que se sente acolhido pela sociedade e faz parte de algum grupo terá maior chance de envelhecimento ativo (determinante social). Verificando o determinante de ambiente físico, por exemplo, tem-se a qualidade de vida a que o idoso está exposto, visto que ambientes perigosos trazem insegurança ao indivíduo e podem limitar sua mobilidade. Enfim, assim como os determinantes de saúde apresentam interrelação com a qualidade de vida das pessoas, os determinantes do envelhecimento ativo também apresentam essas relações de ação/situação e resultado futuro. NA PRÁTICA Vimos que a capacidade funcional do idoso reflete diretamente na sua qualidade de vida, assim é necessário realizar uma avaliação geriátrica considerando a individualidade de cada idoso após identificar suas fragilidades e verificar quais intervenções terapêuticas promovem maior autonomia e qualidade de vida a esse idoso. Mas você sabe como são realizadas as avaliações geriátricas? Leia o artigo Avaliação geriátrica ampla e sua utilização no cuidado de enfermagem a pessoas idosas, disponível em: <https://www.scielo.br/j/csc/a/hcBn67RFRt3brvSNp5YsDFh/?format=pdf&la ng=pt>. Acesso em: 6 jan. 2022. FINALIZANDO Nesta aula, estudamos que o processo de envelhecer tem duas vertentes: o envelhecimento individual (relacionado às funções fisiológicas do indivíduo) e o https://www.scielo.br/j/csc/a/hcBn67RFRt3brvSNp5YsDFh/?format=pdf&lang=pt https://www.scielo.br/j/csc/a/hcBn67RFRt3brvSNp5YsDFh/?format=pdf&lang=pt envelhecimento como sociedade (relacionado aos determinantes de saúde). Compreendemos que envelhecimento pode ser bem-sucedido (senescência) quando as funções fisiológicas são mantidas, ou malsucedido (senilidade), quando é permeado por patologias. Entendemos que os idosos normalmente possuem grandes síndromes geriátricas (que correspondem aos 7 “is”) e que pacientes com esse diagnóstico apresentam grandes privações sociais. Assim, a avaliação geriátrica é fundamental para investigar a capacidade do idoso de realizar atividades básicas e determinar a melhor forma de conduzir o tratamento, possibilitando a melhora na qualidade de vida dessa população. REFERÊNCIAS ALVES, V. L. S.; GUIZILLI, S. Envelhecimento e a equipe multidisciplinar. In: MACEDO, A. R. Envelhecer com arte longevidade e saúde. São Paulo: Atheneu, 2010. BARBOSA, K. T. F.; OLIVEIRA, F. M. R. L.; FERNANDES, M. G. M. Vulnerabilidade da pessoa idosa: análise conceitual. Rev. Bras. Enferm., v. 72, ed. suplementar 2, p. 352-60, 2019. BORGES, A. P. A.; COIMBRA, A. M. C. (Orgs.). Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 2008. CAMPOS, A. C. V.; FERREIRA, E. F.; VARGAS, A. M. D. Determinantes do envelhecimento ativo segundo a qualidade de vida e gênero. Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, n. 7, p. 2221-2237, 2015. JESUS, I. T. M. et al. Fragilidade de idosos em vulnerabilidade social. Acta Paul Enferm., v. 30, n. 6, p. 614-20, 2017. LACAZ, C. S. Iatrofarmacogenia. Disponível em: <https://www.scielo.br/j/reeusp/a/DgDX65hjdMG7ysLBzY6s7MQ/?format=pdf& lang=pt>. Acesso em: 6 jan. 2022. MORAES, D. C. et al. Instabilidade postural e a condição de fragilidade física em idosos: revisão integrativa. Ciênc. Cuid. Saúde, v. 17, n. 1, jan./mar. 2018. MORAES, E. N. Processo de envelhecimento e bases da avaliação multidimensional do idoso. In: BORGES, A. P. A.; COIMBRA, A. M. C. (Orgs.). Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 2008. MORAES, E. N.; MARINO, M. C. A.; SANTOS, R. R. Principais síndromes geriátricas. Rev. Med., v. 20, n. 1, p. 54-66, 2010. MORIGUCHI, Y. Entendendo as síndromes geriátricas. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2016. PAGANO, A. R. A terapêutica medicamentosa, interações potenciais e iatrogenia como fatores relacionados à fragilidade em idosos. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, v. 21, n. 5, p. 610-619, 2018. TEIXEIRA, I. N. D. O.; NERI, A. L.Envelhecimento bem-sucedido: uma meta no curso da vida. Psicol. USP, São Paulo, v. 19, n. 1, p. 81-94, jan./mar. 2008. UNIMED. Síndromes geriátricas I – Incapacidade cognitiva e iatrogenia. Disponível em: <https://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/wordpress/wp- content/uploads/2014/08/Sindromes-Geriatricas-I.pdf>. Acesso em: 6 jan. 2022. [1]Se ficou curioso, leia o artigo de Teixeira e Neri (2008): Envelhecimento bem-sucedido: uma meta no curso da vida. O tópico Variações culturais aborda de forma bem completa e detalhada a diferença de percepção conforme a cultura dos povos. O artigo encontra-se disponível em: <https://www.scielo.br/j/pusp/a/gZHYGynvbQ7F3pFBqChVVVd/?lang=pt>. Acesso em: 5 jan. 2022. https://conteudosdigitais.uninter.com/libraries/newrota/?c=/gradNova/2022/bachareladoGerontologia/introGerontologia/a4&hash=3u0Jf1zuk93zpxVYIcnLAj1zPyLFA4oks0t93G5hYIloj6yGVs2mBatInEZQDcMRzuuASgqloRoxpZmpO2LKPOYV+mYHJp8Ybs+yeQZbeoTaM8Kb+dCu4FX0v42RJdioAVDVRcClBWUEAZZw2IRWJjBuVabWx/MAuMfePORUVy0=&ne=False#_ftnref1
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