Adenomegalias Febris Infecciosas

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Infectologia ATD2 Catarina Alipio XXIIB
Causas de adenomegalias: 
- Infecciosas. 
- Neoplásicas. 
- Auto-imunes. 
- Reacionais (resposta à drogas, vacinas, 
pequenas infecções, por ex: faringite/ 
amigdalite, “gânglio satélite”, forma reacional 
do organismo frente a uma infecção 
próxima). 
Observação: 
1. Paciente percebeu gânglio(s) aumentado 
(s) ou foi achado de exame físico? 
2. É realmente gânglio (cisto, l ipoma, 
nódulos)? Devemos saber diferenciar 
propedeuticamente. 
3. Considerar a idade do paciente: 
• < 30 anos 80% são condições benignas. 
• > 50 apenas 40% são condições benignas 
e 60% são malignas), portanto cuidado 
com gânglios em pessoas de idade. 
4. Tem repercussão sistêmica? Ou se é um 
g â n g l i o i s o l a d o ( m e n o s v a l o r 
propedêutico), gânglio disseminado (= 
resposta sistêmica). 
Síndrome mono like: 
- Síndrome da mononucleose/mono-like/
mononucleose smile. 
• Síndrome = conjunto de sinais e sintomas 
que podem ser produzidos por várias 
doenças. 
CARACTERÍSTICAS: saber!! 
✓ B o m e s t a d o g e r a l c o m b a i x a 
repercussão sistêmica. 
✓ Adenomegalia. 
✓ Quadro de instalação recente com 
manifestações clínicas que regridem 
após 3 a 4 semanas. 
✓ Hepato-esplenomegal ia d iscreta 
( d o l o r o s o , c h e i o d e s a n g u e , 
hipertrofiado). 
✓ Exantema máculo-papular discreto por 
alguns dias ou ausente. 
✓ Febre geralmente discreta. 
- Síndromes mono likes mais frequentes no 
nosso meio: 
• Citomegalovírus. 
• Toxoplasmose. 
• Sífilis. 
• Mononucleose Infecciosa. 
• Infecção aguda pelo HIV. 
- Do ponto de vista infeccioso, essas são as mais 
preva lente , a fas tando outras causas 
neoplásicas, autoimunes e racionais. 
Protocolo laboratorial inicial: 
- Hemograma: não faz diagnóstico, apenas 
sugere algo. 
- PCR/ VHS (pedir para todo paciente febril, 
com doença sistêmica). 
• PCR se eleva muito principalmente em 
infecções bacterianas, em demasia 
etiologias sobre muito pouco. 
- Raio X de tórax e baciloscopia se suspeita 
d e T B o u d e m i c o s e s p r o f u n d a 
(histoplasmtoae, criptococose…). 
• Quando se pensa em TB deve se sentar 
em micose profunda e vice versa, pois elas 
s ã o i d ê n t i c a s c l i n i c a m e n t e , 
fisiopatologiacmente, são diagnósticos 
diferenciais umas das outras. 
- 1ª bateria sorológica: para doenças mono-
like. 
• C M V , t o x o p l a s m o s e , s í fi l i s , 
mononucleose infecciosa, HIV agudo. 
• Eventualmente: Brucelose. 
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Adenomegalias Febris Infe"iosas 
Dr. Foccacia - DATA: 25/04
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- Se sorologias negativas e persistência da 
adenomegalia: fazer biópsia do gânglio e 
histopatológico completo. 
• Um gânglio está “pedindo para ser tirado”, 
portanto a retirada do gânglio, quando se 
afasta doença mono like, é fundamental. 
Dados propedéuticos importantes: 
- Anamnese cuidadosa: cronologia da 
instalação dos sintomas e sua evolução. 
- Comportamento preferência sexual. 
- Uso de drogas ilícitas e medicamentos. 
• Determinado remédio pode desenvolver 
um gânglio (medicamentoso). 
- Bom estado geral (mono-like) 
- Emagrecimento (doenças consumptivas). 
- Anemia e sudorese noturna: pensar em TB 
e micoses profundas, e como diagnóstico 
diferencial, o linfoma. 
- Artralgia (auto-imune). 
- Alterações oculares (toxoplasmose, TB, 
micoses, sarcoidose). 
• Paciente com adenomegalia devemos 
pedir um exame de fundo de olho. 
- Hepatoesplenomegalia. 
- Língua (AIDS, escarlatina, neoplasias). 
- Prurido cutâneo (doenças exantemáticas, 
hematológicas). 
- Dor óssea (leucemia aguda) e gânglios 
disseminados. 
- Características do gânglio: 
• Supraclavicular esquerda = gânglio de 
Virchow sinal de Trosier, tumores 
abdominais. 
- Drena todos vasos l infáticos do 
abdome. 
• Inguinal: IST. 
- Pois a drenagem linfática dos MMII é 
para região inguinal. 
• Cervical: síndrome mono-like. 
• Único, doloroso: gânglio satélite de 
pequena infecção próxima (amigdalite, 
faringite..). 
• Retroauricular e BEG: rubéola. 
• Quantidade, consistência, mobilidade; dor à 
palpação, aderência aos planos profundos. 
• Generalizados: AIDS agudo ou diagnóstico 
diferencial com neoplasia. 
• Fistulizados (secreção purulenta): TB ou 
micose profunda (pr inc ipa lmente 
blastomicose) . 
• Flutuação (bartonelose – febre por 
mordedura do gato). 
Mononucleose infecciosa benigna: 
- Etiologia: vírus Epstein-Barr (VHB - Grupo 
Herpes tipo 4). 
• DNA vírus. 
• Se mantém em latência clínica (sem 
sintomas). 
- Transmissão pela saliva (“doença do 
beijo”). 
• Predomina em adolescentes do gênero 
feminino. 
QUADRO CLÍNICO: 
- Precedido de dor de garganta, faringite. 
• Exsudato. 
• Petéquias no palato (sinal de Hoogland). 
- Adenomegalia cervical, submandibular. 
- H e p a t o e s p l e n o m e g a l i a c o m 
hepatotropismo 
(hepatite). 
- Exantema pós-ampicilina (lembrar que o 
exantema pode fazer parte do quadro clínico, 
independentemente do uso de antibiótico). 
DIAGNÓSTICO: 
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Período % de TV % gravidade
1º trimestre 17% Alta 
2º trimestre 25% Média 
3º trimestre 65% Baixa 
Média global 41%
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- Diagnóstico é feito pela pesquisa de 
anticorpos IgM específicos contra 
antígenos do Vírus Epstein-Barr. 
- Linfocitose (atipia linfocitária ~ 20-50%). 
• Hemograma é importante nesse caso. 
- Tratamento: repouso (evolução é benigna). 
✴ Raramente o VEB pode causar doença 
sistêmica grave desencadeando: linfoma de 
Burkitt, carcinoma nasofaringe, anemia 
hemolítica, linfoma de Hodking. 
COMPLICAÇÕES: são raras mas podem ocorrer 
- Hematológicas = anemia auto-imune (0,5 a 
3%); neutropenia, plaquetopenia e linfomas. 
- Ruptura esplênica (pela esplenomegalia). 
- Neurológica = encefalite, meningite 
asséptica (em indivíduo imunossuprimido) 
- Renais = nefrite intersticial = hematúria; 
proteinúria. 
- Cardíacas = ST-T. 
- Hepática = hepatite fulminante. 
São muito raras, ocorrem nos adultos, indivíduos 
de mais idade ou imunossuprimidos. 
Citomegalovirose: 
- Herpes vírus tipo 5 presente em todas as 
secreções humanas na infecção aguda. 
- A maioria da população é portadora do 
vírus de forma latente. 
• É o vírus mais presente na humanidade. 
Com 3/ 4 anos de idade toda a população 
já está infectada pelo CMV, mas que fica 
latente. 
- P o l i m o r fi s m o c l í n i c o : d e s d e 
Imunocompetente assintomático a 
formas mono-like. 
- Imunossupressão: recrudescências e 
disseminação para órgãos nobres (sistema 
nervos, coração…). 
- Forma congênita são mais graves (15 - 
20% ): microcefalia, convulsões, surdez, 
icterícia, hepatosplenomegalia, retardo 
mental, surdez. 
- Diagnóstico: sorologia IgM específico + e 
PCR. 
• Só IgG é infecção antiga. 
- Terapêutica: 
• Em formas leves: sintomáticos e repouso 
absoluto. 
• Formas graves: ganciclovir e foscarnet 
tem se tentado com pouco sucesso. 
• O último lugar que ele negativa, é no 
sêmen, então cuidado com secreções. 
- Reativação: situações de reativação do CMV 
sem ser síndrome mono like. 
• Pacientes submetidos a grandes cirurgias. 
• Transplante de órgãos (pós transplante). 
• Aplasia de medula por qualquer causa. 
Toxoplasmose: 
- Causada pelo protozoário Toxoplasma 
gondii. 
- Infecção X Doença: na toxoplasmose, tem o 
indivíduo que é portador do toxoplasma 
( i n f e c ç ã o ) , e q u e s e e n t r a e m 
imunodepressão é doença, e se é tratado 
volta a ser infectado. No estado de São 
Paulo infectados gira em torno de 50%) 
• Hospedeiro definitivo: gato (50% estão 
infectados). 
- Ciclo intestinal em que elimina oocistos 
pelas fezes, que são infectantes. 
- Só o gato que faz isso e transmite para 
o ser humano e outros animais (se 
ingerirmos carne contaminada por 
toxoplasma vamos adquirir a infecção). 
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• Hospedeiros intermediários: homem e 
outros animais.- Predomina nos locais de clima quente e 
úmido (São Paulo ~40 % de toxo-Infecção). 
- Formas: 
‣ Adquiridas. 
‣ Congênitas (Tétrade de Sabin: 4 sitacoes 
clínicas bem definidas). Nasce com: 
- Retardo mental. 
- Micro ou macrocefalia (por excesso de 
LCR). 
- Convulsão crônica. 
- Calcificações cerebrais (vistas no Rx). 
‣ Reativação (corioretinite e encefalite = 
grave) : indiv íduo que desenvolve 
imunossupressão. 
- Ind iv íduos com AIDS , 80% tem 
reativação da toxoplasmose no SNC. 
- FORMAS DO PARASITA: 
• Taquizoíta: formas livres no sangue. 
• Bradizoítas: formas císticas nos tecidos. 
- Toxoplasmose ocular e do SNC é devido 
a ruptura desse cisto na retina e no SNC 
(pedir fundo de olho e LCR) 
• O o c í s t i c a ( c o m e s p o r o c i s t o s e 
esporozoítas): eliminado pelo gato. 
- Formas infectantes após multiplicação 
no intestino do gato. 
RECORDANDO… 
- Gato elimina oocistos que atinge os animais 
e homens. 
- A mulher pode transmitir para o seu 
conceito causando a forma congênita. 
- O homem se infecta comendo carne mal 
passada que contenha cistos do toxoplasma 
ou por contato com fezes de gato (forma 
adquirida). 
TRANSMISSÃO VERTICAL: 
- A TV é mais grave quanto mais próximo 
do início da gestação. 
- A transmissão vertical ocorre somente na 
fase aguda da infecção. 
- Portanto, não há risco de a toxoplasmose 
envolver mais de uma gestação (pois na 2ª 
gestação ela já vai ter anticorpos). 
• portanto, ocorre na primo infecção e na 
primo gestação. 
• Exceção: grávidas HIV + (facilitação, pode 
transmitir em qualquer gravidez). 
- O grande problema da toxoplasmose é no 
imunossuprimido e na gestação, fora disso é 
uma doença mais benigna, que se mantém 
na forma de infecção (não há cura 
parasitológica). 
- O que fazer na gestante portadora de 
toxoplasmose? 
• Acalmar a gestante. 
• Tentar tratar pelo menos a gestante. 
• Diminuir a quantidade de parasitas. 
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Taquizoíta
Bradizoítas 
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• Não usar medicações (tóxicas para 
criança). 
- Existem países, que dão a opção de 
abortamento induzido, mas no Brasil é 
proibido. 
DIAGNÓSTICO: 
- Clínico - Epidemiológico- Sorológico: 
• Sorologia por imunofluorescência 
indireta/ ELISA (IgM/IgG). 
- IgM positivo já fecha o diagnostico. 
- Só IgG posit ivo sugere infecção 
passada. 
• Teste da Avidez: pesquisa do IgG pelo 
antígeno (ELISA). É um teste de rotina nas 
gestantes, junto com a amnioscopia p/ ver 
se tem toxoplasma no LA (= criança 
exposta). 
- Infecção recente (1 a 3 meses): < 30%. 
• Risco grande de transmissão vertical. 
- Infecção anterior: > 60% (menor risco 
de transmissão vertical). 
• IgA (ELISA): infecção recente: > 40 U/ml 
Auxiliar: hemograma/FO/TC crânio/líquor. 
TRATAMENTO: 
- Sulfadiazina + Pirimetamina = Terapêutica 
de escolha! 
- Espiramicina (comp = 1,5 M UI ou 500mg) = 
• Terapêutica de escolha na grávida! (1º e 2º 
trimestre, no 3º tem pessoas que já dão a 
sulfa + pirimetamina). 
• E associado em formas grave (paciente 
com forma ocular ou encefalite). 
- Associar Ácido folínico p/ todo mundo: 
para prevenir a trombocitopenia. 
• 10mg nas refeições. 
- Tratamentos alternativos: Co-Trimexazol 
(bactrin), Clindamicina, Atovaquona. 
• Para pacientes alérgicos à sulfa. 
- Corticosteróide: para coriorretinite. 
• Pois decorre de uma ruptura do cisto 
(lesão mecânica, inflamatória para 
proteger a retina). 
PROFILAXIA: 
- Gato doméstico (fezes): oocisto pode 
sobreviver no solo por meses. 
- Lavagem de verduras e frutas: baratas, 
insetos e moscas são hospedeiros 
transportadores de oocistos. 
- Evitar carne crua ou semi-crua (carne 
congelada ou aquecida a > 66 graus mata o 
toxoplasma gondii). 
- Atenção especial para: 
• Grávidas soronegativas. 
• P a c i e n t e s i m u n o d e fi c i e n t e s 
(especialmente portador de HIV-AIDS). 
HIV agudo: 
- C l in icamente muito semelhante à 
mononucleose infecciosa. 
- Se dá após 2-4 semanas do contágio e 
dura 3-4 semanas. 
• Quadro agudo regride em 3 a 4 semanas. 
• Tomar cuidado: paciente chega em um 
consultório, relata um quadro monilike que 
regride, o que pode nos fazer pensar em 
um diagnóstico errado de mononucleose 
i n f e c c i o s a ( q u e r e g r i d e 
espontaneamente), mas que na verdade 
era um HIV agudo que temos que tratar. 
• Portanto, na suspeita de mononucleose 
infecciosa, pesquisar HIV. 
- Quadros variáveis, desde assintomática até 
quadros um pouco mais exuberante (até 
com encefalite). 
- Os testes sorológicos podem falsear nessa 
fase. 
• Fazer, então PCR/NAT ou repetir a 
sorologia. 
• Se confirmado, podem começar a tratar: 
- Esquema básico : Dolutegravir + 
Tenofovir + Lamivudina. 
- Já começar a tratar. 
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Caso clínico: 
- Identificação: F.N., 28 anos, caminhoneiro, 
masculino, casado, nascido em Piracicaba, 
procedente de São Paulo. 
- Queixa e duração: Febre há uma semana. 
- História da Moléstia Atual: Há uma 
semana começou com quadro de mal-estar, 
de início insidioso, com mialgia, A febre com 
temperatura em torno de 37,5oC. ocorre no 
fim da tarde. Há dois dias notou aumento de 
caroços na região do pescoço. Estão 
doloridos e doem ainda mais à palpação. 
Notou o aparecimento de manchas 
avermelhadas no tórax e no pescoço, que 
não coçam. 
- I n t e r ro g a t ó r i o s o b re o s d i v e r s o s 
aparelhos: Refere mudança do hábito 
intestinal. Evacua uma vez ao dia, fezes de 
consistência amolecida, 
pastosas. Nega sintomas gastro-intestinais 
altos, como náusea e vômitos. Refere dor de 
garganta ao engolir alimentos e mesmo 
saliva, porém não sabe dizer quando 
começou. Nega tosse, secreção catarral ou 
dispnéia. Refere artralgia de pequena 
intensidade nas articulações dos joelhos. 
- Antecedentes pessoais e familiares: 
Paciente é caminhoneiro, faz o caminho 
entre São Paulo e Nordeste com frequência. 
Retornou de Recife há 2 
semanas, onde passou três dias. Por força 
de sua profissão, dorme em postos de 
serviço nas rodovias. Alimenta-se nestes 
mesmos locais. É tabagista de dois maços 
por dia e é etilista social. Há um mês sofreu 
um acidente na rodovia Rio-Bahia com 
traumatismo no tórax e (sic). Ficou internado 
em Jequié (Bahia) e recebeu sangue no 
primeiro dia e no 3o. 
• Dia recebeu alta. 
• Tem atividade sexual com garotas de 
programa nestas viagens. Nega uso de 
preservativos. Refere atividade sexual 
estritamente heterossexual. 
Nega uso de drogas endovenosas. Já 
fumou maconha e o faz raramente, 
quando alguém disponibiliza a droga. 
Acha que tomou todas as vacinas da 
infância, mas não sabe ao certo. Nega 
imunizações recentes. Viaja acompanhado 
de um gato de estimação. Pai e mãe vivos: 
o pai tem doença de Chagas e a mãe é 
hipertensa. Tem tia com transtorno 
bipolar. Sua esposa é saudável. Tem dois 
fi l h o s ( m e n i n o s d e 6 e 4 a n o s ) , 
aparentemente saudáveis. 
- Exame físico: Bom estado geral, corado, 
hidratado, anictérico, acianótico e eupneico. 
• PA: 125 x 85 mmHg FC: 80 bpm FR: 16 
ipm T: 39,1o C. 
- Exame neurológico: ndn. 
- Adenopatia cervical anterior e posterior com 
linfonodos de 1 a 2 cm de diâmetro, móveis, 
não coalescidos, dolorosos à palpação; 
presença de linfonodos semelhantes nas 
cadeias occipital, supraclavicular e axilar 
bilateralmente. 
- Orofaringe com hiperemia +++, hipertrofia 
amigda l iana ++/4+ , sem exsudatos 
purulentos. Enantema de pálato duro, com 
pequenas lesões eritematosas difusas. 
- Bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros; 
murmúrio vesicular presente bilateralmente, 
sem estertores. 
- Há roncos discretos e difusos, e ausência de 
sibilos. 
- Abdome indolor à palpação profunda, fígado 
a 3 cm do rebordo costa l d i re i to , 
discretamente doloroso à palpação, 
consistência normal, bordos regulares. baço 
percutível e palpável a 2 cm. rebordo costal, 
consistência mole, discretamente doloroso à 
palpação profunda. 
-Pele com discreto exantema máculo-papular 
no tronco e na região cervical. 
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