ESTABILIDADE DA MORDIDA ABERTA NA DENTADURA MISTA

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ESTABILIDADE DA MORDIDA ABERTA NA DENTADURA MISTA
RESUMO
A mordida aberta anterior (MAA) pode ser definida como uma sobremordida negativa entre as margens incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores. É uma má oclusão que ocorre em ambos os sexos, principalmente na infância e durante a troca de dentição. A proposta do presente estudo foi fazer uma revisão literária a cerca do tema proposto e, para tal, foram utilizadas as bases de dados PUBMED, SciELO e LILACS, além leitura de diversos artigos disponibilizados no internet, fazendo uso das palavras-chave: Mordida aberta, Hábitos, Estabilidade, entre o período de 1955 a 2020. Os ortodontistas necessitam conhecer os hábitos bucais de seus pacientes, pois o conceito de prevenção é melhorar a qualidade de vida estabelecendo condições adequadas para alimentação, respiração e fala, o que é benéfico para a coordenação e equilíbrio entre ossos, tecidos moles, forma e volume dentário, que interferem diretamente na oclusão. Esse tipo de má oclusão, se diagnosticada e tratada precocemente, aumentará a possibilidade de sucesso no tratamento ortodôntico, uma vez que o diagnóstico de má-oclusão deve ser feito no contexto das estruturas dentárias e esqueléticas.
Palavras-chaves: Mordida aberta, Hábitos, Estabilidade.
BSTRACT
Anterior open bite (AOB) can be defined as a negative overbite between the incisal margins of the upper and lower anterior teeth. It is a malocclusion that occurs in both sexes, especially in childhood and during tooth replacement. The purpose of this study was to carry out a literary review about the proposed theme and, for this, the PUBMED, SciELO and LILACS databases were used, in addition to reading several articles available on the internet, using the keywords: Open bite , Habits, Stability, between the period 1955 to 2020. Orthodontists need to know the oral habits of their patients, as the concept of prevention is to improve the quality of life by establishing adequate conditions for eating, breathing and speaking, which is beneficial for the coordination and balance between bones, soft tissues, tooth shape and volume, which directly interfere with occlusion. This type of malocclusion, if diagnosed and treated early, will increase the possibility of success in orthodontic treatment, since the diagnosis of malocclusion must be made in the context of dental and skeletal structures.
Keyword: Open Bite, Habits, Stability.
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1 INTRODUÇÃO
O termo mordida aberta é usado para designar a falta de contato entre os dentes superiores e inferiores, assim, ela afeta as arcadas no sentido vertical, promovendo a ausência desse contato entre as arcadas opostas, quando localizado nas regiões posterior, anterior ou em ambas, denomina-se oclusão cêntrica, e se localizada englobando os incisivos e caninos, assume a nomenclatura de mordida aberta anterior, e sua origem, compreende uma gama de aspectos multifatoriais. Segundo Parker (1971), Caravelli, em 1842, foi que descreveu pela primeira vez a mordida aberta e, a partir daí, influenciou as descrições e levantamento de dados sobre essa má-oclusão.
A primeira citação do termo “mordida aberta”, foi descrita por Caravelli, em 1842 (ALMEIDA et al., 2003), e justamente por ocasião desta, acabou por influenciar nas seguintes descrições e estudos sobre essa má-oclusão. O entendimento da etiologia e patogênese dessa anormalidade é essencial para identificá-la e preveni-la, o que ajuda a determinar a possibilidade de um tratamento ortodôntico bem-sucedido precocemente .
Segundo Almeida et al. (2003) o envolvimento promovido pela mordida aberta depende também da faixa etária, bem como das características genéticas do paciente e de algumas complicações sistêmicas avaliadas.
Como se trata de uma má-oclusão complexa, essa anormalidade apresenta inúmera abordagens quanto ao seu tratamento, entretanto não há um consenso sobre a melhor alternativa para seu tratamento, uma vez que a melhor fase para a intervenção é na dentadura mista. Assim, segundo Fabre et al. (2014) a conduta clínica depende do conhecimento sobre quais os motivos causadores e de como deverá ser a ação para sanar cada um deles, promovendo então, a correção de suas manifestações.
Normalmente, ao constatar uma anomalia oclusal, o profissional, faz toda a parte da análise clínica e, assim, chega a correta identificação de características provenientes dela.
De acordo com sua classificação e gravidade, diferentes tratamentos têm sido encontrados na literatura. 
Dessa forma o objetivo do presente trabalho é revisar alguns conceitos na literatura, sobre a estabilidade da mordida aberta na dentadura mista, tais como sua etiologia, diagnóstico e tipos de tratamento mais habitualmente empregados para sua correção.
REVISÃO DE LITERATURA
2.1. ETIOLOGIA
Segundo o autor Dawson (1974), estudioso no assunto, as principais razões da mordida aberta são as forças resultantes da sucção digital, alergias, obstrução nasal, hábitos linguais, adenóides, desvio do septo nasal e amídalas hipertrofiadas e anormalidades no crescimento ósseo. Dessa forma, a mordida aberta constitui-se em uma das más-oclusões mais difíceis de tratar, por diversos fatores etiológicos que os envolvem e que se relacionam à hereditariedade e aos fatores ambientais.
Os fatores que determinam a mordida aberta, segundo Moyers (1991 apud. LIMA et al., 2010), são: 
a) distúrbios na erupção dentária e no crescimento alveolar; 
b) crescimento desproporcional dos tecidos moles, função muscular anormal com interferências mecânicas na irrupção dentária e no crescimento alveolar; 
c) displasia esquelética vertical. 
Quando o excessivo crescimento vertical da maxila na região posterior não é compensado por um maior desenvolvimento dentoalveolar na região anterior, o plano palatino gira no sentido anti-horário, resultando numa mordida aberta esquelética (MOYERS, 1991 apud. LIMA et al., 2010).
É importante destacar a importância da probabilidade de contenção neuromuscular da posição da língua e dos movimentos serem definidos especialmente pela genética.
Durante as fases das dentaduras decídua e mista, os fatores etiológicos comuns são os ambientais, como a respiração bucal, a hipertrofia das amídalas e, principalmente, os hábitos bucais, entretanto há outros que são importantes serem citados, como a anquilose dentária, algumas anomalias no processo de erupção, traumas ou patologias condilares e, mais raramente, a macroglossia (LIMA et al., 2010). A forma que ocorre o crescimento vertical também pode ocasionar e/ou agravar este tipo de má-oclusão.
Dessa forma, há a necessidade da separação entre os fatores genéticos e ambientais para que ocorram as intervenções ortodônticas, reconhecendo o peso da genética na etiologia e o seu papel na definição de uma irregularidade dentofacial, demonstrando que maiores serão as chances de se constatar uma maior incidência dessa característica nos descendentes de pacientes afetados (OLIVEIRA, 2019). Esse levantamento importante para a busca de um diagnóstico precoce e a instrução de pacientes (JANSON, 2013).
2.1.1 Hereditariedade
I. O código genético e a má oclusão 
Cada paciente possui o seu próprio código genético que é uma junção do código e das mutações genéticas e, estas, são definidas por alterações no genótipo posteriormente à fertilização do óvulo, ou seja, são transmitidas aos descendentes. Segundo Oliveira (2019), o genótipo é definido como a composição genética de um indivíduo, ou seja, a coleção de todos seus genes, enquanto o fenótipo são as características observáveis do organismo ou população, como morfologia, desenvolvimento, características bioquímicas ou fisiológicas e comportamento.
Entretanto, segundo Soares (2016), pesquisas recentes mostram que cerca de 89% das crianças apresentam sinais de uma má conclusão já aos cinco anos de idade e, apenas uma em cada dez crianças, têm crescimento craniofacial de alinhamento dentário correto, e o autor afirma, ainda, que não há a possibilidade de que haja uma alteração genética que atinjapraticamente todos os indivíduos em qualquer região do planeta, e que há alguma outra causa subjacente por trás dessas alterações, pois sabe-se que no reino animal esse fenômeno não se repete, uma vez que há 5416 espécies de mamíferos no planeta, e somente os homo sapiens que apresentam uma taxa de má oclusão acima de 5%, que é a porcentagem máxima desse fenômeno em outras espécies mamíferas. Ou seja, diferente de todos os outros mamíferos, cerca de 89% dos ser humano, apresentam essa manifestação.
Soares (2016) questiona, ainda, sobre o que há de diferente na espécie humana, que não se repete em outros animais, para que ocorra uma porcentagem tão elevada desse fenômeno. Ao fazer uma análise paleo-antropológica, percebe-se, segundo o autor, que apenas a partir do século 18, com o início da Revolução Agrícola, é que surgiram as primeiras evidências, em larga escala, de esqueletos com má-oclusão, embora sempre acometia indivíduos isolados durante praticamente toda a história, mas essa epidemia que chega nos atuais 89%, começou apenas a partir da Revolução Agrícola, e assumiu números ainda mais alarmantes a partir da Revolução Industrial, então pode-se estabelecer um paralelo entre as mudanças nos hábitos nutricionais, mudanças comportamentais e ambientais, que começaram a afetar o desenvolvimento da face humana. 
Análises em crânios pré-históricos revelaram arcos amplos, todos os 32 dentes na boca e um correto desenvolvimento facial, com bastante equilíbrio, e essa estrutura de arcos atrésicos, apiamentos dentários, mordidas cruzadas, que é visualizado hoje, é um fenômeno moderno, coincidente com as alterações nutricionais que ocorreram a partir da Revolução Agrícola e que foram exacerbadas a partir da Revolução Industrial (SOARES, 2016).
É evidente que o uso de mamadeiras, a ausência da amamentação, alimentos macios, ricos em açúcar e que estimulam o desenvolvimento muscular, não propiciando exercícios necessários para que os músculos ativem o desenvolvimento ósseo, resulta em más-oclusões, deficiência de crescimento facial, causando limitações na respiração, uma vez que se o esqueleto não cresce, ha a limitação de espaço para as vias respiratórias, então toda ordem de alterações que vem desse desequilíbrio funcional que se inicia na infância, com essa alteração de hábitos produzidos pela nossa sociedade moderna (SOARES, 2016), assim, pode-se afirmar que essa disfunção de tecidos moles está presente em todos os casos de má-oclusão.
Soares (2016) afirma, ainda, que toda vez que há alterações em tecidos duros, significa que antes houve alterações funcionais que mudaram o rumo dos estímulos da musculatura que basicamente atuam no crescimento e desenvolvimento craniofacial, produzindo esse tipo de face mais frequente na atualidade, com crescimento vertical predominante com restrição no crescimento horizontal, arcos dentários estreitos, apiamento dentário, além de problemas respiratórios que acometem cada vez mais indivíduos, alcançando esses 89% de má-oclusão.
II. O tipo facial
A análise facial, através da Cefalometria, é outra ferramenta diagnóstica básica para ortodontistas cirurgiões bucomaxilofaciais, fonoaudiólogos e profissionais afins, pode ser feita de forma direta ou indireta (RAMIRES et al. 2009).
A análise direta ou tridimensional, por meio do exame clínico, promove uma avaliação mais satisfatória das estruturas orofaciais se comparada à forma indireta caracterizada pela análise bidimensional realizada por meio de cefalometria ou fotografias. Apesar da análise direta ser mais satisfatória, a utilização de fotografias da face pelo clínico é considerada uma importante ferramenta para se estabelecer o diagnóstico, desde que elas sejam padronizadas e de boa qualidade (RAMIRES et al. 2009).
Assim, ao analisar o paciente sob um olhar frontal, serão identificados três tipos faciais diferentes, de acordo com os graus de altura e a Iargura da face (OLIVEIRA, 2019):
· Indivíduos Mesofaciais: apresentam a maior largura da face, representada pela distância bizigomática, semelhante à altura facial, abrangendo desde o násio até o mento. 
· Indivíduos dolicofaciais: exibem a altura facial maior que a largura. 
· Indivíduos braquifaciais: mostram uma face mais larga do que alta.(OLIVEIRA, 2019). 
III. Padrão esquelético sagital da face
A análise da morfologia facial é considerada o principal recurso de diagnóstico para determinar as características faciais, características estas que referem-se a opções de tratamento específicas e prognósticos de diferentes faixas etárias (REIS et al., 2007).
A classificação do Padrão é realizada pela avaliação da face nas visões frontal e lateral. Os indivíduos podem ser classificados como Padrão I, II, III, Face longa ou Face curta. O Padrão I é identificado pela normalidade facial. A má oclusão quando presente é apenas dentária não associada a qualquer discrepância esquelética sagital ou vertical. Os Padrões II e III são caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e negativo entre a maxila e a mandíbula. Nos Padrões face longa e face curta a discrepância é vertical. Nos pacientes com erros esqueléticos, as más-oclusões são geralmente consequentes dessas discrepâncias (REIS et al., 2007).
Ao considerar a morfologia facial no diagnóstico, o planejamento e objetivo terapêutico, exige do profissional a compreensão do processo do crescimento craniofacial (ANGLE, 1907), assim, é pertinente para o ortodontista entender como se desenvolve a face do paciente desde sua forma embriológica até a maturidade esquelética, passando pela infância e adolescência. Em termos práticos, o ortodontista precisa saber quando, qual a magnitude e em qual direção o crescimento facial vai expressar-se, qual o papel da genética e dos fatores ambientais nesse potencial e, o mais importante, como é possível influenciar o esqueleto facial com o tratamento ortodôntico, para atingir resultados ótimos dentro do potencial individual de cada paciente.
Figura 01: Perfil facial harmônico e desarmônicos.
Fonte: BIESEK, 2018.
Figura 02: Padrão facial I, II, III, Face longa e Face curta.
Fonte: CAPOROSSI, 2017.
2.1.2 Fatores Ambientais
Fatores etiológicos ambientais decorrem através da influência do meio ambiente e estilo de vida do paciente, proporcionando, assim, a instalação de más oclusões, constituindo influências sem origem na genética. Dessa forma, os profissionais devem ser capazes de exercer maior controle sobre os fatores ambientais, que se comparados aos fatores genéticos, são ainda pouco possíveis de serem interferidos (OLIVEIRA, 2019).
I. Hábitos e pressões
O hábito de sucção de dedos, língua e lábios, é uma característica instintiva dos mamíferos, que, mesmo em sua vida intrauterina já começam a exercê-la, durante sua vida intrauterina, o feto já experimenta o modo padrão de adquirir o nutriente necessário para a sobrevivência (OLIVEIRA, 2019). 
Logo após o nascimento, o bebê já está apto a sugar o seio da mãe, e este instinto torna-se mais aguçado ao longo do primeiro mês de vida. A mãe e o bebê tem uma relação de aprendizado ao mesmo tempo, de alimentar e ser alimentado, através de uma cumplicidade única. Para o bebê, a sucção não tem por finalidade somente a função de alimentação, mas constitui a forma mais importante como a criança contata o meio exterior (OLIVEIRA, 2019).
Em razão dos inúmeros benefícios que o aleitamento materno trás ao bebe, há a necessidade de enfatizar seu estímulo de sucção e esse hábito em crianças é mais comum, portanto, naquelas alimentadas artificialmente. Oliveira (2019) afirma, que há estudos que afirmam que há um aumento significativo de evidencias corroborando associações de que a maior prevalência de aquisição de hábitos de sucção é em crianças com período curto de amamentação.
É inquestionável que os benefícios psicológicos do hábito de sucção são maiores que o seu potencial em originar más oclusões nos primeiros anos de vida, e a ortodontia reconhece isso. Porém, a recomendação que tange ao hábito de sucção é que os pais utilizem a chupetaortodôntica, mesmo que sejam rasas evidências científicas que ela previna a origem das más oclusões (OLIVEIRA, 2019).
Entretanto, quando consultar sobre os desvios ocasionados da oclusão, define-se como um hábito destrutivo aquele que está presente além da dentadura decídua (OLIVEIRA, 2019), onde já começam a apontar na cavidade bucal os primeiros dentes permanentes.
Segundo Proffit (2007), crianças com o hábito de sucção de dedo durante o dia, não obrigatoriamente deslocam em tal grau seus incisivos se comparado com as que possuem esse hábito durante a noite, pois essas chegam a sugar o dedo constantemente por cerca de seis a oito horas.
Figura 03: O uso da chupeta e a mordida aberta.
Fonte: MOREIRA, 2012.
 	Esse ato de sucção, seja digital, de mamadeira ou de chupeta, necessita serem avaliados pelo profissional, uma vez que muitos desses hábitos perpetuam até os cinco anos de idade, e até essa idade, a sucção não se dá somente na nutrição, há também a uma espécie de condicionamento emocional, onde sugar oferece um sentimento de conforto e segurança para a criança (MATOS et al., 2019).
II. Interposição lingual e labial
Na deglutição normal segundo Cirelli (2001), há uma perfeita sincronia e equilíbrio por parte de todos os elementos que participam desta ação. No período de desenvolvimento facial, durante os primeiros seis meses de vida, ocorrem alguns eventos de maturação, onde altera de forma evidente e efetiva o funcionamento da musculatura bucofacial, a erupção dos incisivos necessita de movimentos mais precisos de abertura e fechamento da mandíbula, fazendo com que a língua fique mais retraída, proporcionando o início da aprendizagem da mastigação (CIRELLI, 2001).
Figura 04: Interposição durante a deglutição e mordida aberta anterior resultante da interposição lingual.
Fonte: ALMEIDA et al., 2018.
	Porém, vale mencionar que, com a erupção dos primeiros molares temporários, dão início aos verdadeiros movimentos de mastigação e, então, a criança inicia a deglutição madura, que se caracteriza por dentes em oclusão, mandíbula estabilizada, ponta da língua colocada acima e atrás dos incisivos no palato e mínima contração dos lábios (CIRELLI, 2001). Qualquer quebra desse equilíbrio, entre e os músculos periorais e língua, pode acarretar deglutições atípicas com interposição de língua, que, por essa razão, pode vir a agir como um fator etiológico de má-oclusões, uma vez que o tecido ósseo é grandemente plástico, com a capacidade de se moldar junto às pressões musculares, em concordância a fatores como duração, intensidade e frequência (GRABER, 1962). 
Martins (1994) afirma que fatores etiológicos como a interposição lingual pode vir a ocorrer por causas adquiridas, como uma faringite, por exemplo, porém também pelo desequilíbrio do sistema nervoso, freio lingual anormal, anquiloglossia, enfartamento das amígdalas, macroglossia, perdas precoces, diastemas inter incisivos, respiração bucal e hábitos alimentares inadequados na primeira infância. 
A interposição labial, da mesma maneira que para a interposição lingual, o posicionamento do lábio inferior entre os incisivos pode resultar de uma alteração morfológica já estabelecida (NAKAO et al., 2016).
No momento da deglutição não há um selamento passivo do lábio superior com o inferior; o que se observa é uma forte contração do lábio inferior interpondo-se entre os incisivos superiores e inferiores. Os incisivos inferiores, dessa forma, vão se inclinando para lingual e apinhando, enquanto os incisivos superiores vão vestibularizando, acentuando o trespasse horizontal já existente.
[…]
Além disso, ocorre a quebra do equilíbrio neuromuscular (Mecanismo do Bucinador), o qual o músculo bucinador exerce força sobre os dentes posteriores e que por causa da posição mais baixa da língua, eles vão se lingualizando promovendo um menor crescimento transversal da maxila e a consequente mordida cruzada posterior (NAKAO et al., 2016).
Figura 05: Interposição labial.
Fonte: CANUTO, 2019.
A face apresenta características próprias e peculiares associando-se ao termo descrito, quando numa vista extra bucal: faces adenoideanas, consistindo em estreitas dimensões de largura, olhos caídos, rosto alongado e estreito, lábios entreabertos, sulcos genianos marcados, hipotônicos e ressecados e sulco nasolabial profundo. Esses pacientes possivelmente possuem deglutição atípica e posturas de língua e lábios incorretas e caberá ao cirurgião-dentista detectar o hábito (CIRELLI, 2001).
Figura 06: Esquema ilustrando o equilíbrio entre as forças dos lábios e língua (setas), permitindo o contato incisal dos dentes anteriores e, por conseguinte, o estabelecimento de uma sobremordida normal.
Fonte: ARTESE et al., 2011.
Embora a interposição labial seja, em geral, uma adaptação funcional às alterações já existentes, realizada durante a deglutição, deve-se salientar que, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto à sucção do dedo.
2.2. DIAGNÓSTICO
	O planejamento do tratamento ortodôntico varia de acordo com a etiologia e o diagnóstico da mordida aberta (HENRIQUES et al., 2000).
No modelo de pesquisa claramente expresso, as etapas usadas para medir a oclusão anterior são as seguintes: é colocada uma das pontas secas do compasso sobre o ponto médio (no sentido mesiodistal) da borda incisal do incisivo central superior mais proeminente e aberto o compasso de tal modo que a outra ponta seca tocasse no ponto médio da borda incisal do incisivo central inferior do mesmo lado do seu antagonista (DOMANN et al, 2016). 
A medida registrada pelo compasso era transportada para uma régua milimetrada (com aproximação de ½mm) e a leitura da mordida aberta anterior realizada diretamente sobre a régua. Para examinar-se, consideradas conjuntamente, estas medidas permitem classificar um indivíduo como portador de mordida aberta anterior dentoalveolar ou esquelética é utilizada a técnica estatística de análise multivariada denominada análise discriminante (DOMANN et al, 2016). 
Segundo Subtelny e Sakuda (1964, apud BENJAMIN, 2013), para se tratar uma mordida aberta deve-se antes definir critérios para o seu diagnóstico, como por exemplo:
sua definição, sua classificação, o envolvimento de dentes inferiores e/ou superiores e, finalmente, a sua etiologia, enumerada em 3 fatores de maior importância: (1) deficiência de crescimento vertical condilar; (2) crescimento desproporcional ou função atípica da língua; (3) hábitos de sucção (SUBTELNY E SAKUDA, 1964, apud BENJAMIN, 2013). 
A influência de tonsilas hipertrofiadas que dificultam a deglutição e induzem à projeção anterior da língua, acaba contribuindo para a mordida aberta, como cita, ainda, o autor. 
Através da cefalometria, observou-se que em casos de mordida aberta anterior ocorria extrusão dos molares e dos incisivos superiores e aumento da dimensão vertical da face.
 
Figura 07: Exemplos de Análises Cefalométricas.
Fonte: ARAÚJO et al., 2008.
Logo, o diagnóstico diferencial entre mordida aberta anterior dental e esquelética é de fundamental importância e a cefalometria radiográfica é um excelente instrumento de diagnóstico dessas anomalias, que auxilia sobremaneira em determinar os procedimentos mais adequados para o tratamento, uma vez que os traçados cefalométricos, mesmo não sendo matemática e geometricamente precisos, permitem uma interpretação dos resultados obtidos, uma orientação mais científica para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico.
2.3 TRATAMENTO
O controle e tratamento multidisciplinar de fatores etiológicos secundários como a deglutição atípica e a interposição de língua é de fundamental importância na manutenção do equilíbrio entre as estruturas do sistema estomatognático, promovendo a estabilidade pós tratamento ortodôntico.
	 Devido aos inúmeros fatores etiológicos já descritos, diversos tipos de tratamento poderão ser propostos para a correçãoda MAA, não existindo, ainda, consenso a respeito do que seria o melhor tratamento.
Segundo Artese et al. (2011), os diferentes tipos de tratamento podem incluir: 
(a) a modificação de comportamento para eliminação de hábitos ou funções anormais;
(b) movimentação ortodôntica através da extrusão de dentes anteriores ou intrusão de molares; 
(c) tratamento cirúrgico das bases ósseas (ARTESE et al, 2011). 
O único consenso que parece existir é que o tratamento da MAA é difícil e de pouca estabilidade.
I. Tratamentos Funcionais 
Segundo Artese et al (2011) a terapia miofuncional pode ser utilizada para a modificação de função e consiste de um conjunto de exercícios para reeducar a musculatura orofacial na deglutição, fonação e posição postural de descanso. Os autores acreditam que as atividades voluntárias contínuas como a deglutição e a fonação sejam de mais fácil correção fazendo uso de exercícios miofuncionais (ARTESE et al, 2011), enquanto que atividades involuntárias como o hábito postural de língua sejam de difícil automação. 
Figura 08: Terapia Miofuncional.
Fonte: GONZÁLEZ, 2020.
Outra forma de se corrigir hábitos funcionais é através de mecanismos que impeçam que a língua se apoie sobre os dentes os mais conhecidos são as grades palatinas ou linguais que visam corrigir a MAA impedindo que a língua se apoie sobre os dentes e precisam ser longas para evitar que a língua se posicione abaixo dela; e as pontas ativas ou esporões, que apesar de sua eficácia, são vistas como estruturas punitivas, embora a presente pesquisa não tenha encontrado na literatura relatos de dor ou lesão na língua.
Figura 09: Grades palatinas ou linguais.
Fonte: OLIVEIRA, 2018.
Figura 10: Pontas ativas ou esporões.
Fonte MARIGO & MARIGO, 2011.
II. Tratamento Orto- Cirúrgico
	A correção da mordida aberta esquelética requer uma combinação de tratamento ortodôntico associado a uma intervenção cirúrgica, tendo como objetivo eliminar ou reduzir a desarmonia esquelética (ARTESE et al, 2011) e, segundo Almiere et al. (2005), esta deformidade é conhecida por sua dificuldade de tratamento e pouca previsão da estabilidade no período pós-operatório em relação às demais deformidades, sendo que, os procedimentos cirúrgicos incluem osteotomias maxilares, mandibulares, uma combinação de ambas e a osteotomia alveolar e na maior parte dos casos a mordida aberta esquelética se deve a dois fatores isolados ou associados: excesso vertical da maxila e/ou ramo mandibular curto (ALMIERE et al., 2005). O tipo de cirurgia escolhida pode variar desde um avanço linear unimaxilar relativamente simples, até uma complexa cirurgia tridimensional bimaxilar dependendo da deformidade esquelética (ALMIERE et al., 2005).
III. Tratamentos Ortodônticos
O objetivo principal do tratamento ortodôntico nos casos de mordida aberta anterior tem sido a estabilidade, uma condição fundamental para a correção estética e funcional. Entretanto, é de suma importancia garantir uma oclusão adequada e preservar o equilíbrio normal da musculatura.
A mecânica ortodôntica apresenta várias possibilidades para se alcançar um mesmo objetivo, seja a extrusão de incisivos ou a intrusão de molares, permitindo ao ortodontista atuar com inúmeras possibilidades de fios, dobras e montagens de aparelhos (MEDEIROS, 2000). 
O uso de aparelhos ortodônticos extrabucais, mentoneiras verticais, bite-blocks, e aparelhos funcionais visam reduzir a extrusão de molares, permitindo um giro anti-horário da mandíbula.
 Mais recentemente, segundo Matos et al. (2019), o mecanismo citado acima, vem sendo realizado por meio da ancoragem esquelética, possibilitando a intrusão de molares. 
Mecânicas de elásticos intrabucais são utilizadas tanto para a extrusão de incisivos como para a intrusão de molares e giro do plano oclusal, associados aos arcos multiloops. Apesar de existirem muitos relatos bem-sucedidos dessas terapias, há poucos estudos investigando a estabilidade de seus resultados em longo prazo, o que impede que se façam prognósticos confiáveis para esses tratamentos (MATOS et al., 2019).
	Conforme Matos et al. (2019), a estabilidade da correção da MAA em pacientes tratados apenas ortodonticamente, com aparelhos fixos associados a extrabucais de trações altas e combinadas, foi avaliada 10 anos no seu pós-tratamento, e, de acordo com o autor, uma recidiva maior do que 3mm na MAA foi vista em 35% dos casos. A amostra foi, então, estratificada em grupo estável e grupo com recidiva, para comparação de variáveis cefalométricas e, então, todas as variáveis foram semelhantes entre os grupos, ao início do tratamento, com exceção da altura dentária anterior na arcada inferior, que foi menor no grupo com recidiva, em todos os tempos de tratamento (MATOS et al., 2019).
	De acordo com Zuroff et al. (2010), foram avaliados a estabilidade do tratamento da MAA 10 anos pós-tratamento e os 64 pacientes foram divididos em 3 grupos: 
· Com contato incisal;
· Com mordida aberta com trespasse;
· Com mordida aberta (ZUROFF et al., 2010). 
	Todos os pacientes receberam apenas o tratamento ortodonticamente e durante o pós-tratamento, apenas 4% do grupo com contato incisal tiveram recidiva do overjet; 20% do grupo mordida aberta com trespasse tiveram recidiva do overjet, porém mantiveram o contato incisal; e 40% do grupo mordida aberta tiveram recidiva do overjet, sendo que 60% não apresentavam contato incisal (ZUROFF et al., 2010). 
	Dessa forma, esses resultados apontam que a ausência de trespasse vertical pré-tratamento tem um efeito adverso maior na estabilidade da MAA quando comparada à mordida aberta com trespasse (ZUROFF et al., 2010).
O tratamento ortodôntico só pode ter sucesso se o objetivo inicial for alcançado e estável por um período infinito de tempo (STRANG, 1952).
IV. A Estabilidade da Terapia de Mordida Aberta
Na literatura, a estabilidade da terapia oclusão aberta é pouco relatada. Quando esse tipo de má oclusão é tratado precocemente, ou seja, em crianças com próteses primárias ou mistas, os melhores resultados podem ser obtidos e o índice de recorrência é extremamente baixo (FRÄNKEL, 1983). Bien et al. (1955), afirmam que o tratamento das mordidas abertas deve ser realizado o mais rápido possível, pois nessa fase, somente quando o hábito desaparece, essa má oclusão pode ser facilmente corrigida e proporcionar ao paciente o desenvolvimento normal da estrutura facial. Ele relatou que eliminar hábitos prejudiciais é fundamental para a estabilidade das correções.
Moyers (1973) relata que no início do tratamento dessa má oclusão, a etiologia, como má posição da língua e deglutição atípica, pode ainda existir após a arcada dentária ter sido totalmente restaurada à sua forma normal. Nesse caso, o autor defende a necessidade de uma terapia de retreinamento muscular funcional para aumentar a estabilidade do tratamento. Pearson (1991) relatou o tratamento da oclusão aberta anterior em pacientes grau II de 7 anos e 10 meses de idade com padrões de crescimento vertical severos. O tratamento mecânico começa com bocais, alta tração, bloqueio de mordida e, finalmente, dispositivos de fixação. O sucesso do tratamento foi observado 13 meses após o término do tratamento, e a etapa de confinamento foi avaliada por meio do modelo de gesso para obtenção de estabilidade.
Shapiro (2002), apontou em seus comentários sobre a estabilidade da terapia oclusal aberta que muitos tratamentos foram propostos para melhorar a estabilidade da correção oclusal aberta. Em termos de disfunção da língua, muitos médicos recomendam o uso de bocais ou esporas dentárias por 1 ou 2 anos para adaptar a língua ao seu espaço. A posição de repouso da língua durante a deglutição pode ser mais importante do que sua função. A ressecção da língua é outro tratamento descrito como melhorando a estabilidade do tratamento da mordida aberta. Embora alguns relatos de casos clínicos tenham mostrado bons resultados em um curto período de tempo.
Dados de avaliação de longo prazo apoiam seu uso, especialmente considerando a possibilidade de doença.
Jáquanto às próteses permanentes, dependendo do grau de diferenças esqueléticas envolvidas, a compensação dentária por si só não é suficiente para resolver o problema, portanto, a cirurgia ortognática deve ser utilizada para tratar e minimizar as recidivas com sucesso (SHAPIRO, 2002).
De acordo com Subtelny e Sakuda (1964), a mordida aberta anterior é vista como uma má oclusão é muito difícil de ser reparada e particularmente de estabilidade pouco duradoura posteriormente ao término do período de tratamento ortodôntico. Esses autores expuseram que o tratamento da mordida aberta anterior juntamente com a utilização de elásticos intermaxilares na região anterior é passível de recidiva, dado que, provoca a extrusão dos dentes anteriores, um efeito puramente dentário e não estável.
Segundo Oliveira (2015), o objetivo principal do tratamento ortodôntico nos casos de mordida aberta anterior tem sido a estabilidade, uma condição fundamental para a correção estética e funcional. Logo, é importante garantir uma oclusão adequada e preservar o equilíbrio normal da musculatura. Assim, comentam que se tornou consenso entre vários autores que a contenção satisfatória de uma má oclusão até a idade adulta, é um desafio maior do que a sua própria correção. E que na verdade, existem muitas explicações para a instabilidade da correção das mordidas abertas anteriores, destacando-se entre eles, a posição e adaptação da língua, independentemente da intervenção que foi realizada. Concluíram que, na dentadura decídua e mista, o diagnóstico e tratamento precoce são cruciais, devido à relação com o período de crescimento e desenvolvimento, diminuindo e simplificando o tempo de tratamento que é usado para a correção, podendo garantir uma maior estabilidade. O tratamento ainda requer, principalmente, uma abordagem multiprofissional. Mesmo assim, devido à alta taxa de resultados instáveis após o tratamento da mordida aberta anterior, uma maior investigação e estudos nesta área são necessários.
A autora afirma, ainda, que inúmeros tratamentos têm sido propostos para corrigir a mordida aberta anterior, mas sua eficácia e a estabilidade após o tratamento ainda são questões críticas, uma vez que há a falta de provas sobre a estabilidade a longo prazo (OLIOVEIRA, 2015). Foram analisados um grupo de 15 pacientes com idade média inicial de 8 anos, com mordida aberta anterior média de 3.93mm, que foram tratados com esporões colados associados à terapia com mentoneira por 12 meses, e outro grupo, também de 15 pacientes (grupo controle), e com a mesma média de mordida aberta anterior, 3.93mm. O grupo controle, não passou por nenhum tratamento ortodôntico e possuíam Classe I de Angle,.Os esporões foram colados nas superfícies palatinas e linguais dos incisivos superiores e centrais inferiores e a mentoneira foi utilizada com magnitude de força de 450-550g de cada lado. Todos os pacientes foram instruídos a usar a mentoneira 14 a 16 horas por dia, durante 12 meses. 
Dados cefalométricos foram obtidos a partir de telerradiografias tiradas antes e após os 12 meses de tratamento para o grupo tratado e depois comparadas com o grupo controle. No grupo tratado houve uma redução significativamente maior do ângulo goníaco, um aumento do trespasse vertical, inclinação palatina dos incisivos superiores e desenvolvimento dentoalveolar vertical dos incisivos superiores e inferiores. A mordida aberta anterior foi corrigida em 13 dos 15 indivíduos tratados (86,6%) durante os 12 meses de tratamento.
Os incisivos superiores do grupo tratado apresentaram significativamente maior inclinação palatina do que o grupo controle, podendo ser por causa da diminuição ou eliminação da interposição lingual e dos hábitos de sucção, encorajado pelos esporões colados. Os esporões interromperam os hábitos e permitiram o desenvolvimento normal vertical na região anterior. 
O desenvolvimento vertical dos molares inferiores e superiores no grupo de tratamento foi semelhante ao do grupo de controle. Isso indica que a piteira é ineficaz para o controle vertical, o que pode ser porque 12 meses de uso não são suficientes para apresentar grandes alterações. No entanto, por razões éticas, o grupo de controle não pode adiar o tratamento. Seus resultados mostraram que a correção da mordida oclusal anterior é feita principalmente ao nível dos dentes, sem efeito esquelético. Eles sugerem que, embora os espigões de cola sejam muito eficazes, devem ser usados ​​com cautela. Mesmo que os espigões de cola não sejam perdidos durante o período de tratamento de 12 meses, eles não cairão, serão chupados ou engolidos. Portanto, eles concluíram que as pontas coladas associadas à terapia com mentol foram eficazes na correção da mordida aberta em 86,6% dos pacientes, e a sobreposição vertical aumentou 5,23 mm.
De acordo com Ferreira et al. (2012), devido à falta de métodos suficientes para avaliar a estabilidade da oclusão anterior aberta na dentição mista, eles decidiram realizar um estudo para analisar a estabilidade da oclusão anterior na dentição mista por medida craniana. Para pacientes jovens com oclusão anterior, uma ferramenta com um aparelho destacável e uma estrutura de grade associada à piteira é usada para o tratamento. O paciente foi tratado por 12 meses e comparado com indivíduos semelhantes que não receberam tratamento ortodôntico. A estabilidade da mordida aberta após o tratamento ortodôntico sempre foi um desafio enfrentado pelos ortodontistas, com alto índice de recorrência. Vários programas de tratamento têm sido propostos, esses programas em diferentes idades e com o mesmo propósito de alcançar estabilidade facial, oclusal e de longo prazo.
Eles descobriram que após 12 meses de tratamento, em 24 pacientes, o fechamento médio da sobreposição vertical foi de 5,01 mm, enquanto o fechamento do grupo controle foi de 1,38 mm. Apenas 4 pacientes tiveram correção espontânea. Após o tratamento, os resultados da estabilidade também foram avaliados ao longo de um período de cerca de 15 meses, e os valores obtidos foram comparados com o grupo controle. Portanto, no período subsequente e após a retirada do dispositivo, pode-se manter a boa relação oclusal obtida com o tratamento e atender às necessidades funcionais, estéticas e sociais do jovem em tratamento. Além disso, os resultados mostraram que os componentes ósseo e cutâneo não apresentaram alterações significativas.
3. DISCUSSÃO
A estabilidade pós-contenção da terapia oclusal aberta anterior é um tema controverso na Ortodontia. Os ortodontistas não podem prever quais casos terão ou não recidiva e quais casos permanecerão estáveis ​​por muito tempo, porque sua recorrência envolve múltiplos fatores. Portanto, se for interceptado durante a fase de dentição mista, todas as causas são eliminadas, e um bom diagnóstico relacionado ao tratamento correto for feito, a estabilidade da correção será significativamente melhorada, pois o equilíbrio da cintura e da musculatura intraoral ficará estabelecido, restaurando assim a oclusão funcional. Embora vários estudos sobre oclusão aberta anterior tenham sido realizados na literatura, poucos avaliaram a estabilidade a longo prazo dessa má oclusão. Além disso, alguns deles têm limitações, como tamanho pequeno da amostra, nenhum grupo de controle, acompanhamento de curto prazo, definições problemáticas e resultados conflitantes. Dessa forma, não possuem conclusões que possam ser consideradas seguras, necessitando de mais estudos sobre esse tema, pois as informações deles obtidas passam a ser incompletas e assim, inconclusivas.
4. CONCLUSÃO
O presente estudo, dentro da sua proposta, mostrou que a mordida aberta anterior é assunto complexo, cujo diagnóstico preciso é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. O fator etiológico é essencial na determinação do tipo da mordida aberta, o que torna necessário o tratamento caso o mais precocemente possível, com métodos preventivos e terapêuticos adequados.
Os hereditários estão relacionados com o padrão de crescimento facial, sendo os pacientesdolicofaciais mais suscetíveis a desenvolver essa má oclusão. Sua prevalência na fase de dentadura mista varia de 17% a 24%.
Recomenda-se realizar a intervenção na fase de dentadura mista e destacando-se dentre os diversos recursos utilizados, a grade palatina fixa ou removível.
A correta identificação dos fatores etiológicos, juntamente com uma abordagem multiprofissional, aumenta as chances de sucesso e de estabilidade do tratamento. 
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