Obesidade e Dislipidemia em Pediatria

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OBESIDADE
Obesidade: 
- Estoque excessivo de gordura corporal, claramente associado a riscos à saúde
- Doença da homeostase energética causada pelo excesso de suprimento de energia em relação às demandas do organismo
- Fatores: genéticos + ambientais + comportamentais
 Sedentarismo e/ou erro alimentar ou alterações em genes relacionados ao metabolismo ou causado por síndromes genéticas
· Considera ser um dos maiores problemas de saúde pública mundial, com enorme impacto na saúde das populações, devido a sua evolução para doenças crônicas degenerativas não transmissíveis
Como diagnosticar a obesidade?
Através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), definido pela divisão do peso (em KG) pela estatura (em metros) ao quadrado. IMC = KG/m²
Para o diagnóstico de obesidade em crianças e adolescentes utilizam-se as curvas de IMC para sexo e idade (Figuras 1 a 4)6 avaliadas de acordo com o Z-escore ou Percentil.
Qual é a etiologia da obesidade?
1. Primária
2. Secundária 
Multifatorial influenciada por fatores genéticos, epigenéticos, endócrino-metabólicos e comportamentais
95% dos casos: obesidade “comum”, “exógena” ou “poligênica”. Estudos realizados 
A hereditariedade é responsável por 55% a 80% na variação interindividual nos casos de obesidade comum. 
Fatores ambientais:
- obesidade materna e paterna pré-gestacional
- grande ganho de peso materno durante a gestação
- diabetes mellitus gestacional e tabagismo durante a gravidez
- prematuridade
- baixo peso ou excesso de peso para a idade gestacional
- ausência de amamentação, alto consumo proteico nos primeiros 1000 dias
- excesso alimentar, sedentarismo / disbiose intestinal
- privação de sono
- exposição a desreguladores endócrinos 
- redução da variabilidade da temperatura
Como avaliar clinicamente uma criança ou adolescente obeso? = Anamnese + Exame físico 
Os achados da anamnese e exame físico, somados à avaliação da curva de crescimento, dão o direcionamento para a avaliação etiológica.
O que significa obesidade “genética”? 
Geralmente o termo é usado para descrever pacientes com obesidade associada a atraso cognitivo e outros sintomas específicos.
(A) Monogênica: quando um único gene mutado é responsável pelo fenótipo
(B) Sindrômica: quando um conjunto específico de sintomas está presente e um pequeno grupo de genes está envolvido. 
O que significa obesidade “monogênica”? 
Obesidade monogênica é um grupo heterogêneo de doenças raras que levam a aumento da ingestão alimentar e redução do gasto energético. Várias dessas mutações envolvem genes do sistema leptina-melanocortina que estão envolvidos no controle do balanço energético hipotalâmico. Essas mutações alteram a concentração e/ou a atividade de hormônios, receptores e enzimas e levam ao fenótipo de hiperfagia intensa com obesidade grave de início precoce (antes dos 5 anos), algumas vezes associados a alterações endócrinas. 
O que significa obesidade “sindrômica”? 
Obesidade de início precoce associada a déficit intelectual, dismorfismos, anormalidades órgão-específicas, hiperfagia extrema e algumas vezes associada a disfunções hipotalâmicas. 
Obesidade exógena X Outras etiologias
Aprofundar a investigação da etiologia da obesidade diante dos seguintes sinais de alerta: 
– Obesidade iniciada no primeiro ano , – Obesidade grave antes dos 5 anos , – Déficit Intelectual, – Dismorfismos e/ou malformações associadas , – Queda na velocidade de crescimento e/ou baixa estatura , – Hiperfagia intensa
DISLIPIDEMIA 
A aterosclerose é um processo progressivo que se inicia na infância, até mesmo na vida intrauterina, e a dislipidemia pertence ao grupo de fatores de risco que aceleram sua evolução.
Embora as crianças sejam susceptíveis à influência do estilo de vida deletério, são também mais maleáveis a alterações no estilo de vida, que efetivamente podem eliminar fatores de risco cardiovascular modificáveis e mudar a história natural da doença.
Quais são os valores de referência e critérios diagnósticos para a dislipidemia em pediatria?
 
Os valores plasmáticos dos lipídeos e das lipoproteínas são influenciados por vários fatores metabólicos, genéticos, ambientais, além do sexo, idade e etnia.
Quando indicar a triagem para dislipidemia em Pediatria?
Crianças com múltiplos fatores de risco e história familiar de doença arterial coronariana ou de hipercolesterolemia.
Quais são as principais causas de dislipidemia em Pediatria?
1. Primárias: causadas por um defeito hereditário no metabolismo lipídico 
2. Secundárias: causadas por estilo de vida inadequado, doenças crônicas ou medicamentos
O que é a hipercolesterolemia familiar?
- Distúrbio autossômico dominante que silenciosamente leva a aumento do LDL-C durante a vida, manifestando-se como eventos cardiovasculares e aumento de mortalidade em adultos jovens.
- Evento coronariano antes dos 50 anos de idade
- “Defeito na remoção das partículas de LDL-C da circulação”
Como investigar a dislipidemia em pediatria?
A investigação da dislipidemia em pediatria se realiza a partir da avaliação de antecedentes familiares de doença cardiovascular, dislipidemia, diabetes, obesidade, hipertensão e tabagismo.
Na história clínica da criança, deve-se avaliar: - idade, - sexo, - história da dislipidemia, - acompanhamento com nutricionista, - hábitos de vida, - anamnese alimentar, - doenças de base (p. ex., diabetes melito, síndrome nefrótica, aids, hepatopatia, hipotireoidismo, síndrome de Cushing), - medicamentos causadores e para tratamento de dislipidemia, - exames laboratoriais recentes 
No exame físico avaliar: 
- dados vitais, - dados antropométricos,
- sinais sugestivos de depósitos de lipídios (p. ex., arco corneal, lipemia retinalis, xantelasmas, xantomas eruptivos, xantomas tuberosos, xantomas tuberoeruptivos, xantomas tendinosos e xantomas palmares)
- sinais de pancreatite, hepatomegalia e esplenomegalia
- marcadores de doenças endócrino-metabólicas (p. ex., acantosis nigricans, face pletórica, hirsutismo, acne, estrias violáceas, giba torácica, bócio, pele fria e seca, hepatomegalia). Também devem ser investigados sinais clínicos de hipolipemia (p.ex., opacidade corneana, tonsilas alaranjadas, ataxia, retinite pigmentosa).
Diagnóstico
A avaliação laboratorial consiste na dosagem do perfil lipídico, que dispensa o período de jejum. 
As recomendações para dosagem são: 
- evitar estase venosa prolongada durante a coleta (pode aumentar os valores dos lipídios)
- evitar medicamentos com interferência no perfil lipídico
- manter dieta habitual e evitar variação recente no peso
- não realizar atividade física vigorosa 24 horas antes do exame, nem consumir álcool nas 72 horas antecedentes
- dar um intervalo de mínimo de 8 semanas entre a coleta e um procedimento cirúrgico
Que fatores devem ser considerados para o tratamento da dislipidemia em crianças?
a) História familiar positiva de infarto do miocárdio, angina, morte súbita em pais, avós ou tios (em idade inferior a 55 anos em mulheres e inferior a 65 anos em homens).
b) Fatores de risco altos como: hipertensão que requer tratamento, índice de massa corpórea (IMC) no percentil acima de 97% e tabagismo.
c) Fatores de risco moderados como: hipertensão que não requer tratamento, IMC entre percentis 95% e 97%, e HDL-c abaixo de 40 mg/dl. 
d) Presença de condição de alto risco como hipercolesterolemia familiar homozigótica, diabetes melito, doença renal crônica, doença renal em estágio final, pós-transplante renal, pós-transplante cardíaco, doença de Kawasaki com aneurisma. 
e) Presença de condição de risco moderado incluindo hipercolesterolemia familiar heterozigótica, doença de Kawasaki com aneurisma coronariano regredido, doença inflamatória crônica (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide juvenil, síndrome nefrótica e infecção pelo HIV).
DISLIPIDEMIA - Como tratar a dislipidemia em Pediatria?
Objetivo: tratamento de causas secundárias (p. ex., suspensão de medicações causais, tratamento da doença de base, modificação do estilode vida) e, em casos mais graves, a farmacoterapia. 
MEV : A Academia Americana de Pediatria recomenda que todas as crianças sejam submetidas à atividade física moderada a vigorosa (p.ex., jogos, brincadeiras, esportes), por pelo menos uma hora por dia e que o tempo sedentário dispensado em telas seja de no máximo duas horas, somando televisão, computador, jogos eletrônicos e smartphones. Além disso, é importante evitar o tabagismo e etilismo.
Dieta 
As principais recomendações em relação a dieta são: 
a) Todas as crianças com mais de dois anos, mesmo saudáveis, deverão ser orientadas a manter uma dieta na qual as gorduras representem menos de 30% do valor calórico 
b) Utilizar produtos lácteos semidesnatados, com cautela, para crianças a partir de um ano de idade com obesidade ou com história familiar de dislipidemia, DCV e obesidade
c) Substituir gorduras saturadas de origem animal (p.ex., manteiga, banha, bacon, toucinho) por gorduras poli-insaturadas (p.ex., óleo de girassol, milho e soja) ou monoinsaturadas (p.ex., azeite de oliva, óleo canola), 
d) Evitar o consumo de gorduras trans, que estão presentes em margarina, chocolate, sorvetes, pães, biscoitos recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura. O consumo destes produtos deve ser, preferencialmente, abolido da dieta. 
e) Aumentar a ingestão de fibras solúveis pela dieta ou por meio de medicamentos. As principais fibras solúveis são a pectina (frutas) e as gomas (p.ex., aveia, cevada, feijão, grão-de-bico, ervilha, lentilha). A quantidade recomendada é de 5g/dia + idade da criança em anos, até a dose máxima de 20 g/dia.
f) Substituir carboidratos simples por carboidratos complexos, diminuindo consumo de açúcar e bebidas açucaradas. 
g) Utilizar estanóis e esteróis de plantas, os quais podem diminuir a absorção intestinal do colesterol.
 A restrição dietética é o suporte principal no tratamento da hipertrigliceridemia. 
Crianças e adolescentes com hipertrigliceridemia primária ou secundária devem seguir uma dieta restrita, com menos de 25% a 30% de calorias provenientes de gordura, menos de 7% de calorias provenientes de gorduras saturadas, e menos de 200 mg de colesterol por dia, e evitar o consumo de gorduras trans.
DISLIPIDEMIA 
Medicamentos Estatinas, Resinas ou sequestrantes de ácidos biliares, fibratos, Fitoesteróis e Ácidos graxos ômega-3 
Considera-se a possibilidade de farmacoterapia para o tratamento de dislipidemias em crianças, nas seguintes situações clínicas:
– Níveis séricos de LDL > 190 mg/dL, na ausência de fatores de risco
 – Níveis séricos de LDL > 160 mg/dL, na presença de fatores de risco
– Níveis séricos de LDL > 130 mg/dL, em pacientes com diabetes melito 
– Níveis séricos de triglicérides > 500 mg/dL, com obesidade grave ou com formas monogênicas de dislipidemia, nas quais modificações isoladas no estilo de vida são incapazes de normalizar o colesterol. 
Como orientar a prevenção da dislipidemia em crianças e adolescentes?
As principais medidas recomendadas para a prevenção primária das dislipidemias são:
- mudanças no estilo de vida caracterizadas por hábitos alimentares saudáveis
- atividade física aeróbica regular
- combate ao tabagismo e ao consumo de álcool 
- manutenção de peso saudável, evitando a obesidade