AulaNeuro_Doenças Desmielinizantes_SGB_EM_2021_2

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Fisioterapia nas 
Doenças Desmielinizantes
Prof. Dra. Maria Luiza Rangel
Síndrome de Guillain Barrè
Esclerose Múltipla
Síndrome de Guillain Barrè
SGB - Definição
É uma polineuropatia desmielinizante
inflamatória aguda que causa lesões difusas
dos nervos periféricos ocasionando a perda
da mielina, caracterizada por distúrbios tanto
sensoriais quanto motores.
Etiologia
• A causa exata do distúrbio não é conhecida. De modo geral, manifesta-se após uma 
infecção respiratória ou gastrointestinal leves. Os sinais da infecção geralmente 
desaparecem antes que se iniciem os sinais da SGB.
• Em torno de 80% dos pacientes, os sintomas começam entre 5 dias até 3 semanas 
após um caso de infecção (vírus, bactéria) de via aérea superior ou gastrointestinal.
– A infecção por Campylobacter jejuni a mais frequente delas (32%), seguida por 
citomegalovírus (13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como 
hepatites por vírus tipo A, B e C, influenza e HIV. Outros fatores precipitantes de menor 
importância são cirurgia, imunização e gravidez
– Dengue??? Zika???? Covid19????
Manifestações Clínicas da SGB
• Fraqueza muscular progressiva que geralmente tem início em MMII;
• Parestesia - pode estar associda a lombalgia aguda
• Dor neurogênica, articular e muscular;
• Perda dos reflexos profundos
• Em alguns casos, alterações do controle vesical e intestinal;
*Paralisia Simétrica Ascendente → Seu progresso é simétrico, ascendente (distal para 
proximal, MMII para MMSS) podendo comprometer todos os grupos musculares (membros
inferiores, membros superiores, tronco, face e respiratórios)
Fatores de risco para mau prognóstico
• Em geral o prognóstico é bom, com recuperação total ou parcial 
(sequelas motoras são frequentes, principalmente relacionadas a marcha)
• Fatores associados a pior prognóstico
– idade acima dos 50 anos
– diarréia precedente
– início abrupto de fraqueza grave (menos de 7 dias)
– necessidade de VM
– amplitude do potencial da neurocondução motora inferior a 20% do limite normal
• O prognóstico motor é melhor nas crianças, pois necessitam menos de 
suporte ventilatório e recuperam-se com maior rapidez
• Recorrência do episódio pode ser observada em até 3% dos casos
Exames Complementares
➢ Liquido Céfaloraquidiano (LCR) - proteinorraquia acompanhada por poucas 
células mononucleares é o achado laboratorial característico
➢ A Eletroneuromiografia (ENMG) indica desmielinização.
• os marcos eletrofisiológicos de desmielinização incluem latências distais
prolongadas, lentificação de velocidade de condução, dispersão temporal,
bloqueio de condução e latências da onda-F prolongadas, todos estes
parâmetros geralmente simétricos e multifocais.
➢ O ECG pode, em alguns casos, evidenciar anormalidades (disfunções 
autonômicas).
Tratamento Medicamentoso
• Imunoglobulina humana intravenosa (IgIV) – terapia 
imunomoduladora com a uso de anticorpos para atuar diminuindo 
o ataque imunológico ao Sistema Nervoso Periférico;
• Plasmaferese – procedimento para “retirada” de elementos nocivos 
(auto-anticorpos neste caso) do plasma sanguíneo.
Fisioterapia
FASE AGUDA (inicial)
Fraqueza rapidamente progressiva, simétrica, ascendente e demais perturbações clínicas
(dura em média 4 semanas). Após 4 semanas em geral atinge-se um platô (90 -94% dos
casos - período de nadir)
• Fase de progressão e platô: prevenir de complicações respiratórias, reduzir dor, 
prevenir complicações osteomioarticulares (manter integridade)
• Mudança de decúbito 
• Movimentação passiva das articulações
Fisioterapia
FASE DE RECUPERAÇÃO
De duração variável . Sintomas mais estáveis (posssibilidade de arritmias cardiacas, HAS 
e alterações gástricas). Após alguns meses os sintomas regridem lentamente. 
• Recuperar força muscular e ADM, função cardiorespiratória
Manutenção do alinhamento postural (controle de tronco) e da ADM
das articulações.
• Fortalecimento da musculatura e mobilidade ativa.
• Treino de ortostase e marcha - orteses leves objetivando favorecer a
deambulação na presença de fraqueza distal persistente.
• Havendo deficiência motora importante objetivar o maior grau de
independência possível na locomoção e nas AVD`s.
Kahn, 2012
Fisioterapia
FASE DE RECUPERAÇÃO
Alongamentos
Músculos biarticulares tendem a maior rigidez
Cinesioterapia ativo-assistida, ativa e resistida 
Praxia Global (movimentos amplos, de grandes grupos musculares)
Treino de Praxia Fina (encaixes, jogos, habilidades manipulativas)
Treino de Ortostatismo e Marcha
Kahn, 2012
Alongamentos e mobilizações ativas sempre que possivel.
Importante também como forma de orientação domiciliar
Possibilidades Marcha e equilibrio
Recomendações para fortalecimento muscular
• Evitar sobrecarga muscular
• Programas de exercícios inicialmente não fatigantes
• A medida que os músculos adquirem força 
antigravitacional (TMM =3) se pode utilizar exercícios 
de fortalecimento e carga 
• A sobrecarga em músculos com neuropatia periférica 
pode levar a um enfraquecimento paradoxal
• Músculos biarticulares podem ficar enrijecidos, sendo 
benéfico o alongamento
Kahn, 2012
Esclerose Múltipla
E.M. Definição
• Doença inflamatória desmielinizante
do Sistema Nervoso Central, de
causa desconhecida.
• Como indicado pelo nome da
doença, a principal característica é o
surgimento de diversos sintomas
neurológicos ao longo do tempo e
espaço, causado por múltiplas lesões
desmielinizantes no SNC
R. Yamasaki and J.-i. Kira, 2019
Manifestações Clínicas
• Sensoriais: Medula: alterações da sensibilidade profunda (proprioceptiva e
vibratória), hiperalgesia, hiperestesia tatil e térmica. Parestesias são os primeiros
sinais para muitos pacientes (dormência e formigamento)
• Dor – aguda em algum episódio de exacerbação ou crônica (mais de 50% dos
pacientes com EM)
• Sinal de Romberg
• Sinal de Lhermitte (sensação de choque na lombar e MMII quando há flexão do
pescoço)
Manifestações Clínicas
• Motores: espasticidade (mais comum em membros inferiores),
hemiparesia, paraparesia ou quadriparesia, hiperreflexia, clonus
• Visuais: visão dupla, diminuição da visão, visão borrada,alterações de
campo visual e da percepção de cores, dor nos movimentos oculares.
• Cerebelar: ataxia axial e apendicular, nistagmo, disartria (fala escandida)
• Tronco encefálico: fraqueza da face, tinitus, alteração auditiva, da
percepção gustativa,vertigem, neuralgia do trigêmeo
Manifestações Clínicas
• Vesicais: disfunção urinária (nocturia, incontinencia urinária, bexiga
neurogênica), disfunção intestinal (constipação, incontinencia fecal).
Podem levar a complicações como infecções urinárias, e falencia renal
• Sexuais: perda da libido, alteração sensorial na região genital, diminuição
da lubrificação vaginal, disfunção sexual (impotencia).
• Cognitivos (lesões no cortex e hipocampo): defict de atenção, lentificação
no processamento da informação, disfunção de memória ocorrem em 30-
50% dos pacientes. Alterações de humor (depressão e euforia) (mais de
50%)
Manifestações Clínicas
• FADIGA
– Sintoma muito comum e incapacitante
– Agravada pelo gasto energético que o paciente tem para lidar com os
demais sintomas com os quais ela tem que lidar (ex. Dor, espasticidade, 
alteração visual etc)
– SensÍvel ao calor – o aumento da temperatura corporal exacerba
sintomas como visão borrada e fraqueza dos membros ( sinal de 
Uhthoff)
Tipos de EM
• Forma recorrente-remitente (surto/remissão)
É a forma mais frequente da EM e caracteriza-se pela ocorrência de
surtos e remissões sucessivas, em geral, com boa recuperação
neurológica. (80-90% dos casos)
• EM normalmente começa como RREM – e se transforma em progressiva secundária 10-20 
anos após primeiros sintomas
• Forma secundariamente progressiva
A doença é inicialmente recorrente-remitente, mas após algum tempo, torna-se
progressiva
Tipos de EM
• Forma primariamente progressiva
A doença evolui, desde o início, de maneira lenta e progressiva (10 –20% dos casos).
• Forma primária progressiva com surtos
A doença é progressiva desde o início, porém evolui com surtos bem
caracterizados e, nos intervalos dos surtos há nítida progressão da
doença.
• As formas progressivas da EM (primária e
secundária) envolvem preferencialmente as
partes distais do tracto piramidal e do
cerebelo, levando a uma deterioração na
forma de paraparesia espástica e/ou ataxia
cerebelar
Etiologia 
• Causa desconhecida.
– A deterioração da mielina é provavelmente mediada pelo sistema
imunológico que ataca células da glia como atividade de defesa.
• Atividade viral?
• Acredita-se que a EM seja uma doença autoimune que afeta o cérebro, a 
medula espinhal e a visão.
• Episódios de inflamação (também chamados de ataques, recorrências ou 
exacerbações) lesam o revestimento de mielina, causando cicatrizes (também 
chamadas de placas ou lesões).
Tratamento Fisioterapeutico
• Por muitos anos a realização de exercícios físicos era controversa na
EM, provavelmente pela exacerbação de sintomas e fadiga.
• Hoje, sabe-se que o exercício é seguro e que a exacerbação
ocasional de sintomas durante o exercício é um fenômeno
transitório, normalmente totalmente reversível após 30 minutos de
descanso
• De fato, o exercício promove neuroproteção, neurorregeneração e
neuroplasticidade, reduzindo assim a incapacidade a longo prazo
Exacerbação x Pseudo-exacerbação
Exacerbação
• Sintoma novo ou piora de 
sintoma pre-existente com 
duração maior que 24h
• Normalmente associado a
inflamação e processo
desmielinizante do SNC
• Separado da ultima
exacerbação por no mínimo 30 
dias
Pseudo-exacerbação
• Aumento temporário dos sintomas
durando menos do que 24h
• Sintomas não associados a
inflamação ou dano ao SNC 
• Possíveis gatilhos: aumento da
temperatura corporal, calor e 
umidade, exercício, estresse, 
distenção vesical e intestinal 
• Os sintomas retornam ao estado
basal com eliminação ou
minimização do gatilho
Guideline para intervenção
• Todos os exercícios devem ser desafiadores, mas não um fardo
• Regra das duas horas: se não foi possivel se recuperar em até 2h, foi
exagerado
• Pausas mais frequentes podem ser necessárias durante os exercicios
• Estratégias de refriamento (ar condicionado, beber agua)
• Dificuldades cognitivas incluindo dificuldades de aprendizado, 
processamento de informações, memoria, atenção devem ser considerados
• Alterações de humor, principalmente sintomas de depressão, estão presentes
em grande parte dos quadro de EM
Orientações gerais para treino de força
• Frequência: 2—3 x/semana
• Intensidade: 1 – 3 series, 8-15 repetições a 60-80% de 1RM
• O treino é melhor tolerado e com menos fadiga se realizado de forma intermitente, 
alternando grupos musculares de MMSS e MMII
• O aumento da resistência 2-5% quando o paciente tiver alcançado 15 repetições de forma 
consistente com a carga atual
• Recomendado o descanso de 2 a 4 minutos entre series.
• Priorizar grandes grupos musculares
National MS Society | Physical Therapy in MS, 2018