Anestesia locorregional

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Anestesia locorregional
As técnicas de anestesia local dependem de
um grupo de substâncias que produzem perda
transitória das funções sensoriais, motora e
autonômica em porção discreta do corpo. Um
Anestésico Local (AL) pode ser definido como
uma droga que bloqueia reversivelmente a
transmissão do impulso nervoso na região
em que foi aplicada, sem afetar o nível de
consciência.
Anestésicos locais (AL)
• Em 1884, Köller emprega cocaína em
anestesia tópica de olho (1).
• Assistente de S. Freud.
• Mecanismo de ação: bloqueio do
canal de Sódio.
• Ações sistêmicas (2):
• Depressão dose-dependente
SNC
• Antiarrítmico (lidocaína)
• Vasodilatação
• Metabólitos ativos
• Lidocaína: intoxicação
• Prilocaína:
metahemoglobinemia (Fe3+ não
carreia O2)
• Reações alérgicas:
preservativos ou antioxidantes da
solução
• Quiralidade
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de
canais iônicos na membrana celular neuronal,
impedindo a neurotransmissão do potencial
de ação. A forma ionizada do anestésico local
liga-se de modo específico aos canais de
sódio, inativando-os e impedindo a
propagação da despolarização celular.
Os anestésicos locais ligam-se aos canais de
sódio voltagem-dependente no estado
inativado, impedindo a sua subsequente
ativação e o grande influxo transitório de
sódio associado à despolarização da
membrana. Dessa maneira, impedem que
haja um potencial de ação, e o estímulo
nervoso não é propagado.
O anestésico local age impedindo a abertura
da comporta de ativação e o subsequente
influxo de sódio.
exemplo abscesso: muito ácido
anestésico com bicarbonato na solução
Para uma solução básica: Lido (9 ml) +
bicarbonato (1 ml)
A escolha do anestésico é de acordo com a
velocidade de início e duração estimada da
cirurgia/procedimento. O tempo de
duração/ação do anestésico local está
diretamente relacionada com o tempo em que
o fármaco está em contato com a terminação
nervosa. Por isso, alguns anestésicos locais
são administrados em associação com
vasoconstritores adrenérgicos para retardar a
distribuição do anestésico para circulação
sistêmica.
Quando o anestésico é feito junto com um
vasoconstritor o seu tempo de ação é maior
devido permanecer mais tempo no local
devido a vasoconstrição que retarda a
circulação e dispersão da sua concentração.
Anestésicos com vasoconstritor devem ser
evitados em locais de circulação pobre
(cartilagem) ou com circulação terminal
(dedos e pênis), pois podem acarretar em
déficit no aporte sanguíneo, levando à
necrose da região.
A potência dos anestésicos está relacionada
com a lipossolubilidade do fármaco.
anestésicos muito lipossolúveis → potência
diminuída, pois se distribuem com maior
facilidade para sítios inespecíficos, diminuindo
assim a concentração do fármaco no local que
se deseja causar o bloqueio nervoso.
Toxicidade sistêmica dos AL
A toxicidade sistêmica dos anestésicos locais
está relacionada a altas concentrações
plasmáticas da droga. Para garantir boa
qualidade e duração adequada do bloqueio e
menor toxicidade sistêmica dos AL, é
fundamental que se controle a absorção a
partir do sítio de aplicação. Para isso é
importante o controle de fatores como: dose,
presença ou não de vasoconstrictor,
características farmacológicas do agente e do
local de punção.
● A etiologia mais comum de toxicidade
é a injeção acidental de AL em um
vaso sanguíneo → o ideal é
aspirar/puncionar levemente o local
antes de injetar a solução analgésica.
● O grau de lipossolubilidade também
interfere no grau de toxicidade e
margem de segurança do anestésico
local: quanto mais lipossolúvel, maior
o risco de toxicidade e menor a
margem de segurança.
• Vigilância
• Comunicar com o paciente
• Sinais de intoxicação
Zumbido
Gosto metálico na boca
Formigamento perioral
• Limitar dose dos AL
Local do bloqueio
Idade do paciente
• Técnica
Aspirar antes de injetar
Pequenos volumes (5 mL)
• Sinais
Excitação ou depressão SNC
Hipotensão e bradicardia
Arritmias
• Reanimação
Vias Aéreas
Convulsões
PCR
Lidocaína
4,5 mg/Kg
< 300 mg
Lidocaína + adrenalina
7 mg/Kg
Bupivacaína
2,5 mg/Kg
< 175 mg
Bupivacaína + adrenalina
< 225 mg
Ropivacaína
5mg/Kg
< 200 mg
Anestesia subaracnoidea
Raquianestesia- técnica
Fatores de dispersão do AL
• Características do AL
• Baricidade (densidade AL /
densidade LCR)
• Dose
• Concentração
• Volume injetado
• Características do paciente
• Idade*
• Peso*
• Altura*
• Sexo
• Gravidez
• Técnica
• Velocidade da injeção
• posicionamento
Perda de controle do tônus vascular, devido a
vasodilatação e a não reposição de volume.
Quando injeta-se o anestésico a primeira fibra
a ser bloqueada é a fibra autonômica (fibras
simpáticas) depois a fibra de sensação de
calor, de tato e por último as motoras.
Se bloqueia fibra simpática: vasodilatação
Se bloqueia parassimpática:
vasoconstrição
• Bloqueio abaixo de L2 não afeta a
pressão arterial
• Bloqueio abaixo de T8
– Simpatectomia da metade
inferior do corpo
– Possibilidade de vasoconstrição
da metade superior
– Diminuição da PA
• Bloqueio de T1-T4
– Bradicardia e hipocontratilidade
cardíaca
• Bloqueio até T1
– Vasodilatação intensa sem
vasoconstrição compensatória
– Uso de vasoconstritores é
fundamental
Indicações da raquianestesia
• Intervenções obstétricas
• Cirurgias abdominais infraumbilicais
• Cirurgias perineais e membros inferiores
• Preferência do paciente
• Experiência do cirurgião
Contraindicações da raquianestesia
• Absolutas:
• Hipotensão grave
• Choque
• Convulsão
• Infecções generalizadas
• Síndromes hemorrágicas
• Uso de anticoagulante
• Infecção de pele no local da punção
• Meningite
• Recusa do paciente
• Relativas:
• Hipotensão arterial
• Hipovolemia
• Anemia
• Deformidade de coluna
• Extremos de idade
• Doença neurológica
• Cefaleia habitual
• Dores lombares
• Reações de hiperssensibilidade
Complicações da Raquianestesia
• Cardiovasculares:
• Bradicardia e hipotensão
• Respiratórias
• Monitorizar a respiração +
oxigênio
• Neurológicas
• Cefaleia pós-raquianestesia
• Cefaleia pós-punção acidental de
duramater
• Lesões neurológicas
• Trauma de raiz
• Neurotoxicidade do anestésico
local
Características da cefaleia pós-punção
de duramater
• Cefaleia frontal, occipital e temporal
• Piora em ortostase
• Pode se irradiar para a região cervical
• Piora com movimentos bruscos da
cabeça ou tosse
A cefaleia pós-punção da dura-máter
instala-se, em 90% dos casos, até o terceiro
dia após a punção; é a complicação mais
frequente da punção da dura-máter. Resulta
de uma fuga do líquido cefalorraquidiano
através do orifício da punção da dura-máter e
da consequente redução dos níveis de fluído
no cérebro e na espinal medula.
Membro superior – plexo braquial
• Cirurgia de ombro ou braço
• Estimulador de nervo periférico
• Estímulo inicial 0,8 a 1,2 mA (2
Hz, 100μsec), reduz para 0,5 mA
• Nervo músculo-cutâneo: flexão
do antebraço
• Radial: extensão polegar e dedos
• Mediano: flexão do punho
• Ulnar: adução do polegar
Membro superior – Ultrassonografia
Bloqueios de membro inferior
Bloqueio de nervo isquiático
Técnica de Mansur
• Espinha Ilíaca póstero superior
(EIPS)
• Tuberosidade Isquiática (TI)
• Grande trocânter (GT)
Condições mínimas para execução de
bloqueio
Material de reanimação cardiopulmonar
Monitorização
Punção venosa
Drogas: vasopressor , atropina,
midazolam, fentanil, propofol
Conversão para anestesia geral